1

Prevención y Manejo de Infecciones por catéteres de Hemodiálisis Hospital U. Virgen del Rocío. Unidad de Hemodiálisis y Centros dependientes

CONCEPTOS Colonización del catéter ⇒ En el cultivo de la punta (CP) del catéter crecen ≥ 15 UFC/mL. Por si mismo no es criterio de infección, pero apoya el diagnóstico.

INFECCIONES LOCALES Infección de la inserción

• • •

Supuración de la inserción, aun con frotis negativo... ...o presencia de al menos 3 signos (eritema, induración, dolor o necrosis) en los 2 primeros cm de la inserción con frotis positivo... ...en ausencia de positividad de los hemocultivos (HC).

Infección del túnel subcutáneo ⇒ Signos inflamatorios más allá de los 2 cm circundantes a la entrada del catéter en ausencia de fiebre o HC positivos.

INFECCIONES SISTÉMICAS Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)

• •

Fiebre y/o Infección local, sin otro foco sospechoso, en paciente portador de catéter o hasta 48 h de su retirada... -...y aislamiento del mismo germen en sangre y catéter, este último demostrado mediante el CP, o si no se ha retirado el catéter, mediante la determinación de la diferencia en el tiempo de crecimiento de los HC extraídos del catéter respecto al de los extraídos de un vaso periférico (crecimiento en los HC extraídos del catéter 2 ó más horas antes que en los de sangre periférica).

En ausencia del CP o de HC de sangre periférica tan sólo podremos establecer un diagnóstico de probabilidad. Criterios de gravedad clínica

•

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS): Cuadro multietiológico acompañado de 2 ó más de las siguientes manifestaciones: -

Temperatura > 38,5ºC o < 36ºC. Frecuencia cardiaca > 90 lpm. Frecuencia respiratoria > 20 rpm ó pCO2 < 32 mmHg. Leucocitos > 12.000 ó < 4000/mm3 ó > 10 % de cayados.

•

Sepsis grave ⇒ SRIS desencadenado por una infección que conlleva a una disfunción orgánica manifestada por acidosis metabólica, coagulopatía, alteración del estado mental, hipoperfusión o hipotensión remontable con la sola perfusión de líquidos. Entendemos por Hipotensión la TAS < 90 mmHg en un paciente que no se maneje habitualmente en estas cifras, o cuando se produzca una reducción > 40 mmHg sobre la TAS basal.

•

Shock séptico ⇒Sepsis grave que no mejora con reposición de volúmen, en ausencia de otras causas de hipotensión.

Criterios evolutivos

• • • •

Curación ⇒ Desaparición de la clínica y negatividad del OBLIGATORIO HC de control. Recidiva ⇒ Reaparición de bacteriemia por el mismo germen hasta 2 semanas después de haber finalizado el tratamiento AB. Reinfección ⇒ BRC por distinto germen en cualquier momento o por el mismo germen tras 2 semanas de haber finalizado el tto. AB. Mortalidad relacionada ⇒ La muerte sucede en un periodo comprendido desde el inicio de la BRC hasta el momento de extracción del HC de control o la autopsia demuestra que la BRC es la causa de la muerte.

2

MANEJO F ig 1. IN F E C C IÓ N D E L A IN S E R C IÓ N C . N O T U N E L IZ AD O FIE B R E

Fig. 3

Si

No ≥ 3 s ign os loc ale s

S up urac ió n

ƒ Frotis inserció n ƒ M u piro cina 48-72 h

¿ P U E D E R E T IR AR S E ?

M a la E vo luc ión

G e rm e n Ins id ios o 1

C olon iza nte 2 ƒ Tto 2 sem a nas

SI

NO

ƒ F ro tis in serció n

ƒ H em oc ultivos

ƒ F ro tis in serció n ƒ H em oc ultivos

ƒ F in H D ƒ R etirar catéter

ƒ S ellado AB seg ú n A B iog ram a

ƒ V anc o + G e nta IV ƒ S ellado V a nco m icina

48-72 h

ƒ M upirocina

H C ne ga tivo

ƒ B úsq ueda hos pitalaria de nue vo acces o

H C p o sitiv o

ƒ Tto 2 sem a nas

Fig. 3

« 1S .

G ram y H em ocultivo s Frotis y C ultivo de P unta

955 013203 955 013209

aureus, E nterobacteriaceae, P seudom onas spp., P olim icrob ia na s, H o ngo s... negativo s, C o rynebacteriu m spp., B acillus spp. no anth racis, P ropionibacteriu m a cnes...

