H

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON - FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA UNIVERSITARIA DE POSGRADO ESCUELA DE GRADUADOS Y EDUCACIÓN CONTINUA

POST-GRADO EN MEDICINA TROPICAL ESPECIALIDAD EN MEDICINA TROPICAL Y ORGANIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

EVALUACION DE LA CALIDAD DE REGISTRO DEL EXPEDIENTE CLINICO DEL HOSPITAL SALOMON KLEIN GESTION 2011

Tesis presentada por: DRA. LINETH HERBAS HINOJOSA A la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Simón, para optar el grado académico de Especialidad en Medicina Tropical y Organización de Servicios de Salud Tutor: DR. DOUGLAS ANTONIO ESPADA

Septiembre, 2011 Cochabamba – Bolivia

Dedicatoria: Este trabajo está dedicado a mis padres y a mis 3 hermanos, por haberme apoyado en mi formación profesional.

i

AGRADECIMIENTOS

Al post grado de Medicina Tropical por la oportunidad de participar en el diplomado. A Dios, por su infinita misericordia y aliento que nos da a diario.

A mi madre: Mery Hinojosa Sanchez quien en todo momento me ha trasmitido su energía, confianza, esfuerzo, amor y sacrificio para que yo pudiera realizar mi carrera.

A mi padre: Vitaliano Herbas Salazar por haberme demostrado su confianza hacia mí y su inmensa ternura que siempre me fue transmitiendo en mi diario vivir.

A mis hermanos que aunque no estuvieron a mi lado siempre estuvieron en mi vida como una parte importante en la construcción de mi futuro profesional y espiritual.

A mi tutor, por su valioso tiempo y aportes para brindarme su sabiduría, experiencia y principalmente paciencia para enseñar.

ii

Contenido 1.- INTRODUCCION ..................................................................................................... 1 1.2.- ANTECEDENTES ............................................................................................... 2 1.2.- DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ........................................................................ 4 2.- OBJETIVOS ............................................................................................................... 5 2.1.- Objetivo general: .................................................................................................. 5 2.2.- Objetivo especifico:.............................................................................................. 5 3.- JUSTIFICACIÓN ....................................................................................................... 6 3.1.- DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO ........................................................................ 7 4.- MARCO TEORICO .................................................................................................... 8 4.1.- Auditoria medica .................................................................................................. 8 4.2.- EXPEDIENTE CLINICO .................................................................................. 11 4.3.- CONDICIONES BASICAS DEL E.C. .............................................................. 11 4.4.- TIPOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ............................................................. 13 4.5.- EXPEDIENTE CLÍNICO DE HOSPITALIZACIÓN ....................................... 13 4.6.- EXPEDIENTE CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA .................................. 14 4.7.- EXPEDIENTE CLÍNICO DE EMERGENCIA ................................................. 15 4.8.- CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLINICO. ................................................ 15 5.- METODOLOGIA ..................................................................................................... 22 5.1.- DISEÑO METODOLOGICO: ........................................................................... 22 5.2.- Procedimiento .................................................................................................... 23 6.- ANALISIS DE LOS RESULTADOS Y DISCUSION ............................................ 25 7.- CONCLUSIONES .................................................................................................... 37 8.- RECOMENDACIONES ........................................................................................... 38 9.- BIBLIOGRAFÍA: ..................................................................................................... 39 ANEXOS ...................................................................................................................... 40

iii

RESUMEN

El presente trabajo de investigación se realizo en el Hospital Solomon Klein de segundo nivel; ubicado en la zona Quintanilla provincia Chapare a 4.5Km del departamento de Cochabamba. Objetivo Evaluar el nivel de cumplimiento según los criterios normativos establecidos para el registro del expediente clínico en el Hospital Solomón Klein. Material y Métodos. Se empleó un estudio transversal descriptivo. Se evaluaron 270 expedientes clínicos, mediante una lista de cotejo de evaluación adaptada de la norma técnica de la auditoria en salud. La estrategia de intervención consistió en la revisión de los expedientes clínicos de las diferentes áreas que presta en hospital como emergencias consulta externa y hospitalización. Se compararon el grado de conocimientos y el nivel de cumplimiento del registro del expediente clínico y de su normatividad. Se empleó el sistema SPSS como prueba estadística. Resultados. De acuerdo a la revisión que se cotejaron se llevo un registro de la atención medica

a través del expediente clínico obteniendo así como resultados lo

siguiente que todos los expedientes clínicos en todos los servicios tienen un 77% de historias clínicas completas es decir que están debidamente llenadas y puesta en orden; en el área de hospitalización se encontró en la deficiencia del consentimiento informado no existiendo en 100% en medicina interna, por otra parte si existe en mas 75% en pediatría, cirugía y gineco obstetricia; resultado del servicio de cirugía no existe en un 100% notas de anestesiologia; en el servicio de emergencia y de consulta externa se tiene que 100% no tiene ningún registro de consentimiento Conclusiones. El estudio en general demostró que existe una deficiencia en el registro de los expedientes clínicos en el Hospital Solomon Klein en todos los servicios que presta (PDT, cirugía MI y GOB) tanto en cuestión de la historia clínica propiamente dicha ya que apenas supera más de la mitad en cuanto a porcentaje y en cuestión administrativa así no cumpliendo en muchos aspectos según criterios de norma técnica nacional de auditoría medica establecidos para el llenado del expediente clínico en la unidad de la investigación.

Palabras clave: auditoria médica, expediente clínico, calidad de atención médica.

iv

segundo nivel de atención,

v

1.- INTRODUCCION

El expediente clínico se define como “el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos, en los cuales el personal de salud hace los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención”. Los criterios para la integración y uso del expediente clínico se encuentran plasmados en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1- 1998, y en nuestro país las la norma técnica para el manejo del expediente clínico del ministerio de salud Bolivia; la cual constituye una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud (1) La regulación del manejo del expediente clínico se orienta a permitir los usos médico, jurídico, de enseñanza e investigación, así como para fines de evaluación y control administrativo. Las acciones destinadas a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico han sido identificadas como promotoras del establecimiento de una cultura de la calidad en el proceso de atención médica ya que permite su empleo como instrumento para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario. Para el personal de salud se constituye en un instrumento de orientación, capacitación y apoyo técnico.(2)

La evaluación del llenado del expediente clínico puede hacerse desde el enfoque de la estructura, el proceso y los resultados. El término estructura menciona todos los atributos –materiales y organizacionales– relativamente estables en los sitios en donde se proporciona la atención. El proceso incluye todo lo que médicos y otros proveedores de atención hacen por los pacientes, así como la habilidad con la cual lo llevan a cabo. Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

1

Finalmente, el término resultado comprende lo que se ha obtenido para el paciente; específicamente supone un cambio en el estado de salud, para bien o para mal, e incluye otras consecuencias de la atención, por ejemplo el conocimiento adquirido sobre la enfermedad, y cambios en la conducta que conducen a la salud y la satisfacción del paciente. En este trabajo se presentan los resultados cuantitativos de una evaluación del proceso del manejo y evaluación del registro correcto del expediente clínico en un Hospital urbano. Observaciones preliminares efectuadas en la unidad sede de la investigación, refirieron un bajo cumplimiento de la normatividad referente a la integración, uso y manejo del expediente clínico, dificultando al personal de salud el seguimiento de los esquemas terapéuticos instaurados, así como también el seguimiento de las acciones preventivas y de rehabilitación, implicando para el personal directivo dificultades para su uso como instrumento de supervisión y evaluación. Nuestro estudio se orientó a determinar en qué medida se llevaba a cabo el registro de la atención médica otorgada en lo expedientes clínicos de la unidad sede conforme a los criterios técnicos y normativos establecidos, así como probar una estrategia de intervención para incrementar el nivel de cumplimiento de dichos criterios, como medio para contribuir al desarrollo de una cultura de la calidad en la atención médica. 1.2.- ANTECEDENTES La historia clínica fue creada por la medicina de Hipócrates, pero es a partir del renacimiento cuando empieza su práctica, incorporando a ella nuevos capítulos, (documentos) dando origen así al llamado expediente clínico.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

