3

Préstamo BID OC - AR 1193 - Proaps

MODULO 3/Enfoque racional de la terapéutica de patologías agudas en APS

MODULO

Enfoque racional de la terapéutica de patologías agudas en APS

AUTORES UNIDAD 1 / Epidemiología Fiebre: Christian Hertelin Médico Especialista en Infectología. Epidemiólogo. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación. Infecciones Respiratorias Altas: Luis Carlino Médico Especialista en Neumonología. Epidemiólogo. Dirección de Epidemiología. Ministerio de Salud de la Nación. UNIDAD 1 / Remediar Luciana Pozo Lic. en Sociología. Universidad de Buenos Aires. Área de Programación, PROAPS-Remediar. Mauricio Monsalvo Lic. en Ciencia Política. Universidad de Morón; Master en Metodología de la Investigación Social. Universidad de Bologna/Universidad de Tres de Febrero. Área de Programación, PROAPS-Remediar. UNIDAD 1 / Mercado de Medicamentos Sonia Tarragona Licenciada en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad Nacional de la Plata. Especialista en Economía de la Salud. Docente de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad Nacional de La Plata. Unidad de Investigación Estratégica en Salud (U.I.E.S.) del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Ernesto Toffoletti Licenciado en Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad Nacional de La Plata. Docente de la Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales. Unidad de Investigación Estratégica en Salud de la Unidad Ministro del Ministerio de Salud de la Nación. Joaquín Caporale Licenciado Economía y Master en Finanzas Públicas Provinciales y Municipales de la Universidad Nacional de La Plata. Investigador del Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada de la Universidad Nacional de la Plata (CENEXA). Unidad de Investigación Estratégica en Salud de la Unidad Ministro del Ministerio de Salud de la Nación.

218

UNIDAD 2 / FIEBRE Prof. Méd. Mario A. Meuli Prof. Titular Interino. Cátedra de Farmacología. Universidad Nacional de Tucumán. Especialista en Farmacote-rapéutica y Auditoría en Medicamentos. Director del Curso de URM en Atención Primaria de la Salud. Miembro del GAPURMED (Grupo Argentino para el Uso Racional de los Medicamentos).

UNIDAD 3 / INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Prof. Méd. Mario A. Meuli Prof. Titular Interino. Cátedra de Farmacología. Universidad Nacional de Tucumán. Especialista en Farmacote-rapéutica y Auditoría en Medicamentos. Director del Curso de URM en Atención Primaria de la Salud. Miembro del GAPURMED (Grupo Argentino para el Uso Racional de los Medicamentos).

UNIDAD 4 / INFECCIONES URINARIAS BAJAS Prof. Méd. Mario A. Meuli Prof. Titular Interino. Cátedra de Farmacología. Universidad Nacional de Tucumán. Especialista en Farmacote-rapéutica y Auditoría en Medicamentos. Director del Curso de URM en Atención Primaria de la Salud. Miembro del GAPURMED (Grupo Argentino para el Uso Racional de los Medicamentos).

UNIDAD 5 / VULVOVAGINITIS Prof. Dr. Jorge Alberto Aguirre Profesor de Farmacología Aplicada. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. Director del Centro de Farmacoepidemiología y uso racional de medicamentos. Escuela de Salud Publica. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Córdoba. Argentina. Especialista en Farmacología Clínica. Miembro de la Comisión de Medicamentos de C.O.M.R.A. Médica María Caterina Milone Coordinadora Docente del Area Servicios y Fuentes de Información del Centro de Farmacoepidemiología y Uso Racional de Medicamentos. ESP. FCM.UNC. Docente del Curso de Farmacología Aplicada. ESP. FCM. UNC. Facilitadora de Enseñanza en Farmacoterapéutica Racional. UNLP. OPS/OMS. Ex-Residente de Clínica Pediátrica – Hospital de Niños. CBA. Ex-Jefe de Residentes de Clínica Pediátrica – Hospital de Niños. CBA. Especialista en Pediatria-SAP-CMPC-UNC.

219

Revisores del Módulo 3: Dr. Leonardo Garfi Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Roberto Baistrocchi Facultad de Medicina de la Fundación Barceló. Comité Docente: Dra. Graciela Ventura / Ministerio de Salud de la Nación Dr. Armando Reale / Ministerio de Salud de la Nación Dr. Eliseo Velasquez / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS Dr. José Luis Castro / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS Dra. Perla Mordujovich de Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La Plata Dr. Héctor Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La Plata Dr. Jorge Aguirre / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba Dr. Mario Meuli / Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán Dra. Mabel Valsecia / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Nordeste Lic. Amanda Galli / AFACIMERA Responsable editorial: Dra. Graciela Ventura Coordinación editorial: Dr. Gonzalo Meschengieser, Lic. Cristina Ratto Procesamiento didáctico: Lic. Amanda Galli, Lic. María Celeste Díaz Corrección: Prof. Silvia Pachano Diseño gráfico: Marina Méndez Mosquera y Horacio Pozzo, arqs. Imprenta: Gráfica Cid / Impreso en el mes de octubre de 2006 Agradecimientos: Agradecemos el apoyo y la colaboración brindados en la elaboración y revisión de los contenidos del presente módulo a las autoridades de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología (ANMAT), al Dr. Hugo Fernández, Director de Nacional de Programas Sanitarios del Ministerio de Salud de la Nación, a la Lic. Sonia Tarragona, Coordinadora de la Unidad de Investigación Estratégica en Salud (U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación y al Dr. Ricardo Bernztein, Consultor del PROAPS-REMEDIAR, Ministerio de Salud de la Nación.

Aguirre, Jorge Enfoque racional de la terapéutica de patologías agudas en APS. Jorge Aguirre; Mario Meuli; edición literaria a cargo de: Graciela Ventura - 1a ed. Buenos Aires : Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación, 2006. 220 p. ; 29,7x21 cm. ISBN 950-38-0038-2 1. Salud. I. Meuli, Mario II. Ventura, Graciela, ed. lit. IV. Título CDD 613

220

Revisores del Módulo 3: Dr. Leonardo Garfi Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dr. Roberto Baistrocchi Facultad de Medicina de la Fundación Barceló. Comité Docente: Dra. Graciela Ventura / Ministerio de Salud de la Nación Dr. Armando Reale / Ministerio de Salud de la Nación Dr. Eliseo Velásquez / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS Dr. José Luis Castro / Organización Panamericana de la Salud. OPS/OMS Dra. Perla Mordujovich de Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La Plata Dr. Héctor Buschiazzo / CUFAR, Universidad Nacional de La Plata Dr. Jorge Aguirre / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba Dr. Mario Meuli / Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Tucumán Dra. Mabel Valsecia / Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Nordeste Lic. Amanda Galli / AFACIMERA Responsable editorial: Dra. Graciela Ventura Coordinación editorial: Dr. Gonzalo Meschengieser, Lic. Cristina Ratto Procesamiento didáctico: Lic. Amanda Galli, Lic. María Celeste Díaz Corrección: Prof. Silvia Pachano Diseño gráfico: Marina Méndez Mosquera y Horacio Pozzo, arqs. Imprenta: Gráfica Cid / Impreso en el mes de noviembre de 2006 Agradecimientos: Agradecemos el apoyo y la colaboración brindados en la elaboración de los contenidos del presente módulo al Dr. Hugo Fernández, Director de Nacional de Programas Sanitarios del Ministerio de Salud de la Nación y a la Lic. Sonia Tarragona, Coordinadora de la Unidad de Investigación Estratégica en Salud (U.I.E.S.) del Ministerio de Salud de la Nación.

Meuli, Mario Módulo III: uso racional de medicamentos, enfoque racional de la terapéutica de patologías agudas en APS / Mario Meuli y Jorge Aguirre; edición literaria a cargo de: Graciela Ventura - 1a ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2006. 220 p.; 21 x 29,7 cm. ISBN 950-38-0040-4 1. Salud Pública. I. Aguirre, Jorge II. Ventura, Graciela, ed. lit. III. Título CDD 362.1

220

UNIDAD 1 Epidemiología y Mercado, Provisión y Utilización de Medicamentos en Fiebre, Infecciones Respiratorias Altas, Infecciones Urinarias Bajas y Vulvovaginitis Capítulo Capítulo 1: Fiebre Capítulo 2: Infecciones Respiratorias Altas Capítulo 3: Infecciones Urinarias Bajas Asma Bronquial Asma Bronquial enCapítulo 4: Vulvovaginitis Capítulo 3: Insuficiencia Cardíaca

1. FIEBRE

UNIDAD 1

1.1 EPIDEMIOLOGÍA Y MANEJO DEL SÍNDROME FEBRIL AGUDO INESPECÍFICO La vigilancia sindrómica es una estrategia de vigilancia de un grupo de enfermedades que tienen similitud de signos y síntomas y etiología diversa. Esta modalidad presenta ventajas como ser la utilización de definiciones de casos simples y estables, referidas a hechos clínicos, que permiten captar gran volumen de datos y pacientes. Es conocida la importancia y el impacto en la salud pública de nuestro país de ciertas enfermedades que, en su comienzo, se comportan de forma similar (como un síndrome febril agudo inespecífico o símil influenza), entre las que se destacan la leptospirosis, hantavirus, dengue, fiebre amarilla, paludismo, fiebre hemorrágica argentina, triquinosis, rickettsiosis, encefalitis por arbovirus, etc. El inadecuado reconocimiento de estas enfermedades o la demora en realizar la consulta por parte del paciente retrasan el diagnóstico, pudiendo poner en peligro la vida de una persona. La necesidad de vigilar como síndrome a este conjunto de enfermedades se debe a: • Su desarrollo bifásico: fase de inicio o prodrómica seguida de fase de estado. • La fase de inicio o prodrómica presenta una signo-sintomatología común, denominada “símil influenza”. • Si bien la etiología es variada (bacterias, virus y parásitos), en la fisiopatogenia se ponen en marcha mecanismos similares. • Existe superposición de estas enfermedades en diferentes regiones de nuestro país. La fase de estado es particular a cada etiología, pero la fase de inicio es común a todas y se caracteriza por: • Hipertermia de menos de 7 días de evolución • Mialgias • Cefalea • Ausencia de sintomatología de la vía aérea superior • Con frecuencia se agregan: - dolor abdominal, náuseas, vómitos - hiperemia conjuntival - odinofagia - diarrea El diagnóstico sindromático en esta fase es de vital importancia para evitar complicaciones y adoptar las medidas necesarias para controlar un posible brote. Teniendo en cuenta los antecedentes epidemiológicos, es posible orientar el diagnóstico etiológico de la enfermedad con bastante certeza. 13

• La fiebre de no más de 7 días de evolución es clave, ya que nos permite descartar aquellos casos de fiebre prolongada (tuberculosis, brucelosis, sepsis lenta, mononucleosis infecciosa, citomegalovirosis, fiebre tifoidea, etc.). • La ausencia de afección de vía aérea superior es distintiva para diferenciar estas enfermedades de las “virosis respiratorias”. Además de las enfermedades a vigilar, existen otros diagnósticos diferenciales que deben considerarse: • Influenza, parainfluenza y otros virus respiratorios • Enterovirus • Citomegalovirus • Enfermedades no infecciosas que cursan con síntomas sistémicos y fiebre: colagenopatías, arteritis, enfermedades oncológicas, etc. Por todo esto, se propone vigilar el síndrome febril agudo con la siguiente definición de caso: “Persona de cualquier edad y sexo que presenta fiebre, de menos de siete (7) días de duración, mialgias y cefalea, sin afección de las vías aéreas superiores y sin etiología definida.” La captación de pacientes con síndrome febril se realizará en los diferentes consultorios utilizando la definición de caso. Ante la presencia de un síndrome febril agudo se debe realizar la investigación de datos clínico-epidemiológicos llenar la ficha que se adjunta (ver Anexo 1), solicitar los estudios de laboratorio de rutina y diagnósticos que sean necesarios, y notificarlo para poder ejecutar las medidas de control. La conducta médica ante todo paciente que reúna las condiciones de “síndrome febril agudo sin afección de vía aérea superior” es: • Desestimar el diagnóstico de “virosis respiratoria”. • Citar para nueva evaluación médica dentro de las 48 horas. • Considerar según datos epidemiológicos las enfermedades mencionadas. • Solicitar, de ser posible, hemograma con recuento de plaquetas y velocidad de eritrosedimentación, ya que orientan de forma precoz hacia distintos diagnósticos etiológicos. • Indicar hidratación oral sin restricciones. Si fuera necesario con sales de rehidratación o preparaciones equivalentes, excepto si hay extravasación plasmática. • No administrar ácido acetil salicílico por sus efectos sobre las plaquetas. Se podrá usar ibuprofeno o paracetamol como tratamiento sintomático. 14

15

EVALUAR Función renal Meningitis Neumopatía Hemorragias Función hepática

LEPTOSPIROSIS “CLÁSICA”

Ictericia Sin esplenomegalia Leucositosis neutrofilia VSG elevado Con o sin trombocitopenia SPH

Leucocitosis Neutrofilia Inmunocitos Trombocitopenia VSG normal Hcto elevado

EVALUAR Insuficiencia cardiorrespiratoria

LEPTOSPIROSIS (HEMORRAGIA PULMONAR)

Leucocitosis Neutrofilia VSG elevado Sangrado pulmonar

Neumonía grave

POSIBLE ENFERMEDAD Puede corresponder al inicio de: -Leptospirosis -Dengue -Síndrome pulmonar por hantavirus -Triquinosis -Paludismo -Fiebre Hemorrágica por Arenavirus. -Otros VALORAR EPIDEMIOLOGÍA EMITIR DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA

FUENTE: Depto. Zoonosis, Hospital Muñiz. Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud de la Nación.

EVALUAR Signos de alerta para DH Extravasación plasmática Hemorragias Complicaciones

DENGUE

Exantema pruriginoso Artralgias Leucopenia Linfomonocitosis VSG normal o baja con o sin trombocitopenia

DEFINICIÓN DE CASO Hipertermia < 7 días y al menos: Mialgias o Cefalea Ausencia de sintomatología de la vía aérea superior Sin etiología aparente con o sin: -dolor abdominal, náuseas, vómitos. -hiperemia conjuntival -odinofagia -episodio diarreico

EVALUAR Miocarditis. Insuficiencia cardíaca Compromiso SNC (convulsiones)

TRIQUINOSIS

Edema Bipalpebral Eosinofilia VSG elevada

Intervención inmediata

FIGURA Nº1 : ALGORITMO UTILIZADO PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL SÍNDROME FEBRIL EN FASE DE INICIO.

EVALUAR Hemorragias Complicaciones Días de evolución (plasma convaleciente en FHA)

FHA renavirus

Comienzo insidioso Leucopenia Trombocitopenia VSG baja

CONDUCTA Control en 48 a 72 horas Realizar hemograma y VSG Prueba del torniquete Plaquetas

- Procedencia del enfermo: regiones con o sin circulación de P. falciparum (paludismo grave)

PALUDISMO

Fiebre intermitente con escalofríos Hemograma normal o trombocitopenia y/o anemia hemolítica VSG normal o aumento moderado Esplenomegalia frecuente

Evaluación complicaciones

16 SUERO (seroconversión) HANTAVIRUS DENGUE LEPTOSPIROSIS FIEBRE HEMORRÁGICA POR ARENAVIRUS

Mayor de 5 días

CONVALESCENCIA

FUENTE: Depto. Zoonosis, Hospital Muñiz. Dirección de Epidemiología, Ministerio de Salud de la Nación.

(aislamiento / PCR)

HANTAVIRUS DENGUE LEPTOSPIROSIS FIEBRE HEMORRÁGICA POR ARENAVIRUS (serología)

HANTAVIRUS DENGUE FIEBRE HEMORRÁGICA POR ARENAVIRUS

HANTAVIRUS

COÁGULO

Mayor de 5 días:

SUERO

Menor de 5 días:

PALUDISMO

Gota gruesa y frotis

AGUDO

Caso que cumple con la definición

La decisión de tipo de prueba diagnóstica que se debe realizar primero, estará en relación al cuadro clínico del paciente y a la prevalencia de la enfermedad en el ámbito local.

En caso de obtenerse resultado positivo para alguna de las patologías vigiladas en el laboratorio local, se remitirá inmediatamente la muestra al laboratorio de referencia para confirmación.

VER INDICACIONES ESPECÍFICAS

TEJIDOS

MUERTE

FIGURA Nº 2: FLUJOGRAMA PARA LA TOMA Y PROCESAMIENTO DE MUESTRAS PARA EL DIAGNOSTICO DEL SÍNDROME FEBRIL AGUDO

1.2 REMEDIAR: PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA FIEBRE El botiquín provisto por Remediar cuenta con 57 medicamentos que cubren el 80% de las consultas de tipo ambulatoria del Primer Nivel de Atención de la Salud en Argentina. La Fiebre es un problema de salud muy frecuente en el primer nivel de atención del sistema de salud. Es por ello que durante el proceso de diseño de cobertura del Programa se ha decidido incluir medicamentos para tratarla. Las presentaciones de los medicamentos seleccionados por Remediar para tratar Fiebre1 son:

Provisión Desde el inicio de la distribución de botiquines, Remediar ha provisto a los CAPS de todo el país aproximadamente 31.6 millones de tratamientos de AINEs. De esta cantidad, el 46% correspondieron a Ibuprofeno Comprimidos (14.8 millones de tratamientos). Se han provisto a los CAPS 11.1 millones de tratamientos de Paracetamol, de los cuales 7.4 correspondieron a la presentación en Solución. El AAS se incorporó posteriormente al botiquín Remediar (septiembre de 2004); desde entonces, se han provisto a los CAPS 724.3 mil tratamientos. La evolución de las entregas se observa analizando el contenido del botiquín promedio. Se entiende por botiquín promedio la relación entre cantidad de unidades de cada medicamento provistas por Remediar a los CAPS durante un período de tiempo dado, y la cantidad total de botiquines entregados en el mismo período. Así, puede observarse que durante el primer semestre de 2006, el botiquín promedio provisto por Remediar contuvo 45.35 tratamientos de Ibuprofeno Comprimidos. Esta cantidad supone un incremento del 20% respecto de las cantidades provistas durante 2005. En el caso del Ibuprofeno Solución, el incremento fue del 5%, enviándose en el I º semestre de 2006, 14.9 tratamientos por botiquín.

1. Cabe aclarar que estos medicamentos también son utilizados en patologías que cursan con dolor e inflamación. 2. La dosis del AAS que contiene el botiquín Remediar corresponde al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Se ha decidido incluir su estudio en este apartado debido a que este medicamento es incluido dentro del grupo de los AINES. Para más información ver Módulo II Unidad I.

17

Considerando la situación del Paracetamol Comprimidos, se observa que su cantidad en el botiquín promedio del I semestre de 2006 se incrementó en un 103% respecto de las cantidades provistas durante el 2005 (16.9 tratamientos por botiquín, mientras que en el 2005 se enviaban en promedio 8.3 tratamientos). Una tendencia similar se destaca al observar la evolución del botiquín promedio en lo que respecta al Paracetamol Solución, ya que se ha incrementado en un 71% la cantidad de tratamientos provistos. Mientras que en el 2005 se proveían 8.1 tratamientos, durante el Iº semestre de 2006, se incluyeron 13.8 tratamientos. En el caso del AAS, también se han incrementado las cantidades de tratamientos por botiquín (11.5%). Mientras que durante el 2005, cada botiquín contenía en promedio 2.9 tratamientos de ácido acetil salicílico, en el Iº semestre de 2006, se incluyeron 3.3 tratamientos.

18

19

1. Corresponde al total acumulado de tratamientos transferidos a los CAPS desde el inicio del Programa al 2º trimestre de 2006. 2. Corresponde al promedio mensual de tratamientos transferidos a los CAPS durante el I Semestre de 2006. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Remitos.

