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31

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Operación. —Cloroformizada la enferma, practiqué una incisión de 25 centímetros por debajo del ombligo y al llegar al peritoneo salió una pequena cantidad de líquido ascítico. Al reconocer la existencia de ad herencias encontré el tumor libre, excepto alguna pequena brida, que lo unía con la pared anterior y que se desprendió fácilmente. Puncioné el quiste y salió gran cantidad de líquido, hasta doce litros, pero el volu men del tumor era aún extraordinario. Abrí entonces el quiste cuyas pa redes eran muy gruesas, é introduciendo la mano en su interior, pude romper algunos quistes secundarios y retirar gran número de coágulos sanguíneos, alguno de los cuales llegó á pesar una libra, recientes unos y antiguos otros: con esta maniobra, disminuyó mucho el volumen del tumor, pero no lo suficiente para pasar al través de la incisión, pues ha bía masas sólidas bastante voluminosas, lo cual me obligó á prolongarla !o centímetros hacia arriba por la derecha del ombligo, teniendo por consiguiente de longitud total 35 centímetros. Entonces pude extraer el quiste con facilidad encontrando una adhe rencia fuerte y vascular con el epiploon que corté entre dos ligaduras. El pedículo, de tres centímetros de longitud, era grueso y vascular: lo sujeté al clamp de Spencer-Wells y separé el tumor. Procedí escrupulo samente á la limpieza del peritoneo y apliqué la sutura, terminando la operación á los cinco cuartos de hora. La parte sólida del tumor pesaba

siete libras. El otro ovario y el útero normales. La reacción fué lenta pero franca: la temperatura alcanzó el segundo día 38 grados y el dolor abdominal intensísimo durante dicho día: no tuvo un sólo vómito ni se desarrolló meteorismo, á pesar de la gran cantidad de opio que tomó para calmar el dolor. La herida cicatrizó bien y el clamp se desprendió á los trece días. El cuarto día empezó á alimentarse y el sexto comía ya bien: desde este momento comenzó á desplegarse un movimiento febril que alcanzó los 39 grados, sin remisiones, sin alteración ninguna local ni general, lengua bien, apetito invariable y con digestión fácil, en vista de lo cual califiqué dicha fiebre, de fiebre de nutrición. En la pared abdominal, por encima y hacia la derecha del ombligo, presentóse una induración, al parecer subcutánea, de unos seis centíme tros de diámetro, que sospeché fuera un absceso en relación con la fiebre que existía: la puncioné con el trócar para salir de dudas, sin lograr resul tado ninguno; lentamente fuése resolviendo hasta desaparecer por com pleto, aun persistiendo la fiebre. La enferma se levantó á los veinte días y pudo salirde casa á los treinta persistiendo aun la fiebre de nutrición. A pesar de la alimentación abun dante y de buena calidad, no empezó á nutrirse la enferma hasta los treinta ó treinta y cinco días: á medida que iba recobrando carnes des apareció por completo el movimiento febril. A los cuatro meses de la operación estaba completamente desconoci

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32

—

da: había adquirido buen color, una gordura regular, había desapareci do por completo la curvadura de la columna vertebral y estaba ágil y fuerte para todo. La menstruación reapareció con regularidad dos me ses después de operada. Actualmente disfruta perfecta salud. LAPAROTOMíA 6.a— Observación 4.a Francisca Centol de Badiola.— Quiste unilocular del ovario iwuierdo con adherencias epiplóicas.— Ovaríotomía el 3 de Mayo de 1884.—En mi clínica (i).—Curación. Tenía 33 anos de edad, de constitución robusta y buen estado gene ral. Menstruó á los 14 anos y se casó á los 17, habiendo tenido tres hijos de los cuales el último á los 24 anos. A los 25 empezó á sentir

la fosa iliaca izquierda, á los 26 tuvo algunas metrorragias que coincidieron con el abultamiento del vientre, que fué rapidísimo duran te un ario, con intensos dolores abdominales, pero luego fué creciendo con suma lentitud, hasta la época actual, en que presenta un abdomen abultadísimo (145 centímetros al nivel del ombligo) aunque todas las funciones se verifican bien y la enferma está ágil y dispuesta para todo, dolores

en

molestándole

tan

sólo el obstáculo del

tumor

abdominal.

Operación.—Incisión de 15 centímetros en la línea alba y en la parte media entre el ombligo y 'el pubis. Abierto el peritoneo y descubierto el tumor, reconocí la falta de adherencias parietales, viéndome obligado á puncionar el quiste y vaciarlo algo antes de este reconocimiento por ser paredes abdominales me imposible la introducción de la mano entre las vaciado el quiste, del cual y el tumor, tanta era la tirantez que existía: encontrando acafetado, lo extraje, salieron veinte y siete litros de líquido en seguida sujeté el previa ligadura y una adherencia epiplóica que corté y muy vascular, con el largo, regularmente grueso pedículo, que era peritoneo, apliqué limpié el Spencer-Wells; separé el tumor, clamp dé la sutura y quedó terminada la operación en treinta y cinco minutos. El ovario estaba sano. La mayor elevación de temperatura fué de nales moderados, los vómitos pocos, cayó el otro

38'5,

los dolores abdomi

clamp al noveno día y una convalecencia no interrumpida hizo que pudiera darse de alta á los 21 días. Actualmente sigue en perfecta salud. LAPAROTOMíA 7.s— Observación 5.a Teresa Teixidó de Perpiná.— Quiste sesil multilocular del ovario izquierdo.—Adherencias parietales (i) Convencido de la necesidad de que estas operadas tengan un cuidado asiduo y y'estén rodeadas de buenas condiciones higiénicas, que raras veces pueden amigo el Dr. Formiguera, hemos encontrarse en el domicilio de las enfermas, con mi fundado una clínica especial (calle Hospital, 133, 1.°), con un departamento para enfer medades del aparato sexual masculino bajo su diréción, y otro de ginecología bajo la mía, á fin de obtener las mejores condiciones higiénicas y de que los enfermos reciban esmerado

la esmerada asistencia que necesitan. No dudo que esto tiene una influencia favorable minuciosidad á todos los detalles y en los resultados obtenidos, porque se atiende con que puedan serle beneficiosas. enferma todas las condicione's de se rodea á la