2

El inicio de la implementación de métodos para valorar sistemáticamente el trabajo de los médicos, tienen su origen el año 1914, en estados unidos a través del doctor Robert Codman, presidente del comité de estandarización de Hospitales del Colegio Americano de Cirujanos. En esa época se señalaba a estos como el objetivo de la evaluación de una medicina de mejor calidad, además se hacia el reconocimiento y calificación de los hospitales del país. La motivación para generar una cultura de calidad en la atención en salud, ha encontrado en Abedis Donabedian su más reconocido exponente, quien en 1984, la define como lograr los mayores beneficios con los menores riesgos posibles para el paciente. En 1989, Palmer RH, de la escuela de salud pública de las universidades de Harvard, amplia la definición como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional optimo, que tenga en cuenta los recursos disponibles y logre la adhesión y satisfacción del usuario. En Latinoamérica se implementa la cultura de la calidad de atención en salud, alrededor de los años 60, siendo México el iniciador y uno de sus mejores representantes. Muchos de los países cuentan con legislaciones sobre el ejercicio profesional: argentina, Brasil, Colombia, Perú, Chile y desde el 8 de agosto del 2005 en nuestro país Bolivia. Sin embargo, es a inicios del 2000 que el proyecto de la reforma en Salud inicia actividades de auditoría medica a través de su Observatorio de la Calidad. En el año 2002, el ministerio de salud y deportes, conjuntamente con el colegio Médico de Bolivia, universidades estatales y privadas reconocidas por el sistema, implementan formalmente la especialidad en gestión de la calidad y auditoria medica, iniciando así una nueva era en la óptica de brindar y recibir atención en salud de calidad.(5)

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

3

La ley del ejercicio profesional, promulgada el 8 de agosto del 2005, incluye esta actividad como obligatoria en todos los estamentos des sistema nacional de salud.

1.2.- DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

La calidad de la atención sanitaria constituye uno de los objetivos institucionales primordiales de Salud, en el programa de atención de salud que se desarrollan con ese fin una serie de actividades orientadas a medir la percepción del usuario y la calidad extrínseca, pero se desconoce la calidad intrínseca del acto médico, que es la relacionada directamente a logro de los resultados en la mejora del estado de salud de los pacientes. En vista del desconocimiento del cumplimiento del “buen” registro del expediente clínico, surge la necesidad de aplicar una evaluación del cumplimiento de las normas y en base a una lista de cotejo como herramienta de la calidad para medir la calidad del servicio médico que merece el paciente. Por lo cual nos planteamos el siguiente problema: ¿Cuál es la calidad de registro de los expedientes clínicos del Hospital Solomón Klein en la gestión 2011?

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

4

2.- OBJETIVOS

2.1.- Objetivo general: Evaluar la calidad de registro de los expedientes clínicos en el Hospital Solomón Klein de enero a junio de la gestión 2011 2.2.- Objetivo especifico:

 Determinar la calidad de registro de los expedientes clínicos en el servicio de Medicina interna en consulta externa y hospitalización

 Determinar la calidad de registro de los expedientes clínicos en el servicio de Cirugía en consulta externa y hospitalización

 Determinar la calidad de registro de los expedientes clínicos en el servicio de Pediatría en consulta externa y hospitalización

 Determinar la calidad de registro de los expedientes clínicos en el servicio de Gineco-Obstetricia en consulta externa y hospitalización

 Determinar la calidad de registro de los expedientes clínicos en el servicio de Emergencias

 Realizar una propuesta correctiva para cada servicio de acuerdo a los resultados encontrados. Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

5

3.- JUSTIFICACIÓN

Es prioridad de lograr que los servicios de salud siempre presten una atención de calidad al usuario, con satisfacción plena de los pacientes; por lo cual constituye la prioridad número uno de la estructura sectorial en sus distintos niveles de atención. Para ello las relaciones intra e inter institucionales deben ser sistemáticas y sostenidas, tanto en el establecimiento como en la aplicación de principios y normas para su cumplimiento, debiendo tener seguimiento, control, supervisión y asesoría. Esto resulta vital a la promulgación de la Ley del Ejercicio Profesional Medico que, al hacer referencia a la aplicación de documentos médicos oficiales, normas, protocolos de atención y formularios de consentimiento informado; independiente de cuales sean las instituciones a las que pertenecen.(5) Esta uniformidad de la normativa, está en relación con la estructuración del sistema nacional único de salud y se hace necesario fortalecer la difusión y asimilación del proceso a ser aplicado para el mejoramiento y mantenimiento de la calidad de los servicios de salud así como la reflexión, capacitación y educación ético deontológico del personal en salud. Una de las principales normas es la auditoria en salud que obedece a una misma característica y diseño para su aplicación; otorgándole mayor transparencia a la calidad de atención mediante un registro adecuado del expediente clínico.(5)

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

6

3.1.- DESCRIPCIÓN DEL CONTEXTO

Geográfico El Hospital Solomón Klein se halla ubicado en el área de Quintanilla perteneciente a la Red de servicios Sacaba, que corresponde a la provincia de Chapare, sobre la avenida Villazón a nivel del Km 4.5, sus límites son: al norte con las serranías del Tunari, al sur con las serranías de San Pedro y con el rio Rocha, al este con la provincia de Sacaba y al oeste con el rio seco y la zona de Pacata. Población: en la zona de Quintanilla se observa que la población asciende a 41.449 habitantes en una extensión que abarca aproximadamente 30 km. Actitudes económicas: en la zona de Quintanilla el aspecto laboral es diverso e informal, siendo el comercio una de las actividades más realizadas, entre otras podemos mencionar el transporte público, trabajo de construcción, talleres mecánicos, artesanos, tiendas de abarrotes, trabajos domésticos. Hospital Solomón Klein El Hospital Solomón Klein es un Hospital considerado de segundo nivel, por las características de servicios que ofrece. Cuenta con los servicios de: medicina general, Cirugía, Pediatría y GinecoObstetricia Realiza atención permanente las 24 hrs en el servicio de emergencias, al igual que consulta externa y en las especialidades ya mencionadas. El hospital cuenta con 26 camas. El servicio de medicina general cuenta con 3 médicos generales El servicio de pediatría cuenta con 2 pediatras Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

7

El servicio de cirugía cuenta con un cirujano y un 1 anestesiólogo que atiende de forma particular. El servicio de GOB cuenta con 3 ginecólogos. El servicio de odontología cuenta con 2 odontólogos. Cuenta con 2 licenciadas de enfermería y 10 enfermeras auxiliares. Tambien participan en la formación de médicos internos de universidades públicas y privadas.

4.- MARCO TEORICO

4.1.- Auditoria medica El termino de auditoría medica ha sido usado durante mucho tiempo, en diferentes sentidos dependiendo principalmente del contexto donde se aplica; así el Dr. J. Piscoya lo define como “un proceso interdisciplinario, por el cual el cuerpo médico mediante la auditoria medica revisa colectivamente las historias clínicas, la evalúa y pone en práctica los correctivo son necesarios, luego de haberlos comparado con estándares validos”(8). Sus principales funciones son: Alentar la mejora de la practica medica Educar a todos los miembros del equipo clínico Lograr la calidad total en la atención medica Permite la comparación de actos quirúrgicos La Auditoría médica también conocida como Evaluación Médica es un proceso de investigación y Evaluación de la calidad de Atención Médica, que puede ser realizada en dos formas: la Auditoría Interna la cual es realizada por los sectores de salud tal como lo indica su nombre en forma interna o sea una autoevaluación; y 2do. Auditoría Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

8

externa que es la realizada por comisiones o Departamentos sin relación directa con el Sector de Salud o Médico evaluado.

Característica de la auditoria medica. Se aplica dentro del concepto de la educación permanente, pues se orienta a que los médicos aprendemos de los aciertos o errores, teniendo como meta aumentar los conocimientos, críticos y destreza, mediante una metodología autoinstruccional.

