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Planificación de recursos en el área de partos T. Cabrera Sanz Jefa de Matronas. Hospital Materno-Infantil «Doce de Octubre». Profesora Asociada. Universidad Complutense. Madrid

Genéricamente la planificación es el proceso de asignación de recursos a un sector de actividad con la finalidad de conseguir unos objetivos determinados. La confrontación de unos recursos definidos frente a unas necesidades y demandas crecientes obliga a optimizar los servicios e instalaciones de salud buscando la mejor correlación entre costes y efectividad. Los servicios sanitarios gestionados son financiados mediante los recursos que les son asignados (en las respectivas leyes de presupuestos). Estos recursos necesariamente limitados deben atender las necesidades de salud, la demanda de servicios sanitarios y las expectativas de la población en relación con la calidad de los servicios. Todo lo expuesto implica la existencia de unos criterios de ordenación de recursos que justifiquen su necesidad en cada área asistencial. Dentro de los servicios de salud maternal, la atención especializada se desarrolla en el hospital, asistiendo los partos en el área de dilatación y paritorios. La figura de la matrona como gestora de recursos humanos y materiales, y como coordinadora de la planificación de las actividades dentro de los servicios obstetricoginecológicos es fundamental, por lo que es necesario que todas las matronas conozcan y apoyen la función administrativa, sensibilizándose para implicarse cuando sea preciso en la gestión de servicios sanitarios. La matrona desde su formación de enfermera especialista (obstetricoginecológica) justificará la necesidad de recursos basada en una planificación de la asistencia. Para planificar se deben efectuar los siguientes pasos: analizar la situación, establecer prioridades, estudiar alternativas, elegir la alternativa más adecuada y programar teniendo en cuenta los objetivos, las formas de trabajo, el tiempo y los recursos necesarios. En este artículo nos referiremos a una planificación de recursos basada en formas de trabajo ya determinadas y que corresponden a un hospital de tercer nivel.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RECURSOS DE UN ÁREA DE PARTOS Sociodemográficos Dentro de una maternidad es importante conocer la población a cubrir teniendo en cuenta: – N.º de mujeres en edad fértil, entre los 15 y 49 años, a quienes corresponde ser atendidas en esa maternidad. – Tasas de natalidad (n.º de nacimientos × º/oo habitantes). – Tasas de fecundidad (n.º de hijos por mujeres en edad fértil). – Perfil de la pirámide de población, lo que nos permitirá hacer proyecciones de población analizando su evolución por grupos de edad; de este modo conoceremos si el número de mujeres en edad fértil experimenta una situación regresiva o creciente, lo que se traducirá en número de partos si no existen cambios en las tendencias de las tasas de fecundidad. – N.º de inmigrantes dentro del área asistencial, así como estudio de tendencias en movimientos migratorios. Objetivos asistenciales La elaboración de objetivos es uno de los elementos más importantes de la planificación. Los objetivos principales en el área de partos son: – Primero: Preservar y promover la salud maternofetal. – Segundo: Humanizar la asistencia al parto. – Tercero: Armonizar la asistencia técnica. – Cuarto: Analgesia en el parto. – Quinto: Recogida de sangre de placenta para trasplantes. Organización y sistema de trabajo La organización es una función administrativa que afecta directamente a la jefatura y supervisión de matronas, dependiendo de ellas en buena parte el funcionamiento del servicio. La organización trata de establecer en un servicio una estructura adecuada, distribuyendo en ella