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33

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inferior del hígado, al estómago, al colon,y á todo pelvis. Ovariotomía el ii de Mayo de 1884.—En mi clínica.—Curación.---De 42 arios de edad, natural de Banolas (Gerona), donde tiene su residencia habitual, es esta enferma de temperamento linfático-nervioso y constitución bastante débil. Según nota de su médico de cabecera, Dr. D. Juan Mascaró, sufrió una clorosis cuando joven, contrajo matrimonio á los 22 anos, y, ninguna dolencia aquejó, habiendo notado tan sólo que después del último parto quedóle el vientre algo abul tado; abultamiento que en Abril de 1882, sufrió un rápido aumento de volumen, que la obligó á consultar con su médico, quien se vió precisa do á practicar la paracentesis en 15 de Junio del mismo ano, extrayen do 15 litros de un líquido claro y albuminoso. Reproducido el líquido al poco tiempo, se practicó la segunda punción en zo del siguiente Noviembre, operación que debió repetirse el 17 Febrero de 1883, dando salida á 4 litros de un líquido rojizo. A partir de esta fecha fué menos rápido el crecimiento del vientre y no se practicó la cuarta punción hasta Enero de 1884, en que se le extrajeron 20 litros de líquido, que se reprodujo con bastante rapidez, hasta que en 3 de Mayo del mismo ario, extensas, á la

cara

el fondo de la

vino á consultarme. Su estado era en dicha ocasión poco halagüeno: facies ovárica per fectamente marcada en todos sus detalles; decoloración profunda del ros tro, hundimiento de los carrillos, cara contraída, surcos naso-labiales profundos, ojos metidos y una expresión marcada de decrepitud y sufri miento. El abdomen, abultadísimo, comprimía el diafragma y dificulta ba la respiración ; las funciones digestivas perezosas é incompletas, acompanadas de anorexia absoluta y de vómitos molestos: el aspecto del vientre era liso, con mayor abultamiento hacia la izquierda, macizez absoluta en todas partes, excepto el vacío derecho. En todas las regiones del abdomen, y muy especialmente en la zona infra-umbilical, percibíase al tacto sensación de calor ardiente y sensibilidad análoga á la de la peritonitis sub-aguda, que hacía sumamente difícil la palpación y moles ta para la enferma el más insignificante movimiento, por los dolores que despertaba en toda la región abdominal. Existía astricción de vientre y micción frecuente y dolorosa, con escasa orina. En los órganos genitales había un prolapso del útero y de las paredes vaginales de tercer grado: la pared posterior de la vagina, muy herniada, me hizo creer en un recto cele, que el tacto rectal demostró no existir; el tumor formado por esta parte de la vagina, era pastoso y fluctuante, pero su fluctuación no co municaba con la del abdomen, muy manifiesta en todos sentidos: las tentativas de reducción del prolapso no producían ningún resultado y eran sumamente dolorosas. La orina no presentaba ningún cambio que indicase alteración renal. El aparato respiratorio estaba bien y el sistema nervioso muy excitable y con un decaimiento moral profundo. El pulso latía 120 y la temperatura alcanzaba por las tardes 39° y remitía por las 5

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34

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mananas á 38 y 38'5. Las extremidades enflaquecidas y huesosas, tenían fuerza muscular, lo que reunido á los sufrimientos abdominales, hacían que la marcha fuese para esta enferma muy pesada y molesta. La menstruación se presentó siempre con regularidad y últimamente acom panada de fuertes dolores y en mayor abundancia. Dados los antecentes suministrados por el médico de cabecera y el estado actual de la enferma, diagnostiqué un quiste del ovario con peritonitis sub-aguda generalizada. Creyendo que el cuadro que se me ofrecía á la vista estaba acentuado por la fatiga del viaje (3 horas de carruaje y 5 de tren), aplacé toda resolución hasta que el reposo de la paciente me indicase qué parte podía caberle á dicha causa. Algtmejoró en tres ó cuatro días, pero los síntomas capitales continuaron en el mismo estado, y, aunque no se me ocultaba la gravedad del caso y las pocas probabilidades de éxito, atendida la resolución de la enferma y la convicción que tenía de que una nueva punción paliativa nada mejoraría las condiciones de la paciente, dada su demacración y la peritonitis sub aguda existente, para intervenir más adelante con mayor holgura, sino que por el contrario, aquella aumentaría y ésta consolidaría adherencias que quizás en los momentos actuales no presentarían gran resistencia, me decidí á practicar la ovariotomía, siendo al efecto trasladada á mi clínica en donde la operé el día ti del mismo mes. Operación.—Hecha una incisión de i8 centímetros entre el ombligo y el pubis, llegué hasta la hoja peritoneal que al cortarla encontré com pletamente adherida á la superficie del quiste: cerciorado de que estaba dentro la cavidad del peritóneo, busqué por los dos éxtremos de la id cisión un límite á las adherencias parietales: y no encontrándolo, empecé á separar con los dedos las dos hojas peritoneales, que no ofrecían gran resistencia aunque al romperse las bridas crepitaban de una manera muy sensible: en cuanto pude introducir la mano debajo de las paredes del

escasa

comencé á desprender rápidamente las adherencias parietales con la punta de los dedos y los bordes de la mano, en busca de un límite que encontré hacia el lado derecho, por encima de la fosa ilíaca; la hemo rragia no era escasa ,y para abreviar la operación, dirigí la mano hacia el

abdomen,

izquierdo, en donde la unión era más fuerte, pero que procuré sepa la mayor rapidez posible hasta el vacío del mismo lado, donde tenían su límite; me dirigí hacia arriba, siempre desgarrando, hasta el epigastrio, donde la mano quedó libre, y al llegar á la región hepática, creía haber terminado con las adherencias, cuando una sensación especial del tacto y un resalto del borde anterior del hígado, me advirtió que tenía la mano entre el diafragma y la cara convexa de dicho órgano y que el quiste estaba adherido con la cara cóncava; busqué en seguida

lado

rar con

el límite de esta unióri, hacia la parte derecha, que encontré bien pronto, y entonces, con los dedos índice y medio, sosteniendo con uno el hígado

y

apretando con

otro

el quiste, fuí

desprendiendo

con

mucha

parsimonia

—

35

—

el tumor de la cara inferior del hígado, en donde afortunadamente esta ba unido por adherencias recientes y de escasa resistencia. Libre ya el quiste, lo puncioné en seguida, para que con la retracción del abdomen cesara la hemorragia parietal, que ya era escasa; vaciado el tumor, obser vé al retirarlo, resistencia marcada hacia el epigastrio, y explorando la región lo encontré adherido con la gran curvadura del estómago y la cara anterior del colon transverso; pude desprenderlo sin gran fuerza, por desgarro y sin necesidad de ligaduras'. Retirado el quiste del abdo men, advertí que estaba completamente adherido á las fosas ilíacas y al fondo de la pelvis: con la punta de los dedos fuí desprendiéndolo de las losas ilíacas, encontrando poca resistencia por el lado derecho; con una espátula lo separé con bastante dificultad del recto y de la vejiga, y al llegar á este punto de la operación, encontré dos quistes pequenos del volumen de una naranja, encajados y adheridos en el fondo de la peque na pelvis y empujando el útero hacia fuera de la vulva: la procidencia formada por la pared posterior de la vagina, era ocasionada por uno de estos dos quistes, que, aunque adheridos por completo, no presentaron gran resistencia á la separación, habiendo encontrado en el fondo de la pelvis algún pequeno depósito de líquido lechoso, consecuencia de la peritonitis existente. Quedaba el quiste unido tan sólo á la región ovári ca izquierda, en donde no había pedículo, y me ví obligado á hacer uno artificial de los restos del ligamento ancho y de las adherencias, dividido en tres porciones, que comprendían todos los vasos, cuya longitud no era mayor de dos centímetros, y que ligué separadamente, cortando en se guida el tumor y dejando las ligaduras perdidas. Procedí luego á limpiar el peritóneo con gran número de esponjas bien enjutas, observándose en todas partes los síntomas de la peritonitis; la hemorragia quedó perfectamente cohibida, torciendo los vasos en unos puntos y con pinceladas de esencia de trementina en otros. Cuando retiré las esponjas secas y limpias, dejé dos en la pelvis y procedí á

aplicar

la sutura.