Tiene un valor educacional de auditoría medica es únicamente reconocido pues permite a los médicos pensar críticamente sobre lo actuado y discutirlo con sus colegas, cumpliendo el efecto multiplicador al tener una participación plural y activa, sin coacción.(8)

La confidencialidad del procedimiento en lo relacionado al acto médico y a las inconsistencias medicas que se hallara, pues el fin primordial es educar y mejorar la calidad de la atención medica

Es un trabajo multidisciplinario, se realiza con la participación de un equipo de especialistas; debe considerarse como una evaluación planificada, en la cual se señala un objetivo plantea una hipótesis y se establece un análisis.

Es un proceso periódico y basado en el enfoque sistémico evalúa las partes relacionadas entre sí.

Los resultados deben expresarse en términos de calidad, oportunidad, eficacia, efectividad y equidad.

Es una opinión colegiada, ya que está a cargo del personal médico especialmente capacitado. Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

9

La misión de la auditoría médica es garantizar las habilidades técnicas de los profesionales, permitir el uso eficiente de los recursos disponibles, y lograr la satisfacción del paciente en sus demandas y expectativas. La auditoría cumple un ciclo que comprende desde el establecimiento de criterios y estándares, la revisión de historias clínicas y colección de datos, resultados y análisis de los hallazgos, implementación de cambios, y por último monitoreo de los cambios, cerrándose y repitiéndose el ciclo nuevamente. 4.1.1.- Ciclo de la auditoria medica:

4.1.2.- Tipos de auditoría: Por bases científicas se determinaron múltiples tipos de auditoría pero en lo que al estudio concierne consideramos los más importantes De acuerdo a la instancia que realiza:

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

10

De acuerdo a la necesidad:

4.2.- EXPEDIENTE CLINICO

Es el conjunto documental básico y fundamental para el registro de las características del proceso salud-enfermedad, que se presenta en un determinado paciente, sirviendo además como instrumento testimonial que evalúa las condiciones de funcionamiento de cualquier servicio de salud. Su interpretación y análisis tienen un uso y aplicación polivalente, ya sea clínico-nosológico, como en lo académico, investigativo, epidemiológico, estadístico, administrativo, ético y jurídico (4). 4.3.- CONDICIONES BASICAS DEL E.C. Para lograr que el EC, sea un instrumento de interpretación y uso confiable, debe cumplir las siguientes condiciones básicas: 4.3.1.- Veracidad Consiste en la descripción veraz de todo lo referente al estado de salud enfermedad del paciente y los procedimientos realizados para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

11

4.3.2.- Carácter Científico Consiste en el apego estricto a la lex artis medicae. 4.3.3.- Integridad Consiste en la presencia de datos clínicos suficientes sobre el estado de salud enfermedad del paciente, complementados por métodos auxiliares de diagnóstico y tratamiento, junto a notas de evolución, tratamientos, consentimiento informado y documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atención del paciente, refrendados todos con nombre, firma y sello o identificación escrita de las personas responsables. 4.3.4.- Sujeción a la norma Consiste en el estricto cumplimiento de la norma existente para la elaboración y manejo del Expediente Clínico, así como de la utilización de formularios u otros documentos expresamente diseñados para tales propósitos. 4.3.5.- Secuencialidad Esta referida a los registros de la atención, consignados en secuencia cronológica.

4.3.6.- Disponibilidad Es el acceso al EC en el momento en que se lo necesite, con las limitaciones que impone la norma. 4.3.7.- Exclusividad Se refiere a la existencia de un EC exclusivo y especifico para cada paciente en el establecimiento donde es atendido. Puede tener carácter acumulativo, dependiendo de las veces que el paciente acuda a la consulta o sea internado, ya sea por causas de una misma enfermedad u otras.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

12

4.3.8.- Unicidad Esta referida a la existencia de formatos únicos y generales de EC para todo el Sistema de Salud, adecuados a los respectivos niveles de atención y las características propias de cada una de las especialidades existentes. 4.3.9Codificación Se refiere a la asignación de un número de identificación al EC, que deberá ser único y el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en el archivo estadístico. 4.4.- TIPOS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Todo expediente clínico está conformado de la siguiente manera existiendo 3 tipos para su manejo las cuales son:

4.5.- EXPEDIENTE CLÍNICO DE HOSPITALIZACIÓN Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del paciente en el proceso de consulta externa y hospitalización, al cual se agregan los documentos del alta, una vez que se cumple la misma. Lo conforman: a) Historia Clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos técnicos médicos. b) Formularios de Consentimiento Informado. c) Ordenes médicas. d) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica e) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete y anatomía patológica f) Elementos quirúrgicos g) Elementos de anestesia h) Elementos de enfermería i) Epicrisis Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

13

j) Documentos administrativos k) Adicionales:

4.6.- EXPEDIENTE CLÍNICO DE CONSULTA EXTERNA Es aquel EC que incluye todos los documentos relacionados con la enfermedad del paciente en el proceso de consulta externa realizado en el establecimiento, con o sin hospitalización. En el caso de derivación de otro establecimiento, para que se cumpla la consulta o consultas, contará con la respectiva documentación de referencia, y de darse el caso, copias de la documentación de resolución y contrarreferencia remitida al establecimiento de origen. Lo conforman: a) Historia clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos y técnicos médicos. b) Formulario de Consentimiento Informado. c) Ordenes médicas. d) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica. e) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete, patología. f) Elementos de enfermería. g) Notas de tratamiento y medicamentos administrados. h) Hoja de evolución de enfermería. i) Resumen de atención, orientación y prescripción del paciente. j) Documentos administrativos: k) Adicionales:

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

14

4.7.- EXPEDIENTE CLÍNICO DE EMERGENCIA Es aquel que incluye todos los documentos relacionados con la atención y hospitalización del paciente, por el tiempo que permaneció internado en el Servicio o Unidad de Emergencias del Establecimiento. Incorpora también la documentación referida al alta, referencia a otro servicio de internación (ya sea del propio establecimiento o de otro) y el certificado de defunción en caso de fallecimiento del paciente. Lo conforman: a) Historia Clínica propiamente dicha: datos generales y aspectos técnicos médicos. b) Formularios de Consentimiento Informado. c) Ordenes médicas. d) Notas de evolución, interconsulta e informes de junta médica. e) Informes de exámenes de laboratorio, gabinete y anatomía patológica. f) Elementos de Enfermería g) Resumen de atención, orientación y prescripción al paciente. h) Documentos administrativos i) Adicionales 4.8.- CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLINICO. 4.8.1.- CONTENIDO GENERAL El EC integra dos partes: Asistencial y Administrativa. El contenido asistencial incluye todos los documentos referidos al proceso salud enfermedad de la persona, durante la consulta, hospitalización y seguimiento ambulatorio, avalados por quienes participan en su atención. El contenido administrativo proporciona datos generales que permiten identificar en forma sencilla a cada paciente. Estos datos son: numero del EC, fecha de ingreso, hora, Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

15

nombre, ocupación, edad, fecha y lugar de nacimiento, sexo, raza, lugar de procedencia, domicilio, ocupación, teléfono (fijo o móvil), datos de los padres, familiar o persona responsable, seguro médico (si lo tuviese), servicio o unidad de hospitalización y Nº de cama ocupada. Además, incorpora documentos (formularios) administrativos.

