Programa de Recetas Lista de medicamentos: para que lo utilicen losmiembros que tengan un plan de medicamentos del listado.

Los benefícios para medicamentos recetados de Anthem Blue Cross and Blue Shield incluyen medicamentos disponibles a través de la lista de medicamentos de Anthem. Nuestros beneficios para medicamentos recetados pueden ofrecer ahorros potenciales cuando su médico le recete medicamentos de la lista de medicamentos.

MBCEBROSP-10 Vigente al 07/13

LISTA DE MEDICAMENTOS DE ANTHEM BLUE CROSS AND BLUE SHIELD Para obtener más información sobre su plan de medicamentos, puede hacer lo siguiente: • Ingrese en anthem.com. • Llame al número de Servicio

de Atención al Cliente que aparece en su tarjeta de identificación.

• Las personas con

dificultades de audición o del habla (usuarios de TDD/TTY) deben llamar al 800-221-6915, de lunes a viernes, de 8:30 a. m. a 5:00 p. m., hora del Este.

• Lleve una copia de esta

lista de medicamentos en su próxima visita al médico para que puedan elegir los medicamentos de menor costo.

EXPLICACIÓN DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS Primera letra en minúscula – Un medicamento genérico con el copago más bajo. Por ejemplo: levora. Primera letra en mayúscula – Un medicamento de marca con copago medio. Por ejemplo: Levothroid®. † Un equivalente genérico de este medicamento comenzó a estar disponible recientemente o estará disponible a la brevedad. Una vez que el medicamento genérico está disponible y se notifica a las personas afectadas, este medicamento de marca dejará de aparecer en nuestra lista, y es posible que pase a ser un medicamento de nivel 3 en su plan o que ya no esté cubierto. * Las versiones de marca de estos medicamentos no están en nuestra lista (estos medicamentos tienen el copago más alto). ^ Este medicamento tiene opciones clínicamente equivalentes que se incluyen en la lista de medicamentos, por eso, es posible que el medicamento no esté cubierto. # No se incluye en la lista de medicamentos para los miembros en Indiana.

P. ¿Qué es una lista de medicamentos? R. La lista de medicamentos de Anthem, también llamada formulario, es una lista de medicamentos de marca y genéricos aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de los Estados Unidos, que el Comité Nacional de Farmacia y Terapéutica (P&T) ha revisado y recomendado por su calidad y efectividad. Este comité está compuesto por un grupo independiente de farmacéuticos y médicos en actividad que se encargan de la investigación y de las decisiones que se toman sobre nuestra lista de medicamentos. Este grupo se reúne de manera regular para evaluar medicamentos nuevos y ya existentes, y elegir medicamentos de primera línea para nuestra lista de medicamentos, según su seguridad, efectividad y valor. Debido a que los medicamentos de nuestra lista se revisan ocasionalmente, se recomienda consultar la lista para saber qué medicamentos se han incorporado o eliminado. Puede consultarla en anthem.com. P. ¿Qué es un medicamento de marca? R. Son medicamentos fabricados por una compañía que tiene los derechos de venta. Cuando vencen estos derechos, otras compañías farmacéuticas pueden producir sus propias versiones de los medicamentos (consulte medicamentos genéricos más abajo). Es posible que usted esté más familiarizado con los medicamentos de marca por las publicidades o porque conoce a alguien que los toma. P. ¿Qué es un medicamento genérico? R. Los medicamentos genéricos no son más que copias de los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos y de marca tienen los mismos ingredientes activos, la misma concentración y la misma dosis. Además, la FDA exige que los medicamentos genéricos se fabriquen según las estrictas normas de pureza, calidad, seguridad y concentración que cumplen los medicamentos de marca. Los medicamentos genéricos le ofrecen la misma calidad que los de marca por menos dinero. P. ¿Cuáles son los medicamentos “clínicamente equivalentes”? ¿De qué manera esto afecta mi cobertura de medicamentos? R. En los estudios que se realizan para comparar medicamentos, se observa que algunos medicamentos presentan la misma efectividad que otros. A estos medicamentos se los describe como “clínicamente equivalentes” porque logran el mismo resultado que los otros. El Comité P&T revisa los estudios más recientes para determinar si diferentes medicamentos, que se utilizan para tratar una enfermedad o afección, producen el mismo efecto en el paciente. De ser así, el equipo de revisión del comité puede recomendar que cubramos solamente el medicamento de menor costo (para ayudar a mantener el costo de la atención de la salud lo más bajo posible). Esto significa que es posible que su plan de medicamentos recetados específico no tenga cobertura para ciertos medicamentos (se indican con el símbolo ^ junto al nombre del medicamento), si tienen una opción clínicamente equivalente. P. ¿Qué ocurre si mi medicamento no está en la lista? R. Es recomendable que consulte a su médico para que le recete un medicamento que se encuentre en la lista de medicamentos. En el caso de que su médico le recete un medicamento que no se encuentra en la lista, usted deberá pagar el copago correspondiente. P. ¿Puedo solicitar que se agregue un medicamento a la lista de medicamentos? R. Usted o su médico pueden presentar una solicitud para agregar un medicamento a la lista de medicamentos. Pueden hacerlo por escrito o a través de nuestro sitio web. El equipo del Comité P&T revisa las solicitudes durante el proceso de revisión de los medicamentos de la lista. Tenga en cuenta que la aprobación de una solicitud de medicamento no garantiza la cobertura. Algunos medicamentos, como aquellos que se utilizan con fines de cosmética, pueden estar excluidos de sus beneficios. Consulte el Certificado o Evidencia de Cobertura de su seguro.