Colocados los puntos de sutura, retiré las esponjas empapadas com pletamente de sangre, y tanto yo como los ayudantes que más cerca es taban, quedamos sorprendidos por una hemorragia copiosa que llenó la pelvis en un momento: más sangre se perdió en este accidente que du rante toda la operación. Creyendo que se había desprendido alguna liga dura, cogí fuertemente con los dedos el corto pedículo; la hemorragia cesó, se extrajo la sangre, haciendo nueva y escrupulosa limpieza del pe

ritóneo,

se

aplicaron

fiándolo todo á ellas,

el pedículo, y, no termo-cauterio, la hemorragia quedó completamente cohibida

nuevas se

y

apretadas ligaduras

cauterizó fuertemente

con

en

el

superficie del mismo. La y el peritóneo limpio. El ovario derecho estaba sano, á pesar de sus ad herencias con el quiste y de tanta alteración existente en la pelvis. Ligados los puntos de sutura y colocado el vendaje, había durado la

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36

—

operación siete cuartos de hora. Durante la misma, presentó la enferma síntomas de colapso y agotamiento, que los ayudantes encargados de esta parte de la operación combatieron oportunamente salvando todo es collo.

quiste era multilocular, con una gran cavidad afelpada y gran nú pequenos quistes en su cara interna y dos cavidades pequenas. El líquido algo oscuro y en cantidad de 15 litros. Había terminado la operación á las once de la manana. La reacción fué penosa, lenta, é interrumpida por ligeros síncopes y síntomas de co lapso: el calor artificial, las inyecciones hipodérmicas de éter, una mix tura fuertemente excitante y cha mpagne, empleados oportunamente, gra cias á una vigilancia exquisita,, triunfaron de la situación, y hacia las once de la noche se había regularizado algo el cuadro: la enferma, aun que intranquila, estaba despejada; el calor bien repartido; el pulso si bien muy pequeno, era regular y de I3o, respiración superficial y frecuente; temperatura, 37'2, bastante uniforme, si bien con tendencia á enfriarse las extremidades; poco-dolor y estado nauseoso muy pronunciado pero El

mero

de

•sin vómitos. Toda la noche continuó el mismo tratamiento excitante, y además, opio para calmar' el dolor que iba desarrollándose. Día 12: A las 7 de la manana 120 pulsaciones, pequeno y depresi ble, 37' i° y 28 respiraciones. No había dormido en toda la noche y tuvo el primer vómito. Gran tendencia al desvanecimiento. Había excretado 125 gramos de orina. 9 de noche 124 pulsaciones, 38'5. y 25 respiracio nes: los vómitos se habían contenido con el hielo y el dolor con el opio, pero el estado de postración era intenso y el pulso muy débil, con sudor que se enfriaba fácilmente en las extremidades. Cada insignificante ma nifestación de agotamiento se combatía en seguida con Champagne, té con rón, alcohol de canela, éter, etc. Así pasó la noche hasta el día si

guiente. Día 13: A las 7 de la manana 118, 38'14, 44. El mismo cuadro del día anterior se sostiene y existe un estado nauseofio pertinaz. A las de 9 la noche io8, 38'3°, 21; la situación estaba más despejada; el pulso se había desplegado guardando relación con la temperatura y respiración; la enferma había dormido algún rato por la tarde; el dolor era tolerable. El mismo día á las u de la noche, se acentuó mucho el estado nauseo

acompanado de regurgitaciones: el epigastrio estaba abultado y ma cizo, á la percusión, lo que indicaba con toda evidencia una parálisis del estómago con acumulo de líquidos. Esta complicación hizo sufrir mu so,

cho á la enferma, y acentuó durante la noche el cuadro de desfalleci miento que pesaba sobre la operada, que tuve en cuenta junto con la excitabilidad de la enferma y la mucha impresión que le produciría el cateterismo esofágico, para abstenerme de practicarlo, permaneciendo en espectativa para hacerlo si las circunstancias lo exigian, y dejando á la enferma doce horas consecutivas sin ingerir absolutamente nada, al

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37

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término de las cuales la dilatación del estómago había disminuído en gran manera y la enferma logró conciliar el sueno cortos intervalos. Día 14. A las 9 de la manana 104, 37'9°, 21. Pulso pequeno, malestar y angustia, dependiente del estancamiento estomacal, que no ha desapa recido aún. 9 de la noche 104, 37'9°, 21. Está tranquila y abatida, poco dolor; tolerancia por parte del estómago, que le permite tomar té con leche. Durante la noche, sueno intranquilo y frecuentemente interrum

pido.

•

Día 15. A las 9 de la manana roo, 37'5°, 19. A las 9 de la noche roo, 21. Ha tolerado bien el té con leche cada tres horas. La orina, que durante estos días ha sido normal en calidad pero tan sólo de 250 á 3oo gramos diarios, hoy es sanguinolenta con tenesmo y dolor vesical, y el mismo tiempo, aparece un flujo vaginal sanguinolento. Una deposición diarréica con dolores abdominales, aunque no peritoníticos. Día 16. A las 9 de la manana roo, 38'1°, 22. A las 9 de la noche roo 38°, 22. Ha cedido el flujo sanguinolento y el tenesmo vesical. Ha teni do otra deposición. La lengua está bien y la enferma siente ligero apeti to, que se satisface con alimentos sólidos. A partir de este día, la convalecencia no tuvo ninguna interrupción, aunque fué muy lenta: no se presentó ninguna complicación en la heri da ni en el -vientre; la enfernia tenía buen apetito y digería bien, lo que hizo que pudiera levantarse á los 23 días de operada y salir de la clínica