2 S .coagula sa

F ig 2 . IN F E C C IÓ N D E L A IN S E R C IÓ N E N C . T U N E L IZ A D O F IE B R E

Si

F ig . 4

No

IN F E C C IÓ N D E L T Ú N E L NO

SI

ƒ F ro tis in s e rc ió n ƒ H e m o c ultiv o s

ƒ F ro tis in s e rc ió n ƒ H e m o c ultiv o s

ƒ M u p iro c ina ƒ S e lla d o V a nc o m icina

ƒ V a nc o m ic ina + G e n ta m ic ina IV ƒ S e lla d o V a nc o m icina

4 8 -7 2 h

H C n e g a tiv o

H C p o s itiv o

ƒ In g re s o ƒ D ia liza r a tra vé s d e o tro c a té te r n o tu n e liz a d o ƒ P la n te a r re tirad a

ƒ A d a p ta r AB a l A B io g ra m a ƒ T to d ura n te 2 s e m a na s

4 8 -7 2 h

F ig . 4

H C p o s itiv o

H C n e g a tiv o

V a lo ra c ió n d e re tira d a • S i in fec c ió n p ers is te n te (> 1 s e m ) b a jo ttº A B a d ec u a d o • P la n tea r c am b io s o b re G uía c o n Ins e rc ió n y T ú ne l d ifere n te s

ƒ A d a p ta r e l tto A B a l A B io g ra m a ƒ T to d ura n te 2 s e m a na s d e s d e la re tira d a ƒ N ue vo c a té te r c o n Ins e rc . y T ú ne l d ifere n te s

«

G ram y H e m o c ultivo s F ro tis y C u ltivo d e P u n ta

9 55 0 1 3 2 0 3 9 5 5 0 1 3 20 9

3

Fig 3. FIEB R E ó H C + EN P AC IEN TE C O N C . N O TU N ELIZ AD O C AT ÉT E R Ú N IC O FO C O / O T R O FO C O D U DO SO ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

O T R O FO C O EV ID EN T E

H em ogram a Frotis inserció n 1 ,2 Frotis c o nec tores 2 H em oc ultivos O tros c ultivos y téc nicas dcas.

ƒ ƒ ƒ ƒ

ƒ Antitérm icos ƒ Antibio terapia em pírica ƒ S ellado a ntibiótic o (si posible)

S epsis G rave o Shock S éptico SI

NO

ƒ Antitérm icos ƒ Vanc o + C e ftazidim a

ƒ Antitérm icos ƒ V ancom icina + G e ntam icina IV

ƒ Finalizar H D ƒ Ingreso ƒ R etirar catéter

¿P uede retirarse el catéter? NO

ƒ C om pletar H D ƒ R etirar catéter

ƒ C om pletar H D ƒ S ellado V ancom icina

ƒ C ultivar p unta ƒ N ue vo ca téter Retrasar en lo pos ib le Eleg ir otra loca lizac ió n ƒ Ma nte ner Se lla do AB

2

ƒ Ingreso

SI

ƒ C ultivar p unta

1

Frotis inserció n Frotis c o nec tores H em oc ultivos O tros c ultivos y téc nicas dcas.

ƒ Ingreso para B usca r otro a cceso V a lora r Cam bio sobre G uía + C ultivo de p unta - O tro foco dudoso - A usencia de infección de la inserción

In greso diferid o si ƒ ƒ

Fiebre > 48 h P ersiste nc ia de H C +

ƒ

S ospec ha d e com pl. séptica

«

S i sospecha de infección S i no se pueden extraer H C de vena periférica ni retira r el catéter

si

G ram y H em ocultivos Frotis y C ultivo de P unta

Fig 4. FIEBRE o HC + EN PACIENTE CO N C. TUNELIZADO CAT ÉT E R ÚNICO FO CO / OTRO FO CO DUDO SO ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ

OTRO FO CO E VIDE NT E

Hem ogram a Frotis inserció n 1, 2 Frotis co nectores 2 Hem ocultivos Otros c ultivos y técnicas dca s.