4.8.2.- CONTENIDO ESPECÍFICO El contenido específico del EC se desagrega en documentos individuales, lo que otorga a cada uno de ellos, importancia y significación propia. Estos documentos son: Papeleta de internación.- Es aquel formulario o papeleta que sirve para la hospitalización del paciente, consignando sus datos generales de nombre completo, sexo y edad, a más diagnostico y fecha de ingreso, numero o código del expediente clínico del EC que ha sido asignado para la hospitalización, y el manejo controlado de papeletas , nombre, sello y firma del profesional que indica la internación y si la misma se hizo el consultorio externo o emergencias que son los únicos lugares del establecimiento y el manejo de papeletas numeradas de internación. Nota de Internación.- Denominada también nota de ingreso o nota de admisión. Es un documento breve que se aplica provisionalmente cuando no se dispone del tiempo necesario para elaborar directamente la Historia Clínica del paciente , firma y sello visibles, es responsabilidad del médico de planta o médico que hospitalizo al paciente, dentro de las próximas 2 horas de transcurrida la hospitalización. En los hospitales de enseñanza, la Nota de Internación puede ser elaborada por el residente o estudiante de último año que se encuentra cumpliendo su internado rotatorio, bajo la supervisión del médico de planta, quien necesariamente deberá avalarla con su nombre, sello y firma. Gráfica de Registro de Signos Vitales.- Esta diseñada en un formulario específico con los datos de identificación del paciente, que permite el registro gráfico de los signos Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

16

vitales, pudiendo contener además, casillas para anotar datos adicionales como balance hidroelectrolitico, cuantificación de orina, numero de evacuaciones, control de sondas y avenamientos, vómitos y otros. Su control y llenado es responsabilidad de enfermería en sus respectivos turnos. Historia Clínica.- Es el documento central del EC que a mas de señalar los datos generales del paciente y sus antecedentes personales, familiares, no patológicos, patológicos y Gineco-obstétricos en el caso de la mujer; describe las condiciones actuales de su estado de salud- enfermedad, investigadas y recogidas a través de la anamnesis o interrogatorio y el examen físico general y especial. Concluye estableciendo el diagnóstico presuntivo, diagnósticos diferenciales y una propuesta básica de conducta y tratamiento. El responsable para su elaboración, dentro de las 8 horas de transcurrida la hospitalización, es el médico tratante. En los hospitales de enseñanza, la Historia Clínica puede ser elaborada por la delegación del médico tratante al médico residente de la unidad o servicio donde se hospitalizo al paciente, o por el estudiante de último año que se encuentra cumpliendo su Internado Rotatorio, bajo la supervisión y revisión del médico de planta, quien necesariamente dará su conformidad, estampando su nombre, sello y firma al pie del documento. Consentimiento Informado.- Es la potestad que tiene el paciente de aceptar libremente y sin presiones, que por necesidad diagnóstica o terapéutica, se practique en su propio cuerpo procedimientos clínicos, laboratoriales, imagenológicos, instrumentales o quirúrgicos, previa explicación de quien o quienes tengan que practicarlos, con el fin de que el paciente sepa y comprenda como serán realizados y cuales sus beneficios y eventuales riesgos o perjuicios, a mas de obtener respuesta a sus preguntas o inquietudes. En la práctica, el Consentimiento Informado se lo obtiene con la firma del paciente, a través de formularios de diseños variables de acuerdo a los procedimientos Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

17

que se tengan que realizar, consignándose en la norma correspondiente, modelos básicos de orientación general. Informes de Exámenes Complementarios.- Son todos aquellos formularios o documentos del EC que contiene la información de los exámenes o procedimientos complementarios de diagnóstico y tratamiento que hubiesen sido realizados en el paciente. Necesariamente deben consignar el nombre, firma y sello de los responsables de su ejecución y estar plasmados en formularios expresamente diseñados para responder cabalmente a los requerimientos e investigación de quienes los solicitan. Notas de Evolución.- Son aquellas notas escritas por diversos métodos, que describen cronológicamente el recurso de la evolución del estado de salud-enfermedad del paciente durante su hospitalización o durante sus controles por consulta externa. Deben registrar los estados estacionarios o cambios que se presentan en el paciente, ya sea por la evolución clínica misma, por los resultados de la aplicación del tratamiento y procedimiento empleados, o por cualquier otra causa. Son responsables de su elaboración u omisión, el médico tratante y quienes coadyuvan con él en el tratamiento de su paciente Interconsultas.- Son las valoraciones clínicas o procedimentales que hacen otros profesionales autorizados a solicitud del médico tratante, o de quienes coadyuvan con él en el tratamiento o atención de su paciente. Se registran como notas de evolución o en formularios expresamente diseñados para el efecto, especialmente para interconsultas interinstitucionales, siendo responsables de su ejecución y registro oportunos, el o los profesionales que atendieron la respectiva interconsulta, consignando su nombre, firma y sello. Notas de Informe Profesional.- Son los informes clínicos o de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, escritos por los profesionales que estuvieron a cargo del Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

18

paciente, antes, durante o después de su internación, en relación a su estado de saludenfermedad, actual o pasado. Pueden remitirse de manera individual o como efecto de una junta médica y necesariamente deben consignar nombre, sello y firma de los profesionales que lo realicen. La petición de informe médico puede estar vinculada a motivos de interés particular como de origen legal o público. Por tanto, el valor de pruebe y de garantía que el ordenamiento jurídico y la sociedad confieren a los informes médicos, obliga a extremar el rigor de su contenido, evitando incluir en ellos terminaos ambiguos o informaciones insuficientes o excesivas que pueden confundir al destinatario. Entre los informes médicos se encuentra el informe de alta médica, que es el documento emitido por el médico responsable al finalizar cada proceso asistencial de un paciente en un centro sanitario, y en el que se incluye, además de un breve resumen de la historia clínica, los datos más relevantes de la actividad asistencial prestada, y las correspondientes recomendaciones terapéuticas. Documentos Quirúrgicos.- Son aquellos relacionados con la intervención quirúrgica practicada en el paciente y los antecedentes del pre, intra y postoperatorio que hubiesen sido registrados en formularios o informes específicos. Protocolo Quirúrgico.- Es el documento que relata la intervención o procedimientos quirúrgicos realizados en el paciente, con el sello y firma del cirujano principal que realizo la intervención quirúrgica, en conformidad con todo su contenido. Independientemente del diseño de formulario que tenga la institución. Registro Quirúrgico.- Cuando se considera necesario contar con registros quirúrgicos, ya sea como notas o en formularios expresamente diseñados para el efecto, se llenan de acuerdo con el contenido de las fichas técnicas de pre, intra y postoperatorio que figuran

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

19

en los anexos de esta norma, debiendo consignar nombre, sello y firma de quien los elabore. Documentos de Anestesiología.Nota Pre-anestesica.- Es el documento de valoración que el médico anestesiólogo de planta que realiza en el paciente, antes de la administración anestésica. Protocolo del Procedimiento de Anestesia.- Obedece a un formulario expresamente diseñado en original y copia que el médico anestesiólogo llena en el transcurso de la administración. Nota de Recuperación Anestésica.- Se mantendrá este informe para todos los pacientes que ingresan a la Sala de Recuperación. La parte médica incluye un control detallado de todos los líquidos administrados y eliminados, así como una grafica de la temperatura, pulso, respiración y presión arterial, a más de una evaluación del estado del paciente al ingresar y egresar de la sala. Tanto el médico y la enfermera que reciben al paciente, como aquellos que lo dan de alta, firman y sellan la nota. Notas de Indicaciones Médicas.- Son aquellas notas agrupadas en una misma sección del EC, que contienen las indicaciones o prescripciones médicas, con descripción del medicamento en nombre genérico, dosis, concentración, frecuencia, vía de administración y cuidados de la misma. Son responsables de su elaboración u omisión, el médico tratante, o por delegación los profesionales médicos de planta o médicos residentes que lo colaboran para el manejo del paciente. Documentos de Enfermería.- Están conformados por las notas de evolución de enfermería y el registro de tratamientos.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

20

Notas de Evolución de Enfermería Notas de Registro de Tratamientos de Enfermería Epicrisis.- Constituye el resumen de todo el contenido del EC, debe ser llenada en formularios expresamente diseñados. La Epicrisis es un documento de suma utilidad, no solo por razones estadísticas sino para fines de estudio e investigación, porqué permite un análisis rápido de un caso en particular o de un crecido número de casos, siempre y cuando se conserven archivos de copias de Epicrisis ordenadas por patologías, en los respectivos servicios donde son atendidas Informe de Emergencias.- El médico de la Unidad Emergencia llena el informe respectivo, cuando el paciente, después de su recepción y atención en emergencias, es referido a otro servicio del mismo establecimiento u otro.

