PROGRAMA DE GESTION DOCUMENTAL HOSPITAL ENGATIVA- II NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO GESTION DE LA MEJORA CONTINUA

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PROGRAMA DE GESTION DOCUMENTAL PGD

GESTION DOCUMENTAL HOSPITAL ENGATIVA ESE 2015

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RESUMEN DEL PROGRAMA En el Programa de Gestión Documental PGD, se definen las diferentes estrategias y mecanismos requeridos para realizar la operativización de lo definido en el Plan Institucional de Archivos PINAR, por lo que son complementarios. De igual forma el Programa de Gestión Documental, se describen los diferentes procedimientos, instructivos y herramientas diseñados para la implementación del Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivos por el Hospital Engativa. Por otro lado se establecen los subprogramas que enmarcan las buenas prácticas en materia de Gestión Documental en la institución.

TABLA DE CONTENIDO 1. GENERALIDADES 1.1 Objetivos Generales 1.2 Objetivos Específicos 1.3 Justificacion 1.4 Alcance 1.5 Sustento Normativo 1.6 Documentación Soporte 1.7 Descripción Del Programa 2. LINEAMIENTOS PARA LOS PROCESOS DE LA GESTIÓN DOCUMENTAL 2.1 Planeación De La Gestión Documental 2.2 Producción Documental 2.3 Gestión Y Trámite Documental 2.4 Organización Documental 2.5 Transferencias Documentales 2.6 Disposición Final De Los Documentos 2.7 Preservación A Largo Plazo 2.8 Valoración Documental 3. SUBPROGRAMAS DE GESTION DOCUMENTAL 3.1 Subprograma de Normalización de Documentos 3.1.1 Control de Documentos 3.1.2 Mapa De Codificación

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3.1.3 Aprobación Documental 3.1.4 Pirámide documental 4.2 Subprograma de Documentos Vitales o Esenciales 4.2.1 Identificación de los documentos vitales o esenciales 4.2.2 Manejo y conservación de los documentos vitales o esenciales 4.3 Subprograma de Gestión de Documentos Electrónicos 4.4 Subprograma de Reprografía 4.5 Subprograma de Documentos Especiales 4.6 Subprograma de Capacitación 4.7 Subprograma de Auditoría y Control 4.8 Subprograma de Gestión del Cambio

OBJETIVOS GENERALES Asegurar el adecuado manejo de la documentación generada por la entidad en el cumplimiento de su misión y sus funciones, esto en el marco de las buenas prácticas en gestión documental, con lo cual se garantice la conservación de su memoria institucional.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Definir criterios de buenas prácticas en gestión documental en el Hospital Engativá 2. Establecer herramientas que permitan la implementación del Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivos - SIGA 3. Definir mecanismos de seguimiento que garanticen el cumplimiento de los criterios definidos en materia de gestión documental 4. Diseñar estrategias de mejoramiento basadas en los resultados obtenidos en la implementación del SIGA

JUSTIFICACION En el marco del Decreto 2609 de 2012, por el cual se reglamenta el Título V de la Ley 594 de 2000, parcialmente los artículos 58 y 59 de la Ley 1437 de 2011 y se dictan otras disposiciones en materia de Gestión Documental para todas las Entidades del Estado”, en su capítulo III se establecen las generalidades y características del Sistema de Gestión Documental, para las entidades públicas. Específicamente en su art. 8°. Instrumentos archivísticos para la gestión documental, define:

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La gestión documental en las entidades públicas se desarrollará a partir de los siguientes instrumentos archivísticos: a. El Cuadro de Clasificación Documental -CCD b. La Tabla de Retención Documental-TRD c. El Programa de Gestión Documental-PGD d. Plan Institucional de Archivos de la Entidad PINAR e. El Inventario Documental f. Un modelo de requisitos para la gestión de documentos electrónicos g. Los bancos terminológicos de tipos, series y sub-series documentales h. Los mapas de procesos, flujos documentales y la descripción de las funciones de las unidades administrativas de la entidad i. Tablas de Control de Acceso para el establecimiento de categorías adecuadas de derechos y restricciones de acceso y seguridad aplicables a los documentos. Además, en su Artículo 10°, establece: Obligatoriedad del programa de gestión documental. Todas las entidades del Estado deben formular un Programa de Gestión Documental (PGD), a corto, mediano y largo plazo, como parte del Plan Estratégico Institucional y del Plan de Acción Anual.

ALCANCE El Programa De Gestión Documental del Hospital Engativa, inicia desde el levantamiento y actualización del diagnostico integral de SIGA, el cual fue realizado adoptando la metodología y formatos utilizados por el Archivo de Bogotá, mediante Resolución , donde se analizó la situación inicial de los principales aspectos que componen la gestión documental en la entidad, y el cual fue actualizado en el año 2014 para la presentación de las Tablas de Valoración Documental ante el Consejo Distrital de Archivos, pasando por todos los elementos del SIGA, entre los cuales se encuentran, la planeación, la implementación, la medición y evaluación y culmina en el mejoramiento del subsistema. 1.1 Publico al cual está dirigido El PGD, está dirigido a todos los funcionarios y contratistas del Hospital Engativá, los cuales conforman las diferentes unidades funcionales y procesos de la institución.

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SUSTENTO NORMATIVO Requerimientos para el desarrollo del PGD: Legales: En concordancia con lo anterior, en la entidad se ha establecido el instructivo Elaboración De Normograma GE-I-01, mediante el cual cada una de las dependencias, define el marco normativo que rige el desarrollo de sus funciones. Dicho marco, para el caso específico de la gestión documental es el siguiente: NORMOGRAMA HOSPITAL ENGATIVA II NIVEL E.S.E. SISTEMA INTEGRADO DE GESTION PROCESO

AREA LIDER

NORMA

Gestión de la Mejora Continua

Gestión Documental

LEY 47 DE 1920 Sobre protección del patrimonio documental y artístico. LEY 39 DE 1981 Sobre microfilmación y certificación de archivos LEY 23 DE 1981 Regula archivos de las historias clínicas LEY 57 DE 1985 Sobre publicidad y acceso a los documentos públicos LEY 527 DE 1999 Por medio de la cual se define y reglamenta el acceso y uso de los mensajes de datos, del comercio electrónico y las firmas digitales, y se establecen las entidades de certificación y se dictan otras disposiciones. LEY 594 DE 2000 Por medio de la cual se dicta la Ley General de Archivos y se dictan otras disposiciones. LEY 610 DE 2000 Responsabilidad Fiscal ( Art.20 reserva y expedición de copias) LEY 962 DE 2005 Anti trámites. ( Arts. 3 inciso 3, Acceso a los registros y archivos de Administración Pública en los términos previstos por la Constitución y la Leyes) y ar 28 LEY 795 DE 2003 Ajusta algunas normas del Estatuto Orgánico Financiero" Art. 22 conservación de archivos y documentos.

del Sistema

Decreto 2527 de 1950Autoriza el uso del microfilme en los archivos y les da valor probatorio Decreto 3354 de 1954 Prohíbe adulteración, recorte y doblez de microfilmes y prohíbe la incineración de documentos microfilmados. Decreto 2274 de 1988Inventario patrimonio documental y facultad de inspección a los archivos. (Artículos 1 a 5) Decreto 624 de 1989Uso de medios magnéticos en la información tributaria.(Artículo 633) Decreto 663 de 1993Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Artículo 96) Decreto 2150 de 1995Suprime autenticación de documentos originales y uso de sellos, prohíbe entre otros: exigir copias o fotocopias de documentos que la entidad tenga en u poder; prohíbe a las entidades públicas limitar el uso de tecnologías para el archivo documental por parte de los particulares. autoriza el uso de sistemas electrónicos de archivos y transmisión

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de datos. (Artículos 1, 13, 16, 18, 19, 26 y 29).

