PLANES INDIVIDUALES Y FAMILIARES SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE EMISIÓN GARANTIZADA DE HIPAA PARTE I

Díganos a quién está inscribiendo y seleccione el producto. La solicitud debe completarse a máquina o con tinta azul o negra.

Fecha Solicitada de Entrada en Vigencia

LA SOLICITUD LA DEBE LLENAR EL SOLICITANTE. NI EL CORREDOR NI NINGUNA OTRA PERSONA PUEDE FIRMAR ESTA SOLICITUD Y CONTRATO EN NOMBRE DEL SOLICITANTE.

IMPORTANT: Can you read this form? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this form written in your language. For free help, please call right away at 800-909-3447, option 2. IMPORTANTE: ¿Puede leer este formulario? De no ser así, podemos hacer que alguien le ayude a leerlo. También puede obtener este formulario escrito en su idioma. Para obtener ayuda sin costo, llame inmediatamente al 800-909-3447, opción 2. 重要資訊： 是否能閱讀此文件?如果 無法閱讀，我們將請專人協助 800-909-3447，再按2，洽詢免費服務。

A. MOTIVO DE LA SOLICITUD

Tipo de Familia

Nueva Inscripción

使用的語言翻譯此份文件。請立即致電

B. OPCIONES DE FACTURACIÓN

Pago de la primer prima (seleccione uno)

Giro Bancario Automático (Llene la sección Opción de Pago Simple en la última página de esta solicitud). Pago mediante Cheque (Incluya el cheque completo y envíelo con la solicitud. El monto debe coincidir con la prima mensual.) Tarjeta de Crédito (Llene la sección de tarjeta de crédito en la última página de esta solicitud).

Usted mismo Usted y su Cónyuge/Pareja Doméstica Usted e Hijo Usted e Hijos Usted, Cónyuge/Pareja Doméstica e Hijo(s) Por favor, marque la casilla para la inscripción de la Pareja Doméstica

Tipo de inscripción

。我們也能以

Pago de la primer mensual (seleccione uno) Giro Bancario Automático (Llene la sección Opción de Pago Simple en la última página de esta solicitud). Factura Mensual Tarjeta de Crédito (Llene la sección de tarjeta de crédito en la última página de esta solicitud).

Agregar dependiente*

C. ELECCIÓN DE LA COBERTURA Health Net of California: Solamente se encuentra disponible el 1º del mes como fecha de vigencia HIPAA HMO 15 HIPAA HMO 40 Health Net Life Insurance Company: Se encuentran disponibles los días 1° y 15° del mes como fechas de vigencia. HIPAA PPO SimpleChoice HSA HIPPA PPO SimpleValue 50

PARTE II. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Apellido del Solicitante Principal

Nombre

Inicial del 2ºnombre

Dirección particular Ciudad

Estado

Código postal

Hombre Mujer

Condado en el que Vive el Solicitante

Número de Teléfono Particular Número de Teléfono del Trabajo Dirección de correo electrónico ( ) ( ) Fecha de Nacimiento del Solicitante Principal (mes/día/año) Número del Seguro Social del Solicitante Principal Nº de Identificación del Médico de Atención Primaria (si corresponde)

Paciente Actual Sí No

Nº de identificación del Grupo Médico

¿Ha sido residente de los Estados Unidos en los últimos 6 meses? Sí No Si la respuesta es no, ¿en dónde ________________ residía anteriormente?

PARTE III. MIEMBRO(S) DE LA FAMILIA QUE SE INSCRIBIRÁ(N) Enumere todos los miembros elegibles de su familia que serán inscriptos, exceptuándose usted. Si el apellido de un miembro de su familia enumerado en la lista es distinto al suyo, por favor explique en una hoja de papel separada. En el caso de la cobertura para su pareja se deben cumplir todos los requisitos de elegibilidad según lo exigido por las leyes pertinentes del estado de California y debe llenar una Declaración de pareja conjunta con el secretario de estado de California. Para ser procesado de acuerdo con el Inscripto, el miembro de la familia debe residir en el mismo domicilio. N° de Identificación Apellido, Primer Nombre, Inicial del Fecha de del Médico de Nº de Identificación Relación Segundo Nombre Nº del Seguro Social Nacimiento Atención Primaria* Paciente Actual Grupo Médico* Esposo Cónyuge/Pareja Doméstica Sí __ __ / / Esposa No *HMO solamente: Si usted está solicitando la cobertura de HMO, debe seleccionar un Grupo médico y un Médico de atención primaria. Usted puede elegir el mismo Grupo médico y Médico de atención primaria o uno distinto para cada miembro de la familia que está inscribiendo. Si no elige un Médico de atención primaria, se elegirá uno por usted, dentro de su área regional. IFPHIPAAAPP1208

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Número del seguro social del principal asegurado PARTE III. MIEMBRO(S) DE LA FAMILIA QUE SE INSCRIBIRÁ(N) (continuación)