37'9°,

á los 32. He procurado extractar de las hojas clínicas, donde constan las ob servaciones y las impresiones recogidas cada dos horas por mis compane ros ó por mí durante los cinco primeros días que siguieron á la opera ción, á fin de que dada la importancia del caso, pueda cada cual comen tarlo á su gusto, en los múltiples aspectos que presenta dignos de

consideración. Para que este caso sea notable en todos conceptos, aun no termina la historia clínica de esta enferma. Al salir de la clínica se instaló en casa de un pariente suyo, de ésta, y á los cuatro días se presentó la menstruación acompanada de dolores pelvianos no muy intensos: la he morragia fue regular y duró tres días. Por entonces había tenido que ausentarme yo de Barcelona, y había quedado la enferma bajo la di rección del Dr. Formiguera: dos días después de terminada la mens truación, presentóse una complicación que mi amigo me notificó en los siguientes términos: «dolor intenso en la fosa ilíaca izquierda y á lo lar go de toda la parte interna del muslo del propio lado, concomitando con escalofríos seguidos de elevación de temperatura; edema doloroso en di cha extremidad, espontáneamente y á la presión; fosa ilíaca dolorosa á la presión: no recuerdo haber leído nada parecido, como complicación próxima ni remota de la ovariotomía, ni haberte oído hablar de seme jante accidente en estos casos, aunque no lo creo desligado de la opera

aquí

—

38

«—

puérpera, diagnosticaría una flegmasía alba dolens: con reposo en cama, quinina al interior, embroca ciones con tintura de yodo en la ingle y fosa ilíaca y panos calientes en la extremidad.» Era también nuevo el hecho para mí, y pensando como dicho senor, admití, después de vista y examinada la enferma á mi regre• so, una trombosis de la vena ilíaca, origen de aquel trastorno. Esta com plicación de la ovariotomía, especialmente como hecho remoto, la he visto posteriormente consignada en la excelente obra de Hegar y Kal ción. Si fuese como

una

á tal la trato,

tenback,

aunque

como

fenómeno raro, y únicamente de

este

modo

com

prendo no hablen de ella, no ya obras generales de cirujía ó de gineco logía, sino libros extensos y voluminosos, exclusivamente dedicados al estudio de los tumores ováricos y de la ovariotomía. Insistiendo con constancia en el tratamiento antes mencionado, la en fermedad fué cediendo, pero con la lentitud que es sabido se cura la flegmasia alba dolens. Si se recuerdan las circunstancias especiales de la anatomía patológica de este caso, se comprenderá fácilmente que se pre sentara dicho accidentZ, que hizo que la convalecencia de esta operada se prolongara hasta medig ano después de la operación. Por lo demás, esta enferma, que á los dos meses y medio de operada regresó á su casa, cambió del todo su aspecto: se rejuveneció, adquirió buen color, nutrióse bien y cambió completamente su modo de ser. El prolapso del útero ha quedado reducido á un descenso de primer grado, de modo que no asoma por la vulva. Ultimamente me escribió que había, gobrado fuerzas en la pierna enferma, y que se encontraba perfectamente bien, robusta y ágil, exceptuando alguna incomodidad en el bajo vientre durante los períodos menstruales, que han continuado siendo normales. LAPARATOWA 8.—Observación 6.a Angela Vivet de Sunol.—Quiste para-ovárico del lado derecho.—Ovariotomía el 21 de Maro de 1884. En su domicilio.—Curación.—De 39 anos, constitución floja y obesa, y temperamento linfático, no refiere antecedentes patológicos constitucio nales ni de otra índole. Comenzó á menstruar á los 4 anos y siguió con regularidad, si bien que con escasez: contrajo matrimonio á los zo anos y tuvo dos hijos, con embarazos y partos felices. A los 29 anos creyó notar se le abultaba el vientre hacia el lado derecho, á lo cual no dió im portancia, porque no la molestaba en nada: la sospecha se confirmó, pues cada día iba acentúandose el crecimiento del abdomen, aunque ella no se veía molestada por sufrimientos de ninguna clase y los períodos menstruales seguían cqn perfecta regularidad: á los 35 anos había adqui rido un volumen enorme, por más que su estado general se resintiera poco; practicósele entonces una punción, que dió salida á la enorme cantidad de 47 litros de líquido claro y trasparente, espumoso y que no producía depósito. Lentamente se reprodujo el líquido y sucesivamente sufrió otras tres punciones. Con todo conservaba buen color y estaba gorda, no existiendo alteración ninguna de importancia, consecutiva á la

_

39

existencia del quiste, como no sea una gran relajación de las paredes ab dominales. Con estos datos y el examen de la enferma, podía establecer se con certeza y claridad el diagnóstico de quiste simple del ovario. Operación. Practicada la incisión, pude reconocer la falta comple ta de adherencias; y después de evacuados del quiste 13 litros de un lí quido claro y ligeramente citrino, lo extraje sin ninguna dificultad, pu diendo convencerme que se trataba de un quiste para-ovárico, que había separado las dos hojas del ligamento ancho del lado derecho, cuyo ova rio no presentaba alteración de importancia. Fué fácil pediculizar el li gamento ancho por estar muy flojas y separadas sus hojillas, lo cual practiqué dividiéndolo en tres porciones que ligué separadamente y cau tericé luego para dejarlas perdidas y emplear de un modo deliberadóel tratamiento intra-peritoneal, que después he seguido aplicando á todos los casos de ovariotomía: nada se darramó en el peritoneo, que bien pronto quedó limpio, aplicando la sutura y habiéndose terminado la ope ración sin accidente ninguno, en 35 minutos. la porción extirpada pude convencerme que se trataba quiste para-ovárico, que como ellos era de paredes suma mente delgadas y poco vascular, sin presentar en ninguna parte vestigios de pedículo: el ovario del mismo lado había sido extirpado con el liga mento ancho y el del lado opuesto quedó en su sitio porque estaba sano. Este caso es uno de tantos que invalidan la regla sentada por algunos autores, de que los quistes para-ováricos se curan con la simple punción: Hart y Barbour sientan como principio, en la última edición de su obra (1885), que la punción cura los quistes para-ováricos, porque son tan sólo simples retenciones quísticas; algunos podrán curarse, pero la in mensa mayoría vuelven á reproducirse. Al

reconocer

realmente de

un

La enferma presentó una reacción franca; no sufrió dolores abdomi nales y tuvo escasos vómitos. Al tercer día sobrevino una congestión re nal que desapareció pronto. La mayor temperatura fué de 38°. A los doce días abandonó la cama, apareciendo en esta época un absceso en las paredes abdominales que se hizo paso por la misma herida, ya cicatriza da, dando salida á una cantidad regular de pus: á los quince días estaba ya curado el absceso y la enferma pudo darse de alta á los 3o días de ope rada. Actualmente está libre de toda incomodidad y completamente sana. Los períodos menstruales no han sufrido ninguna alteración. LAPARATOMÍA 9.°—Observación 7.a Eulalia Martí de Serra.—Quiste multilocular papilomatoso de ambos ovarios.—Adherencias fuertes á la fosa iliaca y al fondo de la pelvis.—Ovariotomía doble el 1.° de Junio de 1884.—En su domicilio.—Curación.—De 33 arios, empezó á mens truar á los 13, sin que se encuentren antecedentes hereditarios ni indi viduales dignos de mención ; siguió la función catamenial con perfecta regularidad, si bien que dismenorréica , hasta que á los 22 anos fué