los recursos de forma práctica y dotándola de unas maneras de actuar acordes a los objetivos. Las etapas de la función de organización son: estructuración, sistematización e instalación. Estructuración Consiste en la ordenación de los diferentes componentes. En esta fase se define qué profesionales son necesarios en un área de partos, así como las relaciones entre unos y otros. En el caso del área de partos, las actividades son llevadas a cabo por los miembros del equipo de medicina perinatal (tabla 1). Sistematización En esta etapa se definen las formas de trabajo con el fin de conseguir los objetivos planificados. El sistema de trabajo que se establece dentro del área de partos queda escrito en las vías clínicas y protocolos de actuación, lo que permite su segura y fácil difusión y utilización. En cada una de las actividades a desarrollar se especifica quién las realiza, cómo y el material preciso para ello, lo que constituye los manuales y normas de procedimiento. Los protocolos, normas y procedimientos sirven para que los obstetras, matronas, auxiliares de enfermería, celadores y secretarias conozcan qué se espera de ellos, facilitan el trabajo y contribuyen a la economía, si bien deben ser suficientemente flexibles para permitir la iniciativa personal en algunos casos. En la actualidad para los distintos protocolos se requiere que la mujer autorice por escrito su conformidad, existiendo para cada protocolo el consentimiento informado (donación de sangre, anestesia epidural, inducción de parto, etc.). El hecho de que el sistema de trabajo y los objetivos planificados sean conocidos y consensuados por todos los miembros del equipo de medicina perinatal, así como el conocimiento de los distintos profesionales de lo que se espera de ellos dentro de la organización, permite a las diferentes jefaturas reconocer el trabajo bien realizado por parte del personal aumentando así su autoestima. A continuación se describen los recursos necesarios en los objetivos asistenciales de un área de partos. Primer objetivo: Preservar la salud maternofetal Para conseguirlo es necesario que durante el trabajo de parto se controle el estado maternofetal y la evolución del

El sistema de trabajo que se establece dentro del área de partos queda escrito en las vías clínicas y protocolos de actuación

Tabla 1. Equipo de medicina perinatal. Recursos humanos • Médico-obstetra-ginecólogo • Matronas • Médico pediatra • Enfermeras de neonatología • Médico anestesista • Auxiliar enfermería/partos, recién nacidos • Secretaría • Celadores-partos

parto. Para ello, disponemos de métodos clínicos, la monitorización biofísica y la bioquímica. Recursos necesarios para el control del parto con métodos clínicos: – Matrona que controle la evolución del parto mediante los métodos de palpación manual de contracciones y de inspección de líquido amniótico. – Auscultación del latido fetal: estetoscopio de Pinard. – Lanceta de amniorrexis. Recursos necesarios para la monitorización biofísica: registro cardiotocográfico de frecuencia cardiaca fetal y de dinámica uterina. La monitorización puede ser de dos tipos: externa o interna y la pulsioximetría fetal (FSpO2). • Recursos necesarios para la monitorización externa: – Matrona que realice y controle la monitorización. – Cardiotocógrafo de monitorización externa, transductores de ultrasonidos y de dinámica uterina, cinta para la sujeción de los transductores y un gel conductor. • Recursos necesarios para la monitorización interna: – Matrona que realice y controle la monitorización. – Cardiotocógrafo de monitorización interna, guantes estériles, solución antiséptica no yodada, paño estéril y lanceta de amniorrexis. – Para monitorizar la frecuencia cardiaca fetal a través de una señal de electrocardiograma: electrodo fetal (preferentemente de una espiral), gel conductor, placa para electrocardiograma y cinta de sujeción. – Para monitorizar la presión dentro de la cavidad uterina: catéter intrauterino de polietileno, abierto en la punta y con varios orificios en los últimos centímetros, llave de triple paso, jeringa de 20 mL, ampolla de agua bidestilada, cúpula de presión y transductor para presión interna. • Recursos necesarios para que la mujer deambule durante el parto estando monitorizada: – Cardiotocógrafo con telemetría que disponga de un transmisor y un receptor de señal, que puede utilizarse tanto en la monitorización externa como en la interna. • Recursos necesarios para la pulsioximetría fetal. Existen dos posibilidades: integrado en el monitor fetal y