Decreto 1474 de 1997Certificaciones laborales de Empleadores. (art. 9 información laboral empleados). Decreto 1145 de 2004Disposiciones relacionadas con el desarrollo del Sistema General de información administrativa del sector público SUIP. Guarda y Custodia de las hojas de vida. (Artículo 12) Decreto 514 de 2006Establece que toda entidad pública a nivel Distrital debe tener un Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivos (SIGA) Decreto 2578 de 2012Reglamenta el Sistema Nacional de Archivos, establece la Red Nacional de Archivos y deroga el Decreto 4124 de 2004. Decreto 2609 de 2012Reglamenta el Título V de la Ley 594 de 2000, parcialmente los artículos 58 y 59 de la Ley 1437 de 2011 y dicta otras disposiciones en materia de Gestión Documental. Decreto 2693 de 2012 Por el cual se establecen los lineamientos generales de la Estrategia de Gobierno en línea de la República de Colombia, se reglamentan parcialmente las Leyes 1341 de 2009 y 1450 de 2011, y se dictan otras disposiciones. Resolución 1995 de 1999 Manejo de Historias Clínicas Decreto 2693 de 2012:Gobierno en línea Circular No.001 de 2003. Organización y conservación de los documentos de archivo Circular 004 de 2003 Organización de las Historias Laborales Circular No.012 de 2004. Orientaciones para el cumplimiento de la Circular Nº 004 de 2003 Circular No. 001 de 2007. Cumplimiento de la Ley 594 de 2000, Ley General de Archivos Circular No. 002 de 2009. Tablas de Retención Documental -TRDCircular No. 001 de 2009.Presentación de Tablas de Retención Documental y Tablas de Valoración Documental al Archivo General de la Nación Circular No. 002 de 2010.Decisiones sobre la solución tecnológica de apoyo al aplicativo de gestión documental ORFEO Circular No. 004 de 2010.Estándares mínimos en procesos de administración de archivos y gestión de documentos electrónicos Circular Externa No. 001 de 2011.Protección de archivos por ola invernal Circular Externa No 005 de 2011 Prohibición para Enviar los Originales de Documentos de Archivo a Otro Tipo de Unidades De Información Circular Externa No 003 de 2011 Obligación de Transferir a Los Archivos Generales Los Documentos de Valor Secundario

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Circular Externa No. 006 de 2011 Entrega de los Archivos físicos y electrónicos con ocasión del cambio de administración de las entidades territoriales Circular Externa No. 001 de 2012 Competencias del personal encargado del manejo documental y archivístico de las entidades públicas y privadas que cumplen funciones públicas e inscripción de proyectos archivísticos en Circular Externa No. 002 de 2012 Adquisición de herramientas tecnológicas de Gestión Documental. Circular Externa No. 005 de 2012 Procesos de Digitalización y Comunicaciones Oficiales Electrónicas en la Iniciativa Cero Papel. Acuerdo 07 del 29 de junio de 1994.REGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS. Texto Aprobado por la Junta Directiva del Archivo General de la Nación Mediante Acuerdo 07 del 29 de Junio de 1994 Acuerdo No. 011 (22 de mayo de 1996) “Por el cual se establecen criterios de conservación y organización de documentos”. Acuerdo No. 047 (5 de mayo de 2000).Por el cual se desarrolla el Artículo 43 del Capítulo V “Acceso a los Documentos de Archivo”, del AGN del Reglamento General de Archivos sobre “Restricciones por razones de conservación”. Acuerdo No. 048 (5 de mayo de 2000) “Por el cual se desarrolla el Artículo 59 del capítulo 7 “Conservación de Documentos”, del Reglamento General de Archivos sobre conservación preventiva, conservación y restauración Acuerdo No. 049 (5 de mayo de 2000).Por el cual se desarrolla el artículo del Capítulo 7 “Conservación de Documentos” del Reglamento General de Archivos sobre “condiciones de edificios y locales destinados a archivos”. Acuerdo No. 073 (17 de Noviembre de 2000)Por el cual se deroga el Acuerdo No. 046 del 5 de mayo de 2000 “procedimiento para la eliminación documental Acuerdo No. 056 (05 de julio de 2000).Por el cual se desarrolla el artículo 45, “Requisitos para la Consulta “del capítulo V, “ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO”, DEL REGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS. Acuerdo No. 060 (30 de octubre de 2001)."Por el cual se establecen pautas para la administración de las comunicaciones oficiales en las entidades públicas y las privadas que cumplen funciones públicas" Acuerdo No.037 (Septiembre 20 de 2002).Por el cual se establecen las especificaciones técnicas y los requisitos para la contratación de los servicios de depósito, custodia, organización, reprografía... Acuerdo No. 038 (Septiembre 20 de 2002).Por el cual se desarrolla el Artículo 15 de la Ley General de Archivos 594 de 2000 (Responsabilidad del servidor público frente a los documentos y archivos) Acuerdo No.041 (Octubre 31 de 2002).Por el cual se reglamenta la entrega de documentos y archivos de las entidades que se liquiden, fusionen o privaticen y se desarrolla el Artículo 20 y su parágrafo, de la Ley 594 de 2000

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Acuerdo No. 042 (Octubre 31 de 2002).Por el cual se establecen los criterios para la organización de los archivos de gestión en las entidades públicas y las privadas que cumplen funciones públicas, se regula el Inventario Acuerdo No. 002 (Enero 23 de 2004).Por el cual se establecen los lineamientos básicos para la organización de fondos acumulados Acuerdo No. 027-2006.Por el cual se modifica el Acuerdo No. 07 del 29 de junio de 1994 (Glosario) Acuerdo 004 de 2013 Por el cual se reglamentan parcialmente los Decretos 2578 y 2609 de 2012 y se modifica el procedimiento para la elaboración de las Tablas de Retención Documental ISO 15489:2001Información y documentación – Gestión de documentos ISO 30301:2011Información y documentación. Sistemas de gestión para los documentos Cuadro No. 1: Normograma Gestión Documental

1.4.2

Económicos:

Los presupuestos asignados para la Gestión Documental en la entidad se definen y establecen en las herramientas financieras estipuladas para dichos fines, como lo son el proyecto de presupuesto, plan de compras, estados contables, entre otros. 1.4.3

Marco Administrativo:

La entidad ha desarrollado sus ejercicios y herramientas de gestión documental definiendo equipos multidisciplinarios de trabajo con la siguiente estructura:

ROL Líder SIGA

PERFIL / CARGO Subgerente Administrativo

Líder Operativo

Profesional Gestión Documental

Profesional De Apoyo

Asesor de Planeacion

Profesional De Apoyo

Jefe OGPA

Profesional

Jefe Oficina

FUNCIONES Establecimiento de criterios y estrategias para la gestión de documentos en la entidad y la provisión y asignación de los recursos necesarios Proyectar los lineamientos y documentación del SIGA en todas sus fases Ejecutar las actividades que le correspondan las cuales se plasmaran en los planes y programas del SIGA Participar en la construcción de las diferentes herramientas del SIGA, y en su respectiva aprobación Participar en la construcción de las diferentes herramientas del SIGA, y en su respectiva aprobación Participar en la construcción de las diferentes

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De Apoyo

Jurídica

Profesional De Apoyo

Profesional Calidad

Profesional De Apoyo

Profesional Sistemas

Profesional De Apoyo

Profesional Salud Ocupacional

Profesional De Apoyo

Profesional Gestión Ambiental

Profesional De Apoyo

Profesional Servicios de Apoyo

Auxiliar Apoyo

Auxiliares Central

De

Archivo

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herramientas del SIGA, y en su respectiva aprobación Participar en la construcción de las diferentes herramientas del SIGA, y en su respectiva aprobación Participar en la construcción de las diferentes herramientas del SIGA, y en su respectiva aprobación Participar en la construcción de las diferentes herramientas del SIGA, y en su respectiva aprobación Participar en la construcción de las diferentes herramientas del SIGA, y en su respectiva aprobación Participar en la construcción de las diferentes herramientas del SIGA, y en su respectiva aprobación Ejecución de labores de organización de archivo central. Consulta de documentos del archivo central

Cuadro No. 2: Funciones SIGA

De igual forma y dando cumplimiento al Decreto 2578 de 2012, y mediante Resolución, se establece la conformación del Comité de Gestión Documental y Archivo y sus funciones, así:

ROL Presidente Secretario Técnico Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional Profesional

PERFIL / CARGO Subgerente Administrativo Profesional Gestión Documental Asesor de Planeacion Jefe OGPA Jefe Oficina Jurídica Profesional Calidad Profesional Sistemas Profesional Servicios de Apoyo