Relación Hijo Hija

Relación Hijo Hija

Relación Hijo Hija

Apellido, Primer nombre, Inicial del Segundo Nombre

Nº del Seguro Social

Hijo 1

__

Estudiante de tiempo completo Unidades Sí que lleva No

Nombre de la escuela

Apellido, Primer nombre, Inicial del Segundo Nombre

__

Nº del Seguro Social

Hijo 2

__

Estudiante de tiempo completo Unidades Sí que lleva No

Nombre de la escuela

Apellido, Primer nombre, Inicial del Segundo Nombre Hijo 3

/

/

N° de Identificación del Médico de Atención Primaria*

/

Fecha de Nacimiento

__

N° de Identificación del Médico de Atención Primaria*

/

Fecha de Nacimiento

__

Nº del Seguro Social __

Fecha de Nacimiento

N° de Identificación del Médico de Atención Primaria*

/ / Estudiante de tiempo completo Unidades Nombre de Sí la escuela que lleva No Para un dependiente adicional, por favor, agregue otra hoja con la información solicitada.

Paciente Actual Sí No

Paciente Actual Sí No

Paciente Actual Sí No

Nº de Identificación Grupo Médico*

Nº de Identificación Grupo Médico*

Nº de Identificación Grupo Médico*

*HMO solamente: Si usted está solicitando la cobertura de HMO, debe seleccionar un Grupo médico y un Médico de atención primaria. Usted puede elegir el mismo Grupo médico y Médico de atención primaria o uno distinto para cada miembro de la familia que está inscribiendo. Si no elige un Médico de atención primaria, se elegirá uno por usted, dentro de su área regional. PARTE IV. COBERTURA DE HIPAA

1.

2. 3. 4. 5.

Si no califica para los planes Invidivuales HMO o PPO, se le puede considerar para la cobertura bajo los planes de Emisión Garantizada de HIPAA. El plan de Emisión Garantizada de HIPAA no requiere la contratación de seguro médico y las tarifas son más altas en comparación con otros Planes Individuales. Si usted califica para la cobertura bajo los planes de Emisión Garantizada de HIPAA solicite los detalles completos del beneficio y las tasas de esos planes. Para ser elegible para la cobertura de Emisión Garantizada de HIPAA, debe cumplir todas las condiciones que se indican a continuación. No Sí ¿Ha tenido como mínimo un total de 18 meses de cobertura de cuidado de la salud (incluyendo COBRA o Cal-COBRA, si corresponde) sin interrupciones que duraron más de 63 días (excluyendo cualquier período de espera impuesto por el empleador) en la cobertura? Tenga presente que debe solicitar la cobertura de HIPAA dentro la interrupción de 63 días después de que su cobertura de salud grupal (incluidos COBRA o Cal-COBRA, si corresponde) termine. Sí No ¿Fue su cobertura más reciente a través de un plan de salud grupal (COBRA y Cal-COBRA son consideradas como coberturas grupales)? Sí No Actualmente, ¿es usted elegible para la cobertura de un plan de salud grupal, Medicare o Medicaid? (De ser así, usted no es elegible para la cobertura de HIPAA). Sí No ¿Se le canceló su cobertura más reciente por falta de pago o por fraude? ¿Fue usted elegible según COBRA o Cal-COBRA? De ser así, indique la fecha de inicio: __________ Sí No Fecha de término: __________ De ser así ¿aceptó y agotó todos los beneficios que se encontraban disponibles? Sí No Si la respuesta es No, explique: ___________________________________________________________________________________

PARTE V. INFORMACIÓN DEL AGENTE O CORREDOR DEL SOLICITANTE: Llene con el nombre y la dirección del agente/corredor, si es necesario, para enviar la correspondencia. Identificación del corredor de Health Net: __________________ Nombre (en imprenta)___________________________________

Número telefónico _______________ Número de fax ____________

Dirección _____________________________________________

Dirección de correo electrónico:_______________________________

X _____________________________________________________ Firma/Número del Corredor del Solicitante (Obligatorio)

_X_______________________________________________________ Fecha de la Firma (Obligatoria)

Certificación del Corredor Yo, ______________________________________________________________________________ (Nombre del Corredor) (NOTA: Debe seleccionar la casilla correspondiente. Sólo puede seleccionar una). (_____) no ayudé al solicitante a completar o enviar esta solicitud. El Solicitante completó toda la información sin ayuda ni consejo de ningún tipo de mi parte. Comprendo que, si cualquier parte de esta declaración es falsa, puedo estar sujeto a sanciones civiles, incluidas entre otras, una multa de hasta $10,000. O (_____) ayudé al o los solicitantes a enviar esta solicitud. Toda la información en el cuestionario de salud la llenó el solicitante. Recomendé al solicitante responder todas las preguntas completa y honestamente, y no omitir ninguna información solicitada en la solicitud. Expliqué que la omisión de información podría tener como resultado en la rescisión o cancelación de la cobertura en el futuro. El solicitante me indicó que comprendía estas instrucciones y advertencias. A mi mejor entender, la información en la solicitud es completa y precisa. Comprendo que, si cualquier parte de esta declaración es falsa, puedo estar sujeto a sanciones civiles, incluidas entre otras, una multa de hasta $10,000. IFPHIPAAAPP1208

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PARTE V. INFORMACIÓN DEL AGENTE O CORREDOR DEL SOLICITANTE (continuación)