TABLA Nº 1: PROVISIÓN DE AINES SEGÚN PROVINCIA. AÑO 2006. (EN TRATAMIENTOS)

Utilización en el Primer Nivel de Atención En el período comprendido entre el inicio de 2003 y el final de 2005, la cantidad total de tratamientos de Ibuprofeno prescriptos en los CAPS alcanzó los 13.9 millones (3.4 millones corresponden a la presentación en Solución, y 10.5 millones a la presentación en Comprimidos).

TABLA Nº2: IBUPROFENO COMPRIMIDOS. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y BOTIQUÍN PROMEDIO, POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

20

Teniendo en cuenta el último período de 2005 y lo que va de 2006 (I º trimestre), el volumen de prescripción de Ibuprofeno Solución se ubica en 181 mil tratamientos mensuales, y el de Ibuprofeno Comprimidos asciende a 480 mil.

TABLA 3: IBUPROFENO SOLUCIÓN. CANTIDADES PRESCRIPTAS SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

Y BOTIQUÍN PROMEDIO, POR AÑO

1.Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

21

Para el caso de Paracetamol, en el período comprendido entre el inicio de 2003 y el final de 2005, se han prescripto 6.6 millones de tratamientos. De esta cantidad, 2.1 millones correspondieron a la presentación en comprimidos y 4.5 millones a la correspondiente en solución.

TABLA Nº 4: PARACETAMOL COMPRIMIDOS. CANTIDADES PRESCRIPTAS POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

22

Y BOTIQUÍN PROMEDIO,

Teniendo en cuenta el último período de 2005 y lo que va de 2006 (1º trimestre), el volumen de prescripción de Paracetamol Comprimidos se ubica alrededor de 104.6 mil tratamientos mensuales, mientras que de Paracetamol Solución se indican 69.8 mil.

TABLA Nº 5: PARACETAMOL SOLUCIÓN. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

23

Con respecto a la utilización de AAS, se han prescripto 308.4 mil tratamientos entre los años 2004-2005 (este medicamento se incorporó al botiquín Remediar a partir de septiembre de 2004). Si se considera el volumen mensual de prescripción, en el último período de 2005 y lo que va de 2006 (Iº trimestre), se indicaron en promedio 24.4 mil tratamientos de AAS.

TABLA Nº6: AAS. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO CIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

24

SEGÚN PROVIN-

Considerando el nivel de utilización de todo el país para el 4º trimestre de 2005 (Figura Nº 3), puede sostenerse que existe un claro predomino en la elección del Ibuprofeno por sobre el resto de los AINEs. En todas las provincias se utiliza principalmente la presentación en comprimidos. Sin embargo, existen importantes diferencias entre las provincias: mientras que en Santiago del Estero la mediana se ubica en torno a los 18.7 tratamientos de Ibuprofeno Comprimidos cada 100 consultas, en Santa Cruz la misma desciende por debajo de 6 tratamientos.

FIGURA Nº 3: UTILIZACIÓN COMPARADA DE AINES. TRATAMIENTOS CONSULTAS (MEDIANAS SEGÚN PROVINCIAS). 4º TRIMESTRE 2005.

PRESCRIPTOS CADA

100

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Considerando la utilización de Paracetamol, se observa que en todas las provincias, a excepción de La Rioja, la presentación en comprimidos es la más elegida. Sin embargo, también se observa una utilización heterogénea entre las provincias: mientras que en la provincia de Santa Fe la mediana de utilización del Paracetamol comprimidos supera 13 veces la mediana que registra la presentación en solución; en la provincia de Salta esta brecha se reduce a 1.15. En el caso de La Rioja, ambas presentaciones son utilizadas prácticamente en la misma proporción (3.8 tratamientos cada 100 consultas).

25

1.3 ANÁLISIS DEL MERCADO DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Economía del Tratamiento Farmacológico de la Fiebre Los medicamentos más utilizados para tratar esta dolencia3 son el ácido acetilsalicílico (AAS), la dipirona, el ibuprofeno y el paracetamol. De la Tabla Nº 7 se desprende que el más consumido en el 2005 y en términos de unidades, fue el Ibuprofeno, seguido muy de cerca por el paracetamol y el ácido acetilsalicílico. Estos tres medicamentos participaron en el 96% del total de unidades vendidas y en el 88% de la facturación total. La alta participación descripta en la tasa de utilización de estas drogas es bien conocida y por este motivo, entre otros, el programa REMEDIAR4 los incluye en sus botiquines. A continuación se tabulan las ventas de los medicamentos, comprendiendo unidades vendidas y facturación en pesos junto con el correspondiente precio promedio por cada uno para el año 2005. TABLA Nº7. VENTAS ANUALES DE PRINCIPIOS ACTIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Y EL DOLOR. AÑO 2005

1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina.

El precio promedio es un indicador útil para analizar el impacto económico que ha tenido el consumo de los medicamentos sobre el bolsillo de un consumidor promedio. Cabe destacar que los medicamentos con menor precio medio son los más vendidos en unidades y corresponden a los provistos por el Programa REMEDIAR. Este hecho puede estar indicando que estos medicamentos tienen el menor impacto económico entre los principios activos de su misma acción terapéutica.

3. Cabe aclarar que estos medicamentos también son utilizados en patologías que cursan con dolor e inflamación. 4. Recordemos que la dosis del AAS incluida en el botiquín Remediar corresponde a su indicación en tratamiento preventivo de la cardiopatía isquémica.

26

A continuación se examina la evolución semestral de los precios promedio utilizando otro indicador de precios, el Índice de Precios Promedio de Medicamentos (IPPM) desarrollado por la UIES. Este índice calcula las variaciones intertemporales de los precios de todas las unidades disponibles en el mercado5. FIGURA Nº 4. EVOLUCIÓN SEMESTRAL

DEL

IPPM PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Y EL DOLOR.

Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina e INDEC.

De la figura previa se aprecia que entre junio de 20026 y junio de 2006 prácticamente no se registraron cambios importantes en los precios del paracetamol y del ibuprofeno. La dipirona y el AAS, en cambio, acumularon aumentos cercanos al 15% en dicho período. Sin embargo en ninguno de los casos la evolución de los precios alcanzó el incremento registrado para el mismo período en el nivel de precios minoristas de la economía (IPC) que llegó al 40%. Es probable que el peso que ejercen el Ibuprofeno y el Paracetamol explique la evolución en los precios de los demás medicamentos, en tanto se comportan como referentes o líderes de este mercado. Asimismo, se debe destacar el papel de la Política Nacional de Medicamentos en general y la industria farmacéutica local como factores explicativos de estos comportamientos en la evolución de los IPPM correspondientes. Claramente, la distribución y entrega gratuita de los medicamentos para esta patología a través del Programa REMEDIAR junto al accionar de la industria farmacéutica local han tenido impacto en el mercado aumentando las cantidades disponibles y consecuentemente evitando aumentos considerables en los precios respectivos (IPPM). La verdadera causa que explica las tendencias registradas en los precios de los medicamentos, involucra el análisis de distintas dimensiones del mercado que comprende tanto a la oferta como a la demanda.

5. Para una breve explicación de la metodología para el desarrollo del IPPM remitirse al Módulo II Unidad I. 6. Se emplea el mes de junio como fecha de referencia para la Política de Prescripción de medicamentos por nombre genérico debido a que en ese mes se instrumentó la medida a través de la Resolución Ministerial 326/02 que introdujo la obligatoriedad de la nueva modalidad de prescripción.

27

Si consideramos que la competencia en los mercados de los medicamentos se da a partir de las diferentes potencias independientemente de las vías de administración y otras formas de presentación, se desprende a priori de la Tabla Nº 8 la existencia de distintos niveles de concentración y por ende de poder de mercado. Por un lado, la dipirona parece venderse en mercados con alta concentración de la oferta; sólo en una de las potencias existen 15 laboratorios de un total de 18 habiendo en dos de las potencias menos de 4 laboratorios. Si los mercados se definieran por las potencias entonces este indicador delata una importante concentración de la oferta. Este hecho parece concordar con lo indicado en la Tabla Nº7, entre los medicamentos para el tratamiento de la fiebre y el dolor, la dipirona es el que tiene el mayor precio promedio. Por otra parte, el Ibuprofeno parece ser el caso inverso; existen 55 laboratorios que ofrecen el producto en el mercado en todas las potencias. De acuerdo a la Tabla Nº7 el Ibuprofeno lidera las ventas anuales de 2005 tanto en unidades como en facturación y su IPPM prácticamente no registró cambios entre junio de 2002 y junio de 2006. Finalmente, los casos del AAS y del Paracetamol parecieran ser intermedios, ambos registran niveles de ventas importantes y presentan algunas potencias con gran concurrencia de oferentes (que presumiblemente sean las más vendidas). Sin embargo se diferencian en la evolución de los IPPM, el primero tiene un comportamiento muy similar al de la dipirona y el último es el único de los medicamentos que registra una baja en sus precios en los últimos cuatro años. La siguiente tabla contiene los precios mínimos, máximos y medios por unidad para los medicamentos mencionados agrupándolos por potencia. En muchos casos la dispersión (desvío estándar) respecto al promedio no supera al precio medio. En pocos casos se ve un alto rango de precios, gran parte de éstos se explican generalmente por las distintas y múltiples vías de administración disponible por potencia. Estos indicadores son útiles para el consumidor que elige a partir de la prescripción del profesional.

28

TABLA Nº 8. PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS POR PRINCIPIO ACTIVO PARA EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE Y EL DOLOR

* Media aritmética de los precios por unidad de las distintas presentaciones ± desvío estándar. 1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. Nota: todos los precios fueron actualizados a junio de 2006. En el caso del AAS se limitó el análisis por la gran variedad de presentaciones. Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico.

También se aprecia en esta tabla la concentración ya mencionada en cada mercado de las distintas potencias para cada principio activo. Los casos donde se presentan mayor cantidad de oferentes son las potencias que registran los mayores niveles de venta. Por otra parte, en muchos casos es muy clara la baja participación de laboratorios lo que puede estar explicando comportamientos menos competitivos, tales como la discriminación de precios entre las distintas potencias. 29

+

PRACTICA 1. Observe la Figura N° 3. Analice las prescripciones de Paracetamol…¿Por qué se prescribe más la presentación comprimidos? ¿Por qué razón será que los médicos de La Rioja, Salta y Jujuy no indican comprimidos? ————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————––––– 2. Siga estudiando la Figura N° 3. En todo el país se prescribe Ibuprofeno mucho más que Paracetamol… ¿Cuáles son las razones que fundamentan la preferencia de los prescriptores por este medicamento? ————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————––––– 3. También en el caso del Ibuprofeno se prefiere la presentación comprimidos. ¿Las razones son las mismas que para el caso del Paracetamol? ————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————––––– 4. ¿Sabe Ud. si hay diferencia de precio entre un tratamiento con Ibuprofeno y uno con Paracetamol? ————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————–––––

Lleve sus notas al Encuentro Presencial para discutirlas con sus colegas…

30

2. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS 2.1 EPIDEMIOLOGÍA DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Magnitud del problema: las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan uno de los problemas principales de salud entre los niños menores de cinco años de los países en desarrollo. En la Región de las Américas, las IRA se ubican entre las primeras cinco causas de defunción de menores de cinco años y representan la causa principal de enfermedad y consulta a los servicios de salud.

En el mundo, todos los años, las muertes por neumonía alcanzan a más de 100.000 niños menores de un año, aproximadamente 300 muertes diarias, y el 99% de estas muertes ocurre en los países en desarrollo. Otros 40.000 niños más, entre 1 y 5 años de edad, mueren por neumonía cada año, lo cual representa otras 100 muertes diarias por esta causa en todo el hemisferio. El impacto es mucho mayor en los países menos desarrollados donde el 30% al 60% de las consultas y entre 20% y 40% de las hospitalizaciones se debeN a neumonías en menores de 5 años y asimismo son la causa de 10% al 25% de las defunciones entre los niños de ese grupo de edades. En cuanto al uso de los medicamentos, las IRA son tal vez la causa principal de indicación innecesaria, generadora de potenciales efectos nocivos y resistencia bacteriana en el caso de los antibióticos. Desde el punto de vista del gasto en salud es causa de un muy elevado aumento del costo directo e indirecto de la atención.

Acerca de la etiología: los virus son la causa más común de IRA en niños y adultos, en países en desarrollo o en países industrializados, pero las principales bacterias causan el mayor riesgo de defunción por IRA. Los aislamientos de virus más frecuentes, según los estudios más confiables son: el virus sincitial respiratorio (VSR), entre 11 y 37%; el adenovirus, entre 1 y7%; los parainfluenza 1 y 3, entre 1 y 11%; y los influenza A y B, entre 1,4 y 4,3% del total de los casos estudiados. En las IRA altas los virus más comunes son los rinovirus y los coronavirus; y en las IRA bajas, los influenza, parainfluenza, VSR y adenovirus. Sin embargo, otros virus además de los men31

cionados pueden causar afecciones respiratorias altas o bajas en niños; entre ellos puede mencionarse el Herpes simplex, el Epstein Barr (EBV), el virus del sarampión y el de la parotiditis. Como característica de presentación se puede destacar que un cuadro clínico puede ser causado por diferentes agentes y a su vez un agente es capaz de causar una amplia gama de síndromes. La infección viral puede causar por sí misma una enfermedad leve o grave o puede complicarse con una posterior infección bacteriana; la más común es la neumonía como complicación de la Influenza. La neumonía viral es más común que la neumonía bacteriana, pero el riesgo de muerte es considerablemente menor. El diagnóstico etiológico: las infecciones respiratorias virales se diagnostican mediante la detección del agente etiológico durante la enfermedad o por la determinación de un aumento del título de anticuerpos durante la convalecencia. Si bien el diagnóstico es complejo por la gran variedad de agentes que causan las IRA, en la actualidad se realiza a través de los métodos de detección directa del virus en aspirado nasofaríngeo (ANF) en niños o hisopados nasales y faríngeos en adultos. El aislamiento en cultivos celulares más la identificación por técnicas inmunoquímicas se considera el método de elección o patrón para el diagnóstico virológico. La red Nacional de Virus Respiratorios y las Unidades Centinela de Influenza en Argentina siguen un algoritmo de estudios para un panel de virus respiratorios (RSV, Influenza A y B; ParaInfluenza y Adeno Virus) que inicia con la Inmunofluorescencia, luego cultivo en células MCDK y finalmente RT PCR. Todas estas técnicas aseguran la obtención del diagnóstico en forma oportuna y generalmente finalizan con la tipificación y caracterización de de los virus. En el Caso de la Influenza en Argentina existen tres Laboratorios Nacionales de Referencia que a su vez han sido clasificados por la OMS como Centros Nacionales de Influenza, que envían las cepas aisladas al Laboratorio Colaborador de OMS de los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos de América, colaborando así en la elección de la fórmula para la vacuna de la Influenza estacional para el hemisferio sur cada año y cargan sus datos en la red FLUNET.

32

Clínica Las infecciones agudas graves de las vías respiratorias inferiores, especialmente la neumonía de causa bacteriana, son la causa de la mayor parte de las muertes por IRA. No es fácil evaluar la función cuantitativa de cada microorganismo, debido a la falta de laboratorios de diagnóstico clínico estandarizados y con capacidades para aislar e identificar bacterias y agentes no bacterianos, por medio de procedimientos comparables. Las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores generalmente son benignas, transitorias y remiten espontáneamente, aunque en algunos casos, como la epiglotitis y la laringotraqueítis, pueden ser enfermedades graves en niños pequeños y neonatos. La faringitis, una de las infecciones más comunes, especialmente en el grupo de edad pediátrica, cuando es de etiología bacteriana suele ser causada con más frecuencia por Streptococcus pyogenes. Aunque a menudo también se aíslan Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae de especímenes nasofaríngeos y de la garganta. El ser portador de cualquiera de estos microorganismos, así como de Neisseria meningitidis, puede tener importancia clínica para algunos pacientes o sus contactos. Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son responsables de la gran mayoría de los casos de sinusitis. Las bacterias patógenas más comunes obtenidas del oído medio de niños con otitis media aguda son S. pneumoniae, H. influenzae y Branhamella catarrhalis. Otras infecciones bacterianas graves de las vías respiratorias superiores: la mayoría de los casos graves de epiglotitis bacteriana se deben a Haemophilus influenzae. La tos ferina, causada por Bordetella pertussis, y la difteria, causada por Corynebacterium diphtheriae. Son causa de especial vigilancia de casos, clusters y brotes así como de la cobertura de las vacunas específicas. Las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores: la neumonía es la principal infección de las vías respiratorias inferiores, con características mucho más graves que la mayoría de las infecciones agudas de las vías respiratorias superiores.Los agentes causales de las neumonías adquiridas en la comunidad varían según la edad y el estado de salud del paciente, pero se considera que la mayoría de los casos son bacterianos.

33

La determinación del agente causal de neumonía en los niños es de difícil obtención pero la investigación de antígenos específicos y reacciones de anticuerpos muestran que casi la mitad de los niños con neumonía adquirida en la comunidad se deben a infecciones mixtas, o polimicrobianas.

Los niños recién nacidos son susceptibles a microorganismos del aparato genital de la madre como estreptococos del grupo B, Escherichia coli y otros gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y Proteus; Listeria monocytogenes, Chlamydia y otros estreptococos y estafilococos. Niños del tercer mes de vida, el cuadro clínico parece ser igual que el de los lactantes mayores y las bacterias dominantes son S. pneumoniae y H. influenzae. En los países menos desarrollados la información es escasa, sin embargo se ha informado que los agentes causales más frecuentes son S. aureus y K. pneumoniae, y estaría relacionado con el uso innecesario y excesivo de antibióticos. La alta prevalencia de malnutrición también puede ser un factor que contribuya a la aparición de esos agentes “necrosantes” de neumonía. La vigilancia microbiológica de las infecciones respiratorias agudas es una necesidad local de cada país y aún de cada región y provincia dentro del país. TRATAMIENTO Un serio problema de salud pública para la mayoría de los países es el uso excesivo de antibióticos para el tratamiento de las IRA.

Esta situación generalmente coincide con tasas altas de mortalidad, y una de las causas más importantes de esas defunciones se debe a la falta de tratamiento oportuno y eficaz. La solución instrumentada por los países de la Región de las Américas es aplicar la estrategia de tratamiento estándar de casos de IRA en todos los servicios de salud del primer nivel de atención. Detectar casos graves en base a los signos simples de alta especificidad y sensibilidad para la predicción de la neumonía, y su derivación urgente a un hospital.