FUNCIONES 1. Asesorar a la alta dirección de la entidad en la aplicación de la normatividad archivística. 2. Aprobar la política de gestión de documentos e información de la entidad, 3. Aprobar las tablas de retención documental y las tablas de valoración documental de la entidad y enviarlas al Consejo Departamental o Distrital de Archivos para su convalidación y al Archivo General de la Nación Jorge Palacios Preciado para su registro. 4. Responder por el registro de las tablas de retención documental o tablas de valoración documental en el Registro Único de Series Documentales que para el efecto cree el Archivo General de la Nación. 5. Llevar a cabo estudios técnicos tendientes a modernizar la función archivística de la entidad, incluyendo las acciones encaminadas a incorporar las tecnologías de la información en la gestión de documentos electrónicos de conformidad

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con lo establecido en el Código de Procedimiento Administrativo y de Lo Contencioso Administrativo 6. Aprobar el programa de gestión de documentos físicos y electrónicos presentado por el área de archivo de la respectiva Entidad. 7. Aprobar el plan de aseguramiento documental con miras a proteger los documentos contra diferentes riesgos. 8. Revisar e interpretar la normatividad archivística que expida el Archivo General de la Nación Jorge Palacios Preciado y los Archivos Generales Territoriales y adoptar las decisiones que permitan su implementación al interior de la respectiva entidad, respetando siempre los principios archivísticos. 9. Evaluar y dar concepto sobre la aplicación de las tecnologías de la información en la Entidad teniendo en cuenta su impacto sobre la función archivística interna y la gestión documental. 10. Aprobar el programa de gestión documental de la entidad. 11. Aprobar las formas, formatos y formularios físicos y electrónicos que requiera la entidad para el desarrollo de sus funciones y procesos. 12. Acompañar la implementación del Gobierno en Línea de la entidad en lo referente a al impacto de éste sobre la gestión documental y de información. 13. Presentar a las instancias asesoras y coordinadoras del Sistema Nacional de Archivos, propuestas relacionadas con el mejoramiento de la función archivística. 14. Apoyar el diseño de los procesos de la entidad y proponer ajustes que faciliten la gestión de documentos e información, tanto en formato físico como electrónico. 15. Aprobar la implementación de normas técnicas nacionales e internacionales que contribuyan a mejorar la gestión documental de la entidad. 16. Consignar sus decisiones en Actas que deberán servir de respaldo de las deliberaciones y determinaciones tomadas. 17. Hacer seguimiento a la implementación de las tablas de retención documental y tablas de valoración documental, así como al Modelo Integrado de Planeación y Gestión, en los aspectos relativos a la gestión documental. Cuadro No. 2: Funciones Comité SIGA

Dentro del Plan de Trabajo del SIGA, se encuentran las actividades a desarrollar por el comité en cada vigencia. Responsables de la Gestión Documental: Como responsables directos de la implementación y aplicación de todas las disposiciones y obligaciones en materia de Gestión Documental, tanto

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de carácter interno como externo, se encuentran los jefes, referentes, coordinadores, o líderes de unidades funcionales, oficinas y/o grupo de trabajo, y de igual manera cada uno de los funcionarios y contratistas del Hospital Engativá, es responsable del manejo y salvaguarda de los documentos a su cargo.

Metodologías: Las metodologías utilizadas por la entidad, en el desarrollo de las diferentes herramientas, han sido debidamente adoptadas por medio de acto administrativo interno. Estas se mencionan a continuación y serán descritas a lo largo del presente documento: 1. Metodología para el levantamiento del Diagnóstico Integral del SIGA del Archivo de Bogotá 2. Metodología MEFI ( Modelo de evaluación de fallas internas) 3. Metodología para la elaboración de Tablas de Retención Documental del Archivo de Bogotá 4. Metodología para la organización de Fondos Documentales Acumulados del Archivo de Bogotá 5. Metodología para el Diseño e implementación del SIGA definido en la Norma ISO 15489 6. Metodología DIRKS ( Designing and Implementing Recordkeeping Systems) Publicación y despliegue: Este documento se manejará según lo definido en el instructivo de Control de Documentos, donde se define que la publicación interna se realizará mediante la inclusión del mismo en el Listado Maestro de Documentos y la externa en la página WEB de la Entidad. Tecnológicos: Con el fin de implementar las diversas herramientas del PGD, la entidad debe proporcionar los recursos tecnológicos necesarios, en cuanto a infraestructura, software, y demás aspectos, de tal manera que soporte la operación.

DOCUMENTACIÓN SOPORTE

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    

PINAR PGD Instructivo de Actualización Y Aplicación De Las Tablas De Retención Documental Instructivo de Consulta De Documentos Instructivo de Control De Registros

                      

Instructivo de Control De Documentos Instructivo de Eliminación De Documentos Instructivo de Gestión De Correspondencia Y Mensajería Instructivo de Transferencia Primaria Instructivo de Transferencia Secundaria Instructivo de Recolección Y Entrega De Historia Clínica Al Archivo Consulta De Historia Clínica Indicadores Plan De Contingencia Para El Manejo De Historia Clínica Cuadro De Clasificación Documental Cuadro de Caracterización Documental Inventario Documental Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Listado maestro de documentos Listado maestro de registros Inventario de Activos de Información Índice de información clasificada y reservada Modelo de requisitos para la gestión de documentos electrónicos Flujos documentales Tablas de Control de Acceso Bancos terminológicos Formatos incluidos en el listado maestro de documentos

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DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA 2. LINEAMIENTOS PARA LOS PROCESOS DE LA GESTIÓN DOCUMENTAL 2.1 Planeación De La Gestión Documental: Según lo definido en el Decreto 2609 de 2012, la planeación documental se refiere al “Conjunto de actividades encaminadas a la planeación, generación y valoración de los documentos de la entidad, en cumplimiento con el contexto administrativo, legal, funcional y técnico. Comprende la creación y diseño de formas, formularios y documentos, análisis de procesos, análisis diplomático y su registro en el sistema de gestión documental”. Cabe anotar que la PLANEACIÓN ESTRATEGICA de la Gestión Documental en la entidad se encuentra en el PINAR, Plan Institucional de Archivos. 2.1.1 Propósito: Por lo anterior con este proceso se busca la estandarización y definición de criterios para la gestión documental en la entidad en todos los componentes del SIGA, garantizando la conservación, disponibilidad, confidencialidad, seguridad e integralidad de la información en la entidad.

REQUISITO

ADMINISTRATIVO

LEGAL

X

X

FUNCIONAL

TECNOLOGICO

2.1.2 Descripción de actividades:

No.

ACTIVIDAD

RESPONSABLE

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1

2

3

Diseñar el Subsistema Interno de Gestión Documental y Archivos SIGA

Documentar el SIGA, definiendo los siguientes instrumentos:  PINAR  PGD  Procedimientos  Instructivos  Indicadores  Cuadro De Clasificación Documental  Cuadro de Caracterización Documental  Inventario Documental  Tablas de Retención Documental  Tablas de Valoración Documental  Listado maestro de documentos  Listado maestro de registros  Inventario de Activos de Información  Índice de información clasificada y reservada  Modelo de requisitos para la gestión de documentos electrónicos  Flujos documentales  Tablas de Control de Acceso  Bancos terminológicos  SIC Definir y aprobar el Plan de Trabajo Archivístico

4

Realizar el respectivo monitoreo y seguimiento al plan archivístico

5

Realizar la Gestión del Riesgo

6

Definir las acciones correctivas y preventivas

7

Definir y ejecutar los

subprogramas de

gestión

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Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental

Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión

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documental

8

Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental

Gestión de los recursos necesarios para la gestión documental en la entidad

2.1.3 Documentos asociados: Para el desarrollo de este proceso se han diseñado los siguientes documentos:     

PINAR Mapa de Riesgos Guía para Planes de Mejoramiento Plan de Trabajo Archivístico Tablero de Indicadores de SIGA

2.2 Producción Documental: Actividades destinadas al estudio de los documentos en la forma de producción o ingreso, formato y estructura, finalidad, área competente para el trámite, proceso en que actúa y los resultados esperados.