Responda todas las preguntas de la 1 a la 4: 1) ¿Quién llenó el formulario de solicitud? ________________________________________________________________________________ Sí No 2) ¿Vio personalmente al (a los) solicitante(s) firmar la solicitud? 3) ¿Revisó la solicitud después de que el solicitante la firmara? Sí No 4) ¿Sabe de cualquier información, incluida, entre otra, los antecedentes médicos no divulgada en esta solicitud, y que pudiera afectar el riesgo? No Si la respuesta es “Sí”, por favor explique: _______________________________________________________________________ Sí PARTE VI. EXCEPCIÓN A LA INSCRIPCIÓN ESTÁNDAR A LOS PLANES INDIVIDUALES Y FAMILIARES: DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD

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使用的語言翻譯此份文件。請立即致電

Instrucciones para la Parte VI: El siguiente proceso se utilizará cuando el Solicitante no pueda completar la Solicitud porque no puede leer, escribir o hablar el idioma de la Solicitud. Health Net exige que si usted necesita ayuda para completar la Solicitud, debe emplear los servicios de un intérprete calificado. Comuníquese con Health Net al 800-909-3447, opción 2 para solicitar información sobre los servicios de un intérprete calificado y cómo obtenerlos. Cuando corresponda, este formulario debe ser enviado con la Solicitud de inscripción individual y familiar. Yo,__________________________________________ recibí la ayuda de un intérprete calificado autorizado por Health Net para completar

esta Solicitud, porque: No leo en el idioma de esta Solicitud.

No hablo en el idioma de esta Solicitud.

No escribo en el idioma de esta Solicitud.

Otro (explique) ________________________________________________________________________________________________ Un intérprete calificado me ayudó a completar:

La Solicitud completa.

La Declaración de Salud.

Otro (explique) Un intérprete calificado me leyó esta Solicitud en el siguiente idioma: FIRMA del SOLICITANTE

_________ Fecha de hoy

Fecha en que se realizó la interpretación de la Solicitud

Hora en que se realizó la interpretación de la Solicitud

Número del intérprete calificado PARTE VII. CONDICIONES DE INSCRIPCIÓN

CONDICIONES GENERALES: Health Net se reserva el derecho a rechazar cualquier solicitud de inscripción si el Solicitante no es elegible para la cobertura de emisión garantizada de HIPAA. Health Net puede rechazar, de manera selectiva al Solicitante o a un dependiente que no sea elegible para la cobertura de emisión garantizada de HIPAA. No existe cobertura a menos que esta Solicitud sea aceptada por el Departamento de contratación de seguros de Health Net y de que se emita un Aviso de aceptación para el Solicitante, a pesar de que usted le haya pagado a Health Net por las primas de los primeros meses. El cobrar sus cheques no significa que su solicitud esté aprobada. Si dicha Solicitud es rechazada, se le devolverá el dinero. Ningún otro departamento, funcionario, agente o empleado de Health Net está autorizado a otorgar la inscripción. Un agente de seguros no puede otorgar la aprobación, cambiar los términos o eximir requisitos. Health Net puede exigirle a usted o a un dependiente que se realice un examen médico y usted será responsable del pago de cualquier honorario relacionado con dicho examen. Esto sólo ocurrirá para aquellos individuos que no sean elegibles para la cobertura de emisión garantizada de HIPAA Esta solicitud y toda la información médica o los informes del examen médico serán parte del Contrato del plan o de la Póliza de seguro. Cualquier omisión de información o declaración falsa de los hechos, intencional o no intencional, en el material de la solicitud es causal de desafiliación y rescisión del Contrato del plan o de la Póliza de Seguro y Health Net puede recuperar del Afiliado (o de Usted o del Solicitante) cualquier monto pagado por los Servicios Cubiertos obtenidos como resultado de dicha omisión o declaración falsa de los hechos. Además, si un Afiliado hace una declaración falsa o una omisión con respecto al estado de salud o a la historia de dicho Afiliado o de un miembro de su familia en los materiales de la solicitud, Health Net no tendrá responsabilidad alguna por la provisión de cobertura de acuerdo con el Contrato del plan o con la Póliza de seguro. IFPHIPAAAPP1208

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PARTE VII. CONDICIONES DE INSCRIPCIÓN (continuación)