4.8.3.- CONTENIDO ADICIONAL El EC tan bien incorpora otros documentos adicionales que pueden o no existir de acuerdo a circunstancias propias de cada caso. Dichos documentos son: Nota de Referencia, Resolución

Autorización

de

y Contrarreferencia

Temporal

Protocolo de Autopsia

Certificado Médico

Certificado de Defunción

Formularios

Informe de Auditoría Médica

Programas

Nota de Egreso Voluntario

Ficha de Trabajo Social.

o

Salida

Fichas

de

Recetas

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

21

5.- METODOLOGIA

5.1.- DISEÑO METODOLOGICO:

5.1.1.- Tipo de estudio: Transversal Descriptivo

Descripción de la muestra: Unidad primaria de muestreo: todos los expedientes clínicos

de pacientes que

asistieron al Hospital Solomón Klein. Unidad de análisis: se realizaron todos los registros de aquellos expedientes clínicos en una lista de cotejo adecuado al contenido de las normas de auditoría clínica y a las características del hospital. Unidad de información: todos los registros de expedientes clínicos comprendidos de Enero a Junio de 2011. Población y muestra: Universo: se evaluaran como se registró todos los expedientes clínicos que se realizaron en el hospital Salomón Klein comprendidas entre Enero a Junio de 2011 Marco muestral: se recolectaran datos de los servicios de medicina interna, Cirugía, Pediatría, Gineco-Obstetricia, consulta externa y emergencias que cuenta el Hospital Solomón Klein.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

22

Tamaño de la muestra: 270 expedientes clínicos; se revisaran 60 historias clínicas de cada servicio de las cuales 30 historias clínicas son de hospitalización y 30 historias clínicas de consulta externa, que se recolectaran de forma aleatoria simple.

Selección del sujeto de estudio: Criterios de inclusión: 1. Todo Expediente clínico registrado en servicio de medicina y cirugía de Enero a Junio de 2011 2. Todo expediente clínico registrado en servicio de pediatría y ginecología de Enero a Junio de 2011 3. Todo expediente clínico registrado en servicio de consulta externa y emergencia de Enero a Junio de 2011 Criterios de exclusión: 1. Expedientes clínicos que no estén comprendidas en las fechas del estudio 2. Expedientes clínicos que no estén registrados en el hospital 5.2.- Procedimiento  Fase I Planificación del trabajo.- Se realizo: Revisión bibliográfica Planteamiento del problema Redacción del protocolo de tesis Diseño de herramientas para la recolección de datos Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

23

 Fase II Operativa ( en Terreno)

Se realizo la recolección de datos de los expedientes clínicos en el hospital Solomón Klein en una lista de cotejo

 Fase III Análisis comparativo

Una vez recolectada la información los datos se sistematizaran través de una planilla obtenida de la lista de cotejo que será estructurada y se sistematizada en el programa SPSS versión 12., Excel 2007, Word 2007

 Fase IV Redacción del documento La redacción de la tesis se realizo cumpliendo las normas y parámetros que proporciona el posgrado de Medicina Tropical.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

24

6.- ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS Porcentaje de Expedientes Clínicos satisfactorios según los documentos encontrados en hospitalización del servicio de Medicina Interna Grafico Nº 1

En el grafico Nº 1 observamos que en un 23% de las historias clínicas están incompletas teniendo el mismo porcentaje con las ordenes medicas; y de la misma forma las notas de evolución ya que solo presentan un 76% y por otra parte que más del 18% no presentan hojas de enfermería completas; lo que más capta la atención es el punto de la Epicrisis que los expedientes clínicos carecen de este contenido y seria porque no decirlo una parte muy importante ya que en ella recopilamos el resumen de la historia patológica del paciente. Por lo tanto concluimos que en el servicio de medicina interna el expediente clínico no se encuentra completo en más del 75% y que no cumple las normas establecidas por la norma técnica para el manejo del expediente clínico.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

25

Porcentaje de Expedientes Clínicos satisfactorios según los documentos encontrados en hospitalización del servicio de Cirugía Grafico Nº 2 CIRUGIA Documentos existentes HC

85% 80%

CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE OREDENES MEDICAS

98%

NOTAS DE EVOLUCION

80%

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

97%

ELEMENTOS QUIRURGICOS

60%

ANESTESIOLOGIA ENFERMERIA EPICRISIS

83% 20%

Fuente: propia

El grafico Nº 2 prestamos la atención a todos los datos expuestos en grafico ya que en este servicio de cirugía es importante cada aspecto en el expediente clínico por que se basa en un procedimiento invasivo lo que trae un riesgo para el paciente y el médico en cuanto a un ámbito médico legal por lo cual existe 85% de historias clínicas que están presentes en el expediente debidamente llenada; un dato importante es el consentimiento informado por el que el paciente nos da la autorización de prestarle la atención médico- quirúrgica y en este servicio vemos que solo un 20% de las expedientes clínicos carecen de este punto; otro punto muy importante que el grafico da como resultado, en el aspecto de anestesiología ninguno (100%) de las expedientes clínicos carece de esta información. Se precisa mencionar que los elementos quirúrgicos tampoco están presentes en un 40% y peor aun la Epicrisis que solo está presente en un 40%. Por lo cual concluimos que el servicio de cirugía tiene en mayor medida ausencia de aspectos muy importantes para este servicio como anestesiología, protocolo quirúrgico y la Epicrisis. Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

26

Porcentaje de Expedientes Clínicos satisfactorios según los documentos encontrados en hospitalización del servicio de Pediatría Grafico Nº 3 PEDIATRIA Documentos existentes HC CONSENTIMIENTO INFORMADO

72% 0%

HOJA DE OREDENES MEDICAS

75%

NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES COMPLEMENTARIOS

68% 63%

ENFERMERIA EPICRISIS

85% 90%

En el servicio de pediatría los aspectos más importantes que el grafico Nº 3 nos presenta son la historia clínica que no se encuentra en un 28% ya que a estas HC de estos expedientes les falto el registro de firma y sello del médico tratante. En cuanto al consentimiento informado no se tiene ningún registro de los 30 expediente clínico revisados lo cual es importante ya que los usuarios son menores de edad. Y por lo restante mencionar que están presentes en el expediente clínico en más de 63%.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

27

Porcentaje de Expedientes Clínicos satisfactorios según los documentos encontrados en hospitalización del servicio de Gineco-Obstetricia Grafico Nº 4 GOB Documentos existentes HC CONSENTIMIENTO INFORMADO HOJA DE OREDENES MEDICAS

60% 83% 87%

NOTAS DE EVOLUCION

97%

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

80%

ENFERMERIA

80%

EPICRISIS

97%

El grafico Nº 4 del servicio de gineco obstétrica muestra que en un 40% de las historias clínicas no están completas y que este servicio tiene un mejor manejo del registro del expediente clínico ya que en los demás aspectos tiene una deficiencia en menos del 20%. Por tanto concluimos que existe un nivel de cumplimiento aceptable ya que sobrepasa el 80%.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

28

TABLA GRAL DE HOSPITALIZACION POR SERVICIOS Grafico Nº 5 EXPEDIENTE CLINICO

MEDICINA INTERNA

CIRUGIA

PEDIATRIA

GINECOOBSTETRICIA

TOTAL

Historia clínica Consentimiento informado Ordenes medicas Notas de evolución Exámenes complementarios Elementos quirúrgicos Anestesiología Enfermería Epicrisis Total