REQUISITO

ADMINISTRATIVO

LEGAL

FUNCIONAL

TECNOLOGICO

X

X

X

X

2.2.1 Propósito: Definir criterios de generación de documentos al interior de la entidad, garantizando la racionalización de la producción de los mismos. 2.2.2 Descripción de actividades:

No. 1

ACTIVIDAD Definir los lineamientos para la documentos

2

Aprobación de documentos

generación

de

RESPONSABLE Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión

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Documental y Archivo/ Comité del Sistema Integrado de Gestión 3

Administración del Listado Maestro de Documentos

4

Establecimiento del Listado Maestro de Registros

5

Implementar y controlar las herramientas:

6 7 8

9

 Cuadro De Clasificación Documental  Cuadro de Caracterización Documental  Inventario Documental  Tablas de Retención Documental  Tablas de Valoración Documental  Inventario de Activos de Información  Índice de información clasificada y reservada  Flujos documentales  Tablas de Control de Acceso  Bancos terminológicos Establecer y controlar el Esquema de Publicación de la entidad Definición y Ejecución del Subprograma de Normalización Diseño e Implementación del Subprograma de Documento Electrónico de Archivo Ejecutar los instructivos de Control de Documentos, Control de Registros, y de Actualización Y Aplicación De Las Tablas De Retención Documental

2.2.3 Documentos asociados:           

Cuadro De Clasificación Documental Cuadro de Caracterización Documental Inventario Documental Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Inventario de Activos de Información Índice de información clasificada y reservada Flujos documentales Tablas de Control de Acceso Bancos terminológicos Esquema de Publicación de la entidad

Profesional Gestión Documental Profesional Gestión Documental

Profesional Gestión Documental / Profesional Sistemas

Profesional Comunicaciones Profesional Gestión Documental Profesional Gestión Documental / Profesional Sistemas Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

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 Instructivo de Control de Documentos,  Instructivo Control de Registros  Instructivo de Actualización Y Aplicación De Las Tablas De Retención Documental 2.3 Gestión Y Trámite Documental: Conjunto de actuaciones necesarias para el registro, la vinculación a un trámite, la distribución incluidas las actuaciones o delegaciones, la descripción (metadatos), la disponibilidad, recuperación y acceso para consulta de los documentos, el control y seguimiento a los trámites que surte el documento hasta la resolución de los asuntos.

REQUISITO

ADMINISTRATIVO

LEGAL

FUNCIONAL

TECNOLOGICO

X

X

X

X

2.3.1 Propósito: Definir e implementar directrices que garanticen el trámite de la documentación dentro de los estándares de calidad, efectividad, oportunidad y seguridad.

2.3.2 Descripción: No. 1

ACTIVIDAD Establecer parámetros para la gestión de radicación de entrada y salida de comunicaciones

2

Definir criterios para criterios garantizar la trazabilidad de los trámites y documentos asociados

3

Implementación del Subprograma de Documento Electrónico de Archivo

RESPONSABLE Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental

Aplicar y controlar las herramientas, en el desarrollo de los trámites:  Cuadro De Clasificación Documental  Cuadro de Caracterización Documental  Inventario Documental

Profesional Gestión Documental / Productores

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4

5

6

7

8

       

Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Inventario de Activos de Información Esquema de Publicación de la entidad Índice de información clasificada y reservada Flujos documentales Tablas de Control de Acceso Bancos terminológicos

Establecer los lineamientos para la realización de Consulta de Documentos, garantizando la disponibilidad de la información a los usuarios internos y externos de la entidad. Ejecutar los instructivos De Gestión De Correspondencia Y Mensajería, Recolección Y Entrega De Historia Clínica Al Archivo y el de Consulta de Documentos Definir e implementar lo establecido en la ley 1712 de 2015 y sus decretos reglamentarios

Diseño e Implementación del Subprograma Documento Electrónico de Archivo

de

CODIGO : GM-M-01 VERSION : 2 PÁGINA: 18 DE 41 FECHA : 07/09/2015 Documentales

Profesional Gestión Documental / Productores Documentales Profesional Gestión Documental / Productores Documentales Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

2.1.6 Documentos asociados:              

Cuadro De Clasificación Documental Cuadro de Caracterización Documental Inventario Documental Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Inventario de Activos de Información Esquema de Publicación de la entidad Índice de información clasificada y reservada Flujos documentales Tablas de Control de Acceso Bancos terminológicos Instructivos De Gestión De Correspondencia Y Mensajería Instructivo de Recolección Y Entrega De Historia Clínica Al Archivo Instructivo de Consulta de Documentos

2.4 Organización Documental: Conjunto de operaciones técnicas para declarar el documento en el sistema de gestión documental, clasificarlo, ubicarlo en el nivel adecuado, ordenarlo y

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PROGRAMA DE GESTION DOCUMENTAL

VERSION : 2 PÁGINA: 19 DE 41

HOSPITAL ENGATIVA- II NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO GESTION DE LA MEJORA CONTINUA

FECHA : 07/09/2015

describirlo adecuadamente.

REQUISITO

ADMINISTRATIVO

LEGAL

FUNCIONAL

TECNOLOGICO

X

X

X

X

2.3.1 Propósito: Establecer parámetros para la organización de los documentos tanto en el archivo de gestión como en el central, de tal forma que se disponga de los documentos de una manera efectiva y se garantice su conservación y custodia. 2.3.2 Descripción:

No. 1

ACTIVIDAD Establecer parámetros para la organización de los documentos tanto en el archivo de gestión como en el central.

2

Diseñar las herramientas necesarias para la adecuada organización documental

3

4

Aplicar y controlar las herramientas, en el desarrollo de la organización documental:  Cuadro De Clasificación Documental  Cuadro de Caracterización Documental  Inventario Documental  Tablas de Retención Documental  Tablas de Valoración Documental  Inventario de Activos de Información  Esquema de Publicación de la entidad  Índice de información clasificada y reservada  Flujos documentales  Tablas de Control de Acceso  Bancos terminológicos Definir criterios de ordenación de los expedientes en las oficinas, servicios y en el archivo central

RESPONSABLE Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental

Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental

PROGRAMA DE GESTION DOCUMENTAL

VERSION : 2 PÁGINA: 20 DE 41

HOSPITAL ENGATIVA- II NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO GESTION DE LA MEJORA CONTINUA

Definición y Normalización

5

Ejecución

del

Subprograma

FECHA : 07/09/2015

de

Ejecutar los instructivos de Control de Documentos, Control de Registros, y de Actualización Y Aplicación De Las Tablas De Retención Documental Diseño e Implementación del Subprograma de Documento Electrónico de Archivo

6

7

CODIGO : GM-M-01

Profesional Gestión Documental / Productores Documentales Profesional Gestión Documental / Productores Documentales Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

2.1.3 Documentos asociados:              

Cuadro De Clasificación Documental Cuadro de Caracterización Documental Inventario Documental Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Inventario de Activos de Información Esquema de Publicación de la entidad Índice de información clasificada y reservada Flujos documentales Tablas de Control de Acceso Bancos terminológicos Instructivo de Control de Documentos Instructivo de Control de Registros Instructivo de Actualización Y Aplicación De Las Tablas De Retención Documental

2.5 Transferencias Documentales: Conjunto de operaciones adoptadas por la entidad para transferir los documentos durante las fases de archivo, verificando la estructura, la validación del formato de generación, la migración, refreshing, emulación o conversión, los metadatos técnicos de formato, los metadatos de preservación y los metadatos descriptivos.

REQUISITO

ADMINISTRATIVO

LEGAL

FUNCIONAL

TECNOLOGICO

X

X

X

X

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CODIGO : GM-M-01 VERSION : 2 PÁGINA: 21 DE 41 FECHA : 07/09/2015

2.5.1 Propósito: Establecer parámetros para la transferencia de los documentos en cualquier tipo de soporte, entre todos los niveles de archivo, es decir la transferencia primaria (de gestión a central) y la secundaria ( de central a histórico) de tal forma que se garantice la trazabilidad y conservación de la documentación.