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Los medicamentos aparecen en orden alfabético por marca. A A/T/S Topical Solution (erythromycin)* Abilify Acanya Accolate (zafirlukast)* Accu-Check product line Accutane (isotretinoin)* Aceon (perindopril)* Aci-Jel Jelly (acetic acid vaginal)* Actigall (ursodiol)* Activella (estradiol/ norethindrone)* Actonel ActoPlus Met (pioglitazone/ metformin)* ActoPlus Met XR Actos (pioglitazone)* Acular, LS (ketorolac)* Akne-Mycin Adalat CC (nifedipine ER)* Adderall (amphetamine/ dextroamphetamine)* Adderall XR (amphetamine/ dextroamphetamine^#) Adoxa (doxycycline monohydrate)* Advair Advicor† Agenerase Akne-Mycin Albalon (naphazoline)* Aldactazide (spironolactone/HCTZ)* Aldactone (spironolactone)* Aldara (imiquimod)* Aldomet (methyldopa)* Aldoril (methyldopa/ HCTZ)* Alesse (aviane)* Alkeran Allegra^ (fexofenadine)* Allegra D^ (fexofenadine/PSE)* Alphagan, P (brimonidine)* Alphagan P 0.1% Altace (ramipril)* Altabax Alupent (metaproterenol)*

Amaryl (glimepiride)* Ambien, CR (zolpidem, ER)* Amerge (naratriptan)* Amevive* Amicar 500mg (aminocaproic acid)* Amitiza amitriptyline amitriptyline/perphenazine Amoxil (amoxicillin)* Anafranil (clomipramine)* Analpram HC lotion Anaprox, DS (naproxen sodium, DS)* Ancobon (flucytosine)* Androgel Anexsia (hydrocodone/ APAP)* Ansaid (flurbiprofen)* Antabuse (disulfiram)* Antara (fenofibrate)* Antivert (meclizine)* Anturane (sulfinpyrazone)* Anusol HC 25mg Suppositories (hydrocortisone)* Apresazide (hydralazine/ HCTZ)* Apresoline (hydralazine)* apri Apriso Arava (leflunomide)* Aricept (donepezil 5, 10mg)* Aricept 23mg Arimidex (anastrozole)* Aristocort Topical (triamcinoloneacetonide)* Arixtra (fondaparinux)* Armour Thyroid (thyroid) Aromasin (exemestane)* Artane (trihexyphenidyl)* Arthrotec (diclofenac/ misoprostol)* Asacol†, HD Asendin (amoxapine)* Asmanex Astelin (azelastine)* Astepro Atacand (candesartan)* Atacand HCT (candesartan/HCTZ)* Atarax (hydroxyzine HCL)*