77% 0%

85% 80%

72% 75%

60% 83%

74% 40%

77% 76% 83%

98% 80% 97%

75% 68% 63%

87% 97% 80%

84% 70% 61%

No aplica No aplica 82% 40% 70%

60% 0% 83% 20% 71%

No aplica No aplica 85% 90% 78%

No aplica No aplica 80% 97% 84%

68% 0% 82% 62%

El grafico Nº 5 nos muestra los porcentajes en general de todos los servicios que presta el área de hospitalización mencionando así que 74% de la historias clínica se encuentra en los expedientes clínicos, por tanto todos los servicios prestan una atención a la historia clínica; pero si nos referimos al cumplimiento del buen registro del EC vemos que el servicio de gineco-obstétrica presenta un84% del cumplimiento de las normas y que el servicio de cirugía tiene una deficiencia de un 30% y en los aspectos más importantes que ya fueron mencionados teniendo que ser un aspecto de mayor importancia. Por lo general el cumplimiento de la calidad de registro de EC en hospitalizados cumple en más del 70%. Otro aspecto importante en el área de hospitalización es el permiso del paciente para prestarle una atención medica quirúrgica que no presentan los expedientes clínicos registrados en total con una deficiencia de 60% y su rango mínimo es de 0% en medicina interna pero cabe mencionar que como hospital de segundo nivel presenta internaciones y que se prestan atención medico quirúrgica por lo cual es de mayor interés que el paciente conozca su situación y el de darnos su consentimiento para su tratamiento Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

29

Porcentaje de Expedientes Clínicos satisfactorios según los documentos encontrados en manejo ambulatorio del servicio de Medicina Interna Grafico Nº 6 MEDICINA INTERNA Documentos existentes HC CONSENTIMIENTO INFORMADO

78% 0%

ORDENES MEDICAS NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES COMPLEMENTARIOS

75% 20% 23%

ENFERMERIA

85%

Este servicio que nos permite visualizar el grafico Nº 6 es que en el servicio ambulatorio un 100% no presentan un consentimiento informado. La historia clínica, ordenes medicas y enfermería está presente en el expediente clínico en un 78%, 75% y 85% respectivamente dando como conclusión que este servicio presta una atención con calidad a los pacientes para su manejo y que es de interés primordial que los tres aspectos mas importantes en esta área haya alcanzado mas 75%.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

30

Porcentaje de Expedientes Clínicos satisfactorios según los documentos encontrados en manejo ambulatorio del servicio de Cirugía

Grafico Nº 7 CIRUGIA Documentos existentes HC CONSENTIMIENTO INFORMADO

76% 0%

ORDENES MEDICAS NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES COMPLEMENTARIOS

64% 13% 17%

ENFERMERIA

El grafico Nº 7

90%

presenta datos muy importantes y positivos en los tres aspectos

importantes que son HC, órdenes médicas y enfermería que presentan un 76%, 64% y 90% respectivamente y que por ende podemos decir que

existe un mejor registro de los

expedientes clínicos, reflejando una mejor atención y calidad de servicio.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

31

Porcentaje de Expedientes Clínicos satisfactorios según los documentos encontrados en manejo ambulatorio del servicio de Pediatría. Grafico Nº 8 PEDIATRIA Documentos existentes HC

84%

CONSENTIMIENTO INFORMADO ORDENES MEDICAS

82%

NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES COMPLEMENTARIOS ENFERMERIA

27% 10% 89%

El grafico Nº 8 presenta datos de pediatría donde nos concentramos en la HC que tiene un deficiencia en su calidad de registro en un 16% pero las ordenes medicas tiene un 82% de estar presentes en el expediente, también las hojas de enfermería que representan un 89% del total por tanto concluimos que este servicio presta una atención de acuerdo a norma técnica del llenado de expediente clínico.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

32

Porcentaje de Expedientes Clínicos satisfactorios según los documentos encontrados en manejo ambulatorio del servicio de Gineco-Obstetricia Grafico Nº 9

GOB Documentos existentes HC CONSENTIMIENTO INFORMADO

77% 0%

ORDENES MEDICAS NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES COMPLEMENTARIOS ENFERMERIA

50% 40% 53% 94%

El grafico Nº 9 nos muestra los datos de gineco-obstetricia en el servicio ambulatorio y lo que es de mayor porcentaje es lo mas importante en este servicio es superior al 70% presentando una deficiencia de la HC en un 23%, del 6% en lo que se trata de enfermería, pero en ordenes medicas están presentes en un 50% lo que representa que un registro inadecuado de los expedientes clínicos, reflejando una atención deficiente en este servicio.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

33

Porcentaje de Expedientes Clínicos satisfactorios según los documentos encontrados en el servicio de Emergencias

Grafico Nº 10 EMERGENCIAS Documentos existentes HC CONSENTIMIENTO INFORMADO

85% 0%

ORDENES MEDICAS

89%

NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES COMPLEMENTARIOS ENFERMERIA

47% 17% 70%

En el grafico Nº 10 del servicio de emergencia presenta que un 85% de tener historias clínicas, un 89% de ordenes medicas y el 70% en notas de enfermería; en cuanto a los exámenes complementarios solo están presentes en un 17% pero no es por la carencia de este acápite sino es porque no aplica ya que la mayor atención es de curaciones y suturas en es este hospital.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

34

TABLA GRAL DE LA ATENCION AMBULATORIA POR SERVICIOS Grafico Nº 11 EXPEDIENTE CLINICO

MEDICINA INTERNA

CIRUGIA

PEDIATRIA

GINECOOBSTERICIA

EMERGENCIAS

TOTAL

Historia clínica Consentimiento informado Ordenes medicas Notas de evolución Exámenes complementarios Enfermería TOTAL

78% No aplicable 75% 20%

76% No aplicable 64% 13%

84% No aplicable 82% 27%

77% No aplicable

85% No aplicable

80% -

50% 40%

89% 47%

72% 29%

23%

17%

10%

53%

17%

24%

85% 56%

90% 52%

89% 58%

94% 63%

70% 62%

86% 58%

Esta tabla nos presenta que nuevamente el servicio de ginecología- obstétrica presenta una mejor calidad de registro de los expedientes clínicos por presentar un promedio de 63% en todos sus aspectos. Otro aspecto ya mencionado anteriormente es el servicio de emergencias que presenta un promedio en el cumplimiento de calidad de registro de expediente clínico es de 62% esto podría explicarse por el mayor porcentaje en el aspecto de notas de evolución ya que la mayoría de las atenciones son por suturas y curaciones. Por tanto concluimos que en el servicio ambulatorio, los porcentajes totales son inferiores pero no es por el mal registro si no porque no es aplicable a diferentes situaciones del servicio de manejo ambulatorio además es por el punto de consentimiento informado que en ningún servicio se realiza este aspecto y tambien por las notas de evolución que presentan un porcentaje bajo esto se explica porque no hay reconsulta.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

35

Comparación binominal (hospitalización y manejo ambulatorio) Grafico N°12 EXPEDIENTE CLINICO HC Consentimiento informado Ordenes medicas Notas de evolución Exámenes complementarios Elementos quirúrgicos Anestesiología

MI

CIRUGIA

PDT

GOB

MI

CIRUGIA

PDT

GOB

EMG

77%

85%

72%

60%

78%

76%

84%

77%

85%

0%

80%

75%

83%

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

77%

98%

75%

87%

75%

64%

82%

50%

89%

76%

80%

68%

97%

20%

13%

27%

40%

47%

83%

97%

63%

80%

23%

17%

10%

53%

17%

No aplica

60%

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica No aplica

No aplica

0%

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

Enfermería

82%

83%

85%

80%

85%

90%

89%

94%

70%

Epicrisis

40%

20%

90%

97%

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

No aplica

Total

70%

71%

78%

84%

56%

52%

58%

63%

62%

El grafico N°12 nos muestra todos los datos tanto de hospitalización como de manejo ambulatorio presentando así una mejor comparación en cuanto a que servicio presenta los mayores porcentajes en el cumplimiento del registro de los expedientes clínicos, por lo que referimos que el área de hospitalización presenta mayores porcentajes es decir un promedio de 76% mientras que el área de manejo ambulatorio es de un 58% ; cabe recalcar que en el servicio de manejo ambulatorio se presta atención nula al aspecto de consentimiento informado por lo que reduce su porcentaje además que la Epicrisis tampoco se encuentra designado al servicio de manejo ambulatorio. Por tanto en el área de hospitalización el servicio de GOB presenta un 84% en el cumplimiento mientras que en el manejo ambulatorio presenta también el servicio de GOB un 63% de cumplimiento lo cual indica que la diferencia porcentual en un 21%; por lo que se concluye que el servicio de GOB presenta en todas sus aéreas un registro del expediente clínico con mayor cumplimiento y calidad.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