2.5.2 Descripción:

No. 1

2

ACTIVIDAD Establecer parámetros para la transferencia de los documentos en cualquier tipo de soporte, entre todos los niveles de archivo, es decir la transferencia primaria (de gestión a central) y la secundaria ( de central a histórico) Diseñar las herramientas necesarias para la adecuadas para las transferencias documentales

RESPONSABLE Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental

Aplicar y controlar las herramientas, en el desarrollo de las transferencias:

3

          

Cuadro De Clasificación Documental Cuadro de Caracterización Documental Inventario Documental Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Inventario de Activos de Información Esquema de Publicación de la entidad Índice de información clasificada y reservada Flujos documentales Tablas de Control de Acceso Bancos terminológicos

Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

PROGRAMA DE GESTION DOCUMENTAL

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Ejecutar los instructivos de Aplicación De Las Tablas De Retención Documental, de Transferencias Primarias y el de Transferencias Secundarias Diseño e Implementación del Subprograma de Documento Electrónico de Archivo

4

5

CODIGO : GM-M-01

Profesional Gestión Documental / Productores Documentales Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

2.5.3 Documentos asociados:              

Cuadro De Clasificación Documental Cuadro de Caracterización Documental Inventario Documental Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Inventario de Activos de Información Esquema de Publicación de la entidad Índice de información clasificada y reservada Flujos documentales Tablas de Control de Acceso Bancos terminológicos Instructivo de Aplicación De Las Tablas De Retención Documental, Instructivo de de Transferencias Primarias Instructivo de de Transferencias Secundarias

2.6 Disposición Final De Los Documentos: Selección de los documentos en cualquier etapa del archivo, con miras a su conservación temporal, permanente o a su eliminación, de acuerdo con lo establecido en las tablas de retención documental o en las tablas de valoración documental.

REQUISITO

ADMINISTRATIVO

LEGAL

X

X

FUNCIONAL

TECNOLOGICO

2.6.1 Propósito: Establecer parámetros para la disposición final de los documentos, ya sea conservación total, eliminación, selección y/o digitalización, garantizando su correcta disposición final, de acuerdo a la valoración de los documentos. 2.6.2 Descripción: No.

ACTIVIDAD

RESPONSABLE

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1

Establecer parámetros para la disposición final de los documentos, ya sea conservación total, eliminación, selección y/o digitalización

2

Diseñar las herramientas necesarias para adecuadas para la disposición final de documentos

la los

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Aplicar y controlar las herramientas, en el desarrollo de las eliminaciones, transferencias secundarias y selecciones documentales: 3

4

5

          

Cuadro De Clasificación Documental Cuadro de Caracterización Documental Inventario Documental Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Inventario de Activos de Información Esquema de Publicación de la entidad Índice de información clasificada y reservada Flujos documentales Tablas de Control de Acceso Bancos terminológicos

Ejecutar los instructivos de Aplicación De Las Tablas De Retención Documental, de Transferencias Primarias y el de Transferencias Secundarias, Eliminación Documental y Selección Documental Diseño e Implementación del Subprograma de Documento Electrónico de Archivo

2.6.3 Documentos asociados:          

Cuadro De Clasificación Documental Cuadro de Caracterización Documental Inventario Documental Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Inventario de Activos de Información Esquema de Publicación de la entidad Índice de información clasificada y reservada Flujos documentales Tablas de Control de Acceso

Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

Profesional Gestión Documental / Productores Documentales Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

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     

FECHA : 07/09/2015

Bancos terminológicos Instructivo de Aplicación De Las Tablas De Retención Documental Instructivo de Transferencias Primarias Instructivo de Transferencias Secundarias Instructivo de Eliminación Documental Instructivo de Selección Documental

2.7 Preservación A Largo Plazo: Conjunto de acciones y estándares aplicados a los documentos durante su gestión para garantizar su preservación en el tiempo, independientemente de su medio y forma de registro o almacenamiento. REQUISITO

ADMINISTRATIVO

LEGAL

FUNCIONAL

TECNOLOGICO

X

X

X

X

2.7.1 Propósito: Establecer parámetros para la identificación y manejo de los documentos a preservar a largo plazo en cualquier tipo de soporte, garantizando su confiabilidad y disponibilidad en su ciclo de vida. 2.7.2 Descripción:

No. 1

ACTIVIDAD Establecer parámetros para la identificación y manejo de los documentos a preservar a largo plazo en cualquier tipo de soporte

2

Diseñar las herramientas necesarias para adecuadas para la preservación a largo plazo

3

Definir e implementar Conservación

4

Ejecutar el plan de Conservación Documental

el

Sistema

Integrado

la

de

Aplicar y controlar las herramientas, en el desarrollo de las transferencias:

RESPONSABLE Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Profesional Gestión Documental

PROGRAMA DE GESTION DOCUMENTAL

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5

6

7

          

Cuadro De Clasificación Documental Cuadro de Caracterización Documental Inventario Documental Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Inventario de Activos de Información Esquema de Publicación de la entidad Índice de información clasificada y reservada Flujos documentales Tablas de Control de Acceso Bancos terminológicos

Ejecutar los instructivos de Aplicación De Las Tablas De Retención Documental y Preservación a Largo Plazo Diseño e Implementación del Subprograma de Documento Electrónico de Archivo

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Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

Profesional Gestión Documental / Productores Documentales Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

2.7.3 Documentos asociados:             

Cuadro De Clasificación Documental Cuadro de Caracterización Documental Inventario Documental Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Inventario de Activos de Información Esquema de Publicación de la entidad Índice de información clasificada y reservada Flujos documentales Tablas de Control de Acceso Bancos terminológicos Instructivo de Aplicación De Las Tablas De Retención Documental Instructivo de Preservación a Largo Plazo

2.8 Valoración Documental: Proceso permanente y continuo, que inicia desde la planificación de los documentos y por medio del cual se determinan sus valores primarios y secundarios, con el fin de establecer su permanencia en las diferentes fases del archivo y determinar su destino final (eliminación o conservación temporal o definitiva).

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REQUISITO

ADMINISTRATIVO

LEGAL

X

X

FECHA : 07/09/2015 FUNCIONAL

TECNOLOGICO

2.8.1 Propósito: Establecer parámetros para valoración de los documentos producidos en la entidad, de tal manera que se determine su conservación total, eliminación y/o selección 2.8.2 Descripción: No. 1

2

ACTIVIDAD Establecer parámetros para valoración de los documentos producidos en la entidad, de tal manera que se determine su conservación total, eliminación y/o selección Diseñar las herramientas necesarias para la adecuada para la valoración.

3

Realizar el contexto estratégico de la entidad con el fin de determinar la incidencia en la valoración primaria y secundaria de los documentos

4

Valorar los documentos de acuerdo con los aspectos definidos así:

5

6

Aplicar y controlar las herramientas, en el desarrollo de las transferencias:  Cuadro De Clasificación Documental  Cuadro de Caracterización Documental  Inventario Documental  Tablas de Retención Documental  Tablas de Valoración Documental  Inventario de Activos de Información  Esquema de Publicación de la entidad  Índice de información clasificada y reservada  Flujos documentales  Tablas de Control de Acceso  Bancos terminológicos Aprobar la valoración de los documentos y su disposición final Ejecutar los instructivos de Aplicación De Las Tablas

RESPONSABLE Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Comité de Gestión Documental y Archivo/ Profesional Gestión Documental Profesional Gestión Documental

Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

Comité de Gestión Documental y Archivo Profesional Gestión

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7

8

De Retención Documental y Preservación a Largo Plazo Diseño e Implementación del Subprograma de Documento Electrónico de Archivo

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Documental / Productores Documentales Profesional Gestión Documental / Productores Documentales

2.8.3 Documentos asociados:             

Cuadro De Clasificación Documental Cuadro de Caracterización Documental Inventario Documental Tablas de Retención Documental Tablas de Valoración Documental Inventario de Activos de Información Esquema de Publicación de la entidad Índice de información clasificada y reservada Flujos documentales Tablas de Control de Acceso Bancos terminológicos Instructivo de Aplicación De Las Tablas de Retención Documental Instructivo de Preservación a Largo Plazo

3. FASES DE IMPLEMENTACIÓN Con el fin de garantizar el correcto planteamiento del programa de gestión documental, su implementación, evaluación y mejora se han establecido las siguientes fases, las cuales se encuentran descritas y desarrolladas en el plan de trabajo del SIGA:

PROGRAMA DE GESTION DOCUMENTAL

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FECHA : 07/09/2015

• EJECUCION DEL PLAN DE TRABAJO •DESARROLLO DE LOS SUBPROGRAMAS DEL PGD

•POLITICA •PLANTEAMIENTO SUBPROGRAMAS •PLAN DE TRABAJO

PLANEACION

IMPLEMENTACION

MEJORAMIENTO

EVALUACION

•PLANES DE MEJORA

•TABLERO DE INDICADORES

Imagen No. 1: Fases de implementación del PGD

SUBPROGRAMAS DE GESTION DOCUMENTAL 3.1 Subprograma de Normalización de Documentos: En este tema, la entidad ha definido criterios contenidos en los Instructivos de Control de Documentos y Control de Registros: 3.1.1 Control de Documentos: En dicho documento se establecen los criterios para el manejo de este aspecto, así:  Producción de Documentos  Control de Cambios