—

interrumpida por

un

40

—

embarazo, sobrevenido al

cabo de

un

ario de matri

normal, reanudándose la hemorragia mensual con caracteres fisiológicos, hasta que á los 25 anos sufrió metrorragias abun dantes y rebeldes, que cedieron, por fin, regularizándose otra vez la situa ción hasta los 3o anos, en que, la dismenorrea se hizo más intensa, dis minuyendo al propio tiempo la cantidad de sangre derramada en cada periodo: por aquella fecha, sufrió intensísimos dolores en el bajo vientre y apareció un prolapso uterino que fué aumentando de día en día. A los 31 anos empezó á abultársele el abdomen y á los 32 sufrió la primera punción, que tuvo que repetirse tres veces con intervalos de tres meses. monio. El parto fué

cada vez más escasa y sufría retardos marcados. El líquido extraído por medio de la paracentesis era claro y citrino, habién dose notado, después de la segunda punción, un abultamiento duro en la fosa iliaca izquierda, inmóvil y del volumen de una cabeza de feto, se gún datos proporcionados por el médico de cabecera Dr. Ballescá. Cuando la ví por primera vez, cuatro días antes de operarla, presenta subl•ictéricas y ba el rostro enjuto y arrugado, color térreo, escleróticas expresión de desaliento. El sistema nervioso, normal, y el aparato respi ratorio, libre: pulso muy pequeno y frecuente, aunque no existía elevación de temperatura: aparato urinario excretando pequena cantidad de orina, astricción normal: aparato digestivo en un estado de atonía marcado, con completa y de vientre; lengua saburral, mal sabor de boca, inapetencia fuerza enjutas y con poca vómitos frecuentes: extremidades torácicas muscular; las abdominales con edema bastante pronunciado hasta las in gles. El vientre estaba muy abultado, liso, uniforme- y con la circulación casos de ascitis: la fluc venosa subcutánea desarrollada como en los sentidos; la palpación no descubría tuación era manifiesta y clara en todos por ningún sitio; la percusión, estando la abultamiento ni induración en apreciaba sonido macizo en todas partes supino, se enferma en decúbito una pequena zona sonora en la vacíos, exceptuando inclusos los dos región gástrica, que por ningún movimiento ni posición de la enferma venía á ocupar la región culminante ó umbilical del abdomen; compri miendo fuertemente la pared del vientre, por encima del ombligo que estaba en la parte media entre el apéndice xifoides y el pubis, de modo oscura; que se deprimiese cinco ó seis centímetros, se percibía sonoridad opuesto el lado zona sonora en en el decúbito lateral se encontraba una del decúbito, clara, extensa y movible, siguiendo el cambio de posición de la enferma, hasta trasladarse al lado opuesto, pero sin hacerse sensi ble en la región media del abdomen; existía ascitis abundante y manifies sonoridad en la ta, y doy algún detalle sobre el síntoma, de no ofrecerse peritoneal libre, tratándose derrame de un parte media del vientre, aun patognomónico, y yo he po obras se senala como porque en todas la en otro los autores, anomalía, sobre la cual callan comprobar esta dido hepática en un caso en que se trataba de ascitis consecutiva á una cirrosis La menstruación

era

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41

—

hombre de 43 arios; ni en uno ni en otro, estaban las asas intestinales adheridas para explicar satisfactoriamente el fenómeno, que sólo com prendo admitiendo que el mesenterio fuese corto para dejar flotar las asas intestinales hasta ponerse en contacto con la pared anterior del ab domen y las retuviese á una distancia determinada de la pared posterior; en los órganos genitales, el útero, aunque normal, estaba completamente fuera de la vulva, y en la vagina invertida, se notaba la presencia de lí quido interiormente, que no comunicaba de un modo aparente con el de la cavidad peritoneal ; con algún esfuerzo y determinando dolores, podía hacerse penetrar el útero hasta dentro de la vulva, pero volvía á prolap sarse

en

seguida.

Atendidos estos síntomas, después de un detenido estudio del caso con los Dres. Formiguera y Rull, no pudimos llegar á un diagnóstico preciso, y dados los antecedentes suministrados por el médico de cabecera, admi timos la existencia de un tumor en la pelvis, sentando la indicación de incisión exploradora. Operación.—Incisión de cinco centímetros en la parte media entre el ombligo y el pubis: el peritóneo estaba engrosado y edematoso y á su abertura salieron 18 litros de líquido ascítico. Vaciado el vientre, pude ver hacia arriba las asas intestinales, y en la pelvis, hacia la izquierda, un abultamiento duro y resistente. En seguida prolongué la incisión seis centímetros por cada extremo, á fin de tener campo operatorio suficiente, pudiendo observar que en la fosa iliaca izquierda, existía un tumor del volumen de una naranja grande, duro, inmóvil, de color nacarado y pulsátil, y en la pelvis, todo el estrecho superior ocupado por una sus tancia papilomatosa con excrecencias como medio dedo pulgar, formadas de un tejido blando y friable que sangraba fácilmente y en abundancia. Temiendo fuese un aneurisma el tumor de la fosa ilíaca izquierda, hice una punción exploradora con la geringuilla de Pravaz, extrayendo un líquido claro y lechoso ; todas las demás cavidades del quiste del ovario izquierdo estaban llenas de líquido negruzco y sanguinolento, y hago esta aclaración para que se note con cuanta facilidad, dirigiendo la aguja exploradora en otro sentido, hubiera podido incurrir en un error de diagnóstico y renunciar á toda tentativa de extirpación. En seguida pro curé reconocer la posibilidad de la extirpación, introduciendo los dedos entre las paredes pélvicas y las excrecencias papilomatosas, y encontran do algún sitio libre empecé decididamente la extracción, comenzando por el tumor del lado izquierdo: estaba fuertemente adherido á la fosa ilíaca por fuertes y gruesas bridas fibrosas, que le tenían sujeto sobre la arteria iliaca que le comunicaba la pulsación; se cortaron entre dos ligaduras con el cauterio: luego pudo vascularse algo el tumor para ir cortando y

ligando numerosos cordones, algunos gruesos como el índice, que le tenían ligado á distintos puntos de la pelvis y desprendiendo adherencias menos fuertes, hasta que se extrajo un quiste multilocular papilomatoso 6