Ativan (lorazepam)* Atrovent HFA Atrovent (ipatropium bromide)* Augmentin, XR (amoxicillin/clavulanic acid)* Auralgan (antipyrine/ benzocaine)* Avapro (irbesartan)* Avalide (irbesartan/HCTZ)* Avodart Axid (nizatidine)* Axiron Aygestin (norethindrone)* Azasan AzaSite Azilect Azopt Azulfidine, Entabs (sulfasalazine, EC)* B Bactrim DS (Sulfamethoxazole/ trimethoprim, DS)* Bactroban cream, oint. (mupirocin)* Bactroban nasal oint. Baraclude Benadryl (diphenhydramine 50mg)* Bentyl (dicyclomine)* Benzac, AC, W (benzoyl peroxide)* Benzaclin (benxoyl peroxide/clindamycin)* Benzagel, Wash (benzoyl peroxide)* Benzamycin (benzoyl peroxide/erythromycin)* Betagan (levobunolol)* Betoptic S Biaxin, XL (clarithromycin, er)* Bicitra (sodium citrate & citric acid)* BiDil Bleph-10 (sulfacetamidesodium solution)* Boniva (ibandronate)* Brethine (terbutaline)* Brilinta QL Bumex (bumetanide)*

Buspar (buspirone)* Bydureon

Cosopt (dorzolamide/ timolol)* Coumadin (warfarin) C Cozaar (losartan)* Creon Caduet (amlodipine/ Crestor atorvastatin)* Crixivan Cafergot Crolom (cromolyn sodium)* Canasa Cuprimine Carbatrol Cyclocort (amcinonide)* (carbamazepine ER) Cyclogyl (cyclopentolate)* Cardizem, CD, LA, SR Cylert (pemoline)* (diltiazem)* Casodex (bicalutamide)* Cymbalta Catapres, TTS (clonidine)* cyproheptadine Cytomel (liothyronine)* Clarinex^ (desloratadine)* Cytotec (misoprostol)* Cleocin (clindamycin)* Cytovene (ganciclovir)* Clobex shampoo, lotion Cytoxan (clobetasol)* (cyclophosphamide)* Colazol Cytra-2, Cytra-3 Colcrys Cytra-K Colyte (polyethylene glycol-electrolyte D solution)* Dalmane (flurazepam)* Combigan Danocrine (danazol)* CombiPatch Dantrium (dantrolene)* Combipres (clonidine/ Dapsone chlorthalidone)* Daraprim Combivent, Respimat Daypro (oxaprozin)* Combivir (lamivudine/ DDAVP (desmopressin zidovudine)* Compazine Supp 25mg acetate)* (prochlorperazine supp Decadron (dexamethasone)* 25mg)* Deconamine S.R. Compazine Tab (chlorpheniramine/ (prochlorperazine)* pseudoephedrine)* Comtan (entacapone)* Delzicol† Concerta (methylphenidate ER)* Demadex (torsemide)* Demerol (meperidine)* Condylox Solution Demulen 28 day (ethinyl (podofilox solution)* Cordarone (amiodarone)* estradiol/ethynodiol diacetate-zovia)* Coreg (carvedilol)* Depakene (valproic acid)* Coreg CR Depakote (divalproex) Corgard (nadolol)* Cortef (hydrocortisone)* Depakote ER Depo-Provera 150mg Cortenema (medroxyprogesterone)* (hydrocortisone Derma-Smoothe/FS enema)* (fluocinolone)* Cortisporin Ophth Dermotic (fluocinolone)* (bacitracin - polymyxin/ Desogen (apri)* neomycin- hc ophth Desowen Cream oint)* (desonide)* Cortisporin Otic (neomycin/polymixin/ Desoxyn (methamphetamine)* hydrocortisone)* 2

Desquam, E, X (benzoyl peroxide)* Desyrel (trazodone)* Detrol (tolterodine)* Detrol LA Dexedrine, CR (dextroamphetamine)* Dextrostat (dextroamphetamine)* Diabeta (glyburide)* Diamox (acetazolamide)* Diastat (diazepam gel) Dibenzyline Differin (adapalene)* Differin 0.1% lotion Differin 0.3% gel Diflucan (fluconazole)* diflunisal Dilacor XR (diltiazem CR)* Dilantin (phenytoin) Dilaudid (hydromorphone)* diltia XT Diovan† Diovan HCT (valsartan/ HCTZ)* Diprolene Ointment (betamet diprop/prop gyl)* Diprosone (betamethasone dipropionate)* Disalcid (salsalate)* Ditropan (oxybutynin)* Dolophine (methadone)* Domeboro (acetic acid/ aluminum acetate)* Donnatal (belladonna/ phenobarbital)* Doryx (doxycycline DR)* Dostinex (cabergoline)* Dovonex (calcipotriene)* Duac (clindamycin/ benzoyl peroxide gel)* Duetact (pioglitazone/ glimepiride)* Dulera Duragesic (fentanyl)* Duratuss G (guaifenesin SR)* Durezol Duricef Caps/Tabs (cefadroxil)* Dyazide (triamterene/ HCTZ)* Dynacin (minocycline)* Dynapen (dicloxacillin)*

