Programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary Solicitud para un intercambio de corto plazo

Remite la solicitud cumplimentada a:

Lee las instrucciones en la página siguiente antes de llenar la solicitud Nota: Podría requerirse información adicional para participar en intercambios especiales de corto plazo

Programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary Solicitud para un intercambio de corto plazo del Distrito ________

Coloca una fotografía reciente de buena calidad en la que se vean cabeza y hombros. (5 x 6,5 cm.)

Esta solicitud deberá llenarse a máquina. Saca tres fotocopias y FIRMA cada copia con tinta AZUL. Todas las firmas * deberán ser originales. Todas las fechas deberán indicarse de la siguiente manera: año/mes/día. Lee las instrucciones primeramente. Datos del aspirante

Apellido(s)

Nombre(s)

Nombre o apodo que se prefiere

Dirección

Sexo(M/F)

Ciudad

Estado/provincia/depto.

País de residencia

Código postal

Fecha de nacimiento (año/mes/día)

Ciudad de nacimiento

Estado/provincia/depto. de nacimiento

Ciudadanía (país)

Teléfono particular

Dirección electrónica

País de nacimiento

El / la que suscribe, cuyo nombre se indica precedentemente, declara encontrarse en buen estado de salud, poseer buena reputación y entender la importancia del papel de embajador de buena voluntad que deben cumplir los estudiantes que participan en el programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary; haber leído las “Normas del programa y condiciones del intercambio” que se explican en la página 2 de esta solicitud, y comprometerse a cumplirlas y mantener elevados niveles de comportamiento dignos de un estudiante de Intercambio de Jóvenes de Rotary, en caso de ser elegido para representar a su club y distrito rotario patrocinadores, su escuela, comunidad, provincia estado o departamento y país en calidad de estudiante de intercambio. El / la que suscribe declara, además, tener conocimiento de que todo el material incluido en esta solicitud y los documentos adjuntos son auténticos y exactos. * Firma del aspirante

Fecha (año/mes/día)

Padres/tutores legales Nombre del padre/tutor legal

Nombre de la madre/tutora legal

Dirección

Dirección

Ocupación

Teléfono de la oficina

Ocupación

Teléfono de la oficina

Teléfono particular

Teléfono para casos de urgencia

Teléfono particular

Teléfono para casos de urgencia

Fax

Correo electrónico

Fax

Correo electrónico

¿Es rotario? h Sí h No

¿Es rotario? h Sí h No Si respondió “sí” indique el nombre del club rotario.

Si respondió “sí” indique el nombre del club rotario.

Recomendación del club y del distrito rotario patrocinadores Por la presente, el Club Rotario de _______________________________ ___ _ y el Distrito ______________ , tras haber entrevistado al aspirante y a sus padres/tutores legales y examinado detenidamente la solicitud del estudiante, recomienda la candidatura de dicho estudiante por reunir las cualificaciones requeridas para participar en el programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary, y recomienda a los clubes anfitriones que acepten al referido estudiante. El distrito acuerda proporcionar la orientación adecuada al estudiante y a sus padres antes de la partida del estudiante, y recibirá h no recibirá h a un estudiante de otro distrito. Nombre del presidente del club

Nombre del secretario del club/YEO

Nombre del presidente del Comité Dist. de YEO

*

*

*

Firma del presidente del club-Fecha

Firma del secretario del club/YEO-Fecha

Firma del presidente del Comité Dist. de YEO-Fecha

Solicitud para un intercambio de corto plazo — 1

Normas del programa y condiciones del intercambio 1) Respetar las leyes del país anfitrión. En caso de ser declarado culpable de haber infringido cualquier tipo de ley, no podrá contar con la ayuda de sus patrocinadores ni de su país de origen. Tan pronto como las autoridades decidan dejarlo en libertad, el estudiante regresará a su país de origen. 2) Abstenerse de poseer o usar drogas ilegales. Solamente se autorizará el uso de medicamentos prescritos por un médico. 3) El estudiante no estará autorizado a conducir vehículos automotores de ningún tipo para los cuales se requiera contar con una licencia de conducir nacional, federal o provincial, o participar en programas de instrucción para conductores. 4) Se prohibe específicamente el consumo ilegal de bebidas alcohólicas por parte de estudiantes menores de edad. Incluso los estudiantes mayores de edad deberán abstenerse de beber alcohol. 5) Se prohibe el robo, sin excepciones. 6) No se permitirán viajes sin autorización. El estudiante deberá seguir las reglas sobre viaje establecidas por el distrito anfitrión. 7) El estudiante deberá contar con una póliza de seguro cuya cobertura esté de conformidad con los requisitos que exija el distrito anfitrión.