36

7.- CONCLUSIONES La aplicación de este

método, nos brindó la flexibilidad conveniente para ir

identificando en cada servicio,

la calidad de registro del expediente clínico,

aquellos rubros de incumplimiento y las que no aplican al servicio. Todos los datos tanto de hospitalización como de manejo ambulatorio, en cuanto a que servicio presenta los mayores porcentajes en el cumplimiento del registro de los expedientes clínicos, nos referimos al área de hospitalización que presenta mayores porcentajes en cumplimiento según la norma, en relación al manejo ambulatorio; cabe recalcar que en el servicio de manejo ambulatorio se presta atención nula al aspecto de consentimiento informado por lo que reduce su porcentaje, además que la Epicrisis tampoco se encuentra designado al servicio de manejo ambulatorio. Por tanto podemos concluir que en el área de hospitalización se presenta mayores porcentajes en el cumplimiento del registro de expedientes clínicos Respecto a los servicios que presenta mayor cumplimiento de la norma, es el servicio de GOB en el área de hospitalización , por lo que se concluye que presenta un registro del expediente clínico con mayor cumplimiento y calidad. En el Hospital Solomón Klein existen problemas de la elaboración del registro del expediente clínico, siendo más notoria en el área de manejo ambulatorio y en el servicio de cirugía del mismo

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

37

8.- RECOMENDACIONES

Se recomienda la difusión socializada de la norma técnica a través de talleres de capacitación dirigida a todo el personal involucrado en el registro de expediente clínico. Se debe

motivar

implementación

al recurso humano que trabaja en los hospitales para la de las mismas explicándoles las ventajas y beneficios

institucionales y personales de dicho proceso.

PROPUESTA

DE MEJORAMIENTO DE LOS EXPEDIENTES CLÍNICOS EN EL

HOSPITAL SOLOMON KLEIN

1.- Conformar un comité de auditoría clínica y

gestión de calidad

de atención.

2.- El comité de auditoría clínica debe realizar reuniones mensuales o cuando se presente algún caso especial 3.- Los que conforman el comité de auditoría médica tendrán la función de diseñar un formato estructural del Expediente Clínico para el Hospital Solomón Klein respetando las normativas médicas nacionales e internacionales. 4.- Se deben diseñar estándares de mejoramiento de los errores encontrados para cada servicio y para las dos formas de atención la ambulatoria y la de hospitalización, luego de un mes el comité de auditoría clínica realizara una revisión de los expedientes clínicos viendo si existe mejoría o no en el registro del mismo de acuerdo a los estándares prediseñados.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

38

9.- BIBLIOGRAFÍA: 1. Estudio analítico del expediente clínico, Fac de Medicina UNAM. 1997. 2. Norma oficial mexicana NOM-168-SSA 1-1998 del expediente clínico. 3. Tabak N, Ben-Or T. Juridical and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82. 4. Norma técnica para expediente clínico, INASES BOLIVIA La Paz - Bolivia 2008 5. Manual de auditoría en salud y norma técnica unidad de servicio y salud y calidad –Ministerio de Salud y Deportes Bolivia La Paz - Bolivia 2008 6. Evaluación médica, Subdirección General Médica del IMSS. 1972. 7. LA HISTORIA CLÍNICA: DOCUMENTO CIENTÍFICO DEL MÉDICO Jesús Barreto Penié Ateneo 2000; 1(1):50-5 8. Auditoria medica del Dr. Enrique Alvarado Ramírez, departamento de emergencias del área Pediátrica. 9. Auditoria medica y calidad de atención de ESSALUD LIMA-PERU 2003. 10. Piscoya Arbanil Jose L. Aliaga Eleazar, Auditoria como pilar de la calidad de atención en salud, Revista médica del IPSS 1997 VOL. 6 N 3.

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

39

ANEXOS Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

40

AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC) MEDICINA INTERNA

Institución: Hospital Solomón Klein No ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19

20

21 22 23 24

No del EC……………………………

VERIFICACION

SI

NO

El EC está completo El EC está ordenado de acuerdo a la norma El EC está debidamente paginado En el EC se identifica con precisión al principal medico tratante o “ médico de cabecera” del paciente Todas las notas de evolución están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de evolución son claras y legibles Todas las notas de evolución llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro. Todas las notas de prescripción o indicadores están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de prescripción o indicadores son claras y legibles. Todas las notas de prescripción o indicaciones llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro Todas las notas de reporte de enfermería están completas y concordantes con un orden cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de reporte de enfermería son claras y legibles. Todas las notas de reporte de enfermería llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones están completas y concordantes con un orden cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones son claras y legibles. El EC consta con historia clínica El EC consta con nota de admisión El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente El paciente fue controlado regular y cotidianamente por su médico tratante (constancia en notas de evolución escritas y debidamente firmadas por el médico tratante) El médico tratante dejo personalmente indicaciones y prescripciones regulares y cotidianas para el tratamiento de su paciente (constancia en prescripciones firmadas por medico tratante) Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con el cuadro clínico La nota de resumen, nota de alta y epicrisis del EC están debidamente firmadas por el médico tratante principal (médico de cabecera) El EC contiene nota o notas de contrarreferencia El EC contiene Consentimiento Informado para todos los procedimientos especiales y cirugías realizadas

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

41

AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC) SERVICIO DE CIRUGIA

Institución: Hospital Solomón Klein No ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12 13 14

15 16 17 18 19

20

21 22 23 24 25

No del EC…………………………

VERIFICACION

SI

NO

NO APLICA

El EC está completo El EC está ordenado de acuerdo a la norma El EC está debidamente paginado En el EC se identifica con precisión al principal medico tratante o “ médico de cabecera” del paciente Todas las notas de evolución están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de evolución son claras y legibles Todas las notas de evolución llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro. Todas las notas de prescripción o indicadores están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de prescripción o indicadores son claras y legibles. Todas las notas de prescripción o indicaciones llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro Todas las notas de reporte de enfermería están completas y concordantes con un orden cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de reporte de enfermería son claras y legibles. Todas las notas de reporte de enfermería llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones están completas y concordantes con un orden cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones son claras y legibles. El EC consta con historia clínica El EC consta con la nota de admisión El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente El paciente fue controlado regular y cotidianamente por su médico tratante (constancia en notas de evolución escritas y debidamente firmadas por el médico tratante) El médico tratante dejo personalmente indicaciones y prescripciones regulares y cotidianas para el tratamiento de su paciente (constancia en prescripciones firmadas por medico tratante) Todos los exámenes preoperatorios solicitados fueron cumplidos Las indicaciones preoperatorias fueron cumplidas a cabalidad La cirugía se llevo a cabo en la fecha y hora de la programación El EC incluye todos los protocolos operatorios de la intervención o intervenciones quirúrgicos realizados El EC incluye todos los informes de los procedimientos especiales diagnósticos o terapéuticos realizados

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

42

26

27

28 29 30 31 32 33 34

35 36 37 38 39

40 41 42 43 44 45 46

En los formularios de Protocolo Operatorio (P. O.) están debidamente llenados todos los datos que dichos formularios consignan El formulario P. O. consigna claramente los nombres y funciones específicas de todos quienes participaron directa o indirectamente en la prevención quirúrgica. El P. O. menciona los hallazgos quirúrgicos esperados de acuerdo a diagnostico preoperatorio Según el P.O. la operación realizada transcurrió sin intercurrencias ni complicaciones El P.O. esta debidamente firmado por el cirujano principal que realizo la intervención quirúrgica El P.O. esta escrito sin correcciones ni observaciones. La recuperación postanestesica del paciente se produjo sin intercurrencias El paciente evoluciono sin complicaciones directamente relacionadas con la intervención quirúrgica practicada El paciente evoluciono sin complicaciones pre, intra o postoperatorias relacionadas con la preparación preanestesica o anestesia que recibió durante su intervención o intervenciones quirúrgicas o procedimientos especiales que le fueron practicados La previsión de solicitar sangre para el pre, intra y postoperatorio fue tomada con la oportunidad tomada La transfusión de sangre o hemoderivados fue bien tolerada por el paciente y no tuvo complicaciones El EC deja constar que las curaciones de la herida operatoria fueron realizadas o supervisadas por el cirujano tratante del paciente El EC contiene Consentimiento Informado para todos los procedimientos especiales y cirugías realizadas La nota de resumen, nota de alta y epicrisis del EC están debidamente firmadas por el médico tratante principal (médico de cabecera) El diagnostico de ingreso es coherente con el cuadro clínico (anamnesis y examen físico) Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con el cuadro clínico El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnostico ( o diagnósticos) establecidos El paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado El paciente respondió favorablemente a la cirugía o cirugías practicadas La intervención quirúrgica estuvo en relación con el diagnostico preoperatorio El EC consta con documentos administrativos(nota de ingreso, nota de alta, nota de referencia o contrarreferencia)