ƒ ƒ ƒ ƒ

ƒ Antitérm icos ƒ Antib ioterapia em pírica ƒ Sella do a ntibiótic o (si pos ib le)

Sep sis G rave o Sh o ck Sép tico SI

NO

ƒ Antitérm icos ƒ Vanc o + C eftaz IV ƒ Sellado co n Va nco

ƒ Antitérm icos ƒ Vanc om ic ina + Ge ntam ic ina IV ƒ Sella do co n Va nco

ƒ Fin H D ƒ Ingreso ƒ R etirar catéter

ƒ Dializar por otro catéter no tune lizad o

ƒ C ultivar p unta

Valoració n de Retirada

N uevo catéter tunelizado ƒ H C ne gativos 4

ƒ ƒ ƒ ƒ

¿Ago tam iento V ascu lar?

N uevo catéter

ƒ Pacie nte afebril ≥ 7 d

ƒ Ingreso

Inm ed iata ƒ Sospecha d e com p lic. séptica

ƒ Retrasar en lo po sible

ƒ Elegir un cat. trans itorio ƒ Elegir otra loca lizac ió n

Frotis inserció n Frotis de co nectores Hem ocultivos Otros c ultivos y técnicas dca s.

NO

Diferida (llega da de lo s H C) Fiebre > 72 h Gérm enes Insidiosos 3 Persiste ncia de H C + Recid iva

SI

ƒ Retirar catéter ƒ Cultivar p unta

Valorar Cam bio sobre G uía ƒ Paciente estab le y afebril ≥ 48 h ƒ H C ne gativos 4 ƒ Si infecc ió n practicar otra Ins erció n / Tú nel ƒ C ultivar p unta

ƒ M ante ner Sella do AB 1

«

G ram y H em ocultiv os Frotis y Cultivo de P unta

955 013203 955 013209

Si sos pec ha de infec ción 2 Si no se pueden extraer HC de sangre periférica 3 S. aureus, Enterobacteriaceae, Ps eudom onas s pp., Polim icrob ianas, Hong os ... 4 Extraer justo antes de la adm inistración de la siguiente dosis de AB

955 013203 955 013209

4 F ig 5 . S E L E C C IÓ N D E L A N T IB IÓ T IC O G R A M (2 4 -4 8 h ) G R A M P O S IT IV O ƒ E s p e ra r la id e n tific a c ió n

G R A M N E G A T IV O

D e s c o n o c id o / N o g é rm e n es

ƒ S us p e n d e r V a nc o m ic ina ƒ S e lla d o C e fta z o G e n ta

ƒ E s p e ra r lo s c ultivo s

H e m o c u ltiv o s (4 8 -7 2 h ) N e g a tiv o s G e rm e n

T to . sisté m ic o

S ta p h y lo c o c c u s

F ie b re > 7 2 h

M e ticilí n -S

C efa zolin a

C efa z olin a

M e ticilí n -R *

V an c om icin a

V an c om ic in a

A m pic ilin a + G en t a

G en tam icin a

No T to A B p re v io

A m p ic ilin -S

V an c om ic in a + G en t a

V an c om ic in a

E n te ro b a c te r spp.

1 º A m o xi-C la vu lán ic o o 2 º C ef a IIIª o P ip-T a z o o 3 º Im ip o M ero p o C ipr o*

G en tam icin a

P s . A e ru g in o s a

C efta z o P ip-T a zo o C ipro * + G en ta o A m ik a

G en tam icin a o C efta zidim a

S e gú n an tifu n g o gram a

A n ot eric in a B d es o xic olat o

C á n d id a s p p .

G ra m y H e m o c ultiv o s F ro tis y C u ltiv o d e P u n ta

ƒ V a lo ra r re tirar c a té te r

No

Si N o tu n e liz a d o

*O a le rg ia a B e ta -L a c tá m icos

«

Si

ƒ S us p e n d e r AB ƒ N ue vo s H C c u a n d o fina lic e e l e fe c to A B P a c ie n te Ine s ta b le

E n te ro c o c c u s s p p .

A m p ic ilin -R *

P a c ie nte E s ta b le

S e lla d o

955 013203 955 013209

T u n e liz a d o

C . P u n ta N e g a tiv o ƒ S us p e n d e r AB ƒ V IG IL A R

P o s itiv o

ƒ C o m p le ta r T to .