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Codificación del Documento Y Control de Cambios Publicación del Documento Distribución del Documento Divulgación y Socialización del Documento Manejo de Documentos Obsoletos Control De Documentos Externos

De una manera gráfica se tiene lo siguiente:

Identificación de Necesidades

Inclusión del documento en el listado maestro

Implementación del Documento

Producción de Documentos

Control de Cambios

Mediciones de uso

Emisión de la Solicitud

Revisión y Aprobación del documento

Mejoramiento

Imagen No. 2: Flujo control de documentos

 Identificación de Necesidades: Realizar el análisis correspondiente para la actualización o ajuste de un documento existente o para la implementación de un nuevo documento.  Producción de Documentos: Para el desarrollo de esta actividad se deben tener en cuenta los criterios establecidos en el Programa de Gestión Documental de la entidad en su componente de Planeación y Producción. (validación por calidad)  Emisión de la Solicitud: Generar la correspondiente solicitud a la oficina de Gestión Documental, diligenciando el formato definido para tal fin y anexando el documento a incluir en el listado maestro de documentos. (en medio magnético)  Revisión y Aprobación del documento: Para la revisión, verificación y validación de los documentos o sus cambios, se deberán seguir los pasos definidos en el Programa de Gestión Documental. En cuanto a la aprobación del mismo, siguiendo la normatividad vigente, la totalidad de documentos a implementar deben llevarse al Comité de Gestión Documental y Archivos del Hospital.  Control de Cambios: verificación y registro de la trazabilidad del documento  Inclusión del documento en el listado maestro: Superando las etapas anteriores, lo que resta es la correspondiente inclusión del documento en el listado maestro de la entidad, el cual puede ser consultado en todas las estaciones de trabajo.  Implementación del Documento: Para la puesta en marcha y la utilización del documento, es pertinente realizar la debida socialización.  Mediciones de uso: Registro de datos como la frecuencia de uso del documento.  Mejoramiento: Detección e implementación de oportunidades de mejora. 3.1.2 Mapa De Codificación:

Con el fin de realizar la identificación de cada uno de los

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FECHA : 07/09/2015

documentos reconocidos por la entidad se definió el siguiente mapa:

MACROPROCESOS

PROCESOS

PROCEDIMIENTOS

COD PROCESO

GESTION DE COMUNIDAD EN SALUD

GC

ESTRATEGICOS GESTION ESTRATEGICA

M A N U A L

P R O C E D I M I N E T O

G U I A

I N S T U C T I V O

I N D I C A D O R

P R O T O C O L O

F O R M A T O

P I E Z A

C O M T UA N B IL CA A TD IE V A

B A RS E T ED NE C D I O A NT O S

O T COD R PROCEDIMIENT O O S

VERSION

CODIGO COMPLETO

ADMINISTRACION DEL ENTORNO

GC-P-01

01

GC-P-01-01

GESTION SISTEMICA DE ACTORES

GC-P-02

01

GC-P-02-01

DISEÑO Y MEJORAMIENTO ESTRATEGICO

GE-P-01

01

GE-P-01-01

GESTION INTEGRAL DE PLANES, PROGRAMAS Y PROYECTOS

GE-P-02

01

GE-P-02-01

VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA (AMBIENTAL Y EPIDEMIOLOGICA)

PS-P-01

01

PS-P-01-01

GESTION ACCIONES COLECTIVAS

PS-P-02

01

PS-P-02-01

GESTION ACCIONES INDIVIDUALES

PS-P-03

01

PS-P-03-01

INGRESO CONSULTA EXTERNA

AC-P-01

01

AC-P-01-01

ATENCION CONSULTA EXTERNA

AC-P-02

01

AC-P-02-01

EGRESO CONSULTA EXTERNA

AC-P-03

01

AC-P-03-01

INGRESO HOSPITALIZACION

AH-P-01

01

AH-P-01-01

AH-P-02

01

AH-P-02-01

AH-P-03

01

AH-P-03-01

AU-P-01

01

AU-P-01-01

ATENCION URGENCIAS

AU-P-02

01

AU-P-02-01

EGRESO URGENCIAS

AU-P-03

01

AU-P-03-01

INGRESO QX

AQ-P-01

01

AQ-P-01-01

ATENCION QX

AQ-P-02

01

AQ-P-02-01

EGRESO QX

AQ-P-03

01

AQ-P-03-01

INGRESO APOYO DX Y TERAPEUTICO

AD-P-01

01

AD-P-01-01

ATENCION APOYO DX Y TERAPEUTICO

AD-P-02

01

AD-P-02-01

EGRESO APOYO DX Y TERAPEUTICO

AD-P-03

01

AD-P-03-01

GESTION DE REQUERIMIENTOS DE RECURSOS

GA-P-01

01

GA-P-01-01

DESARROLLO Y RESULTADO DE SOLUCIONES EMPRESARIALES ADMON DEL RIESGO

GA-P-02

01

GA-P-02-01

GM-P-01

01

GM-P-01-01

GM-P-02

01

GM-P-02-01

GM-P-03

01

GM-P-03-01

GE

PREVENCIONAL Y PROMOCIONAL (SALUD PÚBLICA)

ATENCION, RECUPERACION Y CUIDADO DE LA SALUD CONSULTA EXTERNA

ATENCION, RECUPERACION Y CUIDADO DE LA SALUD HOSPITALIZACION

PS

AC

AH

MISIONALES

ATENCION HOSPITALIZACION EGRESO HOSPITALIZACION INGRESO URGENCIAS

ATENCION, RECUPERACION Y CUIDADO DE LA SALUD URGENCIAS

ATENCION, RECUPERACION Y CUIDADO DE LA SALUD - QX

APOYO DX Y TERAPEUTICO

APOYO

C A R A C T E R I Z A C I O N

GESTION DE APOYO CORPORATIVO

EVALUACION Y MEJORAMIENTO GESTION DE LA MEJORA CONTINUA

AU

AQ

AD

C M P G I N R F Z T B O

GA

GM

EVALUACION Y ANALISIS DE LA GESTION INSTITUCIONAL MEJORA CONTINUA

Cuadro No. 3: Mapa de Codificación

3.1.3 Aprobación Documental: Con el objetivo de garantizar la coherencia, tanto técnica, de calidad, y de acuerdo a las tablas de retención, de los documentos se ha establecido el siguiente esquema:

Comité SIG

Cómite SIGA

Comunicaciones

Imagen No.3: Esquema de aprobación de documentos

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CODIGO : GM-M-01 VERSION : 2 PÁGINA: 31 DE 41 FECHA : 07/09/2015

3.1.4 Pirámide documental: El Hospital Engativá ha categorizado sus documentos de acuerdo a la importancia y clasificación dentro del Sistema Integrado De Gestión, para la cual diseño una descrpción gráfica para el Listado Maestro de Documentos.

Imagen No. 4: Pirámide Documental

De igual forma dentro del Listado Maestro de Documentos se encuentran plantillas y formatos para la realización de diferentes documentsos como:            

Resoluciones Circulares Oficios Externos Manuales Programas Procedimientos Instructivos Guías Administrativas Guías de Atención Asistenciales Protocolos Asistenciales Pieza Comunicativa Indicador

En el caso de comunicaciones internas en único canal de envío y respuesta es el correo interno institucional, salvo excepciones justificadas. 4.2 Subprograma de Documentos Vitales o Esenciales: Con el fin de salvaguardar, proteger, conservar y recuperar en determinado momento los

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CODIGO : GM-M-01 VERSION : 2 PÁGINA: 32 DE 41 FECHA : 07/09/2015

documentos vitales para nuestros usuarios y la entidad, se han definido l mecanismos: 4.2.1

os siguientes

Identificación de los documentos vitales o esenciales: La entidad ha priorizado los documentos que afecten los objetivos misionales de la entidad, los cuales se encuentran en el Sistema de Información Hipócrates, como lo son:  Historia Clínica  Estados Financieros y sus soportes Para el resto de documentos se elaboraron las Fichas de Valoración correspondientes según las series documentales a las que pertenecen, anexas a las Tablas de Retención ( convalidadas en marzo de 2015) y a las Tablas de Valoración ( radicadas y en espera de convalidación.

