PÓLIZA Y PROCEDIMIENTOS FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA:05/22/2015 PÁGINA: 1 DE 7

DISTRIBUCIÓN: TODO EL DEPARTAMENTO N.º DE

REEMPLAZA: 22/05/2015

VERSIÓN:5 EXPEDIDA POR: GERENCIA DE CICLO DE INGRESOS APROBADA POR: REBECCA FRANCE (ADMIN DIR REVENUE CYCLE), ROBERT MACKO (DIRECTOR PT FINANCIAL SERV), TIMOTHY BIRKENSTOCK (SVP/CFO HEALTH SYSTEMS) DESCRIPCIÓN DE LA PÓLIZA: PÓLIZA DE AYUDA ECONÓMICA

ALCANCE: Todo el sistema: Miami Children's Health System (MCHS) compuesto por Nicklaus Children's Hospital (Hospital), su Fundación, Pediatric Specialists of America (Especialistas en Pediatría de América) y otros organismos del MCHS, así como todos los empleados y contratistas de tales entidades. OBJETIVO: Garantizar que los ciudadanos de Estados Unidos que no puedan pagar las tarifas del Hospital sean evaluados para determinar su aptitud para recibir ayuda económica, independientemente de su raza, religión, origen étnico, nacionalidad, sexo, afección preexistente y discapacidades físicas y/o mentales. PÓLIZA/APTITUD: Las determinaciones relacionadas con la ayuda económica NO estarán basadas en ni se verán afectadas por la raza, la religión, el origen étnico, la nacionalidad, el sexo, las afecciones preexistentes ni las discapacidades físicas y/o mentales de conformidad con las normativas de la Ley de Responsabilidad y Portabilidad de Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA). Las personas que no son ciudadanas de Estados Unidos no reúnen los requisitos para recibir la ayuda económica. El Departamento de Servicios Financieros del Paciente (Patient Financial Services, PFS) determinará qué pacientes cumplen con los criterios para recibir ayuda económica/atención no compensada mediante un procedimiento comprobable basado en las Pautas de pobreza federal del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos (United States Department of Health and Human Services Federal Poverty Guidelines) conforme a la siguiente disposición: Deberán agotarse todos los intentos de reembolso de seguro (es decir, solicitar reembolso a Medicaid) antes de que se considere la aptitud para recibir ayuda económica. Se considerará que un paciente puede gozar del 100 % de ayuda económica/estado no compensado si los ingresos familiares registrados durante los 12 meses anteriores corresponden al 200 % o menos de las Pautas de pobreza federal del año en curso (publicadas en el Registro federal). Consulte el Anexo A. Además, se considerará que un paciente puede gozar del 100 % de ayuda económica si la responsabilidad del paciente sobre las tarifas del hospital y/o los honorarios de los médicos afiliados en total que surjan de un único episodio de atención supera el 25 % de los ingresos familiares anuales.

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PÁGINA:2 de 7 DESCRIPCIÓN DE LA PÓLIZA: PÓLIZA DE AYUDA ECONÓMICA COMPROMISO PARA PROPORCIONAR ATENCIÓN MÉDICA DE URGENCIA: El Hospital proporciona, sin discriminación, atención para afecciones médicas de urgencia a cualquier persona, independientemente de si reúne los requisitos de ayuda en virtud de esta Póliza de ayuda económica. El Hospital no tomará acciones que desalienten a las personas a procurarse atención médica de urgencia, como por ejemplo, obligar a los pacientes del departamento de urgencias a pagar antes de recibir tratamiento por afecciones médicas de urgencia o permitir actividades de cobro de deudas que interfieran con la prestación, sin discriminación, de la atención médica de urgencia. Los servicios médicos de urgencia, que incluyen traslados de urgencia, conforme a la Ley de Tratamiento de Emergencias Médicas y Trabajo de Parto (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act, EMTALA), se proporcionan a todos los pacientes del Hospital de manera antidiscriminatoria, conforme a la póliza de EMTALA del Hospital. SERVICIOS CUBIERTOS: Esta póliza solo se aplica a las tarifas relacionadas con servicios de urgencia u otros servicios necesarios desde el punto de vista médico, que sean proporcionados por el Hospital, y en todos los centros de atención ambulatoria del MCHS. Los servicios programados no cumplen con los requisitos de ayuda económica. Se adjunta a esta póliza el Anexo B, que es un listado de todos los prestadores, además del Hospital en sí, que proporcionan atención de urgencia u otra atención necesaria desde el punto de vista médico en el Hospital, que especifica cuáles prestadores están cubiertos por esta póliza y cuáles no lo están. PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR AYUDA ECONÓMICA: 1. Para determinar si un paciente reúne los requisitos de esta Póliza de ayuda económica, el garante debe completar y firmar un formulario de solicitud de evaluación financiera (consulte el Anexo C). Se aceptarán los siguientes documentos como comprobantes de ingresos: a. b. c. d.

Formularios de retenciones federales. Talones de pago. Declaraciones de impuestos. Formularios que aprueben o nieguen la indemnización por desempleo o indemnización por accidentes laborales. e. Verificación por escrito de salarios por parte del empleador. f. Verificación por escrito de entidades de beneficencia pública o cualquier otro organismo gubernamental que pueda dar fe del estado de los ingresos del paciente durante los últimos 12 meses. g. Una declaración firmada por el paciente o la parte responsable que reconozca que la entrega de información falsa para estafar a un hospital con el objeto de obtener bienes o servicios constituye un delito.