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42

—

del volumen de un pequeno melón. Quedó en el lado derecho una masa análoga á la primera, que se extirpó aplicando varias ligaduras y des prendiendo numerosas adherencias, resultando ser un quiste análogo al del lado opuesto, pero con mayor cantidad de excrecencias en su super ficie. Las trompas no podían distinguirse. El útero, la vejiga, los uréte res y el recto quedaron intactos. En ningún sitio quedó excrecencia al guna, ni serial de tejido degenerado. La hemorragia fué algo regular y la limpieza del peritóneo entretenida, pues procuré dejarlo bien seco de la sangre derramada y del líquido as cítico: quedaron unas quince ligaduras perdidas. Habiendo cedido la hemorragia, apliqué la suturay apósito correspon diente, quedando terminada la operación en hora y media. El prolapso del útero estaba reducido. Fué trasladada la enferma á la cama, con el pulso filiforme, la respira ción superficial, las extremidades con sudor frío y los labios y las con juntivas decolorados: sin embargo, se logró, empleando todos los medios adecuados, una reacción bastante franca aunque hubo subdelirio durante todo el día é incontinencia de orina. Por la noche durmió algún rato, después de lo cual quedd la cabeza despejada. Durante el segundo día, .

hubo

un

estado

nauseoso

muy

pronunciado, acompanado

de

algunos

vómitos que se repitieron dos veces durante el tercero. El dolor de vien tre pudo combatirse fácilmente y el meteorismo fué escaso. La temperatura no pasó de 38'4. El pulso, que era de 120 el primer día, había descendido el cuarto á go y la respiración de 28 á 18. Desde este día la .convalecencia fué rápida y favorecida por excelente apetito y fáciles digestiones. El edenria de las piernas desapareció. Se quitó la sutura el décimo día y Se levantó la enferma el décimo-quinto, pudiendo darla de alta á los veinticinco días de operada. Durante el mes de Julio se formó un absceso en el ángulo inferior de la herida que supuró y curó rápidamente, dejando en dicho sitio una pequena hernia abdominal. La enferma engordó y mejoró notablemente, sin reproducirse el pro lapso del útero ni la ascitis y estando libre de todo dolor é incomodidad. A últimos de Agosto, sufrió un catarro gástrico-bilioso, acompanado de vómitos abundantes, biliosos, pertinaces, incoercibles y que se sos tuvieron por espacio de veinte días; hubo al mismo tiempo una diarrea abundante, todo lo cual dejó á la enferma muy extenuada. Este estado cedió y la enferma se repuso completamente. Nunca se presentó la más insignificante ascitis. Desde entonces ha seguido gozando una salud envidiable, y dada la fecha transcurrida puede considerarse radicalmente curada de una enfer medad que por sus caracteres anatómicos presentaba cierto aspecto de malignidad. La menstruación no ha reaparecido una sola vez. LAPAROTOMÍA I o.—Observación 8.• francisca Torrents de Ferrer.—

1

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43

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Quiste unilocular del ovario derecho.—Adherencias epiplóicas.—Ovario

tomía el 9 de Julio de 1884.—En su domicilio.—Curación.—De 4o arios de edad y viuda hace cinco, nada importante refiere hasta que tuvo el primer parto seguido de locura puerperal , que terminó felizmente; al cabo de tres anos y teniendo ella 28, tuvo el segundo parto normal. En distintas épocas de su vida refiere haber sufrido enfermedades del útero,. manifestadas por incomodidades abdominales, leucorreas y menorragias, si bien es de notar que la menstruación nunca fué marcadamente disme norréia. A los 33 anos empezó á crecerle el vientre de un modo uni forme y con lentitud existiendo entonces un dolor fijo en la fosa iliaca derecha, que no le producía gran molestia; á los 35 el vientre presentaba un abultamiento regular y por entonces se hizo el dolor indicado más intenso, exasperándose con la deambulación, de modo que la enferma lentamente se vió condenada á un quietismo casi absoluto; á los 33 anos, había adquirido tal volumen el abdomen que fué necesario-la paracente sis, saliendo 37 litros de líquido; no mejoró por esto su dificultad de an dar ni el dolor, y el derrame se reprodujo con más rapidez que se había formado. Su estado, antes de la operación, era el siguiente: nutrición general buena, aparatos digestivo, respiratorio y renal, normales ; vientre abul tado y diagnóstico evidente de un quiste del ovario; en el útero existía un catarro intra-uterino con infarto del órgano; el sistema nervioso exci table, susceptible, inteligencia despejada, imaginación viva; la deambu lación producía dolores abdominales y un desfallecimiento marcado; la fuerza muscular y la sensibilidad íntegras. Operación: Incisión de 15 centímetros; abierto el peritóneo y recono cida la falta de adherencias, procedí á la punción, que dió salida á 16 li tros de líquido ligeramente oscuro. Al retirar el quiste apareció una adherencia epiplóica que después de dividida en dos partes, corté entre ,

ligaduras. torsión de cortó

con

El

pedículo

era

largo y regularmente

grueso,

presentando una

vuelta : dividido en tres partes y ligadas fuertemente, se el cauterio, reintroduciéndolo en la cavidad del abdomen.

una

Limpio el peritóneo y aplicada la sutura había durado la operación 35 minutos.

con

el

apósito correspondiente,

La reacción fué franca, el dolor poco y los vómitos escasos. La mayor temperatura fué de 38 grados, el pulso no llegó á ioo y la respiración fué siempre normal. La única complicación que presentó fué un insom nio pertinaz que se sostuvo durante cinco días seguidos, y cedió á fuer tes dosis de bromuro potásico. Se quitaron las suturas al noveno día y fué dada de alta á los veintiuno. El dolor intenso de la fosa iliaca derecha desapareció casi del todo, y los primeros días después de operada, la deambulación era más libre, pero á los dos meses, el más pequeno cansancio provocaba dolores abdo minales, que eran una gran molestia para la enferma. Los periodos

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menstruales continuaron abundantes y adelantándose cuatro á seis días. Actualmente, aunque libre del tumor abdominal, continúa en el mis mo estado; no puede soportar fatiga alguna, física ni intelectual, si bien estando tranquila y quieta se halla libre de grandes molestias; los viajes cambio cual en carruaje y en tren no la alteran lo más mínimo y en quier ejercicio corporal ó impresión moral un poco fuerte, la colocan en un estado de excitación nerviosa muy cercano del histerismo. Todos es tos fenómenos son sostenidos, en mi concepto, de un lado, por la afec ción uterina que persiste aún, á falta de un tratamiento adecuado seguido con

por una

constancia,

de otro, por

su

predisposición neuropática, y finalmente,

infinidad de circunstancias que la rodean y que son para ella atmósfera moral sumamente perniciosa, á la cual no puede sustraerse. una