4.2.2 Manejo y conservación de los documentos vitales o esenciales: que la entidad ha priorizado se ha establecido lo siguiente:

Para estos documentos

El hospital cuenta con un contrato con continuidad para el transporte y custodia de la Información con la firma Thomas de la Rúe, donde de manera periódica se envían los backups del sistema de información. Para los Archivos de gestión, en la actualidad se está realizando la aplicación de las tablas de retención documental convalidadas por el Consejo Distrital de Archivos en cuanto a lo que se refiere a disposición final. Además, y con el fin de garantizar la conservación de los documentos del archivo central se realizan las siguientes actividades:

Plan De Mantenimiento de Bodegas: La entidad, de manera anual diseña el Plan de Mantenimiento de Infraestructura, en el cual se contemplan los arreglos locativos de los sitios asignados al almacenamiento de archivo de documento Plan De Saneamiento Básico:  Programa De Limpieza y Desinfección: Para las actividades de limpieza y desinfección de las áreas de archivo se ha definido una periodicidad de estas actividades en cada bodega, se tiene como re-

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CODIGO : GM-M-01 VERSION : 2 PÁGINA: 33 DE 41 FECHA : 07/09/2015

ferente el Protocolo De Limpieza Para Espacios De Archivos Del Grupo Conservación, Restauración Y Reprografía de la Dirección Archivo De Bogotá  Programa De Fumigación, y Desratización: El Hospital Engativá realiza las actividades de fumigación y desratización, con personal idóneo, productos y protocolos certificados, cada seis meses en las instalaciones, dentro de las cuales se encuentran los depósitos de Archivo. Plan de Contingencia: Se han definido las actividades a implementar, en casos adversos, con el fin de garantizar la conservación y utilidad de los documentos que reposan el Archivo Central de la Entidad. Fase I. Identificación de situaciones adversas: Con el fin de garantizar la toma de las estrategias y medidas para la atención de las situaciones que puedan poner en riesgo la afectar la organización, conservación, integralidad y disponibilidad de los documentos dispuestos en el archivo central, para lo que se basó en la experiencia, concluyendo lo siguiente:; los cuales son:     

Inundaciones Incendios Fenómenos Naturales Robos o pérdidas Plagas, vectores

Fase II. Ejecución del Plan de Contingencia: realizar, estas se dividen en dos momentos así:

Para mayor descripción de las actividades a

MOMENTO 1: Prevención De La Situación Situación No 1: Inundaciones QUE

COMO

TOMAR MEDIDAS DE CONTENCION DE POSIBLE INUNDACIONES INFRAESTRUCTURA

CONSTRUCCION DE BARRERAS FISICAS EN LOS PUNTOS DE ACCESO A LOS ARCHIVOS

QUIEN

CUANDO

SERVICIOS DE APOYO INMEDIATO GESTION DOCUMENTAL

DONDE BODEGAS DE ARCHIVO CENTRAL

REGISTRO REPORTE DE MANTENIMIENTO

PROGRAMA DE GESTION DOCUMENTAL

CODIGO : GM-M-01 VERSION : 2 PÁGINA: 34 DE 41

HOSPITAL ENGATIVA- II NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO GESTION DE LA MEJORA CONTINUA

FECHA : 07/09/2015

LIMPIEZA DE CANALES Y PUNTOS DE DESAGUES

INCLUSION EN EL PLAN DE MANTENIMEINTO DE LA ENTIDAD

SERVICIOS DE DE ACUERDO APOYO AL PLAN DE GESTION MTTO DOCUMENTAL

EDIFICACIONES DONDE SE EJECUCION DEL ENCUENTREN PLAN DE MTTO LAS BODEGAS

MANTENIMIENTO DE TECHOS

INCLUSION EN EL PLAN DE MANTENIMEINTO DE LA ENTIDAD

SERVICIOS DE DE ACUERDO APOYO AL PLAN DE GESTION MTTO DOCUMENTAL

EDIFICACIONES DONDE SE EJECUCION DEL ENCUENTREN PLAN DE MTTO LAS BODEGAS

ESTIBAS PARA ALMACENAMIENTO DE LAS CAJAS DE ARCHIVO

INCLUSION EN EL PLAN DE COMPRAS DE LA ENTIDAD

SERVICIOS DE DE ACUERDO APOYO AL PLAN DE GESTION COMPRAS DOCUMENTAL

EDIFICACIONES EJECUCION DEL DONDE SE PLAN DE ENCUENTREN COMPRAS LAS BODEGAS

Cuadro No. 4: Plan de contingencia - Inundaciones

Situación No 2: Incendio QUE

COMO

QUIEN

CUANDO

DONDE

REGISTRO

TOMAR MEDIDAS DE CONTENCION INFRAESTRUCTURA

UTILIZACION DE MATERIALES NO INFLAMABLES

SERVICIOS DE DE ACUERDO APOYO AL PLAN DE GESTION MTTO DOCUMENTAL

EDIFICACIONES DONDE SE EJECUCION DEL ENCUENTREN PLAN DE MTTO LAS BODEGAS

DISPOSICION DE EXTINTORES Y ELEMENTOS PARA MANEJO DE INCENDIOS

DISPOSICION DE EXTINTORES Y ELEMENTOS PARA MANEJO DE INCENDIOS

SERVICIOS DE DE ACUERDO APOYO AL PLAN DE GESTION MTTO DOCUMENTAL

EDIFICACIONES DONDE SE EJECUCION DEL ENCUENTREN PLAN DE MTTO LAS BODEGAS

MANTENIMIENTO DE REDES ELECTRICAS

INCLUSION EN EL PLAN DE MANTENIMEINTO DE LA ENTIDAD

SERVICIOS DE DE ACUERDO APOYO AL PLAN DE GESTION MTTO DOCUMENTAL

EDIFICACIONES DONDE SE EJECUCION DEL ENCUENTREN PLAN DE MTTO LAS BODEGAS

Cuadro No. 5: Plan de contingencia - Incendios

Situación No 3: Fenómenos naturales QUE TOMAR MEDIDAS PARA UNA INFRAESTRUCTURA SEGURA

COMO UTILIZACION DE MATERIALES SEGUROS

QUIEN

CUANDO

SERVICIOS DE DE ACUERDO APOYO AL PLAN DE GESTION MTTO DOCUMENTAL

DONDE

REGISTRO

EDIFICACIONES DONDE SE EJECUCION DEL ENCUENTREN PLAN DE MTTO LAS BODEGAS

CODIGO : GM-M-01

PROGRAMA DE GESTION DOCUMENTAL

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HOSPITAL ENGATIVA- II NIVEL EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO GESTION DE LA MEJORA CONTINUA

MANTENIMIENTO DE LA INFRAESTRUCTURA

INCLUSION EN EL PLAN DE MANTENIMEINTO DE LA ENTIDAD

ELEMENTOS PARA ADQUISICION DE CONSERVACION DE LOS ESTANTES SEGUROS ARCHIVOS

FECHA : 07/09/2015

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EDIFICACIONES DONDE SE EJECUCION DEL ENCUENTREN PLAN DE MTTO LAS BODEGAS

SERVICIOS DE DE ACUERDO APOYO AL PLAN DE GESTION COMPRAS DOCUMENTAL

EDIFICACIONES EJECUCION DEL DONDE SE PLAN DE ENCUENTREN COMPRAS LAS BODEGAS

Cuadro No. 6: Plan de contingencia – Fenómenos naturales

Situación No 4: Robos o pérdidas QUE

COMO

QUIEN

CUANDO

IMPLEMENTAR BARRERAS FISICAS DE ACCESO

CONTAR CON ELEMENTOS DE SEGURIDAD PARA LAS BODAGAS

SERVICIOS DE APOYO GESTION DOCUMENTAL

EMPRESA DE VIGILANCIA

DOTACION DE VIGILANTES EN LAS BODEGAS

SERVICIOS DE APOYO GESTION DOCUMENTAL

POLITICAS DE CONSULTA Y TRAZABILIDAD DE LA INFORMACION

DEFINICION DE PROCEDIMIENTOS Y PUNTOS DE CONTROL

GESTION DOCUMENTAL CONTINUO PRODUCTORES DOCUMENTALES

DONDE

REGISTRO

INMEDIATO

EDIFICACIONES DONDE SE REGISTROS DE ENCUENTREN DOTACION LAS BODEGAS

CONTINUO

EDIFICACIONES DONDE SE BITACORAS DE ENCUENTREN VIGILANCIA LAS BODEGAS

OFICINAS

Cuadro No. 7: Plan de contingencia – Robos o pérdidas

EJECUCION DE LOS CONTROLES

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Momento 2: Recuperación De La Información QUE