ƒ S us p e n d e r AB ƒ T ra ta r la infe c c . lo c a l ƒ V IG IL A R

ANTIBIOTERAPIA INTRAVENOSA Antibiótico Amikacina Amoxicilina Ampicilina Anfotericina B complejo-lipídico

Carga

Mantenimiento

5-7,5 mg/Kg

4-5 mg/Kg/48 h (postdiálisis) 1 500 mg/24h 1 1 gm/12 h

500 mg 1 gm Prueba 1 mg/100 mL SG5% en 30 min

2,5 mg/Kg/24 h

20 mg/Kg (de 500 en 500 mg)

20 mg/Kg/48 h (postdiálisis)

Ceftazidima

1-2 gm

1-2 gm/48 h (postdiálisis)

Ceftriaxona

1-2 gm

1-2 gm/24 h

Ciprofloxacino

200 mg

200 mg/12 h 200 mg/24 h día de no HD 1 400 mg día de HD 1 mg/Kg/48 h (postdiálisis)

Cefazolina

Fluconazol Gentamicina Imipenem Meropenem Piper-Tazobact

200 mg 1,5-2 mg/Kg (máx. 100 mg) 125-500 mg (ver Tabla adjunta) 500 mg 2/0,25 gm

1

125-500 mg/12 h 500 mg/24 h

Comentarios En 100 mL SF/SG5% en 30 min.

1

1

2/0,25 gm/12 h supl. 0,75 gm tras HD 2 20 mg/Kg/sem 2 ó 500 mg/48 h

En 50 mL SF en 30 min. En 100 mL SF en 30 min. Incompatible con SF Diluir en 500 mL SG5% y pasar al menos en 60 min. 1500 mg si diuresis significativa En 100 mL SF/SG5 % en 30 minutos No mezclar con aminoglicósidos En 100 mL SF/SG5% en 15 min No mezclar con aminoglic. ni Vanco. En 50 mL SF/SG5% en 15 min. No mezclar con Vancomicina Viales preparados en 30 min. En 100 mL SF/SG5% No pasar en menos de 60 min. En 100 mL SF/SG 5 % en 30 min. Cada 250 mg/50 mL SF/SG5% y en no menos de 10 min. Neurotoxicidad En 100 mL SF/SG5% en 15 min En 50 mL SF/SG5% en 30 min.

20 mg/Kg Diluir ≥ 5 mg/mL en SF/SG5% (de 250 en 250 mg) No pasar a más de 250 mg/15 min. Los días de diálisis administrar tras la sesión 2 Puede administrarse intradiálisis si se usan dializadores con Kuf < 12 y técnicas de diálisis estándar. 2

Vancomicina 1

Dosis de Imipenem Infección moderada

Infección severa

Organismo susceptible

Organismo moderadamente susceptible

> 50 Kg

250 mg/12 h

500 mg/12 h

< 50 Kg

125 mg/12 h

250 mg/12 h

> 50 Kg

500 mg /12 h

< 50 Kg

250 mg/12 h

5 SELLADO ANTIBIÓTICO HEPARINIZADO Indicación ⇒ Siempre y mientras se trate con Antibioterapia IV a un paciente portador de catéter. Si no se disponen de jeringas precargadas (Dra. Alvarez « 955 012094) una forma de prepararlo es la siguiente:

Volúmen de la solución en mL (Volúmen total = 2 mL) Tipo de sellado Vancomicina (2,5 mg/mL) Gentamicina (1 mg/mL) Cefazolina (5 mg/mL) Ceftazidima (5 mg/mL) Anfot. B desoxil (4 mg/mL)

Heparina 5 Vancomicina Gentamicina Cefazolina Ceftazidima S.F. (500 mg/100 mL) (80 mg/20 mL) (1 gm/100 mL) (1 gm/100 mL) % 1 1 0,5 1 0,5 1 1 1 1 50 mg en 10 mL de H2O destilada + 2,5 mL de una solución de 5 mL de Hepar. 1 % en 250 mL SG5%

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Infección de la Inserción ⇒ 2 semanas. Infección del Túnel ⇒ 2 semanas desde la retirada del catéter o hasta la desaparición de la celulitis. Bacteriemia Relacionada con el Catéter - Al menos 2 semanas desde la retirada del catéter. - 4 semanas si: * No se ha retirado el catéter. * Pacientes especialmente inmunocomprometidos. * Bacteriemias por gérmenes insidiosos. * Existen factores de riesgo de colonización endovascular

• MP y Prótesis articulares o vasculares (tb. PTFE trombosadas). • Cardiopatías de riesgo para el desarrollo de endocarditis: Válvulas protésicas. Valvulopatía adquirida (reumática, colagenótica). Prolapso mitral con insuficiencia o engrosamiento valvular. Endocarditis bacteriana previa. Malformaciones cardiacas congénitas excepto la CIA tipo ostium secundum. Derivación o conducto sistémico pulmonar quirúrgico. Miocardiopatía hipertrófica. Trasplante cardiaco.