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2. Las cuentas que han cumplimentado el procedimiento de aptitud establecido se aprueban teniendo en cuenta ciertos criterios en el saldo: $200,000 o más: b. $100,000 a $199,999: c. $10,001 a $99,999: d. Menos de $10,000: a.

Director financiero Director administrativo, Ciclo de ingresos Director, Servicios financieros del paciente Gerente, Servicios financieros del paciente

3. El Gerente de Servicios del cliente (Customer Service) y/o el Director de Servicios financieros del paciente examinan la solicitud de evaluación financiera teniendo en cuenta los criterios establecidos en esta Póliza de ayuda económica y aprueban o rechazan la petición. a. Aprobado: El supervisor de Servicios financieros del paciente cancela las tarifas adeudadas como Beneficencia. b. Denegado: Se notifica al garante y se inicia el proceso de cobro. FUNDAMENTOS DEL CÁLCULO DE LOS MONTOS COBRADOS A LOS PACIENTES: 1. A continuación de la determinación de aptitud conforme a esta póliza, ya no se le cobrará a un

paciente que reúne los requisitos para recibir ayuda económica la atención de urgencia o cualquier otra atención necesaria desde el punto de vista médico, excepto los montos que habitualmente se cobran a quienes poseen un seguro que cubra dicha atención (montos habitualmente cobrados [amounts generally billed, AGB]). El Hospital calcula los AGB con el Método de Medicaid prospectivo (Prospective Medicaid Method), lo que significa que el Hospital determina los AGB para cualquier atención de urgencia u otra atención necesaria desde el punto de vista médico proporcionada a una persona que reúne los requisitos para recibir ayuda económica utilizando el proceso de facturación y codificación que el Hospital utilizaría si la persona fuera beneficiario de Medicaid y fijando los AGB correspondientes a la atención en el monto que Medicaid autorizaría por la atención (que incluye el monto que Medicaid reembolsaría y el monto que el beneficiario debería pagar en forma de copago, coseguro y deducibles). 2. El Hospital no factura ni espera el pago de las tarifas brutas/totales de personas que reúnen los

requisitos para recibir ayuda económica según los términos de esta póliza.

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PÁGINA:4 de 7 DESCRIPCIÓN DE LA PÓLIZA: PÓLIZA DE AYUDA ECONÓMICA MEDIDAS A TOMAR EN CASO DE INCUMPLIMIENTO DE PAGO: Encontrará información adicional sobre las medidas que puede tomar el Hospital en caso de incumplimiento de pago en una Póliza de facturación y cobro separada. El público general puede obtener una copia gratuita de esta póliza separada del Hospital a través de la información de contacto que se menciona a continuación. MEDIDAS PARA DIFUNDIR MASIVAMENTE LA DISPONIBILIDAD DE AYUDA ECONÓMICA: El Hospital difunde masivamente esta Póliza de ayuda económica, el formulario de solicitud y el resumen de esta póliza en un lenguaje simple en su sitio web e implementa medidas adicionales para difundir masivamente la póliza en las comunidades atendidas. Además, el Hospital se adapta a todas las poblaciones significativas cuyo dominio del idioma inglés es limitado y traduce esta póliza, el formulario de solicitud y el resumen de esta póliza en un lenguaje simple a los idiomas primarios hablados por tales poblaciones. INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL HOSPITAL: Sitio web: https://www.nicklauschildrens.org/patients-and-families/financial-assistanceprogram.aspx Teléfono: 786-624-5888 Por correo postal: Nicklaus Children’s Hospital Attn: PFS Customer Service 3100 SW 62 Avenue Miami, FL 33155 En persona: Eligibility Assistance Services Department 3100 SW 62 Avenue Miami, FL 33155

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ANEXO A PAUTAS DE POBREZA

PAUTAS INTEGRANTES DE LA FAMILIA 2 3 4 5 6 7 8

PAUTAS DE POBREZA SEGÚN HHS* PARA EL 2015 INGRESOS FAMILIARES $15,930 $20,090 $24,250 $28,410 $32,570 $36,730 $40,890

200 % DE LAS PAUTAS DE POBREZA SEGÚN HHS INGRESOS FAMILIARES $31,860 $40,180 $48,500 $56,820 $63,140 $73,460 $81,780

PARA FAMILIAS CON MÁS DE 8 INTEGRANTES, AGREGUE LO SIGUIENTE POR CADA INTEGRANTE. $4,160 $8,320 *HHS Departamento de Salud y Servicios Sociales del Gobierno de los Estados Unidos (U.S. Government Department of Health and Human Services) La autorización para anular esta guía requerirá la aprobación del CEO o CFO. FAMILIA: Una familia es un grupo de dos o más personas vinculadas por nacimiento, casamiento o adopción que viven juntas. Todas las personas vinculadas de este modo se consideran integrantes de una familia. Por ejemplo, si una pareja casada de mayor edad, su hija y el marido de esta y sus dos hijos, y el sobrino de la pareja de mayor edad vivieran en la misma casa o departamento, todos ellos se considerarían integrantes de una misma familia.

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REFERENCIAS: https://www.federalregister.gov/articles/2015/01/22/2015-01120/annual-update-of-the-hhspoverty-guidelines ANEXO B LISTADO DE PROVEEDORES https://www.nicklauschildrens.org/NCH/media/docs/pdf/List-of-Providers-(Attachment-B).pdf ANEXO C SOLICITUD DE AYUDA ECONÓMICA https://www.nicklauschildrens.org/NCH/media/docs/pdf/Financial-Evaluation-Application(Attachment-C).pdf

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