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

43

AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC) SERVICIO DE PEDIATRIA Institución: Hospital Solomón Klein No ITEM 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21

22 23 24 25

No del EC………………………………

VERIFICACION

SI

El EC está completo El EC está ordenado de acuerdo a la norma El EC está debidamente paginado En el EC se identifica con precisión al principal medico tratante o “ médico de cabecera” del paciente Todas las notas de evolución están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de evolución son claras y legibles Todas las notas de evolución llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro. Todas las notas de prescripción o indicadores están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de prescripción o indicadores son claras y legibles. Todas las notas de prescripción o indicaciones llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro Todas las notas de reporte de enfermería están completas y concordantes con un orden cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de reporte de enfermería son claras y legibles. Todas las notas de reporte de enfermería llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones están completas y concordantes con un orden cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones son claras y legibles. El EC consta con Historia clínica El EC consta con nota de admisión El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente El paciente fue controlado regular y cotidianamente por su médico tratante (constancia en notas de evolución escritas y debidamente firmadas por el médico tratante) El médico tratante dejo personalmente indicaciones y prescripciones regulares y cotidianas para el tratamiento de su paciente (constancia en prescripciones firmadas por medico tratante) La nota de resumen, nota de alta y epicrisis del EC están debidamente firmadas por el médico tratante principal (médico de cabecera) Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con el cuadro clínico El EC contiene nota o notas de contrarreferencia El EC contiene Consentimiento Informado para todos los procedimientos especiales y cirugías realizadas

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

44

NO

AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC) GINECO-OBSTETRICIA

Institución: Hospital Solomón Klein No ITEM 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16 17 18 19 20

21

22 23 24 25 26 27

No del EC……………………………

VERIFICACION

SI

El EC está completo El EC está ordenado de acuerdo a la norma El EC está debidamente paginado En el EC se identifica con precisión al principal medico tratante o “ médico de cabecera” del paciente Todas las notas de evolución están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de evolución son claras y legibles Todas las notas de evolución llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro. Todas las notas de prescripción o indicadores están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de prescripción o indicadores son claras y legibles. Todas las notas de prescripción o indicaciones llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro Todas las notas de reporte de enfermería están completas y concordantes con un orden cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de reporte de enfermería son claras y legibles. Todas las notas de reporte de enfermería llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones están completas y concordantes con un orden cronológico que consigna fecha y hora. Todas las notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones son claras y legibles. El EC consta con los datos de filiación El EC consta de Nota de admisión llevan nombre, firma y sello de quien las elaboro El tratamiento farmacológico se cumplió regularmente El paciente fue controlado regular y cotidianamente por su médico tratante (constancia en notas de evolución escritas y debidamente firmadas por el médico tratante) El médico tratante dejo personalmente indicaciones y prescripciones regulares y cotidianas para el tratamiento de su paciente (constancia en prescripciones firmadas por medico tratante) El EC cuenta con el respectivo partograma Se encuentra debidamente registrado la nota de atención del parto y del recién nacido El EC cuenta con la respectiva hoja de CLAP El EC contiene Consentimiento Informado para todos los procedimientos especiales y cirugías realizadas La nota de resumen, nota de alta y epicrisis del EC están debidamente firmadas por el médico tratante principal (médico de cabecera) El diagnostico de ingreso es coherente con el cuadro clínico (anamnesis y

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

45

NO

28 29 30 31

examen físico) Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con el cuadro clínico El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnostico ( o diagnósticos) establecidos El paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado El EC consta con nota de referencia o contrarreferencia

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

46

AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC) MEDICINA INTERNA CONSULTA EXTERNA

Institución: Hospital Solomón Klein No ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

No del EC.……………………………………

VERIFICACION

SI

El EC está completo El EC está ordenado de acuerdo a la norma El EC está debidamente paginado Historia Clínica general En el EC se identifica con precisión al principal medico tratante o “ médico de cabecera” del paciente Todas las notas de evolución están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con el cuadro clínico El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnostico ( o diagnósticos) establecidos El paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado El EC contiene nota o notas de referencia y contrarreferencia Signos vitales El EC contiene Consentimiento Informado para todos los procedimientos especiales y cirugías realizadas

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

47

NO

AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC) CIRUGIA CONSULTA EXTERNA

Institución: Hospital Solomón Klein No ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

No del EC.……………………………………

VERIFICACION

SI

NO

El EC está completo El EC está ordenado de acuerdo a la norma El EC está debidamente paginado Historia Clínica general En el EC se identifica con precisión al principal medico tratante o “ médico de cabecera” del paciente Todas las notas de evolución están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con el cuadro clínico El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnostico ( o diagnósticos) establecidos El paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado El EC contiene nota o notas de referencia y contrarreferencia Signos vitales El EC contiene Consentimiento Informado para todos los procedimientos especiales y cirugías realizadas

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

48

AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC) PEDIATRIA CONSULTA EXTERNA

Institución: Hospital Solomón Klein No ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

No del EC.…………………………………………

VERIFICACION

SI

NO

El EC está completo El EC está ordenado de acuerdo a la norma El EC está debidamente paginado Historia Clínica general En el EC se identifica con precisión al principal medico tratante o “ médico de cabecera” del paciente Todas las notas de evolución están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con el cuadro clínico El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnostico ( o diagnósticos) establecidos El paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado El EC contiene nota o notas de referencia y contrarreferencia Signos vitales El EC contiene Consentimiento Informado para todos los procedimientos especiales y cirugías realizadas

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

49

AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC) GINECO-OBSTETRICIA CONSULTA EXTERNA

Institución: Hospital Solomón Klein No ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

No del EC.……………………………………………

VERIFICACION

SI

NO

El EC está completo El EC está ordenado de acuerdo a la norma El EC está debidamente paginado Historia Clínica general En el EC se identifica con precisión al principal medico tratante o “ médico de cabecera” del paciente Todas las notas de evolución están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con el cuadro clínico El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnostico ( o diagnósticos) establecidos El paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado El EC contiene nota o notas de referencia y contrarreferencia Signos vitales El EC contiene Consentimiento Informado para todos los procedimientos especiales y cirugías realizadas E l EC cuenta con la respectiva hoja de CLAP

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

50

AUDITORIA MEDICA DEL EXPEDIENTE CLINICO (EC) EMERGENCIAS

Institución: Hospital Solomón Klein No ITEM 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12

No del EC.……………………………………………

VERIFICACION

SI

NO

NO APLICA

El EC está completo El EC está ordenado de acuerdo a la norma El EC está debidamente paginado Datos de filiación del paciente Historia Clínica general Signos vitales En el EC se identifica con precisión al principal medico tratante o “ médico de cabecera” del paciente Todas las notas de evolución están completas y concordantes con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora. Los exámenes complementarios realizados están de acuerdo con el cuadro clínico El tratamiento realizado tiene coherencia con el diagnostico ( o diagnósticos) establecidos El paciente respondió favorablemente al tratamiento instaurado El EC contiene nota o notas de referencia y contrarreferencia

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

51

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

52

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

53

Autor: Dra. Lineth Herbas Hinojosa Tutor: Dr. D. Antonio Espada

54