No se considera de riesgo la presencia de cirugía de revascularización coronaria.

Antes de dar por finalizado el tratamiento de una BRC comprobar la curación microbiológica mediante HC de control extraídos al 9º-10º día contado desde la última dosis AB

MONITORIZACIÓN DE NIVELES PLASMÁTICOS Usar tubos pequeños de bioquímica (tapón amarillo). Entregar en mano en 4ª Pta. del Edif. de Lab. (Dra. Peralvo) antes de 10 AM y reclamar resultados la misma mañana («955 013239). Fuera del horario laborable dejar reposar en gradilla a temperatura ambiente durante 3 h y luego guardar en nevera.

Fármaco

Recomendaciones

Amikacina

Más de 1 semana de tratamiento

Gentamicina

Más de 1 semana de tratamiento

Vancomicina

Más de 2 semanas de ttº Diuresis significativa, KUf > 12 o HD no estándar

Niveles (μg/mL) Pico Valle 20-25 25-30 (grave) Tóxico > 35 3-5 (apoyo) 6-8 8-10 (grave) Tóxico > 10 -

Momento de extracción

1-4 4-8 (grave) Tóxico > 10

El día de la 3ª dosis Valle ⇒ Justo antes de la dosis Pico ⇒ 30 min tras la dosis

0,5-1 1-2 (grave) Tóxico > 2

El día de la 3ª dosis Valle ⇒ Justo antes de la dosis Pico ⇒ 30 min tras la dosis

5-10

Prediálisis el 4º-5º día tras la dosis

6 EXTRACCIÓN Y MANEJO DE MUESTRAS Frotis nasal ⇒ Una torunda de cada fosa nasal, empapada en SF Hemocultivos - Indicaciones si están secas. En el momento que se sospeche una infección local o sistémica. Confirmación de la curación microbiológica (HC de control). Frotis de la Inserción (FI) y del interior de los Conectores (FC) - Indicaciones C. no Tunelizado ⇒ Sospecha de infección local (FI) y cuando no - Método Bajo estricta asepsia, tras desinfección de la zona y antes del se puedan extraer HC de s. periférica ni retirar el catéter (FI / FC). AB. C. Tunelizado ⇒ Sospecha de infección local (FI) y cuando no se Extraer una tanda de sangre periférica y otra de catéter, con puedan extraer HC de sangre periférica (FI / FC). diferencia máxima de 15 min. entre ellas. - Método Comenzar por la extracción de sangre periférica. Usar 2 torundas metálicas para cada muestra, empapadas con Extraer mínimo de 10 cc. por bote para Aerobios y Anaerobios. SF si la zona está seca. Si el catéter es de doble luz extraer del cabo venoso. Tomar antes de la desinfección de la zona y de la admón. del AB. Si el paciente está en diálisis desconectar para extraer previa desinfección, directamente del conector del catéter. Punta del catéter Fuera de la diálisis no desechar el volúmen de sellado. - Indicación ⇒ Toda retirada de catéter por sospecha de infección. Marcar los botes antes de la extracción con el nombre del - Método paciente, el origen de los HC y las siglas “BRC”. Desinfectar la piel pericatéter. Usar peticiones marcadas con las siglas “BRC”, una por cada Medidas preventivas de embolismo aéreo (Trendelemburg si fuente de los HC. catéter se en VCS, sellar el orificio de la piel con pomada). Procurar transporte urgente, y si no es posible, dejar a Remitir los últimos 5 cm en un tubo estéril. temperatura ambiente.

PREVENCIÓN Patogénesis • • •

Evitar en lo posible el uso de todo tipo de catéter Indicar la colocación de un catéter tunelizado si se sospecha la necesidad de diálisis durante más de tres semanas. No prolongar la permanencia de un catéter más allá de lo estrictamente necesario.

Elección del sitio •

Preferir la v. yugular interna derecha, seguida de la yugular izquierda, venas femorales y por último, las subclavias.

Material del catéter •

Preferir los catéteres de poliuretano y de elastómero de silicona.