UTILIZACIÓN Y DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN PROTEGIDA DE SALUD: Reconozco y comprendo que los proveedores de cuidado de la salud pueden divulgar mi información de salud o la de mis dependientes. Health Net utiliza y puede divulgar esta información a los efectos de tratamiento, pago y operaciones del plan de salud, incluyendo pero no limitándose, al manejo de la utilización, a la mejora de la calidad y a los programas de manejo de enfermedades o de casos. El Aviso de prácticas de privacidad de Health Net está incluido en el Contrato del plan y en la Póliza de seguro y también puedo obtener una copia de dicho Aviso en el sitio web, en www.healthnet.com o a través de los Servicios al miembro de Health Net. La autorización para el uso y la divulgación de información de la salud protegida será válida durante un período de 24 meses a partir de la fecha de mi firma. SI EL ÚNICO SOLICITANTE ES MENOR: Si el único Solicitante en esta solicitud es menor de 18 años de edad, el padre o el tutor legal de dicho Solicitante debe firmar como tal. Al firmar, él o ella acuerdan por la presente ser legalmente responsables por la exactitud de la información en esta Solicitud y por el pago de las primas. Si dicha parte responsable no es el padre biológico del Solicitante, se deben presentar, junto con esta Solicitud, copias de los documentos judiciales que autorizan la tutela. SI EL SOLICITANTE NO PUEDE LEER EN EL IDIOMA DE ESTA SOLICITUD: Si un Solicitante no lee el idioma de esta Solicitud y un intérprete lo ayudó a completarla, el Solicitante debe firmar y enviar la Declaración de Responsabilidad (consulte la PARTE VI de esta Solicitud, “Excepción a la Inscripción Estándar a los Planes Individuales y Familiares: Declaración de Responsabilidad”). PARTE VIII. DISPOSICIONES IMPORTANTES

AVISO: Para su protección, las leyes de California requieren que el siguiente mensaje aparezca en este formulario. Cualquier persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de una pérdida, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento en la prisión estatal. Las leyes de California prohíben que los planes de servicio de cuidado de la salud o las compañías de seguro de salud exijan o utilicen una prueba de VIH como condición para obtener una cobertura. RECONOCIMIENTO Y ACUERDO: Yo, el solicitante, entiendo y acepto que al inscribirme en Health Net o al aceptar servicios de ésta, yo y cualquier dependiente afiliado estamos obligados a entender y acatar los términos, condiciones y disposiciones del Contrato del plan o de la Póliza de seguro. Yo, el solicitante, leí y comprendí los términos de esta solicitud y mi firma a continuación indica que la información provista en esta solicitud está completa, es verdadera y correcta y que acepto estos términos.

ARBITRAJE VINCULANTE: Yo, el solicitante, entiendo y acepto que se deben someter a un arbitraje inapelable y vinculante en vez de a un jurado o juicio cualquier y todas las disputas o los desacuerdos entre mi persona (incluido cualquiera de los miembros afiliados de mi familia, herederos o representantes personales) y Health Net con respecto a la construcción, interpretación, ejecución o incumplimiento del Plan del contrato o de la Póliza de seguro de Health Net o con respecto a otros asuntos relacionados con mi afiliación a Health Net o que surjan de ella, ya sea que estén especificadas en un acto ilícito extracontractual, en el contrato u otro y que otras partes, tales como proveedores de cuidado de la salud o sus agentes o empleados, estén involucradas o no. Entiendo que, al estar de acuerdo en someter todas las disputas a un arbitraje inapelable y vinculante, todas las partes, incluyendo a Health Net, están renunciando a su derecho constitucional, hasta el punto permitido por la ley, de que sus disputas sean resueltas en un tribunal de justicia ante un jurado. También entiendo que las disputas que yo pueda tener con Health Net y que involucren reclamos o mala práctica médica (es decir, que los servicios médicos prestados fueran innecesarios o no autorizados o que fueran prestados de manera indebida, negligente o incompetente), también están sujetas a un arbitraje inapelable y vinculante. En el Contrato del plan o en la Póliza de seguro se incluye una disposición de arbitraje más detallada. Mi firma a continuación indica que entiendo los términos de esta Cláusula de arbitraje vinculante y que estoy de acuerdo en someter las disputas a un arbitraje vinculante. FIRMA DEL PADRE, LA MADRE O EL TUTOR LEGAL SI EL SOLICITANTE ES MENOR DE 18 AÑOS

Fecha de la firma

FIRMA DEL CÓNYUGE O PAREJA

Fecha de la firma

FIRMA DEL DEPENDIENTE DEL SOLICITANTE (18 años o más)

Fecha de la firma

FIRMA DEL DEPENDIENTE DEL SOLICITANTE (18 años o más)

Fecha de la firma

El Solicitante debe firmar la Solicitud y esta Cláusula de Arbitraje. El solicitante debe firmar personalmente con su nombre con tinta y aceptar regirse por las Cláusulas de Arbitraje y los términos, las condiciones y las disposiciones de la Solicitud y el Contrato del Plan o la Póliza de Seguro a fin de que se procese la Solicitud. Para que se considere esta Solicitud, ni el Agente de seguros ni ninguna otra persona pueden firmar esta Solicitud y Cláusula de Arbitraje. Extienda un cheque personal pagadero a “Health Net” Devuelva la solicitud completada a: Health Net Individual and Family Enrollment Post Office Box 1150, Rancho Cordova, California 95741–1150 Puede enviar una fotocopia o fax de la solicitud y de las autorizaciones. Health Net recomienda que conserve una copia de esta Solicitud y de las autorizaciones. Todas las referencias de “Health Net” de este documento incluyen las subsidiarias y filiales de Health Net que garantizan o administran la cobertura a la que se aplica esta Solicitud de inscripción. “Contrato del plan” se refiere al Contrato combinado y Evidencia de Cobertura de Health Net of California, Inc.; "Póliza de seguro" se refiere a la Póliza de Health Net PPO, Explicación del plan de seguro de Health Net Life Insurance Company. IFPHIPAAAPP1208