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el pulsioxímetro externo. El sistema de pulsioximetría está formado por el monitor de SpO2 y un sensor. Recursos necesarios para la monitorización bioquímica. Estudio del equilibrio ácido-base en sangre fetal mediante toma de sangre fetal para gasometría: amnioscopios, cuchillas de microtoma, lanceta porta cuchillas, pinzas de anillas, torundas y o gasas, capilares heparinizados, tapones para capilares, hierro e imán; aparato para lectura de la muestra. Recursos necesarios para la perfusión de medicamentos. En los casos en los que se requiere la administración de medicamentos se recomienda el uso de bombas de perfusión que permitan conocer con exactitud las dosis que se transfunden: – oxitócicos, – perfusión continua en la anestesia epidural, – hidratación según protocolos, – profilaxis antibiótica, – fármacos en distintas patologías, diabetes, preeclampsia, eclampsia, VIH, según protocolos.

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Segundo objetivo: Humanizar la asistencia al parto Preservar el parto como un hecho biológico y un acontecimiento familiar. Recursos y actuaciones necesarios: – Habitaciones individuales agradables que permitan la intimidad de la pareja y la desmitificación del parto. – Presencia del padre durante los periodos de dilatación y expulsivo, preservando el acontecimiento familiar y estando rodeados de una afectividad especial en la que la madre, el hijo y el padre son los primeros protagonistas. – Posición materna. La mujer debe disponer de la libertad necesaria para adoptar la postura en que se encuentre más cómoda durante la dilatación y parto. Esta libertad ayuda a concebir el hecho de parir como un acto fisiológico más en el contexto de la biología femenina. – Atención continuada de la matrona. El papel de la matrona integrada en el equipo perinatal es decisivo en la asistencia al parto humanizado, siendo su posición la idónea para proporcionar confianza y seguridad a la pareja. En los últimos años se han publicado diversos estudios comparativos1, 2 que ponen de relieve la importancia del soporte emocional continuo durante el trabajo de parto y su repercusión sobre el acortamiento del periodo de dilatación, la reducción en el uso de medicamentos que quiten el dolor y el descenso en el número de cesáreas. La matrona es el profesional idóneo que proporciona la asistencia técnica y el soporte emocional esencial para la madre, hijo, padre y los beneficios que de ello se desprenden. La asistencia al expulsivo posibilita a esta profesional, en el momento del nacimiento, colocar al recién nacido sobre el abdomen materno facilitando el contacto piel a piel y los beneficios que de esta actuación se derivan: control de la temperatura del recién nacido, mejor

adaptación a la vida extrauterina, favorecer la relación madre-hijo y la lactancia precoz3-5. Tercer objetivo: Armonizar la asistencia técnica Consiste en armonizar la asistencia técnica y la humanización de cuidados, para lo que se necesita disponer de los medios descritos en los objetivos primero y segundo, y el consenso de los protocolos asistenciales descritos por parte de todos los miembros del equipo perinatal. Cuarto objetivo: Analgesia en el parto Desde que se comunican los primeros casos de anestesia obstétrica, no se han dejado de estudiar nuevos medicamentos y vías de administración que quiten el dolor en el parto sin riesgos para la madre y el feto y que no interfieran en su evolución. El mejor método de analgesia en el parto, en el momento actual, es la anestesia epidural, utilizada en mayor o menor medida en las distintas maternidades. El Ministerio de Sanidad ha convertido en objetivo asistencial la oferta de anestesia epidural para el 100% de las madres, siempre que no exista contraindicación médica o rechazo por parte de la madre. Por tanto, las maternidades deben disponer de los recursos necesarios para poder ofrecer este servicio. Recursos necesarios para la anestesia epidural: – Anestesista que practique la técnica y haga su seguimiento.