Portadores Nasales de S. aureus Despistaje de Portadores (Frotis Nasal) 1º Todo paciente al que se le coloque por primera vez un catéter de HD 2º Si no se ha hecho previamente, a todo paciente al que se prevea colocar un c. tunelizado 3º Pacientes con infección (local o sistémica) por S. aureus 4º Pacientes y personal sanitario, durante brotes epidémicos

Indicación de Tratamiento 1º Pacientes portadores e historia de infección actual o pasada (local o sistémica) por S. aureus. 2º Pacientes (portadores o no de catéter) y personal sanitario con frotis nasal positivo, durante brotes epidémicos.

Tratamiento ⇒ Bactroban Nasal®, una aplicación en cada fosa / 8 h x 5 días. Seguimiento ⇒ Controles mensuales mientras el paciente porte un catéter.

Cuidados durante la colocación • • • • • • •

Considerar como un procedimiento quirúrgico usando máximas medidas de antisepsia. Sólo debe ser llevado a cabo por personal especialmente entrenado. Se desaconseja el uso profiláctico de antibióticos. Antes de su colocación la piel debe desinfectarse adecuadamente si es posible con Clorhexidina acuosa al 2 %. Tras la colocación debe aplicarse en la inserción una pomada de Iodopovidona si el material del catéter lo permite. El catéter debe fijarse cómoda y adecuadamente para evitar su movilización. Tras su colocación el catéter y los conectores deben cubrirse con gasas estériles.

Cuidados durante la manipulación posterior

7 • • • • • • • • • • • • • • •

El catéter debe reservarse exclusivamente para la HD excepto en circunstancias de emergencia. Sólo debe ser llevada a cabo por un personal experto y en número suficiente. El catéter (incluidos las zonas de los conectores situada bajo los tapones) y su inserción deben examinarse, curarse y desinfectarse siempre que sea necesario y al menos antes de iniciar cada sesión de HD. El enfermero y el paciente (si catéter está situado en territorio de VCS) deben portar mascarilla. El enfermero debe someterse a una correcta higiene de manos basada en el lavado y uso de guantes. No usar Iodopovidona con catéteres siliconados ni alcoholes o acetonas con los de poliuretano. Puede usarse Clorhexidina acuosa al 2 %. Para su suministro contactar con S. de Farmacia (Dra. Álvarez «955 012094). Durante la cura los orificios del catéter deben permanecer al aire el menor tiempo posible. Si es posible tras cada cura debe aplicarse pomada de Iodopovidona en la inserción. Durante la diálisis tapar los conectores con gasas y el catéter con campos estériles.

Si debe volverse a manipular, hacerlo de forma aséptica o volver a desinfectarlo. Tras su uso debe cubrirse con gasas estériles o apósitos transparentes transpirables. Se desaconseja el uso profiláctico de antibióticos, salvo cambio sobre guía de un catéter tunelizado por motivos no infecciosos (1 gm IV de Cefazolina). El Cambio sobre Guía debe llevarse a cabo bajo estrictas medidas de asepsia (ver Cuidados de la colocación), procurando además cambiar de guantes estériles antes de comenzar a manejar el nuevo catéter. Se desaconseja remitir la punta para cultivo salvo que se pretenda descartar una infección asociada. Y como norma general, debe procurarse un manejo rápido y eficaz de las trombosis y disfunciones del catéter.

ADDENDUM

1. Modelo de Recogida de Eventualidades de Catéteres Tunelizados 2. Hoja de Control de Infecciones de Catéteres Tunelizados. 3. Escala de Rendimiento de Karnofsky. 4. Índice de Comorbilidad de Charlson. 5. Hoja de Antibioterapia en Hemodiálisis. 6. Volumen de sellado de los catéteres Schön-Cath®.

8

MODELO DE RECOGIDA DE EVENTUALIDADES DE CATÉTERES TUNELIZADOS Centro de Hemodiálisis _______________ Mes / Año __________

Paciente

Colocació n del catéter (fecha)

Retirada del catéter (fecha)

Motivo de retirada

Infección de la Inserción (fecha)

Infección del Túnel (fecha)

Fiebre (fecha)

Disfunción del catéter* (fecha)

9

*Flujo < 200 ml/min, PV de retorno > 200 mmHg o necesidad de fibrinolíticos. Otros incidentes y comentarios

Fdo. Dr. ____________________________

10

HOJA DE CONTROL DE INFECCIONES DE CATÉTERES TUNELIZADOS DATOS DE FILIACIÓN Paciente _______________________________________ ♂