LtpAaoTomíA 4.—Observación 9.4 Ramona Batista.—Quiste simple del ovario derecho. Ovariotomía el 6 de Febrero de i885. En mi clínica.—Curación.—De 32 anos, casada, no refiere antecedentes dignos de mención. La menstruación, regular, ha sido interrumpida en los once anos que lleva de matrimonio, por tres embarazos y partos normales : el último data de tres anos y medio, habiendo notado que el vientre le quedó más abultado que en los partos anteriores. Este abultamiento fué creciendo lentamente, sin ofrecerse ningún desarreglo menstrual ni do lor, más que la incomodidad del volumen abdominal. Antes de la operación se presentaba algo flaca, con temperamento lin fático, pero sin ninguna alteración notable en su economía, excepto el quiste cuyo diagnóstico era fácil é indudable. Operación.— Incisión de 12 centímetros; abierto el peritóneo y reco nocida la falta de adherencia5, puncioné el tumor y salieron 9 litros de líquido ligeramente colorado. Se extrajo el quiste fácilmente, pues no existía ninguna adherencia, se ligó y cauterizó el pedículo dejándolo libre en la cavidad abdominal, procedí á la limpieza de/ peritóneo, pues tengo por costumbre hacerlo aunque no haya habido derrame de nin guna clase, apliqué la sutura y el apósito y quedó terminada la opera ción en 25 minutos. La reacción fué franca : el primer día alcanzó el pulso 128, 38'4 la temperatura y 28 la respiración , pero al finalizar el segundo día había 96 pulsaciones, 38° de temperatura y zo respiraciones, sin que se pre sentase ninguna alteración en toda la convalecencia, que fué rápida. Los tres primeros días el dolor abdominal fué algo pertinaz; los vómitos escasos. La molestia más grande de la convalecencia fué una cistitis in tensa producida por el cateterismo repetido durante los cinco primeros días, ya que la enferma no podía orinar, siendo esto debido á la presen cia en la habitación cuando menos de la Hermana, circunstancia que se descubrió por casualidad y que la misma enferma ignoraba, fenómeno que no deja de presentarse algunas veces y que constituye un obstáculo —

invencible por parte de las enfermas. Presentóse

—

también,

como

fenó

—

meno

inusitado,

regular cantidad

45

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antes de la cistitis, la expulsión de la vejiga de una de gases inodoros: la cistitis cedió cuando dejó de prac

aun

ticarse el cateterismo. Los puntos de sutura se quitaron el noveno día; se levantó á los catorce y fué dada de alta á los veintiuno. Los periodos menstruales han seguido con regularidad y actualmente continúa con perfecta salud.' LAPAROTOMÍA 17.- Observación lo. Francisca Manich-.—Quiste fi brinoso glandular del ovario ilquierdo.—Adherencias íntimas á toda la pared anterior rá todo el epiploon.—Ovariotomia el8 de Julio de 1885. —En mi clínica.—Muerte á las 48 horas.—De 36 anos, casada, habien do tenido cinco hijos y sufrido aplicación de forceps en uno de los par tos, no ofrece antecedentes patológicos dignos de interés, y refiere que: después del último parto, hace lo anos, menstruó con regularidad como lo hiciera antes ; al cabo de 3 anos, ó sea hace 7, experimentó dolores tolerables en la pelvis y comenzó á notar que el vientre le aumentaba de volumen de un modo uniforme, que fué acentuándose lentamente hasta que hace 2 arios presentaba un volumen enorme que la incomodaba so bre manera, no por los sufrimientos que experimentara sino por el obs táculo que le ofrecía. Por aquella época, se estacionó durante un ano el crecimiento del tumor, pero luego, ó sea durante el último ano antes de la operación, emprendió nuevamente rápido desarrollo acompanado de dolores intensos en todo el vientre y de inflamaciones en la piel de la re gión infra-umbilical: á pesar de todo, la función menstrual seguía nor mal y la enferma, exceptuando los últimos seis meses, se dedicó á sus quehaceres domésticos con más ó menos dificultad. La ví por primera vez, un mes antes de operarla, y hacía dos meses que guardaba cama por serle imposible la marcha á consecuencia del peso del abdomen : mujer de escasa talla, estaba regularmente nutrida, conservaba buen color y la fuerza muscular estaba íntegra ; el pulso re gular y desplegado y la respiración superficial y frecuente por la presión intra-abdominal del tumor. El vientre presentaba tal volumen, que la enferma puesta de pié, difícilmente podía conservar el equilibrio y su peso enorme la fatigaba mucho, motivo por el cual no le era posible la deambulación. La compresión del estómago hacía tolerables tan sólo in significantes cantidades de alimentos líquidos. Lá secreción renal escasa, pero normal: El vientre presentaba un volumen enorme : en forma de zurrón, llegaba hasta cerca las rodillas, y por arriba, se levantaba al nivel de la base del tórax: su circunferencia al nivel del ombligo era de 175 centímetros, y desde el apéndice xifoides al pubis, dando la vuelta por la parte declive del tumor, 120 centímetros; todo el vientre era mate, excepto el vacío izquierdo, en cualquier decúbito; la fluctuación mani fiesta, pero sólo en ciertas zonas: la región del bazo sumamente dolorosa y la piel de la región infra-umbilical engrosada y elefantísiaca, á conse cuencia de las repetidas linfangitis que había sufrido.

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—

En vista de este cuadro, decidí practicar una punción paliativa antes proceder á la ovariotomía, extrayendo 16 litros de líquido acafetado, con lo cual la enferma respiró bien, pudo alimentarse mejor, aunque no con toda facilidad, por existir urna atonía marcada del aparato digestivo, y se levantó, aun conservando el vientre el volúmen como en los quistes del ovario de grandes dimensiones. El dolor de la región espIénica no desapareció.Veinte días después de la punción, procedí á la ovariotomía, encontrándose la enferma en condiciones generales bastante satisfacto de

rias.