La recogida de sangre de placenta para trasplante es un objetivo en algunas maternidades – Material necesario: Guantes, tallas y gasas estériles, antiséptico, aguja, catéter y filtro de anestesia epidural, sistema de fijación del catéter, anestésicos locales, etcétera. – Unidosis para perfusión continua de anestesia epidural. – Monitor para control continuo de dinámica uterina, frecuencia cardiaca fetal y tensión arterial materna. – Bombas de perfusión para hidratación y dosificación de la anestesia. – Matrona que apoye a la mujer durante la aplicación de la anestesia epidural y preste los controles y cuidados necesarios. Quinto objetivo: Recogida de sangre de placenta para trasplante de medula En algunas maternidades, en los partos que cumplen unos requisitos de normalidad, la recogida de sangre de placenta para trasplante forma parte de sus objetivos. Recursos necesarios para utilizar sangre de placenta en futuros trasplantes: – Servicio de Hematología con los recursos necesarios para el retipaje. – Pertenencia del Servicio de Hematología al Banco Europeo. – Matronas que identifiquen mujeres sin riesgo, según protocolo de hematología, y practiquen la serología y recogida de sangre de placenta. – Bolsas adecuadas para la recogida de sangre. – Suero fisiológico de 50 cm3 con un vial de 5 mL de heparina sódica sin conservantes para lavado de la placenta y recogida del resto de células madre. – Alcohol y polividona yodada para desinfección del cordón. Instalación En esta etapa se dota a la estructura de los recursos necesarios para llevar a cabo el sistema de trabajo planificado. Los recursos que hay que tener en cuenta son estructurales, humanos y de equipamiento. En este artículo nos centraremos en los recursos humanos de enfermería, ya que son los más importantes de la planificación que competen a la jefatura de matronas. Dentro del personal de enfermería del área de partos existen dos categorías profesionales: matronas y auxiliares de enfermería, y entre estas dos categorías hay que establecer el cálculo de plantillas teniendo en cuenta una serie de factores:

Hospital maternal – Diseño arquitectónico. – Nivel asistencial (primero, segundo o tercer nivel), lo que repercute en las patologías que atiende. – Capacidad asistencial. – Número de partos y de interrupciones voluntarias del embarazo. Personal del equipo perinatal – Médicos obstetras y número de actividades que desempeñan. – Actividades de las enfermeras neonatales en la asistencia al recién nacido. – Actividades de la auxiliar de enfermería. – Responsabilidad de las matronas y auxiliares de enfermería respecto al resto del personal del equipo: coordinación e interdependencia unos de otros. Matronas – Turnos de trabajo. – Días libres anuales y derechos de los trabajadores. – Actividad asistencial y tiempo de realización. – Sistemas de trabajo. – Actividad docente pre y posgrado. – Actividad investigadora. Actividad asistencial. Dentro de los factores referidos al personal de enfermería, vamos a ocuparnos de las actividades asistenciales que desempeña la matrona y su tiempo de realización. En un estudio realizado en el Hospital «Doce de Octubre» se analizaron los tiempos que la matrona dedica a la mujer en la evolución del parto6. Se registraron los datos correspondientes a 333 mujeres, aunque por diferentes motivos hubo que prescindir de algunos casos a la hora de medir los tiempos en los diferentes periodos. Se diferenció el tiempo de dedicación exclusiva, tiempo durante el cual la matrona no puede abandonar la actividad que está realizando, y tiempo de atención continuada, durante el cual puede colaborar en el control y cuidados de más de una mujer. Los tiempos de la matrona en atención continuada se muestran en la tabla 2. A partir de estos tiempos y con la media de partos/día que tengamos, el número de matronas por turno y número de Tabla 2. Tiempo de dedicación de la matrona en atención continuada en sala de partos Periodos Dilatación Expulsivo Posparto Estancia media

Mujeres (n)

Tiempo medio (min)