♀

F. Nacimiento __________

Nº Historia _________ Centro de origen ______________ Centro de referencia _____________ Etiología IRCT (EDTA) ___________

Fecha de inicio de Diálisis ________________________

DATOS DE LA COLOCACIÓN DEL CATÉTER Marca ___________ Material ____________ Vena ______ Lado ___ F. Colocación ___________ Motivo 1.Último acceso

2.Espera de acc. definitivo

4.Corta expectativa de vida Profilaxis AB Si

No

Cefazolina

Cambio sobre guía sobre un catéter previo Sangrado Si

Especificar _____________________________

5.Otro

Vancomicina

3.Contraindicación de FAVi

Otra

Especificar ______________

Nueva canalización

No

F. Retirada __________ Motivo 1. Fin indicación

2. BRC

3. Infección del Túnel

4. Otra

FACTORES DE RIESGO EN EL MOMENTO DE LA COLOCACIÓN IMC (Kg/m2) _______ Neo Activa1

VIH

Índice de Karnofsky > 70 DM

Leucocitos3_________

Tx Renal < 1 año

Hb3 ______

Antec. de Bacteriemias Si

No

Portador nasal S. Aureus Si

< 70

Índice de Charlson ______

Cardiop. predisponente

Prótesis Vasculares2

Ferritina3________ PCR3 _______ Albúmina3 ________ por S. Aureus Si

No

No

Tto. Mupirocina Si

No

FACTORES DE RIESGO EN EL MOMENTO DE LA INFECCIÓN o RETIRADA Membrana del dializador _____________ KUf ≤ 12 Kt/V

3,4

3

3

> 12

Nº de diálisis semanales ______

____ nPCR ____ Leucocitos ______ Hb ___ Ferritina ____ PCR3 ___ Albúmina3 ____

Desinfección con Iodopovidona

3

3

Clorhexidina al ____ %

Otro

Especificar _____________

Problemas de flujo que han obligado a fibrinolisis o manipulación < 1 mes Hospitalización < 1 mes EPO

Hierro IV

Cirugía < 1 mes

Inmunosupresión esteroidea5

Sellado con Heparina 1 %

5%

Otra concentr.

Otra infecc. bacteriana documentada Tto AB en el momento del episodio 1

Inmunosupresores u otro sellado

Especificar _____________________________________ Especificar6______________________________________

Aquellas que no estén en fase de remisión, excepto dérmicas no melanomas Incluye PTFE trombosadas 3 Últimos controles disponibles 4 Daugirdas monocompartimental de IIª generación 5 Tratamiento VO ó parenteral a dosis ≥ 30 mg/d de Prednisona durante > 2 semanas 6 Motivo, fármaco, dosis y duración 2

Especificar ____________

11

DATOS INICIALES DE LA INFECCIÓN Lugar de la Infección (centro / hospital) ______________________ Fecha __________________ Infección de la Inserción Infección del Túnel Bacteriemia Temperatura > 38 º Sepsis Grave Shock Séptico Hemocultivos: En diálisis Fuera de la Diálisis

DATOS MICROBIOLÓGICOS S. Periférica S. Catéter Inserción Conector Punta

1. Positivo 1. Positivo 1. Positivo 1. Positivo 1. Positivo

2. Negativo 2. Negativo 2. Negativo 2. Negativo 2. negativo

3. NR hora 3. NR hora 3. NR 3. NR 3. NR

Microorganismo 1 Código cepa _____________ / _____ / ____ Nombre ____________________ Cloxacilina ____ (sensible 1, resistente 2, no realizado 0); Gentamicina _____; Vancomicina _____ Cefazolina ____; Ceftriaxona ______; Amoxi/Clav _____; Ciprofloxacino ____; Cotrimoxazol _____ Cefepime _____; Rifampicina ______ Microorganismo 2 Código cepa _____________ / _____ / ____ Nombre ____________________ Cloxacilina ____ (sensible 1, resistente 2, no realizado 0); Gentamicina _____; Vancomicina _____ Cefazolina ____; Ceftriaxona ______; Amoxi/Clav _____; Ciprofloxacino ____; Cotrimoxazol _____ Cefepime _____; Rifampicina ______ Microorganismo 3 Código cepa _____________ / _____ / ____ Nombre ____________________ Cloxacilina ____ (sensible 1, resistente 2, no realizado 0); Gentamicina _____; Vancomicina _____ Cefazolina ____; Ceftriaxona ______; Amoxi/Clav _____; Ciprofloxacino ____; Cotrimoxazol _____ Cefepime _____; Rifampicina ______ Otros cultivos