Se basa además en la identificación de los casos de neumonía que pueden tratarse en el domicilio del paciente y en la educación de la comunidad en cuanto a los signos que indican el estado del niño enfermo. 34

En un estudio realizado en 8002 episodios de IRA para estudiar los patrones de prescripción de antimicrobianos en el medio rural mexicano, se analizó los tratamientos prescritos en el transcurso de un año, en 1.359 familias residentes en 137 localidades rurales y semirrurales en todo el país que contaban con una Unidad Médica del Programa IMSS/COPLAMAR, que dispone de un listado de medicamentos esenciales que regula su prescripción y disponibilidad. En el 87% de los casos se prescribió al menos un medicamento; el 48,6% recibió tratamiento antibiótico, 49,3% antihistamínico y 69,8% ingirió alguna droga antipirética. Los antibióticos más utilizados fueron la penicilina benzatínica (54,7%), eritromicina (17,1%) y ampicilina (14,8%), lo cual se relacionó con la existencia del listado de medicamentos esenciales. El 95,3% de los casos remitió; 4,6% pasó a la cronicidad y 0,1% falleció. La letalidad por neumonía fue de 4,4%. Estas tasas, que se pueden considerar satisfactorias, se relacionaron principalmente con el acceso oportuno a servicios médicos de la población rural estudiada. LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DE LAS IRA En muchos países, mediante el empleo creciente de vacunas bacterianas, se ha logrado disminuir decisivamente las enfermedades infantiles prevenibles. En esos mismos países se ha comprobado que el costo de los programas de vacunación es notablemente menor que los costos relacionados con el tratamiento de las enfermedades prevenibles por vacunación. En el momento actual a los progresos importantes en relación con la disponibilidad de vacunas para la prevención de enfermedades bacterianas pediátricas como por ejemplo las vacunas conjugadas contra el Haemophilus influenzae, los avances con vacunas polivalentes de conjugados de polisacáridos neumocóccicos que contienen varios de los tipos pediátricos más corrientes, y las nuevas vacunas acelulares contra la tos ferina, hacen pensar que en un futuro próximo se podrá lograr un impacto sobre las IRA Babs (IRAB), similar al obtenido con la introducción de la vacuna contra el Haemophilus B. El desarrollo de las acciones de control a nivel local Para utilizar la información epidemiológica en el desarrollo de estrategias para la prevención y el control de las IRA, es preciso tomar en cuenta los siguientes elementos: • Respuesta adecuada: - Atención oportuna y adecuada de al menos los niños menores de 5 años; - Diagnóstico y tratamiento oportunos de la tos y la dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria según la edad en meses); 35

- Profilaxis y atención simplificada; - Referencia de casos graves para su tratamiento adecuado y oportuno; - Comunicación social para la capacitación y prevención; - Facilitar el acceso y utilización de los servicios de salud a la población. • Vigilancia epidemiológica: - Generación de registros, recolección y análisis de datos básicos sobre morbilidad y mortalidad; - Definir, jerarquizar y estratificar los factores de riesgo en cuanto a enfermar o morir por IRA. • Vigilancia virológica: - Características genéticas, moleculares y antigénicas de los agentes causales de las IRA; - Virulencia, patogenicidad y distribución de la prevalencia de los agentes infecciosos y sus diferentes serotipos; - Métodos de diagnóstico prácticos, sensibles y específicos para la identificación oportuna de genes y antígenos de los agentes etiológicos y para la medición o predicción de la respuesta inmune humoral y celular de los niños infectados. • Investigación: - Conocimiento de las fuentes de infección y de los mecanismos de transmisión; - Validación de métodos para el estudio clínico y epidemiológico de la respuesta de los agentes causales al manejo del ambiente, al tratamiento clínico y a la quimioterapia; - Factores genéticos de riesgo y mecanismos inmunológicos protectores en la población infantil y en niños de corta edad; - Desarrollo de agentes inmunizantes eficaces contra los agentes infecciosos de mayor prevalencia en los países de América Latina: el S. pneumoniae y el H. influenzae. Las acciones propuestas para el control de las IRA desde los servicios de salud y con extensión al hogar, pueden contribuir a un impacto de hasta un 80% de reducción de la mortalidad por esa causa. La meta para el año 2000, establecida durante la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia, estipulaba una reducción de 30% en la mortalidad por IRA tomando como base las cifras de 1990, y proponía, el control de las IRA por medio del manejo están36

dar de casos (MEC), dentro del contexto de la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia, como la estrategia más importante para el próximo período. FACTORES DE RIESGO DEMOGRÁFICOS Los factores de riesgo demográficos tales como la edad y el sexo pueden ser importantes para definir grupos de alto riesgo, pero no pueden cambiarse mediante programas de salud pública. Sexo: los varones parecen ser más afectados por las IRAB que las mujeres en la mayoría de los estudios realizados en la comunidad. El riesgo atribuible al sexo masculino lo confirman algunos estudios de casos y controles de neumonía en Brasil y más notable en menores de un año. Edad: aunque la incidencia general de las IRAB es razonablemente estable durante los primeros cinco años de vida, cerca de la mitad de las muertes debido a enfermedades respiratorias entre los niños menores de 5 años ocurre en los primeros seis meses de vida. Este dato incluye otros factores de riesgo asociados como inmadurez inmunológica, bajo peso al nacer, nacimiento prematuro y destete temprano. FACTORES DE RIESGO SOCIOECONÓMICOS Los factores socioeconómicos representan los determinantes máximos de la carga de gran proporción que constituyen las IRA graves y la evidencia epidemiológica disponible debe utilizarse para sostener la lucha política en contra de la inequidad. Ingreso familiar: la incidencia anual de neumonía va de 3 a 4% en las áreas desarrolladas y de 10 a 20% en países en desarrollo. Los países desarrollados prácticamente han erradicado las muertes por neumonía primaria infantil.

En algunos estudios confiables de países de América del Sur parece demostrarse que la tasa de mortalidad por IRAB en los niños de familias con un ingreso menor de U$S 50 mensuales, es alrededor de 10 a 12 por 1000 nacidos vivos y aproximadamente el 16% requiere ingreso al hospital con IRAB con una edad promedio de 20 meses. En niños de familias con un ingreso mensual mayor de US$300 no hubo muertes por neumonía y sólo un 2% fue admitido a un hospital con IRAB.

37

Educación de los padres: en estudios, con ajuste significativo para variables de confusión, se ha demostrado que la menor educación en las madres se asocia con un incremento en el riesgo de hospitalizaciones y mortalidad por IRAB. Lugar de residencia: los niños provenientes de los sitios urbanos presentan incidencias de IRA entre cinco a nueve episodios por niño por año y los que viven en sitios rurales entre tres y cinco episodios anuales. Esta variación marcada podría deberse a un mayor riesgo de transmisión debido a la aglomeración en las ciudades. FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES Los estudios de los factores de riesgo ambientales y su prevención son esenciales, y los más frecuentemente investigados en las infecciones respiratorias son: exposición al humo, hacinamiento y enfriamiento. Entre los factores ambientales, el humo ambiental por tabaco, la contaminación del aire (especialmente los niveles de partículas) y el hacinamiento, están claramente asociados con la morbilidad respiratoria entre los niños pequeños, aunque algunos de estos factores pueden interaccionar entre sí con respecto a sus efectos sobre las IRAB. Se necesitan más estudios. Contaminación atmosférica: hay evidencia, basada en estudios de países en desarrollo, que apoya que el efecto de las partículas suspendidas de dióxido de sulfuro afectan el tracto respiratorio, mientras que los efectos del dióxido de nitrógeno y del ozono son todavía debatibles. Contaminación doméstica por residuos orgánicos: es muy probable que el efecto causal en las IRA de este factor de riesgo se llegue a confirmar finalmente. En países en desarrollo, cerca del 30% de las viviendas urbanas y 90% de las rurales emplean, por menor accesibilidad y costo, combustibles orgánicos para cocinar y generar calor, los cuales incluyen madera y desperdicios humanos y agrícolas. Los niveles de partículas son cerca de 20 veces mayores que en los de países desarrollados. Estudios de Nepal, Gambia, Zimbawe, Sudáfrica, Argentina y Estados Unidos, han mostrado mayor morbilidad respiratoria entre niños pequeños expuestos a la contaminación intramuro. La incidencia de IRA —particularmente la de casos graves— se asocia directamente con el número de horas que cada infante permaneció cerca de una estufa. Los niños indígenas americanos menores de dos años expuestos a estufas de leña, tuvieron cerca de cinco veces más probabilidades de tener neumonía confirmada radiológicamente que los niños de la misma edad y sexo de hogares sin tales estufas. Humo ambiental por tabaco: la asociación entre el humo ambiental del tabaco —frecuentemente en referencia a los fumadores pasivos— y las enfermedades respiratorias en la niñez, ha sido claramente establecida por un gran número de estudios. Los hijos de los fumadores no presentan tan buenos resultados en las pruebas de función pulmonar y muestran de 1,5 38

a 2,0 veces mayor incidencia de infecciones respiratorias bajas que los hijos de los no fumadores. Los datos de un estudio en 4,500 niños brasileños seguidos durante los dos primeros años de vida, mostraron un incremento de 50% en hospitalizaciones debidas a las IRAB entre los hijos de padre y madre fumadores, comparados con los hijos de no fumadores. Esta asociación es mayor para infantes que para niños mayores, y también más fuerte para una madre fumadora que para el padre que fuma. No es probable que la asociación se deba a variables de confusión. Hacinamiento: el hacinamiento, que es notablemente común en países en desarrollo, contribuye a la transmisión de infecciones mediante gotas de secreciones y fomites, y su asociación con las infecciones respiratorias se ha demostrado claramente. Variables relacionadas fuertemente con el hacinamiento, tales como el orden en el nacimiento y el número de niños menores de 5 años en la vivienda, están también asociadas al riesgo de infecciones respiratorias bajas. Un estudio en Brasil mostró que, después del ajuste para factores socioeconómicos y ambientales, la presencia de tres o más niños menores de 5 años en la vivienda, se asociaba con un incremento de 2,5 veces en la mortalidad por neumonía. La concurrencia a guarderías, que incrementa el contacto entre niños pequeños, está también vinculada con las IRA. El hacinamiento, ya sea en la casa o en instituciones, constituye uno de los factores de riesgo mejor establecido para la neumonía.

Exposición al frío y a la humedad: el enfriamiento y la humedad no se han establecido como determinantes independientes de las infecciones respiratorias. De hecho, las muertes por neumonía aumentan considerablemente durante los meses de invierno, tal como lo muestra un estudio en niños del sur de Brasil. En los países en desarrollo, sin embargo, las tendencias estacionales en la mortalidad infantil son ahora menos marcadas que en la primera mitad de este siglo. Es posible por otra parte, que factores ligados al clima frío, tales como el hacinamiento o la contaminación doméstica por residuos orgánicos, sean a la larga responsables por la mayor morbilidad y mortalidad respiratorias durante los meses de invierno. Se necesita más investigación en este tema ya que, aunque la evidencia existente es abrumadora, hacen falta estudios que muestren realmente una relación directa del papel del frío en las IRAB. FACTORES NUTRICIONALES Con respecto a los factores nutricionales, el Bajo Peso al Nacer (BPN), la desnutrición y la privación de la lactancia materna constituyen factores de riesgo independientes, mientras que la suplementación con vitamina A no parece tener un efecto determinado sobre las IRAB. 39

Una revisión reciente de la Organización Mundial de la Salud ha concluido que en América Latina y el Caribe las intervenciones contra el BPN y la privación de la lactancia materna parecen tener impactos potenciales similares sobre la mortalidad por neumonía, mientras que el mejoramiento del estado nutricional tendría un efecto menor. La relación costo-efectividad de la promoción de la lactancia materna puede rendir probablemente resultados mayores que las campañas contra el BPN o la desnutrición. Los factores nutricionales que pueden influir en el riesgo de IRAB incluyen el peso al nacer, estado nutricional, lactancia materna y niveles de vitamina A y otros micro nutrientes. Estos factores interaccionan de manera compleja. Por ejemplo, el bajo peso al nacer (particularmente el retardo del crecimiento intrauterino) es un determinante del estado nutricional posterior. El peso al nacer está también positivamente correlacionado con la duración de la lactancia materna. La lactancia materna y el estado nutricional pueden estar también asociados, pero la dirección de esta asociación varía con la edad y el estado socioeconómico. Las deficiencias de micronutrientes, incluyendo la de vitamina A, son también comunes entre niños desnutridos y pueden estar afectadas por el amamantamiento. La situación se ve más complicada aún por la posibilidad de que las IRAB puedan por sí mismas influir en algunos de los factores de riesgo mencionados arriba. Los niños pueden ser destetados como resultado de cualquier enfermedad grave, como neumonía, y el estado nutricional puede también verse afectado por la neumonía. Esta compleja interrelación debe tenerse en cuenta cuando se interpreten los resultados de las observaciones de los factores de riesgo nutricionales en IRAB.

Bajo peso al nacer • Aproximadamente el 16% de los niños nacidos en el mundo tiene bajo peso al nacer (BPN). Esto representa 20 millones de niños cada año, de los cuales el 90% nace en los países en desarrollo. • Dos mecanismos principales vinculan el bajo peso al nacer con las IRAB: - inmunocompetencia reducida, - función pulmonar restringida. La respuesta inmune de los infantes de BPN está severamente comprometida y los infantes pretérmino tienden a tener una función pulmonar restringida durante la niñez, debido a dis40

plasia broncopulmonar secundaria a ventilación mecánica, en la cual el desarrollo integrado de las vías aéreas y los alvéolos se ve interrumpido por el nacimiento pretérmino. El BPN es un determinante bien conocido en la mortalidad general para infantes y niños menores de 5 años.

Desnutrición La desnutrición energético-proteica resulta de una inadecuada ingesta o utilización de calorías o proteínas en la dieta, o de enfermedades infecciosas en la niñez tales como diarrea y neumonía. Existe evidencia abrumadora de que los niños severamente desnutridos presentan una respuesta inmunológica deficiente, particularmente a nivel celular, y consecuentemente tienen infecciones más graves que los niños con un estado nutricional adecuado.

El impacto de la desnutrición en la mortalidad infantil en general ha sido recientemente objeto de un meta-análisis. Inclusive los déficits antropométricos más leves se asocian a un riesgo mayor de muerte. Sólo dos estudios parecen estar disponibles en cuanto a mortalidad respiratoria: uno de Papua Nueva Guinea, que muestra un incremento de ocho veces en la mortalidad para niños con menos del 70% del peso para la edad; y uno de Brasil que muestra un incremento de 20 veces en la mortalidad en niños con desnutrición severa. Este último estudio, en el que se tomaron en cuenta factores de confusión, también mostró un riesgo mayor para niños con desnutrición leve y moderada. En resumen, los estudios de varios países muestran asociación entre la desnutrición y las IRAB/neumonía. Aunque la mayoría de los estudios midió el peso de los niños después de que la enfermedad tuvo efecto, por lo cual puede atribuirse a la enfermedad. Ello no explica la magnitud de los riesgos relativos observados.

Privación de la lactancia materna Cinco estudios proporcionaron datos de la asociación entre lactancia materna y las admisiones hospitalarias debidas a IRAB/neumonía en China, en una reservación india de Canadá, en Argentina y en Brasil (dos estudios). Todos mostraron que los infantes no amamantados tuvieron un riesgo de 1,5 a 4 veces mayor de ser internados. El mismo rango de riesgos 41

relativos se describió para estudios sobre los resultados de IRAB/neumonía diferentes a la mortalidad o a las admisiones hospitalarias. Deficiencia de vitamina A No se ha demostrado el papel de la deficiencia de vitamina A en la reducción de la morbilidad o la mortalidad por IRAB, aunque hay alguna evidencia en ensayos aleatorios controlados que demostraron que la suplementación con vitamina A reduce la mortalidad infantil en general. Sobre el papel que juegan otros micronutrientes, como causas de las IRAB, no hay datos epidemiológicos suficientes.

FACTORES DEL COMPORTAMIENTO Las características socioculturales y del comportamiento pueden influir en los factores de riesgo descriptos con anterioridad. Por ejemplo, las percepciones locales sobre la causalidad de las enfermedades pueden afectar las prácticas relacionadas con la exposición al enfriamiento. Es necesaria una mayor comprensión del contexto social y cultural en el cual se dan estos factores de riesgo y estudios especialmente diseñados para ponerlos en evidencia.

2.2 REMEDIAR: PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS El botiquín provisto por Remediar cuenta con 57 medicamentos que cubren el 80% de las consultas de tipo ambulatoria del Primer Nivel de Atención de la Salud en Argentina. Las Infecciones respiratorias altas (IRAS) son un grupo de patologías prevalentes que tienen un gran impacto tanto en la calidad de vida de quienes la padecen como para el financiamiento de los sistemas de salud.

42

Las presentaciones de los medicamentos seleccionados por Remediar para tratar las Infecciones Respiratorias Altas (IRAS) son:

Provisión Desde el inicio de la distribución de botiquines, Remediar ha provisto a los CAPS de todo el país aproximadamente 60 millones de tratamientos de estos medicamentos. De esta cantidad, el 25% correspondieron a Ibuprofeno Comprimidos (14.8 millones de tratamientos), 14.6% a la Amoxicilina Solución (8.7 millones de tratamientos), 12.4% a Paracetamol Solución (7.4 millones de tratamientos), y 12.1% a Amoxicilina Comprimidos (7.3 millones de tratamientos). Se han provisto a los CAPS 16 millones de tratamientos de Amoxicilina, de los cuales 8.8 corresponden a la presentación en Solución. En el caso de la Penicilina G Benzatínica, desde el inicio del programa se han provisto 931.1 mil tratamientos.

7. La utilización y provisión del Ibuprofeno, del Paracetamol y del Ácido acetilsalicílico, ha sido comentada en la sección correspondiente a “Fármacos para tratar la Fiebre”. 8. La utilización y provisión de la Cefalexina, Eritromicina, Norfloxacina y Cotrimoxazol, ha sido detallada en la sección “Fármacos para tratar las Infecciones Urinarias Bajas”.

43

TABLA Nº 9. PROGRAMA REMEDIAR: PROVISIÓN DE AMOXICILINA (COMPRIMIDOS PENICILINA G BENZATÍNICA, SEGÚN PROVINCIA. AÑO 2006. (EN TRATAMIENTOS)

Y SOLUCIÓN) Y

1. Corresponde al total acumulado de tratamientos transferidos a los CAPS desde el inicio del Programa al II trimestre de 2006. 2. Corresponde al promedio mensual de tratamientos transferidos a los CAPS durante el I Semestre de 2006. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Remitos.

Glosario Botiquín promedio: se entiende por botiquín promedio a la relación entre cantidad de cada medicamento provistas por Remediar a los CAPS durante un período de tiempo dado, y la cantidad total de botiquines entregados en el mismo período.

Así, puede observarse que durante el primer semestre de 2006, el botiquín promedio provisto por Remediar contuvo 12.1 tratamientos de Amoxicilina Comprimidos. Esta cantidad supone una disminución del 14% respecto de las cantidades provistas durante 2005 por motivos de rediseño de los botiquines. En el caso de la Amoxicilina Solución, hay un incremento del 15%, enviándose en el Iº semestre de 2006, 17.2 tratamientos por botiquín. Considerando la situación de la Penicilina G Benzatínica, se observa que las cantidades contenidas en el botiquín promedio del I semestre de 2006 se incrementó en un 57% respecto 44

de las provistas durante el 2005 (1.9 tratamientos por botiquín, mientras que en el 2005 se enviaban en promedio 1.2 tratamientos). Utilización en el Primer Nivel de Atención En el período comprendido entre el inicio de 2003 y el final de 2005, la cantidad total de tratamientos de Amoxicilina prescriptos en los CAPS alcanzó los 11.9 millones (5.3 millones corresponden a la presentación en Comprimidos, y 6.6 millones a la presentación en Solución). TABLA Nº 10: AMOXICILINA COMPRIMIDOS. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

45

Teniendo en cuenta el último período de 2005 y lo que va de 2006 (Iº trimestre), el volumen de prescripción de Amoxicilina Solución se ubica en 168.6 mil tratamientos mensuales, y el de Amoxicilina Comprimidos en 149.3 mil. TABLA Nº11: AMOXICILINA SOLUCIÓN. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el I trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Para el caso de la Penicilina G, en el período comprendido entre el inicio de 2003 y el final de 2005, se han prescripto 686.2 mil tratamientos. Teniendo en cuenta el último período de 2005 y lo que va de 2006 (Iº trimestre), el volumen de prescripción mensual de este medicamento se ubica alrededor de 15.1 mil tratamientos. 46

TABLA Nº12: PENICILINA G BENZATÍNICA. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el I trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Considerando el nivel de utilización de todo el país para el 4º Trimestre de 2005 (Figura Nº5) para todas las patologías codificadas en el CEPS-AP, puede sostenerse que existe un claro predomino en la elección de Ibuprofeno Comprimidos por sobre el resto de los medicamentos considerados en esta sección (tienen la máxima mediana en todas las provincias). Así, mientras la mediana de utilización de este medicamento varía entre 18.7 y 5.7 tratamientos cada 47

100 consultas, la mediana de utilización de la Eritromicina Comprimidos, varía entre 0 y 0.2 tratamientos. El segundo medicamento más utilizado es el Ibuprofeno Solución, si bien en algunas provincias tiene una tasa de prescripción similar a la Amoxicilina Solución. Los cuatro medicamentos más utilizados en todas las provincias corresponden a las dos presentaciones de Ibuprofeno y Amoxicilina. Los medicamentos menos utilizados son la Eritromicina (Solución y Comprimidos) y el Cotrimoxazol Solución.