291 279 273 333

268 ± 187 50 ± 20 105 ± 37 423 ± 198

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turnos, podemos calcular los tiempos de ocupación en atención continuada de cada matrona (tabla 3). Estos datos manifiestan que con una media de 17 partos y 12 matronas, cada una de ellas dedicaría 9 h 53 min a la atención continuada de la mujer. Este cálculo podemos efectuarlo cuando varíe la media de partos/día o el número de matronas trabajando, adaptándolo a las variaciones que sufra. Considerando que el número de partos/día es muy variable, por constituir un servicio de urgencia, podemos realizar un cálculo con los días y turnos en los que se produzcan mayor volumen de partos a fin de adaptar la plantilla, siempre que esta situación se dé con cierta frecuencia. Asimismo, en este estudio se analizaron los tiempos de dedicación exclusiva, cuyos resultados pueden observarse en la tabla 4. Estos datos reflejan que cuando la mujer no precisa anestesia epidural ni realización de microtoma de sangre fetal, el total de minutos que la matrona ocupa en actividades exclusivas es de 114, lo que supone 1 h 54 min. En el caso de efectuar microtoma fetal, sumaremos 44 minutos cada vez que se realice, y si la mujer necesita anestesia epidural, añadiremos 60 minutos; por tanto, en función de la media de partos/día que corresponde a cada matrona podemos calcular los tiempos de dedicación exclusiva (tabla 5). Cuando el control del periodo de dilatación se efectúa en una mujer que padece alguna patología (preeclampsia, inducción de parto, diabetes, feto muerto,

Tabla 3. Tiempo de ocupación de la matrona en atención continuada con una media de 17 partos/día • Tiempo medio parturienta en área de partos: 423 min • Media de partos día: 17 partos • Tiempo total de asistencia/día: 423 × 17= 7.019 min • N.º matronas/día: 6 matronas por turno y 2 turnos de 12 horas= 12 matronas • Horas ocupación matrona: 7.119 min/12= 593, 25 min/60 min= 9 h 53 min

amnioinfusión...), los tiempos de dedicación exclusiva aumentan de forma considerable según las características de cada patología. En el periodo expulsivo los tiempos incrementan si el parto termina de forma instrumental, teniendo en cuenta que, aunque la matrona no aplica los fórceps y espátulas, su presencia en el paritorio es imprescindible durante todo el tiempo hasta que la mujer vuelve a la habitación; por tanto, habría que modificar el cálculo de dedicaciones exclusivas, ya que los tiempos medidos en el trabajo referido fueron: – Tiempo medio del periodo expulsivo con fórceps: 80 ± 40 min. – Tiempo medio del periodo expulsivo con espátulas: 66 ± 20 min. Actividad docente. Aparte de la labor asistencial que ejercen las matronas, y aunque existe dificultad en medir los tiempos dedicados, es necesario contar con la actividad docente que se realiza en las maternidades que tienen un concierto vigente con las universidades para la formación de pregrado (enfermeras, en la rotación de

Tabla 4. Tiempos medios de dedicación exclusiva de la matrona Actividad Periodo expulsivo y alumbramiento en parto eutócico Control del puerperio inmediato y apoyo a la lactancia materna Monitorización Colaboración en la microtoma fetal y espera del resultado Colaboración en la anestesia epidural

Tiempo medio (min)

Tiempo acumulado (min)

50 ± 25 37 ± 9 27 ± 18 44 ± 16 60 ± 20

50 87 114 158 218

Tabla 5. Tiempos de dedicación exclusiva de la matrona en función del número de partos/número de matronas día • Media de partos día/matrona 17/12= 1,4 partos • Media de tiempos exclusivos por parto: 114 minutos • Media de tiempos exclusivos de matrona atendiendo 1,4 partos/día: 114 min × 1,4= 160 min= 2 h 40 min • Si precisa anestesia epidural, el tiempo de dedicación exclusiva será: 2 h 40 min + 60= 3 h 40 min • Si precisa una microtoma será: 2 h 40 min + 44 min= 3 h 24 min maternoinfantil) y con las unidades docentes de matronas, donde se forma a las residentes en la especialidad obstetricoginecológica (matrona). Impartir docencia en prácticas clínicas aumenta los tiempos asistenciales. En cuanto al posgrado, la formación continuada constituye una obligación, puesto que el cambio continuo y los progresos que experimenta la ciencia favorecen una rápida obsolescencia de los conocimientos adquiridos durante los periodos de formación. La formación continuada es necesaria para todos los miembros del