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OPCIÓN DE PAGO DE HEALTH NET: PAGO AUTOMÁTICO MENSUAL PARA PLANES INDIVIDUALES Y FAMILIARES Y PARA EL PROGRAMA DE SEGURO DE SALUD DE LOS AFILIADOS DE LA OFICINA AGRÍCOLA DE CALIFORNIA. OPCIÓN DE PAGO SIMPLE (Giro bancario automático) Pago del primer mes Pago de la prima mensual El cargo de la prima mensual puede ser debitado directamente de su cuenta corriente personal o de su cuenta de ahorros. La prima será debitada Corriente Ahorros de su cuenta bancaria aproximadamente diez días antes de la fecha de vencimiento. Seleccione su tipo de cuenta:

Número del Seguro Social del Titular de la Cuenta

Número de Código de Ingreso Directo en Cuenta (9 dígitos)

Nombre del Banco

Número de Cuenta Estado

Por comodidad, solicito y autorizo a Health Net a pagar y cobrar de la cuenta antes mencionada, los cheques emitidos sobre esa cuenta por y pagaderos a la orden de “Health Net”, siempre y cuando hayan suficientes fondos en dicha cuenta, para pagar los cheques antes mencionados, al presentarlos al cobro. Comprendo que el débito de la Prima, realizado de mi cuenta, será para el próximo período de facturación más saldos anteriores vencidos, y que mi primer débito mensual puede ser realizado por varios períodos si no envié un cheque, o debido al momento de la gestión. Estoy de acuerdo en que los derechos de Health Net en relación con cada uno de esos cheques, serán los mismos que en el caso de que fuera un cheque emitido a nombre de Health Net y firmado personalmente por mí. Dicha autorización continuará vigente hasta que sea revocada, por escrito, por mí y hasta que Health Net reciba realmente dicho aviso; estoy de acuerdo también en que Health Net estará completamente protegida al cobrar cualquiera de esos cheques. (Nota: Para interrumpir este servicio se requiere que envíe una notificación dentro de los 30 días siguientes, debido al tiempo requerido para iniciar este cambio en su banco). Las transferencias mediante Giro Bancario Automático (ABD, por sus siglas en inglés) son debitadas de su cuenta bancaria aproximadamente el día 20 de cada mes para el pago de la prima del mes siguiente. El proceso de una solicitud de ABD puede llevar hasta 6 semanas. Por lo tanto, debe enviar su prima con la solicitud para un Giro Bancario Automático. Además, estoy de acuerdo en que, si dicho cheque no se paga, ya sea con o sin motivo e intencionalmente o inadvertidamente, se me cobrará una cuota de $25 por servicio por cada vez que esto ocurra. Entiendo que Health Net no tendrá ningún tipo de responsabilidad aun cuando la falta de pago del cheque antes mencionado pueda resultar en la pérdida de la cobertura de salud. FIRMA del TITULAR DE LA CUENTA (Esto es necesario para Procesarla)

Fecha

Pago del primer mes Pago de la prima mensual TARJETA DE CRÉDITO Los gastos de las primas mensuales pueden ser cargados directamente a la cuenta de su tarjeta de crédito. La prima será cargada a la cuenta de su tarjeta de crédito aproximadamente diez días antes de la fecha de vencimiento. La prima del primer mes se cargará a la tarjeta el día en que Contratación apruebe la Solicitud. Primer nombre (como aparece en la tarjeta de crédito)

Segundo nombre (como aparece en la tarjeta de crédito)

Apellido (como aparece en la tarjeta de crédito)

16 dígitos del número de cuenta (completos)

Fecha de Vencimiento (MM/AAAA)

Dirección de e-mail del titular de la tarjeta

Domicilio de facturación

Ciudad

Tipo de tarjeta

Estado

Visa MasterCard

CÓDIGO POSTAL1

Por comodidad, solicito y autorizo a Health Net Life Insurance Company (“Health Net”) a cargar en la cuenta de mi tarjeta de crédito antes mencionada, el pago de mi prima inicial o de mi prima mensual. Entiendo que la Prima cargada a mi cuenta será para el próximo período de facturación más cualquier saldo anterior vencido y que el débito / cobro de mi primer mes puede ser para varios períodos, dependiendo de la fecha de aprobación y del período de facturación. Esta autorización continuará vigente hasta que sea revocada, por escrito, por mí y hasta que Health Net reciba realmente dicho aviso; estoy de acuerdo también en que Health Net estará completamente protegida al cobrar dichos cargos. (Nota: Para interrumpir este servicio se requiere que envíe una notificación dentro de los 30 días siguientes, debido al tiempo requerido para iniciar este cambio en la compañía de su tarjeta de crédito). Además, estoy de acuerdo en que, si mi tarjeta de crédito es rechazada para el pago, ya sea con o sin motivo e intencionalmente o inadvertidamente, se me cobrará una cuota de $25 por servicio por cada vez que esto ocurra. Las cuentas se cargarán en la tarjeta de crédito aproximadamente el día 20 de cada mes para el pago de la prima del mes siguiente. FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA DE LA TARJETA DE CRÉDITO (Esto es necesario para poder procesarla)

1El

Fecha

código postal debe coincidir con la dirección del titular de la tarjeta, de lo contrario, no se puede procesar la tarjeta de crédito.