8) El estudiante deberá atenerse a las normas y condiciones del intercambio establecidas por el distrito anfitrión, las cuales le serán proporcionadas por el Comité Distrital de Intercambio de Jóvenes. 9) El estudiante deberá regresar al país de origen directamente y por de una ruta aceptable tanto para el distrito anfitrión como sus padres/tutores legales. 10) El estudiante deberá contar con medios económicos suficientes para asegurar su bienestar durante el período de intercambio. Todo gasto imprevisto relacionado con el regreso anticipado del estudiante a casa u otro tipo de gastos inusitados deberán ser cubiertos por los padres/tutores legales del estudiante. 11) El estudiante estará sujeto a la autoridad del distrito anfitrión durante el período que dure el intercambio. Los padres/tutores deberán abstenerse de autorizarlo por su cuenta a tomar parte en actividades adicionales para las cuales se requiere la autorización de los funcionarios del club anfitrión y del Comité Distrital de Intercambio de Jóvenes. Si el estudiante tiene familiares en el país anfitrión o en la región anfitriona, dichos familiares no tendrán autoridad sobre el estudiante mientras este participe en el programa.

Autorización para recibir atención médica y exención de responsabilidad Respecto a la aceptación de la participación del aspirante en este programa, el ASPIRANTE y sus PADRES o TUTORES LEGALES, dentro de los parámetros que la ley permite, renuncian a plantear demandas y reclamar indemnizaciones de cualquier tipo en contra de los padres anfitriones del estudiante y cualquiera de sus familiares, y de todos los socios, funcionarios, directores, miembros de comités y empleados del club y del distrito rotario patrocinador y del club y distrito rotario anfitrión y Rotary International, incluido en tal concepto todo tipo de litigio, acción judicial, reclamaciones por daños y perjuicios, por cualquier siniestro, daños a la propiedad, lesiones personales o muerte, incluida asimismo la responsabilidad que pueda derivarse de la negligencia de tales personas o entidades y que fueran sufridas o denunciadas por el aspirante, sus padres o tutores, durante la participación del aspirante en el programa de Intercambio de Jóvenes o como consecuencia de dicha participación, incluido el viaje de ida y regreso desde la localidad de origen al país anfitrión. Los que suscriben, los padres/tutores del aspirante, y el aspirante con mayoría de edad legal, con autoridad única para efectuar decisiones relacionadas con la salud y la atención médica del aspirante, eximen de toda responsabilidad y otorgan su autorización para lo siguiente, durante el período en el cual el participante resida en el exterior en calidad de estudiante de Intercambio de Jóvenes: • En caso de accidente o enfermedad, se autoriza a todo rotario, a los acompañantes autorizados y a los padres anfitriones del estudiante a seleccionar el dispensario médico y el médico o dentista apropiados para brindar el tratamiento adecuado. • Se otorga autorización para todo tipo de operación, administración de anestesia o transfusión sanguínea que el médico considere necesaria o aconsejable para el tratamiento del estudiante. • Se autoriza además la práctica de todo tipo de tratamiento médico o quirúrgico administrado por un médico, cirujano u odontólogo colegiados, en caso de sufrir el estudiante complicaciones que requieran atención de urgencia. Se solicita que se notifique sobre el particular a los firmantes con la mayor celeridad posible, pero el tratamiento de urgencia no deberá postergarse para proporcionar tal notificación. Se otorga autorización para la vacunación requerida para la inscripción en el correspondiente centro de enseñanza. • En caso de practicarse una intervención quirúrgica habiendo otras opciones, se solicita informar sobre el particular a los firmantes, antes de efectuarse los arreglos para la operación. Habiendo leído y entendido las “Normas del programa y condiciones del intercambio”, acordamos regirnos por tales normas y condiciones, entendiéndose que toda infracción podrá tener como consecuencia la cancelación inmediata del intercambio, y acordamos, además, que el club rotario anfitrión y el distrito rotario anfitrión tendrán autoridad definitiva para poner en vigor estas normas y condiciones y cualquier otro tipo de normas y condiciones que se establezcan con la debida antelación. Firma * (padre/tutor)

Firma * (solicitante)

En presencia del representante del club rotario patrocinador *_________________ (firma) A _____________ del mes de _________________ de _________________________ (día)

(mes)

(año)

Persona que debe contactarse en caso de urgencia (en el país de origen): Nombre

Parentesco

Teléfono

Fax

Solicitud para un intercambio de corto plazo — 2

* (madre/tutora) __

Información complementaria PERSONAS DE ENLACE DEL CLUB Y DISTRITO PATROCINADOR Presidente del comité distrital: Nombre Dirección Teléfono

Fax

Representante del club: (o funcionario de YEO)

Nombre

Correo electrónico

Dirección Teléfono

Fax

Correo electrónico

Apellido(s)

Nombre (primer nombre)

Segundo nombre

Fecha de respuesta del cuestionario (año/mes/día)

Religión (sin abreviaturas)

Restricciones de comidas y bebidas (Si indicas restricciones explica el motivo)

ESTUDIANTE Sexo (M/F)

1. ¿Qué idiomas has estudiado y cuál es tu dominio de ellos? (1 = deficiente, 2 = escaso, 3 = oraciones cortas, 4 = hablo con fluidez) 1er. idioma

h1

h2

h3

h4

2do. idioma

h1

h2

h3

h4

3er. idioma

h1

h2

h3

h4

2. ¿Cuál es tu asignatura favorita en la escuela? ¿Por qué?