E E.E.S. (erythromycin ethylsuccinate)* EC-Naprosyn (naproxen EC)* Econopred Plus 1% Eye Drops (prednisolone)* Edurant Effexor (velafaxine)* Effexor XR (velafaxine ER)* Effient Efudex (fluorouracil)* Eldepryl (selegiline)* Elestat^ (epinastine)* Elidel Elimite (permethrin)* Eliquis Elixophyllin (theophylline syrup)* Elocon (mometasone)* Emcyt Empirin w/Cod (asa/ codeine)* Emtriva Endal HD (phenyleph hcl/ hydrocod bit/cp)* Entex PSE (guaifenesin/ pseudoephedrine)* Entocort EC (budesonide EC)* Epifrin (epinephrine HCl)* Epipen, JR Epivir (lamivudine)* Epivir HBV Eryc (erythromycin base)* Erycette 2% Pledgets (erythromycin)* Eryderm 2% Topical Solution (erythromycin)* Erymax 2% Topical Solution (erythromycin)* EryPed 200 Susp (erythromycin ethylsuccinate)* Esgic (acetaminophen/ caffeine/butalb)* Eskalith, CR (lithium)* Estrace (estradiol)* Estring Ethmozine Eulexin (flutamide)* Evamist Evista Evoxac (cevimeline)* Exelon (rivastgmine)* Exforge, HCT Extina (ketoconazole)*

Gleevec Glucagon Famvir (famciclovir)* Glucophage (metformin)* Fansidar Glucophage XR (metformin ER)* Fast Take Product Line FazaClo ODT (clozapine Glucotrol XL (glipizide XL)* odt) Glucovance (glyburide/ metformin)* Felbatol (felbamate) Feldene (piroxicam)* Glynase PresTab (glyburide micronized)* Femara (letrozole)* Glyset Fem HRT 0.5/2.5 Golytely Solution (PEG– Fem HRT (Jinteli 1-5)* electrolyte for solution)* Fencom Fe (Zeosa)* Granulex (trypsin/balsam Femtrace Fexmid (cyclobenzaprine)* peru/castor oil)* Fibricor (fenofibric acid)* Grifulvin (griseofulvin)* Gris-PEG (griseofulvin)* Finacea Fioricet (APAP/caffeine/ Gynodiol (estradiol)* butalbital)* Fiorinal (aspirin/caffeine/ H butalbital)* Halcion (triazolam)* Fiorinal w/Codeine Halflytely (butalbital compound haloperidol w/codeine)* Histussin HC Flagyl (metronidazole)* (phenyleph/chlorphen/ Flexeril (cyclobenzaprine)* hydrocodone)* Flomax (tamsulosin)* Humalog Flonase (fluticasone)* Humibid DM Florinef (fludrocortisone)* (dextromethorphan/ Flovent HFA guaifenesin)* Floxin Otic (ofloxacin)* Humibid LA (guaifenesin)* Floxin tablet (ofloxacin)* Humulin R, N, 50/50, Fluoroplex 70/30 fluvoxamine Hycodan Syrup FML Liquifilm (hydrocodone w/ (fluorometholone)* homatropine)* Fortamet ER (metformin Hydrea (hydroxyurea)* ER)* hydrochlorothiazide Folate (folic acid)* Hytone (hydrocortisone Foradil 2.5% cream, ointment, Fosamax (alendronate)* lotion)* Fosamax Solution Hytrin (terazosin)* Furadantin Hyzaar (losartan/hctz)* (nitrofurantoin)* Furoxone I, J Fuzeon Ilotycin (erythromycin)* F