IFPHIPAAAPP1208

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CA55945 CA58554 (1/09) (3/09)

No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card. Individual and Family Plan (IFP) applicants please call 800-909-3447, option 2. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800927-4357 if you are enrolling in a PPO plan. If you are enrolling in a HMO plan, call the DMHC Helpline at 1-888-HMO-2219. English Servicios de Idiomas Sin Costo. Usted puede solicitar un intérprete. Puede solicitar que una persona le lea los documentos y que algunos se le envíen en su idioma. Para obtener ayuda, llámenos al número que aparece en su tarjeta de identificación. Los solicitantes de Plan Individual y Familiar (IFP, por sus siglas en inglés), deben llamar al 800-909-3447, opción 2. Para obtener ayuda adicional llame al Departamento de Seguros de California al 1-800-927-4357, si desea inscribirse en un plan PPO. Si usted se inscribe en un plan HMO, llame a la Línea de ayuda de DMHC, al 1-888-HMO-2219. Spanish 免費語言服務。您可以取得口譯員服務。我們可以把文件朗讀給您聽，部分文件可以翻譯成您的語 言並寄送給您。如需協助，請撥打您會員卡上所列的電話號碼。個人和家庭計畫 (IFP) 或申請人 請撥 800-909-3447，按 2。欲投保首選醫師 / 醫療組織 (PPO) 計畫，請致電 1-800-927-4357 與加州保險部聯絡，詢求額外協助。欲投保管理式醫療組織 (HMO) 計畫，請撥加州醫療保健 計畫管理局 (DMHC) 協助專線， 電話 1-888-HMO-2219。 Chinese Caùc Dòch Vuï Trôï Giuùp Ngoân Ngöõ Mieãn Phí. Quyù vò coù theå ñöôïc nhaän dòch vuï thoâng dòch vaø ñöôïc ngöôøi khaùc ñoïc giuùp caùc taøi lieäu baèng ngoân ngöõ cuûa quyù vò. Ñeå ñöôïc giuùp ñôõ, xin goïi chuùng toâi taïi soá ñieän thoaïi ghi treân theû hoäi vieân cuûa quyù vò. Nhöõng ngöôøi muoán xin baûo hieåm cuûa Chöông Trình Baûo Hieåm Caù Nhaân vaø Gia Ñình (IFP), xin goïi soá 800-909-3447, baám soá 2. Ñeå ñöôïc giuùp ñôõ theâm, xin goïi Sôû Baûo Hieåm California taïi soá 1-800-927-4357 neáu quyù vò muoán tham gia moät chöông trình PPO. Neáu quyù vò ñang tham gia moät chöông trình HMO, xin goïi Ñöôøng Daây Trôï Giuùp cuûa DMHC taïi soá 1-888-HMO-2219. Vietnamese 무료 언어 지원 서비스. 무료 통역사 서비스 및 여러분에게 편한 언어로 서류 낭독 서비스를 받을 수 있습니다. 도움이 필요하신 분은 본인의 ID 카드상에 적힌 안내 번호로 전화해 주십시오. 개인 및 가족 플랜 (IFP) 가입 신청자님은 안내번호 800-909-3447번, 옵션 2를 이용해 주십시오. PPO 플랜에 가입하신 경우, 더 많은 도움이 필요하신 분은 캘리포니아 보험 담당국 안내번호 1-800-927-4357번으로 문의하십시오. HMO 플랜에 가입하신 경우, DMHC (보건관리부) 헬프라인, 안내번호 1-888-HMO-2219번으로 문의하십시오. Korean Walang Gastos na mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha ka ng interpreter o tagasalin at maipababasa mo sa iyong wika ang mga dokumento. Para sa tulong, tawagan kami sa numerong nakalista sa iyong ID card. Para sa Individual and Family Plan (IFP) applicants, mangyaring tumawag sa 800-909-3447, opsyon 2. Para sa karagdagang tulong, tumawag sa CA Dept. of Insurance sa 1-800-927-4357 kung ikaw ay nag-eenroll sa isang PPO plan. Kung ikaw ay nag-eenroll sa isang HMO plan, tawagan ang DMHC Helpline sa 1-888-HMO-2219. Tagalog Անվճար Լեզվական Ծառայություններ: Դուք կարող եք թարգման ձեռք բերել և փաստաթղթերը ընթերցել տալ ձեզ համար ձեր լեզվով: Օգնության համար մեզ զանգահարեք ձեր ինքնության (ID) տոմսի վրա նշված համարով: Անհատական և Ընտանեկան Ծրագրի (Individual and Family Plan/IFP) դիմորդներից խնդրվում է զանգահարել 800-909-3447 համարով, ընտրանք 2: Լրացուցիչ օգնության համար 1-800-927-4357 համարով զանգահարեք Կալիֆորնիայի Ապահովագրության Բաժանմունք, եթե գրանցվում եք PPO ծրագրում: Եթե գրանցվում եք HMO ծրագրում, 1-888-HMO-2219 համարով զանգահարեք DMHC-ի Օգնության գծին: Armenian