3. ¿Cuáles son tus intereses y en que actividades participas? ¿Qué cargos de liderazgo has ocupado en la escuela o en otras actividades; por ejemplo, escultismo?

4. Describe tus pasatiempos preferidos o actividades para las cuales posees talento. Proporciona información sobre tales pasatiempos o actividades (por ejemplo, ¿cómo empezó tu participación en dicha actividad? . . . ¿cuándo comenzaste a interesarte en la misma? . . . ¿cuánto tiempo le dedicas?).

5. ¿Qué planes y objetivos tienes para el futuro?

6. ¿Por qué deseas participar en este programa?

Solicitud para un intercambio de corto plazo — 3

7. La mayoría de los clubes y distritos rotarios requieren que se brinde hospitalidad al estudiante en cuya casa te hospedas durante tu participación en este programa. ¿Aceptaría tu familia —en calidad de anfitriona— darle alojamiento en tu hogar a un estudiante de intercambio? h Sí h No 8. Haz una breve descripción de la comunidad en la que vives y de tu casa.

9. Describe los intereses y actividades de tu familia, tus hermanos, mascotas, etc.

10. Menciona cuatro problemas principales que enfrenta la juventud actual. Dinos cuál es el más importante y por qué te preocupa de manera personal.

11.

Información médica a. ¿Tienes algún tipo de padecimiento? Descríbelo.

b. ¿Has tomado medicamentos recetados en los últimos seis meses? Anota el nombre de dichos medicamentos y el motivo por el que te los recetaron.

c. ¿Tienes algún problema especial con tu salud (alergias, discapacidades, etc.)? Descríbelo.

12.

**¿Fumas? h Sí h No **¿Has usado drogas ilícitas? **¿Ingieres bebidas alcohólicas? h Sí h No

h

Sí

h

No

**Si alguna de tus respuestas a las preguntas marcadas con asterisco fue afirmativa, explica por qué (consulta las instrucciones).

Solicitud para un intercambio de corto plazo — 4

Instrucciones para llenar la solicitud para participar en el programa de Intercambio de Jóvenes de corto plazo Lee las instrucciones detenidamente antes de llenar la solicitud. Si te aceptan como estudiante de intercambio, esta solicitud se remitirá al país anfitrión y servirá como carta de presentación ante las personas que serán tus anfitriones. Es importante causar buena impresión desde el principio. Completa la solicitud a conciencia y esmérate en que la redacción sea ortográfica y gramaticalmente correcta, y la escritura prolija.

INSTRUCCIONES GENERALES: Esta solicitud proporciona información básica a los clubes y distritos rotarios para realizar Intercambios de Jóvenes de corto plazo. Dichos clubes y distritos podrían solicitar información específica sobre intercambios especiales de corto plazo (tales como campamentos para estudiantes con discapacidades, giras, Intercambio de Nuevas Generaciones, etc.) en hojas adjuntas. Todas las solicitudes deberán ser legibles. Preferentemente, deberás llenarla a máquina o mediante computadora. Responde a todas las preguntas formuladas. No incluyas respuestas tales como “lo mismo”, “véase la página tal”, etc. A menos que se indique lo contrario, todas las respuestas deberán escribirse en la propia solicitud. Practica antes en una copia de la solicitud, a fin de calcular la extensión de las respuestas para que no sobrepasen el espacio pertinente. Firmas: Debes estampar con tinta AZUL la firma original en las cuatro copias de la solicitud que deben presentarse, para lo cual será necesario, en primer lugar, completar la solicitud original sin firmarla. Acto seguido, sácale tres fotocopias y firma el original y las tres copias. En cada copia de la solicitud se requieren en total dos firmas del estudiante y una firma del padre, madre o tutor legal. Los lugares exactos donde deben estamparse las firmas aparecen en recuadro y con asterisco (*).

INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS: Página 1: Dirección postal del estudiante. Solicitante y padres/tutores legales. Se deberá proporcionar toda la información solicitada sobre los padres o tutores. Si tus padres están divorciados incluye la información requerida sobre el padre que no tiene la custodia. No se deberá incluir datos de la madrastra (o del padrastro) a menos que tal persona tenga la custodia legal o te hubiese adoptado. Si el tutor legal no es ninguno de tus padres, suministra la información requerida respecto al tutor legal. Se exige autorización de toda persona a cargo de ti (padre/madre/tutor). Los números de teléfono para llamar en casos de urgencia no deberán ser los mismos que los de la oficina o del domicilio particular. Deberá ser un número telefónico a través del cual podamos ponernos en contacto con tus padres en caso de urgencia. Si tus padres cuentan con fax o correo electrónico, indícanos el número y/o la dirección en el espacio correspondiente. Fecha de nacimiento. Para los meses utiliza abreviaturas alfabéticas (1986/feb/22, por ejemplo), no numéricas. Ten en cuenta que se trata del estándar internacional, seguramente distinto del que tú generalmente empleas. Recomendación del club y del distrito rotario patrocinadores. Esta sección la deberán completar el Comité de Intercambio de Jóvenes del club y el Comité Distrital de Intercambio de Jóvenes. Entrega cuatro copias a la persona de enlace en Rotary para que ésta las haga firmar. En algunos casos, la escuela donde curses estudios se encargará de cumplir dicho trámite. Averigua los detalles con tu consejero. La sección destinada a la recomendación del distrito será cumplimentada sólo cuando te seleccionen. Los clubes y distritos deberán tener presente que es necesario llenar la parte superior de la sección de información complementaria. Página 2: Normas del programa y condiciones del intercambio. Tanto padres como estudiantes deberán leer detenidamente estas páginas. Se espera de ti el cumplimiento de tales normas y condiciones durante toda tu participación en el programa de Intercambio de Jóvenes de Rotary. De no hacerlo así, se podrá dar fin a tu participación en el programa y enviarte de regreso a tu país antes de la fecha prevista. Todas las firmas deberán ser originales y estamparse en presencia de un representante de un club rotario. Nota: Estas reglas y condiciones se basan en el acuerdo conjunto de la mayoría de los distritos rotarios. Sin embargo, el distrito anfitrión podrá añadir, modificar o eliminar algunas de estas normas y/o condiciones. Los rotarios del distrito anfitrión te informarán al respecto. Autorización para recibir atención médica y exención de responsabilidad. Lee detenidamente esta sección. Si caes enfermo o te lesionas y necesitas atención médica, se autorizará a tu familia anfitriona y al rotario anfitrión a asumir el papel de padres o tutores. No obstante, en caso de necesitar tratamiento médico, tus padres o tutores serán responsables del pago de facturas médicas y gastos de transporte no cubiertos por tu póliza de seguro. Tú y también tus padres o tutores deberán firmar donde se indica. Si tus padres son divorciados, deberá firmar también el padre o madre que no tenga custodia, a menos que otra persona posea custodia legal sobre ti. Se exige autorización de toda persona a cargo de ti (padre/madre/tutor). Persona que debe contactarse en caso de urgencia. Proporciona nombre y número de teléfono/fax de un familiar o persona allegada a tus padres con quien se pueda contactar en caso de urgencia si no podemos comunicarnos con tus padres. Deberá ser una persona a quien tus padres autoricen a tomar decisiones respecto a tu atención médica cuando sea imposible ponerse en contacto con tus padres. Páginas 3-4: Información complementaria. (El club y el distrito rotario patrocinadores deberán completar la sección que encabeza esta página). Responde cada pregunta de manera sucinta. Reflexiona sobre el mensaje que deseas transmitir a tu futuro club y familia anfitriones. Podrás añadir una o dos páginas si lo necesitas. Si debes seguir algún tipo de régimen especial de comidas, indica claramente qué alimentos o bebidas no puedes ingerir. Si fumas, ingieres bebidas alcohólicas o usas (o has usado) drogas de circulación ilegal, no olvides proporcionar las explicaciones requeridas. Responder “sí” no te eliminará automáticamente como candidato, aunque es de suponer que las posibles familias anfitrionas tendrán que considerarlo especialmente. Páginas 5: Adhiere las fotografías a la hoja con pegamento o cinta adhesiva (no las engrapes). Se puede fotocopiar a color la página entera o utilizar fotografías originales.

PÁGINA DE LAS FOTOGRAFÍAS Una vez cuentes con las cuatro fotografías, muéstraselas al rotario o al profesor que te esté asesorando. Si las fotografías son aprobadas para utilizar en estas páginas, adhiérelas con pegamento o con cinta adhesiva (no las engrapes).

Mi casa

Mi familia

Mi pasatiempo especial

Algo de mucha importancia para mí

Solicitud para un intercambio de corto plazo — 5

763-SP—(199)