COMO

QUIEN

CUANDO

DONDE

REGISTRO

CONTAR CON COPIAS DE SEGURIDAD

REALIZACION DE BACK UPS

PRODUCTORES CONTINUO DOCUMENTALES

OFICINAS

REGISTROS DE REALIZACION DE BACK UPS

INVENTARIO DOCUMENTAL

REALIZAR EL INVENTARIO DOCUMENTAL

GESTION DOCUMENTAL CONTINUO PRODUCTORES DOCUMENTALES

OFICINAS ARCHIVO CENTRAL

REGISTROS DE DIGITALIZACION

SCANEAR LOS DOCUMENTOS

GESTION DOCUMENTAL CONTINUO PRODUCTORES DOCUMENTALES

OFICINAS

DOCUMENTOS SCANEADOS

CONSECUCION DE COPIAS O BACK UP

CUANDO SE OFICINAS, PRODUCTORES PRESENTE LA TERCEROS DOCUMENTALES CONTINGENCIA EXTERNAS

DIGITALIZACION DE LA INFORMACION

RECUPERACION DE DOCUMENTOS NO DIGITALIZADOS

DOCUMENTOS RECUPERADOS

Cuadro No. 8: Plan de contingencia – Recuperación de la información

Fase III. Verificación y Evaluación de Resultados Como herramienta de verificación de la efectividad de las acciones, se verificarán los resultados obtenidos en el momento de ocurrencia de la contingencia, desarrollando el siguiente indicador, para una próxima necesidad de aplicación se plantearán acciones correctivas y preventivas, para el posterior ajuste del plan. % de efectividad de las acciones:

No. De inconsistencias generadas en la aplicación del plan No. De acciones totales realizadas durante la contingencia

Fase III. Ajuste Con el fin de realizar mejoramiento continuo del plan de contingencia Para el caso específico de historia clínica, y por la importancia de este documento, la entidad ha diseñado un plan de contingencia, el cual se encuentra publicado en el listado maestro de documentos. 4.3 Subprograma de Gestión de Documentos Electrónicos: Con el fin de establecer los criterios para el manejo de los documentos electrónicos la entidad desarrollará el Modelo de requisitos para la gestión de documentos electrónicos, en los cuales se abordarán aspectos como:  Características del documento electrónico de archivo

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              

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Requisitos para la integridad de los documentos electrónicos de archivo. Requisitos para la inalterabilidad de los documentos electrónicos de archivo Requisitos para la fiabilidad de los documentos electrónicos de archivo Requisitos para la disponibilidad de los documentos electrónicos de archivo. Requisitos para la preservación y conservación de los documentos electrónicos de archivo Metadatos mínimos de los documentos electrónicos de archivo Uso de mecanismos de protección y autenticidad de los documentos electrónicos de archivo Neutralidad tecnológica Expediente electrónico Administración y transferencia de archivos electrónicos Criterios para la selección de sistemas de gestión de documentos Requisitos para la presunción de autenticidad de los documentos electrónicos de archivo Preservación de documentos en ambientes electrónicos Integridad de la información en los sistemas de gestión de documentos Interoperabilidad de los sistemas de gestión documental

4.4 Subprograma de Reprografía: En este, se definen las políticas internas con aspectos relacionados a Fotocopiado, Impresión, Digitalización, Microfilmación, y utilización de material reciclable (papel), así:

1. 1.

Fotocopiado :

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 Asignación de claves personalizadas, con delimitación de topes según las necesidades de cada unidad funcional  Autorización de duplicación de documentos con visto bueno de gestión documental y servicios de apoyo

Impresión:  Asignación de claves personalizadas, con delimitación de topes según las necesidades de cada unidad funcional Digitalización:  Definición de necesidades, de acuerdo a lo establecido en las tablas de retención y valoración documental debidamente convalidadas por el Consejo Distrital de Archivos  Consecución de recursos necesarios para la realización de la actividad

Microfilmación:  Definición de necesidades, de acuerdo a lo establecido en las tablas de retención y valoración documental debidamente convalidadas por el Consejo Distrital de Archivos  Consecución de recursos necesarios para la realización de la actividad Utilización de material reciclable (papel): En esta materia la entidad ha definido varios criterios como:  No podrán ser utilizados los documentos originales, definidos en las tablas de retención y valoración documental, así hayan cumplido sus tiempos y su disposición final sea la eliminación.

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 Se podrán reutilizar los documentos de apoyo que NO hayan sido catalogados como: Confidenciales y Reservados.  Cuando se utilicen los documentos permitidos para reciclar, se debe tachar la cara impresa con una x. 4.5 Subprograma de Documentos Especiales: En este aspecto, se dará el manejo definido por las tablas de retención y de valoración documental, por lo que se han identificado los siguientes:  Planos  Piezas audiovisuales  Libros En cuanto a los criterios de conservación, se realizarán los estudios necesarios para la determinación y consecución de los recursos necesarios para su tratamiento. 4.6 Subprograma de Capacitación: De igual forma se ha definido el programa de capacitación el cual tiene como objetivo principal la generación del empoderamiento de los conceptos de gestión documental en los funcionarios y colaboradores del Hospital Engativa Capacitaciones masivas: Para garantizar el conocimiento, comprensión y empoderamiento por parte de los funcionarios y colaboradores de la entidad, de los conceptos y criterios definidos para la Gestión Documental, se participa en las jornadas de inducción y reinducción a los funcionarios de la entidad, y de igual forma, en otros espacios, como en las ULG (unidades locales gerenciales) en los diferentes centros periféricos y en diferentes sensibilizaciones del SIGA.

Capacitaciones personalizadas por unidades funcionales: Para el desarrollo de temas específicos de cada una de las dependencias de la entidad se han venido desarrollando jornadas de capacitación en manejo de archivos de gestión y las Guías Normalizadas para la organización de archivos de gestión y requerimientos para las transferencias primarias. Dependiendo de las necesidades de la entidad se programarán capacitaciones adicionales. 4.7 Subprograma de Auditoría y Control: Con el propósito de detectar desviaciones en el tema de gestión documental y proponer acciones de mejoramiento se establece el programa de auditorías internas; en cual se describe más adelante. Objetivo: Verificar el cumplimiento de los lineamientos definidos para el desarrollo de la Gestión

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Documental en la entidad, por parte de las unidades funcionales y definir el nivel de desviaciones en los indicadores de gestión del proceso para así establecer las medidas correctivas y preventivas necesarias. Alcance: Este programa se hace extensivo a todos los procesos y unidades funcionales de la entidad, considerando que todos son productores documentales. Herramientas y papeles de trabajo: La entidad tiene definidos los instrumentos tanto para las actividades de auditorías realizadas al interior como para planteamiento y formulación de los planes de mejoramiento derivados de las mismas. Criterios de la Auditoria: Los criterios que se analizarán en el desarrollo de las auditorias serán:    

Referentes Normativos aplicables Documentos internos de Gestión Documental Procedimientos e instructivos propios del proceso Herramientas de Gestión Documental

Cronograma: Se realizarán las actividades de capacitación y seguimiento, con una frecuencia mensual, en una dependencia; la cual será definida el primer mes de cada año. 4.8 Subprograma de Gestión del Cambio: Con el objetivo de conseguir la interiorización, empoderamiento y compromiso de los funcionarios y contratistas del Hospital, con la aplicación e implementación de las buenas prácticas en gestión documental se han establecido las siguientes estrategias:     

Posicionamiento de la Gestión Documental Articulación con el Sistema Integrado de Gestión Subprograma de Capacitación Definición de dichas actividades en los manuales de funciones Inclusión de cláusulas en los contratos de OPS

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ANEXOS Los enunciados en el presente documento, los cuales están debidamente publicados en el listado maestro de documentos.

Elaborado Por : Luisa Fernanda Castillo R Cargo: Profesional Universitario

Aprobado Por : Jaime Quintero Soto Cargo: Gerente

Fecha: 06 de Agosto de 2015

Revisado Por : Diana Elizabeth Carvajal Cargo: Subgerente Administrativa Y Financiera Fecha: 06 de Agosto de 2015

Firma:

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Fecha: 06 de Agosto de 2015