FIGURA Nº 5: UTILIZACIÓN COMPARADA DE MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS. TRATAMIENTOS PRESCRIPTOS CADA 100 CONSULTAS (MEDIANAS SEGÚN PROVINCIAS). IV TRIMESTRE 2005.

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

En el siguiente cuadro se presentan los medicamentos más frecuentemente asociados al diagnóstico de “Infecciones Respiratorias Altas9”. Los 10 medicamentos más frecuentes explican el 85.6 % de las recetas con estos diagnósticos. Al considerar la información provista por las Recetas Remediar (Formularios R), se observa que el medicamento más utilizado para tratar estas infecciones es la Amoxicilina. En sus dos presentaciones, explican el 42.7% de las recetas. La Amoxicilina en Solución representa el 22.2% de las mismas. Cabe destacar, que entre los 10 medicamentos más frecuentes aparecen las dos presentaciones de la Amoxicilina, el Ibuprofeno, el Paracetamol y la Cefalexina.

9. Se analizaron aquellas recetas que tuvieran diagnosticado: Faringitis Aguda y NE (J-02 - Cod. CEPS-AP 402), Otitis Media (H65-H67 -Cod. CEPS-AP 301), Sinusitis Aguda (J 01- Cod. CEPS-AP 401), Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores, de sitios múltiples o no NE (J06 - Cod. CEPS-AP 410), y Rinofaringitis aguda y NE (J00 - Cod. CEPS-AP 400) y un solo diagnóstico. (N: 4.543.227 Formularios R).

48

TABLA Nº13: MEDICAMENTOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS. (EN PORCENTAJE)

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

2.3 ANÁLISIS DEL MERCADO DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Economía del Tratamiento Farmacológico de las Infecciones Respiratorias Altas En el presente apartado se analizan los aspectos más destacados de los mercados de trece drogas destinadas a tratar infecciones respiratorias altas. En cuanto a las ventas anuales de estos medicamentos, en la Tabla Nº14 se muestran las unidades vendidas y la correspondiente facturación durante el año 2005. TABLA Nº14: VENTAS ANUALES RESPIRATORIAS ALTAS. AÑO 2005.

DE PRINCIPIOS ACTIVOS PARA EL

TRATAMIENTO

DE

INFECCIONES

1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina.

49

La facturación agregada de este grupo de drogas durante el año 2005 superó los 680 millones de pesos y las ventas se elevaron a casi 69 millones de unidades. La facturación de la amoxicilina representa el 23% de la facturación total de las drogas seleccionadas. Esta participación asciende al 50% si no contemplamos los últimos cuatro fármacos de la Tabla Nº14, que se utilizan también en el tratamiento de la fiebre y el dolor. El consumo en términos de unidades de este conjunto de drogas representa el 28% del total de cantidades consumidas de las trece drogas. Los mercados de los primeros nueve principios activos poseen determinadas características en común, entre las cuales sobresale, por un lado, que determinados segmentos de éstos son abastecidos por una gran cantidad de laboratorios, circunstancia lógica si se tiene en cuenta el volumen de negocios que se manejan en torno a ellos. Por otro lado, se observa tanto un rango de precios muy amplio y una amplia dispersión respecto al promedio. FIGURA Nº6: EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DE PRECIOS PROMEDIO DE LOS MEDICAMENTOS (IPPM) PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS.

Penicilina

IPC

FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico e INDEC.

La figura anterior muestra la evolución del IPPM entre junio de 2002 y el mismo mes de 2006. Con excepción de la penicilina G benzatínica, el resto de las drogas exhibe una trayectoria similar o inferior a la observada por el IPC. Es importante destacar que tanto la cefalexina como la ciprofloxacina y la azitromicina han evidenciado la disminución de sus precios promedio. Presumiblemente esto se vincule a una mayor competencia entre la gran cantidad de laboratorios que participa en estos mercados, originada por la política implementada en los últimos años por el Ministerio de Salud de la Nación en materia de medicamentos.

50

En un intento por explicar la evolución de los precios promedios de la penicilina G benzatínica, pueden analizarse dos líneas argumentales relacionadas con las características de los mercados. La primera de ellas se vincula con la oferta; la escasa cantidad de laboratorios que participan en este mercado podría resultar favorable a conductas oligopólicas colusivas. La segunda se relaciona con la demanda; un indicador destacado en el análisis de los mercados es el de elasticidad precio de la demanda, el cual indica en qué proporción varía la cantidad demandada ante cambios relativos en los precios. Dado que es muy dificultoso replicar este concepto teórico en la práctica, la Unidad de Investigación Estratégica en Salud (UIES) del MSAL ha creado otro indicador que intenta aproximarlo, llamado sensibilidad precio de la demanda de medicamentos, cuyos resultados indicarían que las variaciones en las cantidades vendidas de la penicilina G benzatínica serían muy poco sensibles a los cambios en su precio promedio. Este hecho podría darles a los laboratorios la posibilidad de incrementar sus precios sin que ello tenga repercusiones importantes en la cantidad demandada. TABLA Nº15: PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS POR PRINCIPIO ACTIVO PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS.

* Media aritmética de los precios por comprimido de las distintas presentaciones ± desvío estándar. 1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. Nota: todos los precios fueron actualizados a junio de 2006. FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico.

51

Finalmente, el promedio de precios del cefaclor se ha mantenido constante en los últimos cuatro años, a pesar de ser un segmento atendido por una sola empresa. Probablemente esto se deba a la importante caída en las unidades vendidas observada en los últimos años.

+

PRÁCTICA 1. ¿Cuál de estos medicamentos es el más utilizado en todo el país en el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Altas? a) Amoxicilina Solución. b) Ibuprofeno Solución. c) Paracetamol Comprimidos.

2. ¿Cuál es el medicamento que ud. prescribe con mayor frecuencia en estos casos? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 3. Haga una estimación de las consultas por Infecciones Respiratorias Altas de la semana pasada. Calcule el costo de los tratamientos indicados. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Recuerde… Lleve sus notas al encuentro presencial para intercambiar ideas con sus colegas.

52

3. INFECCIONES URINARIAS BAJAS 3.1 REMEDIAR: PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA LAS INFECCIONES URINARIAS BAJAS El botiquín provisto por Remediar cuenta con 57 medicamentos que cubren el 80% de las consultas de tipo ambulatoria del Primer Nivel de Atención de la Salud en Argentina. Las infecciones urinarias bajas son un grupo de patologías prevalentes que tienen un gran impacto tanto en la calidad de vida de quienes la padecen como para el financiamiento de los sistemas de salud. Por ello se han incluido tratamientos para estas patologías en el botiquín Remediar. Las presentaciones de los medicamentos seleccionados por Remediar para tratar las infecciones urinarias bajas son:

Provisión Desde el inicio de la distribución de botiquines, Remediar ha provisto a los CAPS de todo el país aproximadamente 11.5 millones de tratamientos de antibióticos. De este total, aproximadamente el 61% de los tratamientos correspondieron a Cefalexina (en sus dos presentaciones): se han enviado alrededor de 3.9 millones de tratamientos de Cefalexina Solución, y 3.1 millones de Cefalexina Comprimidos. La provisión de Eritromicina y Cotrimoxazol (en sus dos presentaciones), implican 1.46 millones y 1.41 millones de tratamientos respectivamente. Asimismo, se han suministrado 618.4 mil tratamientos de Norfloxacina, y alrededor de 1 millón de Gentamicina.

53

54

1. Corresponde al total acumulado de tratamientos transferidos a los CAPS desde el inicio del Programa al IIº trimestre de 2006. 2. Corresponde al promedio mensual de tratamientos transferidos a los CAPS durante el Iº Semestre de 2006. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Remitos.

TABLA Nº16. PROGRAMA REMEDIAR: PROVISIÓN DE ANTIBIÓTICOS SEGÚN PROVINCIA. AÑO 2006. (EN TRATAMIENTOS)

Utilización en el Primer Nivel de Atención En el período comprendido entre el inicio de 2003 y el final de 2005, la cantidad total de tratamientos de Cefalexina prescriptos en los CAPS alcanzó los 4.6 millones de tratamientos (2,7 millones corresponden a la presentación en Solución, y 1.89 millones a la presentación en Comprimidos). Teniendo en cuenta el último período de 2005 y lo que va de 2006 (I trimestre), el volumen de prescripción de Cefalexina Solución se ubica en 86,7 mil tratamientos mensuales, y el de Cefalexina Comprimidos asciende a 87.4mil. TABLA Nº17: CEFALEXINA. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. AÑO 2006. (EN TRATAMIENTOS)

3. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

55

Para el caso de Eritromicina, en el período comprendido entre el inicio de 2003 y el final de 2005 se han prescripto 1.1 millones de tratamientos. De esta cantidad, 474.5 mil correspondieron a la presentación en comprimidos y 619 mil a solución. Considerando el último período de 2005 y lo que va de 2006 (I trimestre), el volumen de prescripción de Eritromicina comprimidos se ubica alrededor de 9 mil tratamientos mensuales, mientras que de Eritromicina solución asciende a 9.4 mil. TABLA Nº18: ERITROMICINA. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y SEGÚN PROVINCIAS. AÑOS 2004 A 2006. (EN TRATAMIENTOS)

PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Con respecto a la utilización de Cotrimoxazol, se han prescripto 937.3 mil tratamientos entre los años 2003-2005; 283.9 mil correspondieron a la presentación comprimidos, y 653.4 mil 56

a la prescripción de Cotrimoxazol Solución. Si se considera el volumen mensual de prescripción, en el último período de 2005 y lo que va de 2006 (I trimestre), se indicaron en promedio 11.3 mil tratamientos de Cotrimoxazol Solución, y 7.9 mil de Cotrimoxazol Comprimidos. TABLA Nº19: COTRIMOXAZOL. CANTIDADES PRESCRIPTAS Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO AÑOS 2004 A 2006. (EN TRATAMIENTOS)

SEGÚN PROVINCIAS.

1.Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Entre el año 2003 y el 2005 se han utilizado en los CAPS de todo el país, 370.8 mil tratamientos de Norfloxacina; al considerar el volumen de prescripción mensual entre fines del 2005 y el Iº trimestre de 2006, el mismo se ubica en torno a 18.9 mil tratamientos. 57

TABLA Nº 20: NORFLOXACINA COMPS. - GENTAMICINA SOL. CANTIDADES PRESCRIPTAS PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN, POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. AÑOS 2004 A 2006. (EN TRATAMIENTOS)

Y

1.Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

En el mismo período se han prescripto 747.1 mil tratamientos de Gentamicina; el volumen de prescripción mensual entre fines del 2005 y el Iº trimestre de 2006, se ubica en torno a 26.7 mil tratamientos. Considerando el nivel de utilización de todo el país, puede sostenerse que existe un claro predomino en la elección de Cefalexina por sobre el resto de los medicamentos para el tratamiento de patologías infecciosas. De este medicamento, en casi todas las provincias se utiliza mayormente la presentación en solución. 58

Sin embargo, existen importantes diferencias entre las provincias: mientras que en la provincia de la Rioja, la mediana se ubica en torno a los 3.1 tratamientos de Cefalexina Solución cada 100 consultas, en Neuquén la misma desciende por debajo de 0.5. La Gentamicina es el tercer antibiótico más utilizado, a excepción de la Ciudad de Buenos Aires, donde la mediana tiende a cero. Cabe destacar, que la provincia de La Rioja registra las mayores medianas en todos los medicamentos, salvo en el caso de la Eritromicina Comprimidos (en este caso es la provincia de Chaco la que registra la mayor mediana: 0.2 tratamientos cada 100 consultas). En algunas jurisdicciones se utilizan más medicamentos Remediar que en otras. Como ejemplo se pueden mencionar los casos de La Rioja y Neuquén. Ambas suelen situarse en los extremos de la dispersión de utilización. FIGURA Nº7: UTILIZACIÓN COMPARADA DE ANTIBIÓTICOS.TRATAMIENTOS CADA 100 CONSULTAS (MEDIANAS SEGÚN PROVINCIAS). IV TRIMESTRE 2005.

PRESCRIPTOS

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

59

Al considerar la información provista por las Recetas Remediar (Formularios R), se observa que el medicamento más utilizado para tratar las infecciones urinarias bajas10 es la Norfloxacina (29.3% de las recetas). El Ibuprofeno aparece en segundo lugar (16.1%) y la Cefalexina Comprimidos en el tercero (14.7%). Cabe destacar que los 10 medicamentos más frecuentemente indicados cuando se diagnostica esta patología, explican el 90.5% de las recetas. Asimismo, entre estos medicamentos aparecen cinco de los 8 medicamentos analizados en esta sección. Esta diferencia en la magnitud que adquiere la utilización de los medicamentos, se debe a que al constituir antibióticos, el volumen de utilización puede ser explicado por su uso para el tratamiento de otras patologías. En la siguiente tabla se presentan los medicamentos más frecuentemente asociados al diagnóstico de esta patología. TABLA Nº 21: MEDICAMENTOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS BAJAS. EN PORCENTAJE

FUENTE: Formularios R

10. Se analizaron aquellas recetas que tuvieran diagnosticado Cistitis (Cod. CEPS-AP 534 N-30), y un sólo diagnóstico. (N: 23.698 Formularios R).

60

3.2 ANÁLISIS DEL MERCADO DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS BAJAS Economía del Tratamiento Farmacológico para las Infecciones Urinarias Bajas A continuación se analizan las drogas empleadas para tratar este grupo de patologías, que comprenden a la ampicilina, la cefalexina, la eritromicina, la gentamicina, la ciprofloxacina, la norfloxacina, la nitrofurantoína y la trimetoprima - sulfametoxazol. Como se desprende de la Tabla Nº22, la cefalexina es la de mayor peso, tanto en términos de unidades como de facturación, seguida por la ciprofloxacina y la norfloxacina o la trimetoprima - sulfametoxazol (esto depende de qué parámetro se considere: unidades vendidas o la facturación). Tres de estas cuatro drogas son provistas por el Programa REMEDIAR. En relación a los precios promedio de estos principios activos, existe un rango11 (precio máximo – precio mínimo) de 10 entre el precio más bajo y más alto, siendo el mayor el de la ciprofloxacina y el menor el de la gentamicina.

TABLA Nº22: VENTAS ANUALES DE PRINCIPIOS ACTIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS BAJAS. AÑO 2005.

1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina.

11. El rango de una serie de datos se define como la diferencia entre el valor máximo y mínimo.

61

En la Figura Nº 8 se puede observar la comparación de la evolución semestral del IPPM contra la tendencia del IPC desde la puesta en marcha de la Política de Prescripción de Medicamentos por Nombre Genérico en junio de 200 hasta el mismo mes de 2006. La evolución de las tendencias es muy variable, se observan aumentos entre el 10 y el 30% y descensos de hasta el 10% en el período estudiado. De las únicas tres drogas que experimentaron descensos en sus IPPM, dos son provistas por el Programa REMEDIAR. Sólo la eritromicina aumentó su IPPM sin embargo su precio promedio es uno de los más bajos entre todos los principios activos considerados. FIGURA Nº8. EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DEL PRECIO PROMEDIO DE LOS MEDICAMENTOS (IPPM) PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS BAJAS.

IPC Gentamicina Eritromicina

FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina e INDEC.

A continuación se muestran los precios mínimos, máximos y medios por unidad para los principios activos mencionados anteriormente:

62

TABLA Nº23: PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS Y MEDIOS POR PRINCIPIO ACTIVO PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS BAJAS.

* Media aritmética de los precios por unidad de las distintas presentaciones ± desvío estándar. 1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. Nota: todos los precios fueron actualizados a junio de 2006. FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico.

Del análisis de la Tabla Nº23 se concluye que en los casos de la ampicilina, la cefalexina y la norfloxacina existe una importante concurrencia de laboratorios en todas las potencias motivando un mayor nivel de competencia en estos submercados. Esto naturalmente genera grandes dispersiones respecto a los precios medios y también importantes diferencias entre los precios mínimos y máximos. En el caso de la ciprofloxacina y la gentamicina existe solo una potencia en la cual se registra una significativa concurrencia de oferentes cuando en otras se dan mercados con características monopólicas u oligopólicas. En general, es posible que las múltiples vías de administración que tienen los principios activos puedan explicar parcialmente las amplias diferencias entre los precios extremos y también la dispersión respecto a los medios. Si esto fuera así, la disponibilidad de diferentes vías 63

Glosario Mercado monopólico: es aquel en el cual existe un sólo oferente que produce un bien determinado. Mercado oligopólico: es aquel en el que existe un número reducido de oferentes.

+

de administración otorgarían mejor posición de mercado para los oferentes de las distintas drogas según su potencia. PRACTICA 1. Revise las consultas que realizó la semana pasada. ¿Cuál es el ATB que más

prescribió? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 2. Mencione los tres ATB más utilizados en el país para el tratamiento de la IU baja (cistitis) ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 3. ¿Cuáles son las tres patologías más frecuentes tratadas con ATB? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 4. Haga una estimación del gasto en ATB en una semana en el CAPS. ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

64

4. VULVOVAGINITIS 4.1 REMEDIAR: PROVISIÓN Y UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA VULVOVAGINITIS El botiquín provisto por Remediar cuenta con 57 medicamentos que cubren el 80% de las consultas de tipo ambulatoria del Primer Nivel de Atención de la salud en Argentina. Las vulvovaginitis se consideraron en la elaboración del vademécum ya que constituyen un grupo de patologías prevalentes en el primer nivel de atención. Las presentaciones de los medicamentos seleccionados por Remediar para tratar estas patologías son:

Provisión Desde el inicio de la distribución de botiquines, Remediar ha provisto a los CAPS de todo el país aproximadamente 2.6 millones de tratamientos de estos medicamentos. De este total, aproximadamente el 36% de los tratamientos correspondieron a Metronidazol Óvulos: se han enviado alrededor de 926.1 mil tratamientos. La provisión de Nistatina, implicó 864.3 mil tratamientos: 560 mil en la presentación en óvulos, y 304.3 mil en solución. Por otra parte, la provisión de Clotrimazol Crema representó el 30.4 % de los tratamientos enviados de este grupo de medicamentos.

65

TABLA Nº23: PROGRAMA REMEDIAR: PROVISIÓN DE MEDICAMENTOS SEGÚN PROVINCIA. AÑO 2006. (EN TRATAMIENTOS)

1. Corresponde al total acumulado de tratamientos transferidos a los CAPS desde el inicio del Programa al IIº trimestre de 2006. 2. Corresponde al promedio mensual de tratamientos transferidos a los CAPS durante el Iº Semestre de 2006. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Remitos.

La evolución de las entregas se observa analizando el contenido del botiquín promedio. Se entiende por botiquín promedio la relación entre cantidad de cada medicamento provistas por Remediar a los CAPS durante un período de tiempo dado, y la cantidad total de botiquines entregados en el mismo período. Así, puede observarse que durante el primer semestre de 2006, el botiquín promedio provisto por Remediar contuvo 0.8 tratamientos de Nistatina Solución. Esta cantidad supone un aumento del 185% respecto de las cantidades provistas durante 2005. La provisión de Nistatina Óvulos fue suspendida entre marzo de 2005 y agosto de 2006 por motivos de rediseño de botiquines. El botiquín promedio del año 2005 contuvo 0.8 tratamientos. Considerando la situación del Metronidazol Óvulos, se observa que las cantidades el botiquín promedio del primer semestre de 2006 se incrementaron en un 46% respecto de las provistas durante el 2005 (2 tratamientos por botiquín, mientras que 66

en el 2005 se enviaban en promedio 1.4 tratamientos). En el caso del Clotrimazol Crema hay una disminución del 21% en la cantidad de tratamientos incluidos por botiquín: mientras que en el 2005 se enviaban 2.6 tratamientos, en el primer semestre de 2006 se enviaron 2.1 tratamientos. Utilización en el Primer Nivel de Atención En el período comprendido entre el inicio de 2003 y el final de 2005, la cantidad total de tratamientos de Nistatina prescriptos en los CAPS alcanzó los 665.5 mil (216.7 mil correspondieron a la presentación en Solución, y 448.8 mil a la presentación en Óvulos). TABLA Nº25: NISTATINA SOLUCIÓN. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. AÑO 2006. (EN TRATAMIENTOS)

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

67

Considerando el último período de 2005 y lo que va de 2006 (Iº trimestre), el volumen de prescripción de Nistatina Solución se ubica en 4.1 mil tratamientos mensuales, y el de Nistatina Óvulos en 1.8 mil. TABLA Nº26: NISTATINA ÓVULOS. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Con respecto a la utilización de Metronidazol Óvulos, se han prescripto 653.8 mil tratamientos entre los años 2003-2005. Si se considera el volumen mensual de prescripción, en el último período de 2005 y lo que va de 2006 (Iº trimestre), se indicaron en promedio 15.2 mil tratamientos de este medicamento.