Especificar ___________________________________________________

ANTIBIOTERAPIA Genta Otra Especificar1 ________________________________ Empírica inicial: Vanco 1 Final (especificar ) _______________________________________________________________ F. Inicio tratamiento ______________________ F. de finalización2 ________________________ Sellado antibiótico Inicial: Vanco Cefazo Otro Especificar1_______________________________________ Final (especificar1) _____________________________________________________________ 1

Antibióticos (s) y dosis Última dosis

2

DATOS EVOLUTIVOS DE LA INFECCIÓN Ingreso en UCI HC de control Curación Recidiva Reinfección (abrir otra Hoja) Complicaciones sépticas Especificar1______________________________________________ Exitus Relacionado No relacionado Fecha ________ Motivo (EDTA) _______________ Mortalidad ≤ 30 días ≤ 100 días Retirada del catéter Fecha _________ Motivo ___________________________________________________ Si No Motivo __________________________________________________________________ Cambio sobre Guía Mismo trayecto Diferente trayecto Fecha_________ Motivo _________________________________________________________ 1

Endocarditis, osteomielitis, artritis séptica, émbolos sépticos...

12 ESCALA DE RENDIMIENTO DE KARNOFSKY Valor 100

Nivel de Capacidad Funcional Normal, sin quejas ni evidencia de enfermedad

90

Capaz de llevar a cabo una actividad normal pero presenta signos y síntomas leves de enfermedad

80

Actividad normal con esfuerzo, con algún síntoma o signo de enfermedad

70

Capaz de cuidarse a si mismo pero incapaz de llevar a cabo una actividad normal o trabajar

60

Requiere asistencia ocasional, pero es capaz de cuidarse a si mismo la mayoría de las ocasiones

50

Necesita ayuda importante y asistencia médica frecuente

40

Incapacitado, requiere cuidados y asistencias especiales

30

Totalmente incapacitado, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo

20

Gravemente enfermo

10

Moribundo

0

Muerto

INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON Score

Condición IAM

Comentario Historia de IAM, no cambios EKG

ICC

1

Enfermedad Vascular Periférica

Incluir Aneurismas Aórticos > 6 cm

Enfermedad Cerebro-Vascular

AVC con secuelas nulas / leves y TIAs

Demencia Enfermedad Pulmonar Crónica Enfermedad del Tejido Conectivo Enfermedad Ulcerosa Péptica Enfermedad Hepática leve

Todas menos cirrosis

Diabetes sin daño de órgano diana

Se excluyen formas leves controladas sólo con dieta

Hemiplejía

2

Enfermedad renal moderada o severa

Todos nuestros pacientes parten con un mínimo de 2

Diabetes con daño en órgano diana

Si N. Diabética el paciente parte con un mínimo de 4

Tumor sólido no metastásico

Excluir si el diagnóstico fue hace más de 5 años

Leucemia Linfoma 3 6

Enfermedad hepática moderada o severa

Básicamente, cirrosis

Tumor sólido metastásico

SIDA Nota: Añadir 1 punto por cada década cumplida a partir de los 40 años.

13

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN HEMODIÁLISIS Paciente Nº Historia Foco probable

Localización

FECHA Antibiótico Vancomicina Niveles Gentamicina Niveles Cefazolina

FECHA Antibiótico Vancomicina Niveles Gentamicina Niveles Cefazolina

Dejar sellado el catéter con solución heparinizada de Curar la inserción del catéter con Bactroban Nasal®. Otra indicación: Fecha prevista de Hemocultivos de Control __________________ Fdo. Dr(a)

« Hemocultivos........................................... 955 013203 « Frotis de inserción y punta de catéter..... 955 013209

14

« Niveles plasmáticos….............................. 955 013239 Volúmen de sellado de los Catéteres Schön-Cath® Longitud de la rama del catéter

Volúmen de sellado

50 cm

2,5 cc

45 cm

2,3 cc

40 cm 35 cm

2,1 cc 1,9 cc

30 cm

1,7 cc

25 cm

1,5 cc

20 cm

1,3 cc

15 cm

1,1 cc

NOTA: Los catéteres deben sellarse con heparina al 5 %.

15

BIBLIOGRAFÍA -

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NOTA: Todos estos artículos están a disposición de los interesados.