Бесплатные услуги перевода. Вы можете воспользоваться услугами переводчика, и вам могут прочесть документы на вашем языке. Если вам требуется помощь, звоните нам по номеру, указанному на вашей идентификационной карте. Участники планов индивидуального или семейного страхования (Individual and Family Plan, IFP): пожалуйста, звоните по номеру 800-909-3447, добавочный 2. Если вы участвуете в плане системы предпочтительного выбора (Preferred Provider Organization, PPO), для получения дополнительной помощи звоните в Департамент страхования штата Калифорния по телефону 1-800927-4357. Если вы состоите в плане организаций медицинского обслуживания (Health Maintenance Organizations, HMO), пожалуйста, звоните в горячую линию Департамента организованного медицинского обслуживания (DMHC) по телефону 1-888-HMO-2219. Russian 無料の言語サービス。日本語で通訳をご提供し、書類をお読みします。サービスをご希望の方は、IDカード記載 の番号までお問い合わせください。個人・家族プラン (IFP)への加入申込の方は、800-909-3447（ダイアル後 2 を選択）までお問い合わせください。更なるお問い合わせ事項がある場合、PPO プランにご加入の方は、 カリフォルニア州保険庁、1-800-927-4357 までご連絡ください。HMOプランにご加入 の方は、 カリフォルニア州管理医療庁 (DMHC) の相談窓口、1-888-466-2219 までご連絡ください。 Japanese ‫ ميتوانيد از خدمات يک مترجم شفاھی برخوردار شده و بگوئيد مدارک به زبان خودتان برايتان خوانده‬.‫خدمات مجانی مربوط به زبان‬ ‫ متقاضيان »طرح افراد‬.‫ با ما از طريق شماره تلفنی که روی کارت شناسائی شما قيد شده است تماس بگيريد‬،‫ برای دريافت کمک‬.‫شوند‬ ‫ به اداره بيمه کاليفرنيا به شماره‬،‫ برای دريافت کمک بيشتر‬.‫ تلفن کنند‬2 ‫ گزينه‬800-909-3447 ‫( لطفا ً به شماره‬IFP) «‫و خانواده ھا‬ ‫ به خط کمکی‬،‫ ثبت نام ميکنيد‬HMO ‫ اگر در يک طرح‬.‫ ثبت نام ميکنيد‬PPO ‫ تلفن کنيد اگر در يک طرح‬1-800-927-4357 .‫ تلفن کنيد‬1-888-HMO-2219 ‫ به شماره‬DMHC Farsi mu&q BwSw syvwvW: qusIN duBwSIey dIAW syvwvW hwsl kr skdy ho Aqy dsqwvyz quhwnUM pMjwbI iv`c pVH ky suxwey jw skdy hn[ mdd leI, quhwfy AweIfI (ID) kwrf ‘qy id`qy nMbr qy swnUM Pon kro[ ivAkqIgq Aqy pirvwrk plwn (IFP) ArzIdwqw ikrpw krky 800-909-3447, AOpSn 2 qy Pon kro[ jy qusIN iksy PPO plwn leI nW ilKvw rhy ho qW vDyry mdd leI kYlIPonIAw ifpwrtmYNt Aw& ienSorYNs nUM 1-800-927-4357 nMbr qy Pon kro[ jy qusIN iksy HMO plwn leI nW ilKvw rhy ho qW ifpwrtmYNt Aw& mYnyjf hYlQ kyAr (DMHC) dI hYlplweIn nUM 1-888-HMO-2219 nMbr qy Pon kro[ Punjabi karbkE¨bPasaeday²tGs'«f . G~kGacTTYlG~kbkE¨bPasa nig[eKGanäksarCUnG~kCaPasaExμrVn . sMrab'CMnYy sUmTUrs&BæmkeyIg tamelxmankt'enAelIGt¶sJïaNb&Nörbs'G~k . KMeragbuKðlm~ak'@ nigCa¨KYsar (IFP) sUmTUrs&Bæ eTAelx 800-909-3447 cucCMerIsTI 2 . sMrab'CMnYyEfmeTot sUmTUrs&BæeTA ¨ksYgFanaraÔb'rgkalIhÃ&rnIjÔa tamelx 1-800-927-4357 ebIsinCaG~kkMBugEtcuHeQμaHk~¬gKMerag PPO . ebIsinCaG~kkMBugEtcuHeQμaHk~¬gKMerag HMO sUmTUrs&Bæ eTAEx§CMnYy DMHC tamelx 1-888-HMO-2219 .