68

TABLA Nº27: METRONIDAZOL ÓVULOS. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. AÑOS 2004 A 2006. (EN TRATAMIENTOS)

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Entre 2003-2005 se han utilizado en los CAPS de todo el país, 513.8 mil tratamientos de Clotrimazol Crema; al considerar el volumen de prescripción mensual entre fines del 2005 y el I trimestre de 2006, el mismo se ubica en torno a 32.6 mil tratamientos.

69

TABLA Nº28: CLOTRIMAZOL CREMA. CANTIDADES PRESCRIPTAS (Y PROYECCIÓN DE UTILIZACIÓN), Y BOTIQUÍN PROMEDIO POR AÑO SEGÚN PROVINCIAS. EN TRATAMIENTOS. AÑOS 2004 A 2006.

1. Estimaciones de utilización para el Iº trimestre de 2006 y proyecciones de utilización para el resto del año. FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Considerando el nivel de utilización de todo el país (Figura Nº9), se observa que la mediana de utilización del Clotrimazol Crema fue superior a la del resto de los medicamentos en el IIº trimestre de 2005. Mientras que ésta varía entre 0.95 (La Rioja) y 0.12 (Neuquén) tratamientos cada 100 consultas, la mediana de uso de la Nistatina Frasco tiende a cero. La provincia de Neuquén es donde menos se prescribe este grupo de medicamentos. Cabe destacar, que la mediana de los medicamentos aquí considerados se ubica entre 0 y 1 tratamiento cada 100 consultas.

70

FIGURA Nº9: UTILIZACIÓN COMPARADA DE MEDICAMENTOS. TRATAMIENTOS CADA 100 CONSULTAS (MEDIANAS SEGÚN PROVINCIAS). IIº TRIMESTRE 2005.

PRESCRIPTOS

FUENTE: Subgerencia de Operaciones, en base a Formularios B.

Las características propias de los sistemas de salud provinciales explican, en parte, por qué en algunas jurisdicciones se utilizan más medicamentos Remediar que en otras.

Como ejemplo de esto último podemos mencionar los casos de La Rioja y Neuquén. Ambas suelen situarse en los extremos de la dispersión de utilización. En el siguiente cuadro se presentan los medicamentos más frecuentemente asociados al diagnóstico de este grupo de patologías. Al considerar la información provista por las Recetas Remediar, se observa que los medicamentos más utilizado para tratar las Vulvovaginitis12 son el Metronidazol Óvulos (43.5% de las recetas), y la Nistatina Óvulos (21.9). Asimismo, entre los 10 medicamentos más frecuentemente indicados cuando se diagnostica esta patología no aparece la Nistatina Solución. Cabe destacar que este grupo de medicamentos explica el 95.1% de las recetas para este grupo de patologías.

12. Se analizaron aquellas recetas que tuvieran diagnosticado Vaginitis y Vulvitis (N76-N77 -Cod. CEPS-AP 544), y un solo diagnóstico. (N: 291.868 Formularios R).

71

TABLA Nº 29: MEDICAMENTOS ASOCIADOS AL TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS. EN PORCENTAJE

FUENTE: Subgerencia de Operaciones..

4.2 ANÁLISIS DEL MERCADO DE LOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS VULVOVAGINITIS Economía del Tratamiento Farmacológico de la Vulvovaginitis A continuación se analizarán los medicamentos que se utilizan en la terapéutica de la vulvovaginitis. Estos son clindamicina, fluconazol, itraconazol, miconazol, nistatina, clotrimazol y metronidazol óvulos. Estos últimos tres están incluidos en los botiquines del Programa REMEDIAR. Como puede apreciarse en la Figura Nº 10, la evolución de los IPPM correspondientes a estos principios activos es muy similar en todos los casos (con aumentos del 10 al 20%) excepto para el fluconazol, que fue el único que registró una disminución (10%) en el período estudiado. Nuevamente, al igual que en la mayoría de los principios activos ya tratados, en ninguno de los casos se alcanza la evolución del nivel de precios de la economía medido a través del IPC.

72

FIGURA Nº10. EVOLUCIÓN SEMESTRAL DEL ÍNDICE DE PRECIOS PROMEDIO DE LOS MEDICAMENTOS (IPPM) PARA EL TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS.

Fuente: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico e INDEC.

En la tabla siguiente se resumen los indicadores de ventas expresados en unidades y en pesos. TABLA Nº 30: VENTAS ANUALES DE PRINCIPIOS ACTIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE VULVOVAGINITIS. AÑO 2005

1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a IMS Health Argentina.

De la Tabla Nº 30 se desprende que las drogas provistas por el Programa REMEDIAR totalizan el 76% de unidades vendidas y el 65% del total de facturación de este grupo para el último año. Con respecto a los precios promedio se destaca el itraconazol que registra las menores unidades vendidas y cuyo precio es extremadamente alto en comparación con el resto. Tal vez el hecho de que varios de los productos que componen su mercado sean importados junto con la baja concurrencia de laboratorios en el mismo (6) sean elementos que expliquen esta situación.

73

TABLA Nº 31: PRECIOS MÍNIMOS, MÁXIMOS VULVOVAGINITIS.

Y

MEDIOS

DE MEDICAMENTOS PARA EL

TRATAMIENTO

DE

* Media aritmética de los precios por unidad de las distintas presentaciones ± desvío estándar. 1. Medicamentos provistos por el Programa REMEDIAR. Nota: todos los precios fueron actualizados a junio de 2006. FUENTE: UIES. Ministerio de Salud de la Nación en base a Manual Farmacéutico.

De la tabla anterior se desprende que sólo en algunas potencias en particular para cada principio activo habría indicadores de mayor competencia por la presencia de una mayor cantidad de laboratorios. Evidentemente, la concentración de laboratorios en estos submercados debe estar indicando mayores niveles de ventas que en otros para cada potencia. Por otra parte, la amplia variedad de presentaciones en estos submercados hace que en muchos casos el rango de precios sea importante, generando incrementos en los desvíos respecto a la

+

media. Esta situación se manifiesta en distintas potencias del fluconazol y del metronidazol.

PRÁCTICA 1. En dos años, 2003-2005, los médicos de los CAPS prescribieron 665.500

tratamientos con Nistatina. ¿Sabe ud. qué presentación fue la más prescripta? ¿Solución? ¿Óvulos? ¿Cómo se explicaría esa preferencia por tal forma de presentación? ————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————––––– 74

2. Analice la Figura N° 9. ¿Cómo se explica que, en el 2° trimestre de 2005, en todas las provincias el medicamento más prescripto fue Clotrimazol crema? ————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————––––– 3. Según la Tabla 29, ¿Cuál es el medicamento que más prescriben los médicos de los CAPS para el tratamiento de la vulvovaginitis? ¿Cree ud. que se está haciendo un uso racional de los medicamentos disponibles?¿Por qué? ————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————––––– 4. En su práctica clínica habitual, esta patología “¿es cosa de todos los días”? ¿Es motivo de consulta frecuente en menores de 20 años? ————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————––––– 5. Identifique cuántos tratamientos para vulvovaginitis fueron prescriptos en el CAPS donde ud. trabaja... Haga una estimación del costo de los tratamientos indicados en un mes. ————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————––––– 6. Ubique su provincia en la Figura Nº9. Según los datos que allí se registran y según su experiencia personal ¿Considera que Ud. está inserto en un sistema de salud que utiliza mucho los medicamentos de Remediar? ————————————————————————————————————— ———————————————————————————————————–––––

Comparta sus datos y reflexiones con sus colegas…

75

ANEXO 1 - VIGILANCIA DE SÍNDROME FEBRIL PLANILLA CLINICO – EPIDEMIOLÓGICA

77

UNIDAD 2 Enfoque racional de la terapéutica de la Fiebre Objetivos La Fiebre Definición Etiología y patogenia Fisiología y fisiopatología Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento de la Fiebre Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica de la Fiebre Segunda etapa: Caso clínico particular Notas para recordar - Gráficos Clave para la Autoevaluación Unidad 2 Referencias Bibliográficas Información Complementaria 1. Trabajos seleccionados (Resúmenes) 2. Palabras clave 3. Sitios recomendados

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 2

LA FIEBRE

Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y habilidades suficientes para ser capaces de:

La Fiebre constituye un síndrome caracterizado por el aumento de la temperatura corporal, que se acompaña además de vasoconstricción periférica, aumento de la frecuencia cardíaca y de la respiratoria, pérdida del apetito, dolores musculares difusos, somnolencia y decaimiento general.

v Abordar con metodología científica la resolución de los problemas de salud y diferenciar sus diferentes pasos. v Definir el problema de salud considerando sus componentes esenciales. v Justificar la selección de objetivos terapéuticos para el tratamiento de la Fiebre. v Revisar y esquematizar la fisiología del proceso de termogénesis y fisiopatología de la Fiebre para identificar sitios de intervención terapéutica. v Explicar y justificar la elección de las estrategias no farmacológicas. v Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción son potencialmente útiles para revertir la situación fisiopatológica y que posean eficacia clínica documentada. v Comparar los distintos grupos farmacológicos disponibles para el tratamiento de la Fiebre según criterios de eficacia, seguridad, costo y conveniencia; y seleccionar el/los grupos que posean la mejor relación de acuerdo con esos cuatro principios. Grupo/s-Personal (Grupo/s –P). v Identificar uno o más medicamentos-P (de los grupos-P anteriormente seleccionados) para la Fiebre, luego de analizar la información científica disponible.

UNIDAD 2

Se recomienda medir la temperatura corporal con termómetro de mercurio en la región sublingual de la cavidad oral en adultos, y en el caso de que se sospeche alguna patología de la cavidad oral que pueda incrementar la temperatura local (infección o inflamación), se recomienda confirmarla mediante la toma en otro sitio anatómico (axilar o rectal). Se debe asegurar que el paciente no haya ingerido bebidas frías o calientes previo a la medición. En niños y lactantes se recomienda la toma en región axilar o rectal. Como resultado del ciclo circadiano deben considerarse como Fiebre los registros en cavidad oral: • Matinales > 37,2ºC. • Vespertinas > 37,7ºC. • En lactantes > 38º rectal.1 Valores de temperatura superiores a 41,5º C se denominan HIPERPIREXIA. El techo térmico está entre 41ºC y 42ºC y se produce generalmente en una patología denominada Hipertermia en la cual se dañó la regulación hipotalámica y que tiene características clínicas propias y causas bien definidas, por lo tanto no se debe confundir hipertermia con hiperpirexia.

v Continuar la elaboración de un Formulario-P propio, extractando la información necesaria para un uso racional de los medicamentos seleccionados. v Reconocer y jerarquizar los componentes de una prescripción completa y correcta. v Conocer la información necesaria para un tratamiento racional y desarrollar habilidades de comunicación con el paciente. v Implementar el monitoreo necesario del tratamiento instituido.

80

DEFINICIÓN No se conoce con certeza la etimología de la palabra Fiebre. El origen inmediato proviene del latín (febrem, febris) pero allí se agotan las certezas. Algunos arriesgan su origen en el verbo fervere pues significa hervir, estar hirviendo, estar en efervescencia, estar agitado. Sin embargo, las raíces son distintas (febr- y ferv-), por lo que existen dudas acerca de que ése sea su origen. Otros asocian su origen a otros vocablos con la misma raíz de la palabra latina febrem, como februa y februarius. Februa era el nombre que llevaban las fiestas romanas de purificación que ocurrían en el mes más frío del hemisferio norte y del que luego tomó su nombre como februarius. El februm es el medio de purificación, el ritual religioso de expiación. Esta explicación, además de ser más plausible etimológicamente, es más significativa con respecto a las implicancias médicas de la palabra fiebre.2 81

La fiebre es uno de los motivos de consulta más frecuente en todos los países del mundo, especialmente en los Centros de Atención Primaria de la Salud, en los consultorios de pediatría y en las salas de emergentología. Su presencia debe hacernos poner énfasis en asegurar que no nos encontramos ante una enfermedad severa y no sólo enfocarnos en el tratamiento de la fiebre como entidad.

El aumento persistente de la temperatura debe hacer sospechar la presencia de una patología no diagnosticada y se deben extremar los esfuerzos para arribar a un diagnóstico etiológico. Existen grupos de pacientes con alto riesgo que requieren mayor atención en su manejo y un estudio profundo para descartar con seguridad la presencia de infecciones que pongan en riesgo su vida:

La temperatura normal del cuerpo es un blanco en movimiento. FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIONES GRAVES

En el análisis de los datos de los formularios Remediar, se observa que existe una gran variabilidad en el diagnóstico de fiebre según las diferentes regiones (Catamarca 1%, Corrientes 17%, Santiago del Estero 13%, Santa Cruz 2%). Esta variabilidad puede tener cierta justificación en la prevalencia de ciertos patógenos productores de fiebre que son más frecuentes en ciertas regiones (Ej: virus enterotropos productores de diarrea en el norte del país, etc) pero lo más probable es que esta diferencia se encuentre en la codificación diagnóstica, debiéndose tratar de consignar los diagnósticos en su mayor nivel de complejidad (Ej: Resfrío común como diagnóstico y no fiebre que sería el motivo de consulta). ETIOLOGÍA Y PATOGENIA La Fiebre, como componente del síndrome febril, está causada por una gran cantidad de patologías y otras situaciones: • Enfermedades Infecciosas en general. • Trastornos autoinmunes. • Fármacos. • Enfermedades inflamatorias crónicas. • Tóxicos. • Neoplasias. Aunque las infecciones comunes son las causas más frecuentes de la temperatura corporal elevada, la Fiebre tiene una larga lista de otras causas, incluyendo toxinas, fármacos, tumores y enfermedades autoinmunes3. La Fiebre no es una enfermedad. Ante la presencia de fiebre hay que asegu-

Huéspedes vulnerables

-Niños menores de 3 meses y adultos mayores de 65 años. -Uso de terapia inmunosupresora. -Ciertas patologías de base (neutropenia, anemia de células falciformes, diabetes, cirrosis, enfermedad obstructiva crónica avanzada, insuficiencia renal, neoplasias, insuficiencia cardíaca avanzada, SIDA). -Presencia de prótesis valvulares o articulares. -Uso de drogas intravenosas.

Pacientes con signos

-Rigidez, postración o fiebre >39º. -Hipotensión u oliguria. -Alteraciones neurológicas. -Compromiso cardiocirculatorio. -Soplos cardíacos nuevos. -Petequias nuevas. -Leucocitosis marcada o leucopenia.4

de compromiso

Ante la ausencia de los factores de riesgo descriptos, si el paciente no tiene foco infeccioso al examen clínico, puede tomarse una conducta expectante en relación a la realización de exámenes complementarios ya que en su gran mayoría se trata de infecciones virales autolimitadas. En los niños es más frecuente la presentación con fiebre sin foco clínico que en los adultos, en los cuales generalmente la fiebre se acompaña de síntomas y signos sugestivos del origen de la misma. Si el niño se presenta sin factores de riesgo y sin foco evidente, puede observarlo y dar a los padres las pautas de alarma con control dentro de las 72 horas. En el caso de que el niño se presente con fiebre >39º, ya presentaría un factor de riesgo y debe orientarse según las guías pertinentes5, como la que se incluye en el Boletín Remediar Nº12. En una semana de consultorio, ¿cuántas consultas recibe por fiebre? En su práctica habitual, ¿la fiebre es un motivo de consulta frecuente? ¿Cuál es la diferencia entre la fiebre limitada y la persistente? ¿Cuáles con las causas más frecuentes de esta última? Investigue...

rarse de no estar ante la presencia de una enfermedad subyacente grave.

82

83

FISIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA • Fenómeno de termorregulación La temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos: -Termogénesis: producción de energía en forma de calor por los tejidos vivos. -Pérdida de calor: al medio ambiente a través de la emisión de rayos infrarrojos y la transferencia de energía desde la piel y los pulmones. Su regulación comprende la compleja interacción de respuestas: 1. Autonómicas. 2. Endocrinas. 3. De comportamiento. Todos estos procesos están dirigidos por neuronas termosensibles ubicadas en la región preóptica, el hipotálamo anterior y las estructuras adyacentes. También es posible un intercambio pasivo con el medio ambiente. La temperatura corporal central (temperatura de la sangre en la aurícula derecha) tiene un valor promedio de 37º C, con variaciones diarias no mayores a 0,6º C. Cuando la temperatura central se incrementa, ya sea a causa de un factor interno o externo, se produce vasodilatación cutánea y sudoración, dos procesos que intentan disipar el calor por Convección y Evaporación. Si ocurre el fenómeno contrario, aumenta la producción de calor con incremento insensible del tono muscular y disminuye la pérdida de calor por disminución de la vasodilatación y vasoconstricción. La red termorreguladora sería más compleja. Las neuronas de la región preóptica y del hipotálamo anterior reciben, además, información de los termorreceptores de la piel y de la médula espinal. Estas aferencias, por una vía multisináptica desde el haz espinotalámico y pasando por la formación reticular del tronco cerebral, finalizan en los centros hipotalámicos. Los mecanismos de termorregulación están regidos por el sistema nervioso

• Ritmo Circadiano Se adquiere en los primeros meses y se conserva para toda la vida. Las variaciones circadianas se conservan aun durante los procesos febriles, en los cuales hay una temperatura media elevada, a pesar de que la agresión que los genera es constante durante todo el día (p. ej.: endocarditis infecciosa). • Causas de aumento de la temperatura normal sin relación al ciclo circadiano -Ingesta de alimentos. -Ovulación. -Ejercicio físico violento. Los seres humanos participan en la termorregulación a través de diferentes conductas: -Ingesta de alimentos. -Vestimenta. -Calefacción o refrigeración de ambientes1.

El alcohol que se ingiere con las comidas es un depresor del Sistema Nervioso Central, por esa razón disminuye la temperatura corporal. ¿Qué es lo primero que debería hacer si, en un día de invierno muy frío, llega a su consultorio del Centro de Salud, un paciente alcoholizado?

• Componentes de la Fiebre • Autonómicos: -Vasoconstricción cutánea, con derivación del flujo sanguíneo a estructuras profundas. -Disminución de la sudoración. -Taquicardia y aumento de la Presión Arterial.

central (centros termorreguladores hipotalámicos), son involuntarios y automáticos, permitiendo que la temperatura corporal desarrolle cambios diurnos previsibles (Ritmo circadiano) que van de 36,5º C al amanecer hasta casi 37,5º C al caer la tarde.

84

• Endócrino-metabólicos: -Aumento de la Secreción de Glucocorticoides. -Aumento de la Secreción de Somatotrofina. -Aumento de la Secreción de Aldosterona. 85

SISTEMÁTICA PARA LA RESOLUCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD APLICADA EN EL TRATAMIENTO DE LA FIEBRE -Disminución de la secreción de vasopresina. -Secreción de Proteínas de Fase Aguda. •Comportamiento: -Escalofríos. -Búsqueda de ambientes cálidos. -Anorexia. -Somnolencia. -Reducción de la actividad física. • Coordinación Hipotalámica.1 Muchos padres temen que la fiebre ocasione daño cerebral, pero esto no ocurre, a menos que la fiebre sea de más de 42º C. Asimismo, muchos padres sienten temor de que los cuadros febriles que no reciban tratamiento sigan subiendo más y más. Las fiebres no tratadas causadas por infección rara vez superan los 40,5º C, a menos que el niño tenga demasiadas ropas o esté atrapado en un lugar caliente. El termostato del cerebro en general no permite que la temperatura supere los 41,1º C.