Operación.— Hecha una incisión de [8 centímetros por debajo del ombligo y en la línea media, encontré el tejido celular subcutáneo sus tituído por tejido fibroso denso, consecutivo á las flegmasias anteriores, y confundido también con el peritóneo; la piel y el tejido fibroso subcu táneos presentaban en esta región un grosor que apenas llegaría á un centímetro y el peritóneo estaba engrosado é identificado con la pared del quiste. Al incindir el peritóneo abrióse un boquete en el quiste, por el cual empezó á salir el líquido oscuro de su contenido, con filamentos tibrinosos: lo cerré aplicando una pinza en T y fuí disecando en toda la longitud de la incisión para descubrir el intersticio entre las paredes del tumor y la serosa, que creí encontrarlo equivocadamente separando dos láminas de tejido conjuntivo subperitoneal; aunque con dificultad, pro curé separar los tejidos por esta falsa vía, hasta cuatro centímetros de distancia por cada lado de la incisión y en la parte media de la misma, y ante resistencias casi insuperables, desistí de mi empeno y prolongué la cuatro centímetros hacia arriba y tres hacia abajo, para encon límite á las adherencias, habiéndolo hallado en este último sitio. Entonces empecé á desprender adherencias parietales que eran íntimas y resistentes, y observé el error que antes cometiera, debido á que en aquel sitio la pared del tumor era delgadísima (una membrana de 2 mi límetros de grosor y completamente identificada con el peritóneo) por más que el resto de las paredes del tumor ofrecía un grosor bastante re gular y en algunos puntos de más de un centímetro. Desprendidas las adherencias parietales, con bastante dificultad y producción de hemorra gia, y que se extendían por toda la pared anterior hasta muy por encima del ombligo, vacié el quiste y lo extraje sin dificultad, pues no tenía adherencias superiores, ni en la pared posterior, ni en la pelvis. Con el quiste se hernió el epiploon en masa, muy engrosado y congestionado y fuertemente unido hacia la parte posterior y superior izquierda del tu mor. Aplicando al epiploon unas seis ó siete ligaduras y cortando sus adherencias muy vasculares con el termo-cauterio, quedó el quiste libre y unido tan sólo á su pedículo, que era largo, regularmente grueso y muy vascular: se ligó éste fuertemente y, una vez cortado y cauterizado, se reintrodujo dentro del abdomen. Procedí en seguida á limpiar escrupulosamente el peritóneo, por si

incisión trar

un

-

47

—

penetrado líquido del quiste en su cavidad, y encontré una hemo rragia intensa y rebelde, que tenía lugar en el peritóneo parietal corres pondiente á la zona de la fosa ilíaca derecha, donde las adherencias ha bían sido muy resistentes; habiendo fracasado para cohibirla el aceite esencial de trementina, el percloruro de hierro, la torsión de las boqui llas abiertas y escurriéndose las ligaduras, recurrí al termo-cauterio que, produciendo una escara extensa, triunfó de la hemorragia. Seco y limpio el peritóneo, y seguro de que no existía hemorragia, apliqué la sutura y el vendaje, después de haber puesto un punto de su tura de colchonero á cada lado, para dejar aplicada la pequena porción de peritóneo despegado, habiendo durado la operación hora y media. El quiste, de paredes gruesas, excepto en el punto antes mencionado, es un magnífico ejemplar de quiste glandular, con centenares de quistes secundarios de diferente volumen en su interior, en donde existían gran des depósitos de fibrina. Se extrajeron 24 litros de líquido. La operación había terminado á las i i de la manana: la reacción fué fácil y rápida. Para que se vea el curso que siguió hasta su fin, extracta ré concisamente, de la hoja clínica, las observaciones tomadas á la cabe había

de la enferma cada seis horas: Día 8. A las 12 del día.— Una hora después de la operación. T. 37°. P. 88. R. 22. Había tenido un vómito. Cabeza despejada. Piel caliente. Algún dolor abdominal. La reacción es completa y franca. A las 6 de la tarde.—T. 39'5°. P. 116. R. 26. No ha tenido vómitos en el intervalo. Dolor moderado. Ha expelido con el cateterismo 170 gramos de orina algo colorada. Piel húmeda. Pulso regular y des plegado. Cabeza íntegra. Dormita á ratos. A las 12 de la noche.—T. 39'1°. P. i t6. R. 22. Ha expelido en el in térvalo 70 gramos de orina. Escaso dolor. Nauseas. Hipo superficial. Pulso regular y desplegado. Transpiración cutánea buena. Lengua hú meda. Palpación abdominal poco dolorosa. Sin meteorismo. Permanece cera

tranquila. A las 6 de la manana.—T. 39'3.. P. 114. R. 32. Pulso regu desplegado. Expele go gramos orina de coloración su bida. Sed marcada. Ligero dolor. Menos hipo. Expulsión de gases por el recto. Ha dormido algún rato. Aspecto general satisfactorio. A las 12 del día.—T. 3g'1°. P. 120. R. 28. Ha orinado 85 gramos de coloración casi normal. Transpiración regular. Color agradable. Cabeza

Día g.

lar,

pero

menos

despejada. Pulso pequeno. Lengua húmeda. Rostro algo desencajado. Sin dolor ni náuseas. Escaso meteorismo. A las 6 de la tarde.—T. 3910. P. 135. R. 37. 120 gramos de orina algo turbia. Continúa la sed. No hay náuseas ni hipo. Piel poco caliente en los extremos inferiores y húmeda en los superiores. Está algo angustio sa. Vientre indoloro, excepto en la fosa ilíaca derecha donde es muy viva la sensibilidad á la presión. Cólicos fugaces. Pulso regular y débil.

—

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—

A las 12 de la noche.—T. 39'5.. P. 138. R. 37. 140 gramos de orina. Pulso regular. Calor bien repartido. Estado nauseoso á ratos. Algunas veces hipo. Dolor fuerte en la parte derecha del abdomen.-Lengua me nos húmeda y sed. Día to. A las 6 de la manana—T. 400. P. 136. R. 37. Ha dormido dos horas y media seguidas. Cabeza despejada. Sin dolor abdominal. Ligeras náuseas. Poco meteorismo. Lengua enjuta y sed intensa. Mucosa labial rojiza. Pulso regular con tendencia á hacerse remitente. Continúa la transpiración. La piel se enfría fácilmente. A las 12 del día.—T. 37'3°. P. 76. R. 40. Pulso pequeno. Respiración fatigosa. Sed insaciable. Sin dolor ni hinchazón abdominal. Sudor frío en las extremidades superiores y cabeza: en las inferiores calor normal. Inteligencia despejada y sensación de bienestar. Fallece á las dos sin que en los últimos momentos aumentara el calor central ni el número de pul saciones: la inteligencia clara hasta el fin. No

se

practicó la autopsia:

cación; quitando

un

punto de

no presentaba ninguna compli pudo observarse la unión de los

la herida sutura

labios de la herida. El •vientre estaba sin induración ni nada anormal, exteriormente perceptible, en ningún sitio. No hablo de los recursos terapéuticos empleados, porque todos fueron inútiles. Ni mis companeros ni yo, observando atentamente la enferma, supimos ver síntomas de una hemorragia, que autorizase la reapertura de la cavidad abdominal. Prescindo de todo comentario, pues, con los datos expuestos, cada cual puede clasificar la causa de este funesto desenlace: lo que con ma yor razón puede admitirse, es una peritonitis séptica de forma y de curso anormales y bastante enmascarados. Sólo diré, que por la parte en estos fenómenos pudiera caber á la infección, se dejó la habita ción desocupada durante tres meses, se quemó azufre en abundancia dentro de la misma, se lavó todo con solución de bicloruro de mercurio y se repintó por completo, según se hace en mi clínica siempre que ocurre un percance de esta índole, cualquiera que sea la causa, con ob jeto de evitar toda probabilidad de contagio. La enferma, queespués sufrió de esta ocupó la misma habitación, operada de laparotomía,

que

4

ninguna complicación.