Las matronas deben investigar cada vez más dentro del ámbito de la salud de la madre, feto y recién nacido

equipo, pues para conseguir el objetivo fundamental de la sanidad, ofrecer una atención sanitaria de calidad a la población, es imprescindible contar con profesionales cualificados y con un nivel de conocimientos actualizados, y con ella deben cubrirse las siguientes líneas: sesiones de trabajo del área, de actualización y conjuntas entre atención primaria y especializada; facilidades para el estudio; participación en cursos y congresos relacionados con la especialidad; estancias en otros centros, e información sobre ofertas formativas. Para llevar a cabo la formación continuada es preciso disponer de un tiempo de estudio compatible con la actividad asistencial y acceso a documentación a través de las bibliotecas. Para los organismos que dependen del Insalud, existe una resolución de la Dirección General sobre formación continuada del personal, en la que se

marcan los objetivos a lograr y la necesidad de dar facilidades al personal. Todos estos aspectos deben ser contemplados al hablar de plantillas6-9. Actividad investigadora. Ninguna profesión puede avanzar si no basa sus actuaciones en la investigación que le proporciona un soporte científico; las matronas deben investigar cada vez más dentro del ámbito de la salud de la madre, feto y recién nacido. Desde los puestos de gestión de matronas debe potenciarse la labor investigadora, realizando sesiones de búsquedas bibliográficas, cuestionándose la tarea diaria, desarrollando la observación de lo que sucede en torno a cuestiones de trabajo, etc. En definitiva, cuando hablamos de cálculo de plantillas es importante no basarse únicamente en la actividad asistencial, sino en las tres actividades que hacen que una profesión progrese: asistencia, docencia e investigación. Al hablar de recursos en el área de partos, es necesario utilizar una metodología que permita analizar la eficacia, efectividad, productividad y coste de cada recurso basándose en la evidencia científica disponible y, a su vez, disponer de indicadores para medir los conceptos apuntados, realizando periódicamente una revisión de cada recurso y su uso. BIBLIOGRAFÍA 1. Kennell J, Klaus M et al. Continuous emotional support during labor in a US hospital. A randomized controlled trial (see comments). JAMA 1991; 1: 265 (17). 2. Klaus MH, Kennell JH. The doula: an essential ingredient of childbirth rediscovered. Acta Paediatr 1997; 86: 1.034-1.036. 3. Christensson K, Siles C, Cabrera T et al. Lower body temperatures in infants delivered by caesarean section than in vaginally delivered infant. Acta Paediatr Scand 1993; 82: 128-131. 4. Christensson K, Siles C, Moreno L et al. Temperature, metabolic adaptation and crying in healthy, ful term newborns cared for skin-toskin or in a cot. Acta Paediatr Scand 1992; 81: 488-493. 5. Moreno L, Cabrera T, García L. Lactancia materna. Rev Rol Enf. Julio-Agosto 1997; 227-228: 79-84. 6. Cabrera Sanz T. Cómo ocupa su tiempo la matrona. Rev Rol Enf. Febrero 1989; 126: 18-23. 7. Gestión de recursos humanos para la salud. Serie de informes técnicos. Ginebra: OMS, 1989. 8. Pineault R, Daveluy C. La planificación sanitaria. Masson, 1987. 9. Aplicación del análisis coste-beneficio en la planificación de los servicios sanitarios. Eficiencia y equidad en la atención perinatal. Masson, 1989.

Correspondencia T. Cabrera Sanz C/ San Francisco de Sales, 41, esc. 1, 4.º 28003 Madrid [email protected]

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