PRIMERA ETAPA: En esta primera etapa de la sistemática, Usted preparará una lista de medidas no farmacológicas, una lista de medicamentos –P y un Formulario -P destinados al tratamiento de la Fiebre. Deberá tener en cuenta si es apropiado seleccionar un esquema de tratamiento P que incluya más de un medicamento P, reconociendo cuál es el criterio que establece dicha selección. Para resolver las actividades prácticas a través de las que se desarrolla la sistemática, utilice sus conocimientos previos, consulte la sección de información complementaria y busque información en el CD adjunto. Recurra a todas las fuentes de información que considere pertinentes, como por ejemplo el Boletín REMEDIAR N° 12. l Primer paso: Definir el problema de salud - ¿Cuál es la frecuencia de consulta por Fiebre en nuestro país? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿Cuál es la frecuencia de consulta por Fiebre en su práctica asistencial? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Esquematice la fisiopatología de la Fiebre e identifique los posibles sitios de intervención con grupos farmacológicos. Compare su esquema con el que figura en Clave para la Autoevaluación. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— l Segundo paso: Establecer objetivos terapéuticos De acuerdo con la historia natural de la fiebre jerarquice los objetivos a lograr con la terapéutica. Justifique dicha jerarquización. En la Clave para la Autoevaluación encontrará información ampliatoria. ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————-

86

87

l Tercer paso: Seleccionar estrategias terapéuticas para el tratamiento de la Fiebre. Estrategias No Farmacológicas Enuncie todas las estrategias no farmacológicas disponibles. Recuerde que su importancia no es menor y que la explicación al enfermo y/o a su familia debe ser clara para lograr una buena comprensión. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Fundamente estas estrategias. ¿Qué evidencias ciertas existen sobre la medida que recomendará? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿Qué nivel de evidencia y grado de recomendación tienen? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Estrategias Farmacológicas Haga un inventario de los diferentes grupos de fármacos potencialmente útiles en la farmacoterapéutica de la Fiebre. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— l Cuarto paso: Seleccionar el / los grupos de medicamentos. Grupos P. Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave para la Autoevaluación. Allí encontrará información ampliatoria para esta tarea. - Enumere en primer lugar todos los grupos inventariados. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Analice el perfil farmacológico de cada grupo . Detalle a continuación los conceptos que considere importantes para cada uno de los grupos. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— 88

Información sobre eficacia: Revise la información científica procedente de ensayos clínicos controlados, de estudios epidemiológicos, de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis, que documenten eficacia clínica de cada uno de los grupos farmacológicos anteriormente inventariados para los objetivos terapéuticos planteados. Así podrá elegir los fármacos que estén mejor evaluados. Consulte el CD adjunto. - Escriba los datos que considere importantes al momento de analizar la eficacia de estos grupos. Si considera que algún grupo no tiene eficacia demostrada, justifique su respuesta. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Información sobre seguridad: Revise el Formulario Terapéutico Nacional para obtener información sobre los riesgos y las reacciones adversas para cada grupo. - Describa los datos que considere importantes en relación con la seguridad de los grupos farmacológicos seleccionados. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Información sobre conveniencia: Para el análisis de la conveniencia de los grupos seleccionados, Usted debe considerar contraindicaciones, precauciones, interacciones y pautas de dosificación. Consulte nuevamente el Formulario Terapéutico Nacional. -Escriba los datos que considere de mayor relevancia. Recuerde el comportamiento epidemiológico de la fiebre ya que debe evaluar los medicamentos en el contexto de la población que consulta en su CAPS. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Información sobre costo: En la etapa de selección de grupos, este ítem tiene una importancia relativa ya que dentro de cada grupo puede haber variaciones importantes en el costo de los medicamentos. Por este motivo, debe considerarlo en profundidad durante la selec89

ción de medicamentos. Para obtener información acerca de costos puede consultar el Formulario Terapéutico Nacional de la COMRA 2005, el Manual Farmacéutico Kairos actualizado y la página web www.alfabeta.net.

Medicamentos

Eficacia* (en cumplir los objetivos)

Seguridad ** Efectos adversos Leves

ContraGraves indicaciones

Conveniencia Interacciones

Pautas de dosificación

Costo $ promedio

Paracetamol

-Calcule el promedio del costo para un tratamiento de 5 días a dosis estándar. ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

+

COMPLETE LA PLANILLA DE MULTIATRIBUTO CON LA INFORMACIÓN RECABADA HASTA EL MOMENTO SOBRE LOS GRUPOS -P:

Grupos Farmacológicos

Perfil Farmacológico (Farmacodinamia)

Eficacia* ¿para qué es eficaz?

Conveniencia (análisis general de contraindicaciones, interacciones y farmacocinétiGraves aspectos cos relevantes)

Seguridad ** Efectos adversos Leves

Costo del tratamiento

Medicamento-P: Fármaco, forma farmacéutica:…………..........................................……… Pauta de dosificación estándar:……………………................................................................ Duración estándar:………..........................................................……………………………..

mentos de sendos grupos-P seleccionados sobre eficacia, seguridad, conveniencia y costo del tratamiento. Realice un análisis comparativo.

** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Grupos P seleccionados:………………………………………….……………..................... ……………………………….…………………………………………….…...........................

l Quinto paso: Seleccionar los medicamentos-P para la Fiebre Para cada uno de los Grupos-P seleccionados anteriormente elija un medicamento disponible y complete así la planilla de multiatributo de selección de Medicamentos –P.

90

** Cuantifique con signo - (1 a 4 )

Coloque en la planilla la información relevante que encuentre para cada uno de los medica-

Inhibidores selectivos de COX-1

* Cuantifique con signo + (1 a 4 )

* Cuantifique con signo + (1 a 4 )

Muchas veces las diferencias más importantes entre los medicamentos están en la farmacocinética: distintas vías de eliminación, metabolismo, duración de acción, relación con las condiciones de los pacientes, etc. Este dato podrá obtenerlo del perfil farmacológico del grupo y utilizarlo cuando verifique su conveniencia. Seleccione un medicamento (o más de uno si lo considera justificado) del grupo o los grupos para tratar el cuadro de Fiebre, con la mejor relación beneficio / riesgo / conveniencia / costo y construya su propia “lista de medicamentos-P” para la Fiebre. l Sexto paso: Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P - Complete la lista de medicamentos-P seleccionados para Fiebre. Debe tener en cuenta que la vía de administración es un parámetro farmacocinético muy importante en la dosis de los medicamentos administrados en la terapéutica racional de la Fiebre.

91

LISTA DE MEDICAMENTOS-P SELECCIONADOS PARA LA FIEBRE Medicamento

Med. 1

Med. 2

SEGUNDA ETAPA: CASO CLÍNICO EN PARTICULAR Med. 3

En la segunda etapa Ud. evaluará y pondrá en práctica las habilidades adquiridas en este curso, siguiendo los pasos del proceso de la terapéutica razonada. En esta etapa verificará cuidadosamente si el principio activo, la forma farmacéutica, la dosis y la vía de administración seleccionadas son las adecuadas para cada paciente en particular.

Forma farmacéutica Vía de administración Dosis estándar

Recuerde la importancia de que su prescripción sea clara y completa; y transmita al paciente todo lo que él necesita saber para que la terapéutica sea efectiva, es decir, para lograr una buena adhesión al tratamiento. No olvide realizar el seguimiento del paciente y evalúe los resultados del tratamiento en una próxima entrevista.

Dosis máxima diaria Intervalo de administración Duración estándar del tratamiento

Continúe completando su propio Formulario-P, resumiendo la información más relevante de los medicamentos que ha elegido, con la finalidad de optimizar su uso, monitoreo y brindar al paciente todas las instrucciones y advertencias necesarias.

Medicamentos seleccionados Medicamento 1

Medicamento 2

Medicamento 3

Indicaciones Efectos adversos

+

Práctica Por la mañana acude a consulta una madre angustiada porque su niña de 5 años “vuela de fiebre” y “no tolera nada en la pancita porque vomita”, todo esto desde la noche anterior. Al controlar la temperatura con termómetro de mercurio, la niña tiene 39º C. Al revisarla no encuentra compromiso meníngeo, existe un estado de deshidratación moderada y la orofaringe aparece algo congestionada. Como antecedentes solamente registra familiares afectados con diarrea aguda. El peso de la niña es 20 kilos. Trabaje con el diagnóstico de Fiebre de instalación reciente. l Primer paso: Definir el problema de salud

Contraindicaciones Interacciones

————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

Consideraciones farmacocinéticas relevantes

l Segundo paso: Especificar el/los objetivos terapéuticos ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

Información al paciente

Llega a la consulta una madre con su hijo que padece de faringitis aguda y fiebre, ¿Cuánto tiempo de la consulta dedica a explicar el tratamiento no farmacológico que Ud. suele recomendar? Lleve sus notas al encuentro presencial para discutir con sus colegas.

l Tercer paso: Seleccione las estrategias terapéuticas Medidas no farmacológicas ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

92

93

Medidas farmacológicas Si considera necesario utilizar fármacos para el tratamiento de la paciente seleccione uno del Formulario-P ya elaborado y verifique su conveniencia para esta paciente. - ¿El medicamento y su forma farmacéutica son adecuados? ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

l Cuarto paso: Realizar la Prescripción Debe puntualizar en la receta además del nombre del principio activo (Denominación Común Internacional: DCI) la forma farmacéutica, su concentración y la cantidad total que necesita el paciente para un período de tiempo dado, hasta la próxima entrevista. Recuerde que cuando prescribe por nombre genérico facilita el acceso al tratamiento. - Confeccione la receta con todos sus componentes: nombre y dirección del prescriptor y del paciente, fecha, principio activo: concentración, forma farmacéutica, cantidad total, dosificación y duración del tratamiento; firma y número de matrícula.

- ¿La pauta de dosificación estándar es adecuada? ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

Rp/

- ¿La duración estándar del tratamiento es adecuada? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿Existen contraindicaciones? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————-————————— - ¿Se pueden producir interacciones? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - ¿Cómo puede favorecer la adhesión del paciente al tratamiento? ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Consulte las fuentes disponibles y defina la dosificación para esta paciente en particular. Dosis, intervalo y vía de administración. ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

94

95

l Quinto Paso: Dar información al paciente

l Sexto Paso: Monitoreo y nueva entrevista

Escriba la información sobre la enfermedad y las consecuencias que conllevaría el inadecuado cumplimiento del tratamiento. Este material lo utilizará en la entrevista con el paciente y se lo entregará para ayudarlo a seguir el tratamiento.

Este paso reviste gran importancia, tanto para el control del tratamiento instituido al paciente como para generar información sobre el uso de fármacos en nuestras poblaciones, lo que va a contribuir a construir el cuerpo de conocimientos de la farmacovigilancia. Debe fijar el tiempo necesario para la próxima cita con el paciente, con el fin de realizar el seguimiento de la enfermedad, del tratamiento seleccionado y tomar las medidas adecuadas de acuerdo con los resultados obtenidos. ¿En qué casos debe consultar antes de la cita preestablecida? ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

Medidas farmacológicas: - Instrucciones (administración/uso, dosificación, intervalos, durante cuánto tiempo, puntualizaciones importantes). ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Efecto del medicamento (¿Qué, cuándo, durante cuánto tiempo?). ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

Recuerde que siempre debe verificar la comprensión de las indicaciones. ¿De qué manera Ud. comprueba que su paciente ha comprendido sus indicaciones? Recuerde llevar sus respuestas al encuentro presencial para discutirlas con sus colegas. También puede consultar a sus docentes a través del sistema de tutorías.

- Efectos adversos (¿qué, cuándo, durante cuánto tiempo, qué hacer?). ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— - Advertencias (dosis máxima diaria, posibles interacciones). ————————————————————————————————————— ————————————————————————————————————— Medidas no farmacológicas. ————————————————————————————————————— —————————————————————————————————————

96

97

NOTAS PARA RECORDAR - GRÁFICOS v La fiebre es un síndrome caracterizado principalmente por el aumento de la temperatura corporal, pero que además se acompaña de otros síntomas y signos.

GRÁFICO Nº 1 - FIEBRE Y PATOLOGÍA SUBYACENTE Definición del problema de salud

v El lugar anatómico más recomendado para medir la temperatura corporal es la cavidad oral, debajo de la lengua. El menos recomendado es la axila. v La regulación de termostato la ejerce el Hipotálamo anterior y las fibras preópticas.

Impacto individual

v Ante un paciente con fiebre no se debe descartar su origen en el uso de fármacos ni la presencia de enfermedades no infecciosas.

Funcional FISIOPATOLOGÍA

Búsqueda de sitios diana para actuar

ACTUAR

v La fiebre es una respuesta adaptativa normal del organismo; se la debe seguir de cerca; tiene funciones beneficiosas para el organismo.

98

Categorizar gravedad

Etiológico

v Ante la presencia de fiebre y factores de riesgo para infecciones severas se debe profundizar el estudio para descartar patología infecciosa severa. v Existen medidas no farmacológicas de gran importancia que deben ser correcta y claramente explicadas al paciente y/o su entorno.

Impacto socio-económico

DIAGNÓSTICO

¿Cómo?

1. Terapéutica no farmacológica.

2. Terapéutica farmacológica.

Es una forma de

3. Derivación a un centro de mayor complejidad o a un especialista.

¿POR QUÉ?

Conducta válida y a tener en cuenta.

99

CLAVE PARA LA AUTOEVALUACIÓN / UNIDAD 2 Primera etapa: Enfoque racional de la terapéutica de la Fiebre FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE Y POTENCIALES SITIOS DE ACCIÓN PARA FÁRMACOS6

Inhibidores selectivos de COX-1 e inhibidores mixtos

Inhibidores selectivos de COX-2 e inhibidores mixtos

PIROGENOS EXÓGENOS

Pirógenos exógenos: Microorganismos, toxinas microbianas, reacciones inmunológicas, inflamación, traumatismos, neoplasias. Activación del sistema inmune: Monocitos/macrógafos, neutrófilos, linfocitos T, células endoteliales.

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE

SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE CITOCINAS

Ciclooxigenasa COX-1

Ciclooxigenasa COX-2

Aumenta la SÍNTESIS DE PGE2 en los órganos periventriculares, especialmente en la lámina terminal y área hipotalámica preóptica.

PGE2

Criógenos endógenos, estímulos vagales

? CELULAS GLIALES HIPOTALÁMICAS

Producción cerebral de citocinas pirógenas

AMP cíclico

PGE2

NEURONAS REGULADORAS INCREMENTA LA TEMPERATURA

Esta respuesta se caracteriza por ser: • Estereotipada (siempre la misma). • Independiente del desencadenante. • Mediada por una cascada de citocinas-prostaglandinas. • Producida por múltiples procesos que generan inflamación (infecciosos o no).

¿Expresión en la región frontal del SNC de COX-3?

Inhibidores de la COX-3

Las citocinas son proteínas proinflamatorias de bajo peso molecular y corta vida media intravascular. Por lo menos una docena de éstas son capaces de producir fiebre, y se las denomina pirógenos endógenos, o sea, generados en las células inflamatorias del huésped. Las mejor conocidas son: interleucina-1 (IL-1) alfa, IL-1 beta (probablemente el más potente de los pirógenos endógenos), TNF alfa (Factor de Necrosis Tumoral alfa), IL-6, IL-18 y algunos interferones. Se ha demostrado que las citocinas también pueden originarse en células no inmunes de tejidos neoplásicos. Las citocinas pirógenas circulantes establecen la comunicación biológica entre el sistema inmune y el sistema nervioso central. Sin embargo, probablemente sean incapaces de atravesar la barrera hematoencefálica. Función que cumplen las citocinas pirógenas: Al ser reconocidas por las células endoteliales del órgano vasculosum de la lámina terminalis OVLT (redes de grandes capilares que rodean a los centros termorreguladores hipotalámicos) inducen, a través de la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2 (COX 2), la producción de mediadores lipídicos, las prostaglandinas (PGE2). Los niveles titulares de PGE2, que normalmente son indectables en el cerebro, están elevados durante la fiebre en el tejido hipotalámico y en el III ventrículo. Algunas toxinas microbianas pueden estimular en forma directa la producción de PGE2 hipotalámica, prescindiendo de las citocinas.

CONDUCTAS INSTINTIVAS

AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE CALOR

CONSERVACIÓN DEL CALOR

FIEBRE

100

La PGE2 estimula las células gliales que liberan AMP cíclico. Este neurotransmisor determina que las neuronas del termostato hipotalámico, por estimulación de las neuronas preópticas sensibles al calor y la excitación de las neuronas sensibles al frío, estimulen los mecanismos de termogénesis y regulen la temperatura corporal a un nivel más elevado que el normal, produciendo fiebre.

101

Algunas prueban sugieren que la fisiopatología enunciada puede tener caminos alternativos: • Es probable la existencia de un importante complejo de criógenos endógenos: -Hormona melanocito-estimulante alfa. -Arginina-vasopresina.

Los riesgos son: • Se deteriora la producción de linfocitos T citotóxicos. • La actividad de las células natural killer. • Las temperaturas extremas (42ºC) son deletéreas para los procesos inmunológicos que mejoran con la fiebre moderada.

Éstas actuarían como techo térmico (límite superior de la respuesta febril, sobre la que existe escasa información), previniendo la elevación de la temperatura corporal central por encima de 41ºC-42ºC. • Algunos estímulos abdominales transmitidos por el vago son importantes agentes propiréticos.7

A pesar de las controversias, las pruebas en los rangos usuales de fiebre demuestran que la mayoría de los mecanismos de defensa del huésped son más activos cuando la temperatura corporal se encuentra elevada y que muchos patógenos se vuelven más susceptibles a éstos. Sin embargo, no existen estudios que demuestren que la fiebre mejora la evolución de las enfermedades infecciosas en los humanos.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS De acuerdo a lo definido en las Guías de Orientación para el Diagnóstico y Tratamiento del Niño Febril, la fiebre disminuye la morbilidad, aumenta la sobrevida y mejora algunas funciones inmunológicas. Por otro lado, la fiebre tiene efectos desfavorables como aumento en el gasto metabólico, mayor trabajo pulmonar y cardíaco y dolores musculares, aparte de la asociación con las convulsiones febriles. Los fármacos presentan también efectos favorables y adversos.

Diferencia entre fiebre e hipertermia: La hipertermia es una situación de enfermedad

Los objetivos terapéuticos deben ser : 2

1. en relación al síntoma: resguardar el delicado equilibrio entre respetar la fiebre y buscar el confort del paciente, administrando medicamentos eficaces pero también seguros; 2. determinar el riesgo de una infección bacteriana severa; 3. conocer la etiología de la fiebre. Se ignora si la fiebre en sí misma es beneficiosa o nociva para el organismo. Está demostrado que los beneficios que produce son: • Algunos microorganismos, como por ejemplo el Streptococcus Pneumoniae pueden ser inhibidos directamente por la temperatura corporal elevada, mientras que otros se hacen más susceptibles al poder bactericida del suero y a los antimicrobianos. • Mejora la función inmunológica expresada por un incremento de la síntesis de anticuerpos, aumenta la activación de los linfocitos T, la función de los neutrófilos y el metabolismo oxidativo de los macrófagos.