Khmer

Cov Kev Pab Txhais Lus Uas Tsis Tau Them Nqi. Yuav muaj ib tug neeg txhais lus thiab nyeem cov ntawv ua koj hom lus rau koj. Yog xav tau kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj nyob hauv koj daim yuaj ID. Cov neeg thov kev pab hauv pawg Tus Kheej thiab Tsev Neeg (Individual and Family Plan [IFP]) thov hu rau 800-909-3447, xaiv nqe 2. Yog xav tau kev pab ntxiv hu rau CA Lub Caj Meem Fai Saib Xyuas Txog Kev Tswj Txoj Kev Kho Mob (Dept. of Insurance) ntawm 1-800-927-4357 yog hais tias koj koom rau hauv ib qho kev pab los ntawm PPO. Yog hais tias koj koom rau hauv ib qho kev pab los ntawm HMO, hu rau DMHC Tus Xov Tooj Muab Kev Pab ntawm 1-888-HMO-2219. Hmong

ບໍລິການພາສາໂດຍບໍ່ເສຍຄ່າ. ທ່ານສາມາດໄດ້ຮັບບໍລິການແປພາສາແລະມີຜູ້ອ່ານເອກກະສານໃຫ້ທ່ານຟັງເປັນພາສາ ຂອງທ່ານເອງ. ເພື່ອຈະໄດ້ຮັບຄວາມຊ່ວຍເຫລືອ, ໃຫ້ໂທຫາພວກເຮົາຕາມໝາຍເລກທີ່ລະບຸໄວ້ໃນບັດປະກັນໄພຂອງ ທ່ານ. ຜູ້ຂໍເອົາແຜນການ Individual and Family Plan (IFP) ຂໍໃຫ້ໂທຕາມໝາຍເລກ 800-909-3447 ແລ້ວເລືອກ ຂໍ້ທີ່ 2. ຖ້າຫາກທ່ານກຳລັງຈະລົງທະບຽນແຜນການ PPO, ໃຫ້ໂທໄປຫາກົມປະກັນໄພແຫ່ງລັດຄາລິຟໍເນຍຕາມ ໝາຍເລກ 1-800-927-4357 ເພື່ອຈະໄດ້ຮັບຄວາມຊ່ວຍເຫລືອເພີ່ມຕື່ມ. ຖ້າຫາກ ທ່ານກຳລັງຈະລົງທະບຽນແຜນການ HMO, ໃຫ້ໂທຕາມສາຍດ່ວນ DMHC ຕາມໝາຍເລກ 1-888-HMO-2219. Laotian

،‫ للحصول على المساعدة‬.‫ يمكنك االستعانة بمترجم وطلب قراءة الوثائق لك بلغتك‬.‫خدمات لغوية بدون تكلفة‬ ‫ المتقدمين بطلبات الحصول على تأمين لشخص واحد أو‬.(ID) ‫اتصل بنا على الرقم المبين على بطاقة عضويتك‬ ‫ اتصل بإدارة‬،‫ للحصول على المزيد من المساعدة‬.2 ‫ خيار‬،800-909-3447 ‫( رجاء االتصال بالرقم‬IFP) ‫لعائلة‬ ‫ وإذا كنت مشتركا ً في‬.PPO ‫ إذا كنت مشتركا ً في برنامج‬1-800-927-4357 ‫التأمين لوالية كاليفورنيا على الرقم‬ .1-888-HMO-2219 ‫ على الرقم‬DMHC ‫ اتصل بالخط الساخن لـ‬HMO ‫برنامج‬ Arabic

Language Preference form formuLario de Preferencia de idioma

TALK TO US – WE SPEAK YOUR LANGUAGE Is English your second language? Is it easier to read and speak in a language other than English? If yes, please complete this form and return it with your Enrollment Application. If you are accepted for enrollment, our records will be updated with this information. This information will help: • Allow those whose preferred language is one of the two most prevalent non-English languages in Health Net’s enrollment to receive certain plan documents in your preferred language. • Provide you with interpreter assistance for health services in your preferred language. Health Net is required to collect written and spoken language information in order to comply with California Department of Managed Health Care and California Department of Insurance language assistance regulations, however, you are not required to provide this information. Health Net will protect your information, including race, ethnicity, and your language choices. HABLE CON NOSOTROS, HABLAMOS SU IDIOMA ¿Es el inglés su segundo idioma? ¿Le resulta más fácil leer y hablar en un idioma distinto del inglés? Si la respuesta es sí, llene este formulario y devuélvalo junto con su Formulario de Inscripción. Si su solicitud de inscripción es aceptada, actualizaremos nuestros registros con esta información, la que nos servirá para: • Permitir que aquellas personas cuyo idioma preferido es uno de los dos idiomas extranjeros más comunes entre todos los que se inscriben en Health Net, reciban ciertos documentos del plan en su idioma preferido. • Brindarle la asistencia de un intérprete para servicios de salud en su idioma preferido. A Health Net se le exige recopilar información sobre el idioma escrito y hablado para cumplir con los reglamentos sobre asistencia del idioma del Departamento de Cuidado Médico de California y el Departamento de Seguros de California, sin embargo, no es obligación que usted proporcione esta información. Health Net protegerá su información, incluidos su raza, origen étnico y sus alternativas de idioma.

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Name/ Nombre/

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Social Security Number/ Número del Seguro Social/ Written Language/ Idioma Escrito/ Spoken Language/ Idioma Hablado/ Race (optional)/ Raza (opcional)/ Ethnicity (optional)/ Origen Étnico (opcional)/

IFPHIPAAAPP1208

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