102

potencialmente mortal donde no existe termorregulación hipotalámica ni pirógenos mediadores, y en consecuencia, los antipiréticos convencionales no son útiles. No debe confundirse con la hiperpirexia, que como la definimos anteriormente es el aumento de la temperatura corporal > 41,5º C1. Debemos tener presente que la fiebre es un mecanismo adaptativo del organismo que cumple funciones defensa por lo que el descenso de la temperatura debe tener un objetivo claro. Hay dos situaciones en las cuales nos plantearemos el descenso de la fiebre; en primer lugar sería beneficioso en pacientes en los cuales el aumento del metabolismo corporal y de la demanda de oxígeno pueda ser deletérea (Cardiópatas, patología pulmonar severa, patología neurológica estructural, niños con convulsiones febriles); en la segunda situación si hay disconfort del paciente trataríamos de descender la temperatura y mejorar su sintomatología. Si no existen estas dos situaciones planteadas, no es necesario el uso de medidas antitérmicas. ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS Contamos con dos estrategias para el descenso de la fiebre, métodos físicos o no farmacológicos y métodos farmacológicos. En relación con los métodos no farmacológicos o físicos, la evidencia disponible no es concluyente en cuanto a su efectividad, no obstante se recomienda utilizarla en especial en conjunto con los fármacos antitérmicos ya que aumentan la efectividad de estos últimos. Existen varias técnicas para el descenso de la temperatura como ser: baños de agua fría, bolsas con 103

hielo, paños con agua tibia, lavado con esponja con agua tibia, mantas refrescantes, etc. De todos estos métodos el más aceptado como efectivo y con menor disconfort para el paciente es el lavado con esponja con agua tibia o los paños con agua tibia, ya que permiten la pérdida de calor por evaporación y no provocan vasocontricción cutánea ni escalofríos que evitan la pérdida de calor y provocar mayor disconfort en el paciente. Todos los otros métodos en general no son efectivos y por el contrario, aumentan el disconfort de paciente con aparición de escalofríos y vasocontricción con menor pérdida de calor8. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS El Paracetamol es frecuentemente incluido dentro de los fármacos conocidos como analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios (AINEs) a pesar de que la acción antiinflamatoria es despreciable y se observa exclusivamente en el laboratorio. Sin embargo, tiene la capacidad de inhibir el dolor y la fiebre y es uno de los analgésicos/antipiréticos más usados en el mundo como antitérmico. A pesar de su uso, el mecanismo por medio del cual actúa no está aclarado definiftivamente.

En cuanto a los fármacos antitérmicos, no existen evidencias de diferencias significativas entre los mismos en eficacia y seguridad, aunque en cuanto a la seguridad de los AINEs como antitérmicos es conveniente que el médico prescriptor monitoree la aparición de efectos adversos y en caso de detección de los mismos dé conocimiento al sistema de Farmacovigilancia del ANMAT, ya que de este modo dispondremos de mayor información sobre la seguridad de estos fármacos en estas situaciones, información que se vuelve más relevante cuando observamos que los antifebriles están en el primer lugar como fármacos de automedicación con los riesgos que esto conlleva 9. Se debe aclarar que en los niños menores de 16 años ante la presencia de un cuadro febril no debe utilizarse el ácido acetilsalicílico (AAS) ya que favorece la aparición del Síndrome de Reye. Este cuadro se caracteriza por alteraciones neurológicas y hepáticas que pueden llevar al coma y muerte de los niños con Varicela o Influenza y que tiene como claro desencadenante al AAS. Desde el abandono del uso de este último como antitérmico en los niños febriles, la incidencia del síndrome ha disminuido hasta casi desaparecer, siendo ésta la causa por la cual ante la imposibilidad de descartar la presencia de los virus de Varicela o

Flower y Vane demostraron en el laboratorio que el paracetamol inhibe la actividad de la enzima ciclooxigenasa (COX) relacionada con la producción de las prostaglandinas. Este hallazgo incrementó su importancia cuando: • Los mismos autores descubrieron las distintas isoformas de la enzima COX (COX-1 y COX-2), las cuales poseen una sensibilidad diferente para las drogas. • Más aún cuando se observó que el paracetamol actuaba a nivel del sistema nervioso central.

Influenza ante un cuadro febril en un niño se contraindica el uso del AAS como antifebril en este grupo etario 10.

A pesar de que se conocían las isoenzimas COX-1 y COX-2, ninguna de ellas era buena candidata para ser el lugar diana donde actuaba el paracetamol. Se ha demostrado que la COX-3 es una isoforma de las COX cuya estructura está relacionada con la estructura de la COX-1, incluso la produce el mismo gen. Es sensible a las drogas analgésicas/antipiréticas que poseen una baja actividad antiinflamatoria. La inhibición de la enzima COX-3 es producida por el paracetamol y los compuestos derivados de la pirazolona como es la Dipirona, una prodroga que se transforma en el organismo a 4-metilaminoantipirina que atraviesa la barrera hematoencefálica. Es así como a través de una serie de investigaciones y publicaciones, se llega a la hipótesis de que el lugar diana de los analgésicos/antipiréticos de acción espinal y cerebral sería la inhibición de la ciclooxigenasa 3. Las investigaciones continúan. 7

104

105

REFERENCIAS BIBLOGRAFICAS

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

1. Melero MJ. Fiebre. En Argente HA, Alvarez ME, y colab. Semiología Médica: Fisiología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Editorial Médica Panamericana S.A. 2005.

1. Trabajos seleccionados (Resúmenes) Consulte el CD adjunto.

2. Abeyá Gilardon EO. ¿La fiebre es sólo hipertermia? Editorial. Boletín PROAPS–REMEDIAR 2004, 2(12): 1-3. 3. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med. 2003; 42(4): 530-545. 4. Goroll AH, Mulley Jr. Primary Care Medicine. 4º Edición. 2000. Lippincott. 5. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee on Pediatric Fever. Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever. Ann Emerg Med. 2003; 42(4): 530-54. 6. Leza JC, Lizasoain I. Fármacos antiinflamatorios no esteroideos y otros analgésicos-antipiréticos. En Loenzo P, Moreno A. y colab. Velásquez: Farmacología Básica y Clínica. 17ª Edición. Editorial Médica Panamericana. 2004. 7. Chandrasekharan NV, Dai H, Turepu Roos KL, Evanson NK, Tomsik J, Elton TS,.Simmons DN. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: Cloning, structure, and expression. PNAS 2002. 99 (21). Communicated by John Vane, William Harvey Foundation, London, United Kingdom. 8. Abeyá Gilardon EO. ¿La fiebre es sólo hipertermia? Editorial. Boletín PROAPS – REMEDIAR 2004, 2(12): 1-3. 9. Axelrod P. External Cooling in the Management of Fever. Clinical Infections Disease 2000; 31 (Suppl 5): S22410. Boletín Remediar Nº12.

106

2. Palabras clave Fiebre Fisiopatología Termorregulación Citocinas Prostaglandinas Analgésicos Antipiréticos-Antiinflamatorios Antipiréticos Métodos antipiréticos no farmacológicos

Paracetamol Ibuprofeno Ácido acetil salicílico Intoxicación con paracetamol Hepatotoxicidad Síndrome de Reye Hipertermia

3. Sitios recomendados • Boletín PROAPS-REMEDIAR Nº 12: www.remediar.gov.ar / Boletines / Nº 12. • FEMEBA. www.femeba.org.ar • Fisterra. www.fisterra.com.ar • Fundación Instituto Catalán de Farmacología www.icf.uab.edu.es • Infodoctor. www.infodoctor.org.ar • OMS. www.who.org • Remediar. www.remediar.gov.ar • SIETES (Base de datos): www.sietes.org. o www.icf.uab.edu.es

107

UNIDAD 3 Enfoque racional de la terapéutica de las infecciones respiratorias altas Objetivos Las enfermedades infecciosas y el uso racional de los fármacos antimicrobianos Mecanismos de defensa del huésped Recomendaciones para el uso racional de los antiinfecciosos Infecciones respiratorias altas Faringoamigdalitis aguda - Otitis - Sinusitis Aguda (Rinosinusitis) Sistemática para la resolución de los problemas de salud aplicada en el tratamiento de las infecciones respiratorias altas 1a. etapa: Enfoque racional de la terapéutica de las infecciones respiratorias altas 2a. etapa: Caso clínico en particular Clave para la Autoevaluación Bibliografía Información Complementaria Palabras clave Trabajos seleccionados (Resúmenes)

OBJETIVOS DE LA UNIDAD 3 Se espera que al finalizar esta unidad los participantes hayan adquirido los conocimientos y habilidades suficientes para ser capaces de: v Establecer objetivos terapéuticos para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias Altas. v Revisar la fisiopatología de las Infecciones Respiratorias para identificar sitios de intervención terapéutica. vJustificar la elección de estrategias no farmacológicas. v Identificar grupos de fármacos que por su mecanismo de acción son potencialmente útiles para revertir la situación fisiopatológica y que posean eficacia clínica documentada. v Comparar los distintos grupos farmacológicos disponibles para el tratamiento de las Infecciones Respiratorias según criterios de eficacia, seguridad, costo y conveniencia; y seleccionar el / los grupos que posean la mejor relación de acuerdo a esos cuatro principios (Grupo/s –P). v Identificar uno o más medicamentos-P (de los grupos-P anteriormente seleccionados) para las Infecciones Respiratorias, luego de analizar la información científica disponible. v Elaborar un Formulario-P propio, sintetizando la información necesaria para un uso racional de los medicamentos seleccionados. v Continuar la elaboración de un Formulario-P propio, extractando la información necesaria para un uso racional de los medicamentos seleccionados. v Realizar una prescripción completa y correcta. v Conocer la información necesaria para un tratamiento racional y desarrollar habilidades de comunicación con el paciente. v Implementar el monitoreo necesario del tratamiento instituido.

74

LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y EL USO RACIONAL DE LOS FÁRMACOS ANTIMICROBIANOS

UNIDAD 3

El término enfermedad infecciosa se aplica cuando aparecen signos y síntomas como resultado de la presencia de microorganismos que causan daño y alteraciones fisiopatológicas. Estudiar las enfermedades infecciosas resulta útil para analizar los medicamentos antiinfecciosos, fármacos usados por prescriptores de todo el mundo y de cualquier especialidad. Es importante advertir la creciente resistencia de los microorganismos a los medicamentos y revisar la actitud médica relacionada con los errores prescriptivos, ya que éstos son una causa muy importante de dicha resistencia.

Debemos tomar conciencia en nuestra práctica asistencial diaria y saber que cuando prescribimos irracionalmente un antiinfeccioso no solamente dañamos al paciente, sino que dañamos a la comunidad, porque estamos produciendo microorganismos resistentes y multirresistentes que amenazan la vida en todos los países del mundo. En un artículo publicado en Scrip en noviembre de 2001 se informa que El Consejo de Ministros de Europa adoptó medidas para resolver el creciente problema de la resistencia a los antibióticos. Esta Comisión Europea solicita que se ponga fin a la utilización innecesaria de los antiinfecciosos, aclarando posteriormente que el mal uso representa una cuestión fundamental de salud pública, en vistas a afrontar futuros desafíos, como son las pandemias. El uso inadecuado de antibióticos en cuadros de vías respiratorias altas es una de las principales causas del aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos más comunes.

Si bien el hombre está expuesto continuamente a una amplia variedad de microorganismos presentes en el ambiente, sólo una pequeña proporción de éstos son capaces de interaccionar con el huésped para producir infección y enfermedad. La capacidad de provocar enfermedad está determinada por la virulencia del microorganismo infectante. Si bien en el pasado se consideraba que todos los microorganismos ejercían sus efectos adversos mediante la elaboración de toxinas, actualmente resulta claro que el proceso patogénico es complejo y representa una secuencia bien orquestada de reacciones en las cuales se requieren varios componentes microbianos. El primer paso de este proceso es la interacción inicial entre el huésped y el microorganismo.

75

Hoy se sabe que la adherencia de los microorganismos a las superficies o tejidos del huésped es sumamente específica y esencial en el proceso patogénico. Para algunos agentes infecciosos, la fijación a una superficie mucosa constituye su destino final. Entre ellos se desatacan Bordetella pertussis y Vibrio cholerae. Sin embargo, para muchos otros, el proceso de fijación representa sólo el establecimiento de una “cabecera de playa” desde la cual puede acometerse la penetración hística y/o invasión celular. Para poder sobrevivir todos los microorganismos poseen factores de virulencia especiales que les permiten evitar o desarmar las defensas del huésped. Algunos de ellos son verdaderas toxinas en el sentido clásico, que matan, lesionan o alteran la función de las células. Pero otros, como la proteína A de los estafilococos y el polisacárido capsular de diversas bacterias, proporcionan protección sin ser directamente lesivos para las células del huésped. La palabra toxina deriva del griego toxikon (veneno del arco) material venenoso que utilizaban en las flechas los guerreros griegos. Se las clasifica en: -Exotoxinas: productos bacterianos de naturaleza proteica liberados por el microorganismo durante su crecimiento exponencial y que son tóxicos para células blanco o animales de experimentación. -Endotoxinas: toxinas proteicas intrabacterianas liberadas solamente por lisis de la misma. Las toxinas tienen diferentes funciones. En algunos casos solamente colaboran estimulando el desarrollo del proceso patológico. En otros, son condición sine qua non puesto que son totalmente responsables de las manifestaciones de la enfermedad, por ejemplo, Difteria, Cólera, Tétanos, Botulismo. Finalmente se produce una de las siguientes tres alternativas: • La proliferación de los microorganismos y la producción de sustancias tóxicas alteran de tal modo al huésped que éste muere. • Se alcanza un estado de equilibrio relativo y se establece una infección crónica. • Los mecanismos de defensa del huésped, con ayuda o no de factores exógenos como los medicamentos antimicrobianos, prevalecen y eliminan al microorganismo infectante.

76

En algunos casos la eliminación del agente no es suficiente para terminar con el proceso patológico ya que los efectos de las toxinas o las reacciones inmunológicas pueden persistir aún en ausencia del microorganismo.

Existen otros factores de Virulencia como los Lipopolisacáridos de las bacterias gramnegativas que participan en la: - fijación. - diseminación local. - diseminación sistémica. - adquisición de nutrientes.

MECANISMOS DE DEFENSAS DEL HUÉSPED Inmunidad inespecífica: la integridad morfológica de la superficie del cuerpo es una primera línea de defensa importante y efectiva. La constituyen las siguientes barreras naturales: • Piel y mucosas: la piel y mucosas intactas constituyen barreras mecánicas muy efectivas contra la invasión de microorganismos. • Tracto respiratorio: posee formidables mecanismos de defensa antiinfecciosos como la presencia de cilios, moco, etc. • Tracto genitourinario: la orina es normalmente estéril. Los factores que contribuyen a la resistencia del tracto urinario a las infecciones son muy complejos. La vagina posee un mecanismo particular de protección a través del pH ácido. • Ojos: el baño constante de los ojos por las lágrimas constituye un medio efectivo de protección. Las lágrimas también contienen una cantidad elevada de lizosima y otras sustancias antimicrobianas. • Tracto gastrointestinal: - El pH ácido del estómago. - Diversas enzimas pancreáticas. - Bilis. - Secreciones intestinales. - El peristaltismo y la pérdida normal de células epiteliales contribuyen a purgar al intes77

tino de los microorganismos perjudiciales. - La competencia por parte de la flora normal del intestino (10 microorganismos por gramo de heces) desempeña un importante papel protector. Las células fagocíticas: incluyen a los polimorfonucleares, monocitos y macrófagos. La fagocitosis y la destrucción de los microorganismos son parte de una secuencia específica de acontecimientos que consisten en: • atracción de los fagocitos por los productos liberados por el huésped y las bacterias. • movimiento de los fagocitos hasta el sitio de infección. • contacto entre el microorganismo y el fagocito. • fagocitosis (ingestión). • desarrollo de un estallido del microorganismo. • fusión del fagosoma y lisosoma con liberación del contenido de éste. • muerte y degradación del microorganismo ingerido. En la evolución de los mecanismos de virulencia, los gérmenes han desarrollado métodos para eludir, inactivar o ignorar cada uno de estos pasos.

Glosario Patógeno: Cualquier microorganismo con capacidad de producir enfermedad. No todos los patógenos tienen igual probabilidad de producir enfermedad en una misma población de huéspedes.

Producida la fagocitosis del microorganismo, las células fagocíticas profesionales (monocitos/macrófagos) proceden a la destrucción bacteriana a través de la producción de sustancias tóxicas como son los metabolitos intermedios reactivos del oxígeno o del nitrógeno (radicales libres de O2 y ON, por ejemplo). En las primeras etapas de la infección, los macrófagos secretan citocinas del tipo de la IL-12 (Interleucina 12) y TNF (Factor de necrosis tumoral). La producción de IL-12 es inducida por bacterias o productos derivados de ellas (polisacáridos), patógenos intracelulares (micobacterias) y virus. Tanto la Interleucina IL-12 como el TNF tienen efectos activadores sobre las células NK las cuales intervendrían en la respuesta protectora, no sólo por activar los macrófagos sino por lisar las células del huésped infectadas, o las formas extracelulares de algunos parásitos capaces de producir infecciones graves como es el Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis). Las citocinas están íntimamente relacionadas en la producción de la fiebre. Simultáneamente a la acción de las citocinas mencionadas, se producen las quimiocinas que actualmente se consideran citocinas proinflamatorias con actividad quimiotáctica sobre diver78

sos tipos celulares: - Neutrófilos. - Monocitos. - Eosinófilos. - Basófilos. - Linfocitos T. Las quimiocinas están involucradas en la iniciación y propagación de respuestas inflamatorias caracterizadas por el secuestro de neutrófilos en el sitio de la infección o daño tisular. Inmunidad específica: el sistema inmune actúa por medio de dos mecanismos principales. La Inmunidad humoral, relacionada con los anticuerpos (Inmunoglobulinas) y la Inmunidad celular, relacionada con las células inmunológicas. Varios microorganismos poseen mecanismos que interfieren en la producción de anticuerpos en distintas etapas de su proceso, que incluyen: • inducción de células supresoras. • bloqueo del procesamiento del antígeno. • inhibición de la mitogénesis de linfocitos. A su vez los procesos inmunes y fagocíticos están modulados por proteínas que pertenecen a distintos sistemas: • Sistema del Complemento. • Citocinas. • Quimiocinas. • Prostaglandinas. Antes de realizar la farmacoterapéutica de una enfermedad infecciosa debe preguntarse si un paciente es o no inmunocompetente. La respuesta lo ayudará en la elección del antiinfeccioso.

RECOMENDACIONES PARA EL USO RACIONAL DE LOS ANTIINFECCIOSOS El uso racional de medicamentos es una preocupación constante de la comunidad científica, siendo éste un tema especialmente importante para los antibióticos, al ser uno de los fármacos más frecuentemente prescriptos en la atención sanitaria.

79

Se estima una prescripción inadecuada en, al menos, un tercio de los casos en los que se prescriben antibióticos, con un claro abuso de la antibioticoterapia en el niño con patología infecciosa.

El abordaje de este problema de uso y abuso de la antibioticoterapia debe ser interdisciplinario, y también se precisan iniciativas del médico dirigidas a valorar el uso racional de antibióticos. Esto implica un balance entre la prescripción con la frecuencia y duración necesarias para conseguir la curación clínica y la sobreprescripción, una práctica que incrementa tanto los costos como el riesgo de bacterias resistentes, la mala adherencia al tratamiento y los efectos secundarios. Una de estas iniciativas indica que el conocimiento de la prescripción propia y su análisis contrastado con la bibliografía actualizada, válida y relevante, puede suponer una mejora considerable en la prescripción, objetivo que se ha de incorporar a la práctica clínica. Cuando se indican antiinfecciosos se debe definir previamente si se trata de: • Profilaxis. • Tratamiento empírico. • Tratamiento documentado por clínica o por estudios microbiológicos. La profilaxis se realiza en situaciones clínicas y quirúrgicas bien definidas. Los tratamientos empíricos se indican en situaciones clínicas determinadas, en las cuales es necesaria la administración precoz del antiinfeccioso para disminuir la morbilidad y mortalidad de la infección sin conocer todavía al agente causal. Las infecciones documentadas son aquellas en las que el diagnóstico está confirmado por algún método. En las infecciones documentadas por métodos microbiológicos, el tratamiento antibiótico se dirige específicamente contra el gérmen según sensibilidad. Las infecciones documentadas por métodos clínicos son aquellas que se documentan por métodos complementarios sin hallazgo del agente causal, y en estos casos el tratamiento empírico se dirige hacia los gérmenes más comunes productores de la patología diagnosticada. Los pacientes que no pertenecen a ninguna de estas categorías y no se encuentran en una situación de urgencia no deben recibir antiinfecciosos en forma empírica. Los medicamentos antiinfecciosos no deben ser usados como medicamentos antipiréticos. 80

Las urgencias infectológicas requieren el uso adecuado de los antiinfecciosos empíricos, a fin de modificar el pronóstico de la infección. Los tratamientos empíricos deben ser de administración precoz, de una duración de 48 a 72 horas si es posible y luego continuar con el antibiótico más adecuado según aislamiento microbiológico o documentación clínica. Los antimicrobianos utilizados en el tratamiento empírico deben ser capaces de cubrir más del 90% de los patógenos posibles para la patología diagnosticada. En 48 a 72 horas se obtienen los resultados de los estudios solicitados y se puede decidir si el paciente necesita continuar con el tratamiento antiinfeccioso indicado o se lo puede suspender. Del manejo adecuado de estas situaciones dependerá el pronóstico de la infección, por lo que se debe actuar con gran rapidez y precisión. Antes de indicar un antiinfeccioso hay que evaluar si se necesitan estudios microbiológicos para documentar la infección y determinar la sensibilidad del microorganismo involucrado.

Ante el diagnóstico presuntivo de infección, cuando la etiología o la sensibilidad no son predecibles, se deben tomar muestras para la identificación del microorganismo y el estudio de la sensibilidad. En este sentido, ante infecciones no severas, y cuando el microorganismo causal y su sensibilidad es predecible, está autorizado a comenzar el tratamiento antiinfeccioso sin tomar muestras microbiológicas, sobre todo cuando hacerlo es difícil o invasivo, o cuando el rédito diagnóstico es bajo. Como contrapartida, cuando hay dudas en el diagnóstico o cuando el agente etiológico o su sensibilidad no son predecibles, debe tomar muestras representativas antes de comenzar el tratamiento (por ejemplo, las infecciones adquiridas en hospitales o en huéspedes inmunocomprometidos, por lo general son producidas por gérmenes infrecuentes o con sensibilidad no predecible). Para elegir el antiinfeccioso, es importante tener en cuenta factores: • epidemiológicos • del huésped • relacionados con la infección Entre los factores epidemiológicos es necesario conocer “la procedencia del paciente”, para determinar si se trata de una infección extrahospitalaria o nosocomial. Este dato es funda81

mental para poder predecir el agente etiológico y su sensibilidad aproximada, lo cual lo orientará en la elección del antiinfeccioso. También se deben considerar otros factores como la edad del paciente, sexo, enfermedades previas, etc. Con respecto a los factores del huésped deben conocerse “las características del paciente”, esto es, los antecedentes personales que puedan influir en la evolución de la infección, en la nocividad de los fármacos, en el enfoque inicial del caso a tratar asi como en la presencia de prótesis o patologías crónicas predisponentes para ciertos patógenos. Es importante evaluar la presencia y la severidad de patologías que generan inmunocompromiso. Entre las mayores se encuentran trastornos de la inmunidad celular, neutropenia, hipogammagobulinemia y anesplenia y, entre las menores, Diabetes Mellitus, alcoholismo, drogodependencia, extremos de edad, etc. También se deben considerar trastornos que puedan influir en la cinética de los fármacos, la posibilidad de embarazo y antecedentes de reacciones alérgicas. En cuanto a los factores relacionados con la infección, debe considerarse en primer lugar el sitio de la infección. Esto resulta primordial para identificar los casos que comprometen órganos vitales y los que afectan los sitios “santuarios”, en los cuales la penetración de los antimicrobianos es dificultosa, ya sea por la ausencia de capilares fenestrados (humor vítreo, próstata, LCR) o las características histológicas y vasculares del tejido (hueso, vegetaciones, trombos, etc). Es interesante lo que ocurre con el LCR, que presenta un proceso de renovación continua, a través de reabsorción y producción (aproximadamente 30mL/h para un volumen total de 120mL), que disminuye las concentraciones de los fármacos, especialmente cuando éstos se administran durante períodos breves. En segundo lugar, es importante diferenciar las infecciones que producen bacteriemia y/o las infecciones graves de las demás infecciones. Conocer estos datos permitirá decidir si el paciente necesita internación, antimicrobianos parenterales, etc. Por último, es necesaria la identificación del microorganismo causante y su sensibilidad a los antiinfecciosos. Así podrá determinar si la sensibilidad es predecible o no y, en consecuencia, decidir la necesidad de estudios diagnósticos, elegir el o los antimicrobianos en función de su espectro y actividad farmacológica. En relación con los antimicrobianos, es fundamental considerar su farmacocinesis y farmacodinamia. En los últimos años ha quedado claro que no es necesario, e incluso puede no ser deseable, brindar concentraciones muy altas en el sitio de acción. Además han aparecido nuevos anti82

bióticos orales de mayor espectro antimicrobiano (cefalosporinas de 3era generación, quinolonas, etc) con alta biodisponibilidad e intervalo interdosis prolongado, y se ha reforzado el concepto de terapia switch (cambio), que se refiere al cambio precoz de un antibiótico intravenoso por uno oral en presencia de una infección severa. Si el cambio se realiza con el mismo antibiótico en el que se estaba administrando por vía intravenosa, se habla de terapia stepdown (escalón abajo) y si se efectúa con uno diferente, hablamos de terapia secuencial. Numerosas experiencias han avalado este enfoque, aunque en todas se enfatiza la importancia de identificar con claridad a aquellos pacientes que pueden manejarse con estos cambios y aquellos que no, determinar el momento apropiado para efectuar el cambio y elegir antibióticos orales de alta biodisponibilidad y espectro antimicrobiano similar al suministrado por vía parenteral. En general, para precisar estos datos, se prefiere emplear evaluaciones dinámicas, que incluyen la evolución de la infección y la situación clínica del paciente, y no limitarse a tiempos preestablecidos. Este enfoque posee tres ventajas fundamentales: • la mayor comodidad que brinda la terapia oral. • su mayor seguridad. • su menor costo relacionado, fundamentalmente, con el acortamiento de la duración de la internación. La vía oral es muchas veces tan efectiva como la parenteral y ofrece numerosas ventajas. Por lo general es la preferida, debido a su comodidad y a su seguridad. Por eso, siempre que la situación clínica lo permita, se debe elegir la vía oral para administrar antibióticos. La eficacia de los tratamientos depende, entre otros factores, de que la concentración del antibiótico en el sitio de infección exceda varias veces la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) del microorganismo involucrado, durante un determinado tiempo. La concentración está determinada por los procesos farmacocinéticos de absorción, distribución, metabolismo y eliminación del antiinfeccioso. El fármaco afecta al microorganismo y produce efectos adversos en el huésped mediante los procesos farmacodinámicos que involucra la acción farmacológica y los mecanismos de acción (por lo general moleculares). Las bacterias sufren modificaciones persistentes aun después de que el antiinfeccioso (particularmente antibióticos) haya desaparecido de la biofase, hecho que facilita su posible elimi83

nación por los mecanismos de defensa del huésped. Estas modificaciones se producen debido al efecto postantibiótico (EPA). Este término refiere al efecto que poseen algunos antiinfecciosos de continuar con su efecto antibacteriano tiempo después de haber recibido la dosis y a pesar de no mantener niveles sanguíneos constantes por encima de la CIM. Los antiinfecciosos que poseen un EPA prolongado permiten dosificaciones más espaciadas a pesar de poseer vidas medias cortas. Estos fenómenos explican por qué a veces se pueden administrar fármacos de vida media corta con intervalos prolongados. La duración del tratamiento depende del tipo de bacteria y del cuadro infeccioso que esté tratando, y en algunos casos del antibiótico que se esté utilizando. Para asegurarse de la eficacia de un tratamiento es necesario considerar tanto la actividad antiinfecciosa (farmacodinamia) como la concentración que alcanza el antiinfeccioso en el lugar de acción y el tiempo en que permanece en dicho lugar.

Los antiinfecciosos ejercen su efecto antibacteriano en función de la relación entre la concentración que alcance en el lugar donde ejercerá su acción, la CIM y el tiempo en que permanecen por encima de la CIM. De ahí la siguiente clasificación: • Antibióticos dependientes del tiempo: Betalactámicos, clindamicina, macrólidos. Tienen un efecto postantibiótico breve y actuarían mejor con intervalos de dosificación cortos o infusión continua. • Antibióticos dependientes de la concentración: Aminoglucósidos, quinolonas y metronidazol. Estos antibióticos tienen un efecto postantibiótico prolongado permitiendo dosificaciones más espaciadas no relacionadas con su vida media. Hay numerosas experiencias con una dosis diaria de aminoglucósidos con igual o mayor eficacia y menor toxicidad; además se eliminaría la necesidad de medir los niveles séricos del fármaco. • Mixtos: Vancomicina. El incremento de la dosis está limitado por la nocividad del antibiótico y enmarcado dentro de la necesidad clínica. Es fundamental tener presente, que hacen falta más estudios en esta área y que todos estos descubrimientos experimentales tienen que confirmarse con estudios clínicos que certifiquen la eficacia de estas apreciaciones. 84

Cuando se indica más de un antiinfeccioso debe justificarse el uso de la combinación. Sólo deben combinarse antibióticos cuando las ventajas superen a las desventajas. Los objetivos de la combinación de antiinfecciosos son: • disminuir la aparición de resistencia. • aumentar el espectro de acción. • obtener sinergismo. • disminuir la toxicidad debido a que se emplea menor dosis. La duración de los tratamientos está determinada por el tiempo requerido para obtener una eficacia máxima y una tasa de recaídas mínima. La falta de respuesta al tratamiento obliga a reevaluar, entre otros factores, la etiología de la enfermedad, la posibilidad de resistencia antimicrobiana, la presencia de focos supurativos o cuerpos extraños y el compromiso de materiales protésicos. Cuando una infección no responde, es necesario reevaluar, una por una, las posibles causas del fracaso. Uno de los errores más comunes es suponer que todos los pacientes con fiebre tienen infecciones, que éstas son graves y que, por lo tanto, deben recibir antibióticos en forma inmediata. Los antibióticos pueden usarse para prevenir infecciones pero sólo en situaciones clínicas o quirúrgicas bien definidas. La profilaxis inadecuada es la principal causa del uso irracional de antibióticos. En relación con la profilaxis en cirugía existen ciertos conceptos importantes: • La profilaxis antibiótica no sustituye una técnica quirúrgica adecuada. • Se indica en las cirugías limpias-contaminadas y en las contaminadas. • La elección del antibiótico se realiza en función de los microorganismos que con más frecuencia causan infección. • El antibiótico debe administrarse 30 a 60 minutos antes de la incisión, ya que la mayoría de las infecciones se producen durante la primera hora de la cirugía. • En general las dosis postoperatorias no son efectivas. El análisis farmacoeconómico es fundamental al elegir un antiinfeccioso. El costo de la internación es el componente más caro en el cuidado de los pacientes. La terapia ambulatoria reduce en un 40% a un 50% el costo total por infecciones que habitualmente desencadena una internación.

85

En la administración de antiinfecciosos se deben considerar siempre las nuevas modalidades terapéuticas que permitan disminuir costos y aumentar los beneficios. Los esquemas de tratamiento en infectología, como en otras áreas de la medicina, son muy dinámicos. En los últimos años se han establecido nuevas modalidades terapéuticas que resultan muy interesantes: • Tratamientos domiciliarios (home therapy). En la actualidad el tratamiento domiciliario es una modalidad en franco crecimiento en todo el mundo. • Tratamientos secuenciales (switch therapy y step down therapy). • Tratamientos cortos: Dosis única o tratamientos abreviados para algunas infecciones. • Intervalos mayores con fármacos habituales de vida media corta. • Tratamientos supresivos con dosis habituales o reducidas durante tiempo prolongado. Las vías parenterales tienen la gran ventaja de que aseguran una biodisponibilidad del 100%, aun en pacientes con compromiso severo. Tienen la desventaja de necesitar una punción o un dispositivo intravascular, lo que genera un riesgo significativo de infección y aumenta la morbilidad y mortalidad. Se calcula que en los EEUU. se insertan cada año más de 20 millones de catéteres vasculares, procedimiento que generan más de 850.000 episodios de bacteriemia o infección relacionada con catéteres, alrededor de un 1% de riesgo; además generan un importante aumento en gasto de salud y favorecen el mantenimiento de círculos viciosos entre el uso de antiinfecciosos y la aparición de resistencia.

86

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS FARINGOAMIGDALITIS AGUDA La Faringitis es un proceso inflamatorio difuso de los folículos linfoides de la faringe, con participación de la mucosa y las estructuras subyacentes. Dada la continuidad anatómica suelen afectarse también las amígdalas (adenoiditas, tonsilitis o amigdalitis), la mucosa nasal (rinitis), la úvula y el paladar blando. En la práctica médica ambulatoria es habitual abordar este cuadro como Faringoamigdalitis. Es una causa de consulta médica muy frecuente, con más de 40 millones al año en EE.UU. y unos 4 millones al año en España (20% de las consultas pediátricas). En España se calculan 16 millones de casos anuales (de ellos 50 mil por Streptococcus pyogenes) para lo que se destina el 36% de todas las prescripciones de antibióticos, porcentaje que se eleva al 55% si se considera sólo en pediatría. La atención del paciente con Faringoamigdalitis es un tema de gran importancia en la práctica clínica. Es preciso conocer las pautas actuales sobre el manejo terapéutico de las principales enfermedades infecciosas, donde tiene un papel relevante el uso racional de la antibioticoterapia, dado que una gran mayoría de las infecciones en la edad pediátrica son de curso benigno y resolución espontánea. A la hora de utilizar un tratamiento antibiótico se debe tener en cuenta que los virus constituyen la etiología más frecuente de las Faringitis, especialmente en la edad pediátrica y, en cuanto a las bacterias, los agentes más frecuentes son Streptococcus peumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus y Hemophilus influenzae, por lo que es conveniente conocer la sensibilidad de estos gérmenes en cada comunidad. La frecuencia relativa de cada agente etiológico es la siguiente:

VIRUS

30 - 50%

BACTERIAS

15 – 30%

Rinovirus

20%

Coronavirus

5%

Estreptococco Betahemolítico 15 - 30 % del Grupo A o Pyogenes

Adenovirus

5%

Estreptococco Grupo C

5%

Hespes simple

4%

Neisseria gonorrhoeae

5. La prueba del aroma es positiva en más del 90% de las Vaginosis bacteriana y en muchas pacientes con tricomonas, pero es negativa en las Vulvovaginitis por cándida. La Vulvovaginitis constituye un síndrome, dentro del cual es posible encontrar tres entidades bien definidas como las más frecuentes: a) Vaginosis Bacteriana (VB) Es una alteración no inflamatoria del ecosistema vaginal normal, de allí su nombre de VAGINOSIS y no vaginitis. Este trastorno específico es la causa más frecuente de Vulvovaginitis y representa el 40 al 50% de las consultas7. Si bien fue descripta por primera vez en mujeres sexualmente activas y es frecuente en las poblaciones con alta prevalencia de ETS, existen controversias sobre la contribución precisa de la transmisión por vía sexual ya que esta entidad ha sido hallada en mujeres vírgenes y existen recurrencias en ausencia de reexposición sexual. Sin embargo, se recomienda que ante un diagnóstico de Vaginosis bacteriana se descarten otras ETS1. La Vaginosis bacteriana se produce por una alteración en el ecosistema bacteriano donde la flora bacteriana normal constituida por bacilos grampositivos (Lactobacillus spp), se halla sustituida por cocobacilos gramnegativos (Gardnerella vaginalis) y diversas especies anaerobias; por lo tanto, la Vaginosis bacteriana se caracteriza por el sobrecrecimiento sinérgico de Gardnerella vaginalis y bacterias anaerobias acompañado de una disminución de lactobacilos1. 192

La importancia que en los últimos años se le ha otorgado a esta entidad se debe principalmente a su relación directa con varios problemas graves de la salud reproductiva femenina1, 9: • Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). • Ruptura prematura de membrana (RPM), parto prematuro (APP), endometritis pos parto y morbilidad perinatal. • Aumento de infecciones (endometritis, salpingitis) luego de colocar dispositivos intrauterinos (DIUs) o de realizar histeroscopías. Clínica 1, 2,10 La mayoría de las veces las Vaginosis cursan de forma asintomática. El síntoma fundamental, de estar presente, es una secreción blanco-grisácea, adherente, homogénea con pequeñas burbujas, maloliente, con un característico “olor a pescado”. Las pacientes no refieren prurito, dispareunia ni disuria ya que no existe inflamación tisular. El olor vaginal en ausencia de otros síntomas es el motivo de consulta en muchos casos de Vaginosis bacteriana. Diagnóstico 1 Se han de cumplir 3 de los 4 criterios diagnósticos de Amsel: • Secreción homogénea aumentada en volumen de aspecto blanco-grisácea y adherente. • PH alcalino >4,5 (generalmente 4,7 a 5,5). • Olor a “pescado” antes o después de instilarle KOH debido a la volatilización de las aminas aromáticas al pH alcalino. • Presencia de Células clave (células del epitelio vaginal recubiertas por cocobacilos, que desdibujan los márgenes celulares dándole un aspecto granular, como rebozadas). Deben existir al menos un 20% de estas células clave en el frotis. Los lactobacilus son escasos o están ausentes. No suelen observarse polimorfonucleares. Los cultivos comunes no se recomiendan ni resultan útiles clínicamente para diagnosticar Vaginosis bacteriana. No se indican seguimientos ni pruebas confirmatorias de curación a las pacientes no embarazadas. b) Vulvovaginitis por candidas (VVC) La Vulvovaginitis por cándida es una infección que se desarrolla en el ambiente vaginal estrogenizado de pH bajo2, 6. El 75% de las mujeres sufre un episodio de Vulvovaginitis por cándida durante su vida y un 40-45% dos episodios.7 Representan aproximadamente el 25% de todas las consultas por Vulvovaginitis y son producidas por distintas especies del género cándida: Albicans (85-90%), Glabatra (10%) y Tropicalis (1-5%).1 Clínicamente son indistinguibles entre sí, pero las Vulvovaginitis provocadas por C. glabrata y C. tropicalis suelen ser 193

más resistentes al tratamiento y se asocian con enfermedad recurrente y/o con coinfección por HIV. Se define Candidiasis vulvovaginal complicada cuando la paciente presenta recurrencia de 4 o más episodios por año.7 No está bien definido el mecanismo por el cual se produce la enfermedad, al parecer el crecimiento exagerado de las levaduras se ve favorecido por altos niveles de estrógeno, aunque dichos niveles también favorecen el crecimiento de los lactobacilos propios de la flora normal vaginal. El mecanismo de la predisposición estrogénica no está claro. Algunos investigadores han sugerido que los depósitos vaginales de glucógeno tendrían algún papel o que los estrógenos influyen en el pH vaginal haciendo un medio propicio para el crecimiento fúngico.1 Dentro de los factores predisponentes de la Vulvovaginitis por cándida se destacan:1-3,5 • Embarazo • Pacientes Inmonucomprometidas: transplante, quimioterapia, HIV • Diabetes descompensada o mal controlada • Uso reciente de antibióticos de amplio espectro • Uso de vestimentas aislantes y ajustadas que aumentan la temperatura y humedad local • Uso de anticonceptivos orales Recordar que la candidasis no siempre tiene carácter de ETS ya que puede ser una infección endógena. Clínica Generalmente los síntomas se intensifican en la semana previa a la menstruación y se manifiestan por prurito intenso, disuria, dispareunia, ardor vulvar y existencia de un exudado espeso adherente a la mucosa, blanquecino o amarillento, con grumos o coágulos de aspecto caseoso (queso cottage) 2, 8, 9. Son frecuentes las escoriaciones poco profundas en la porción posterior del introito. Las papulo-pústulas pequeñas denominadas “lesiones satélites” son útiles para el diagnóstico. Pueden existir adenopatías locales. Diagnóstico El pH de las secreciones es normal (ácido