Imdur (isosorbide mononitrate)* Gabitril (tiagabine) Imitrex (sumatriptan nasal, tab & inj)* Gantrisin Garamycin (gentamicin)* Imodium (loperamide)* Gastrocrom (cromolyn)* Imuran (azathioprine)* Gel-Kam Gel (stannous Inderal (propranolol)* fluoride)* Inderal LA (propranolol la)* Geodon capsules (ziprasidone)* Inderide (propranolol/ Geodon inj HCTZ)* G

Indocin, SR (indomethacin, SR)* Inflamase Mild, Forte (prednisolone)* Intal Inhaler Intal Solution (cromolyn)* Invirase ISMO (isosorbide mononitrate)* isoniazid Isoptin, SR (verapamil, SR)* Isopto Atropine (atropine sulfate)* Isopto Carpine (pilocarpine HCl)* Isopto Homatropine (homatropine)* isosorbide dinitrate Jalyn Janumet, XR Januvia Jentadueto Juvisync K K-Lor (potassium chloride 20mEq)* K-Lyte CL (potassium bicar/chloride 25mEq) K-Phos K-Phos Neutral (phospha 250)* K-Tab (potassium chloride sr)* Kadian (morphine sulfate ER 20, 30, 50, 60, 80, 100 mg)* Kaletra Kayexalate (sodium polystyrene sulfonate)* Keflex (cephalexin)* Kenalog in Orabase (triamcinolone acetonide)* Keppra (levetiracetam) Keppra XR (levetiracetam  R) Kerlone (betaxolol)* Klonopin (clonazepam)* Klor-con 25meq (potassium chloride)* Kuzyme Kytril (granisetron)* L Lamictal chewables 5 & 25mg (lamotrigine)

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Lamictal tabs (lamotrigine) Lamictal XR (lamotrigine ER)* Lamisil tablet (terbinafine)* Lanoxin Lanoxicaps Lantus Lariam (mefloquine)* Lasix (furosemide)* leflunimide Lescol (fluvastatin)* leucovorin Leukeran Leukine Levaquin (levofloxacin)* Levbid (hyoscyamine)* Levemir Levlen (levonorgestrel & ethinyl estradiol)* Levo-Dromoran (levorphanol tartrate)* levora Levothroid Levoxyl Levsin (hyoscyamine)* Levsinex (hyoscyamine)* Lexapro (escitalopram)* Lexiva Lialda Librium (chlordiazepoxide)* Lidex, E (fluocinonide)* Lidoderm† Limbitrol DS (amitriptyline/ chlordiazepoxide)* Linzess Lioresal (baclofen)* Lipitor^ (atorvastatin)* Lithobid (lithium)* Lo/Ovral (low-ogestrel)* Lodine (etodolac)* Lodine XL (etodolac ER)* Loestrin FE (microgestin 1-20, 1.5/30)* Lomotil (diphenoxylate/ atropine sulfate) Loniten (minoxidil)* Lopid (gemfibrozil)* Lopressor (metoprolol)* Lopressor HCT (metoprolol/HCTZ)* Loprox gel (ciclopirox)* Loprox Shampoo (ciclopirox)* Lorcet (hydrocodone/ apap)*

Lortab (hydrocodone/ apap)* LoSeasonique (amethia lo)* Lotemax solution, ointment Lotensin (benazepril)* Lotensin HCT (benazepril HCTZ)* Lotrel (amlodipine/ benazepril)* Lotrisone (clotrimazole/ betamethasone)* Lovaza Lovenox (enoxaparin)* Loxitane (loxapine)* Lozol (indapamide)* Lufyllin (dyphylline)* Lupron (leuprolide)* Lumigan Luride (sodium flouride)* Luvox CR (fluvoxamine ER)* Luxiq (betamethasone valerate)* M Macrobid (nitrofurantoin mono)* Macrodantin (nitrofurantoin)* Malarone (atovaquoneproguanil)* Marinol (dronabinol)* Materna (multi-vitamins w/folic acid)* Matulane Mavik (trandolapril)* Maxalt (rizatriptan)* Maxalt MLT (rizatriptan odt)* Maxitrol (neomycin/ polymyxin/ dexamethasone)* Maxzide (triamterene/ HCTZ)* Mebaral (mephobarbital)* Meclomen (meclofenamate)* Medrol 2mg Medrol 4mg, 8mg, 16mg, 32mg (methylprednisolone)* Megace (megestrol)* Mellaril (thioridazine)* Menest meperidine w/promethazine

Mephyton Mepron Mestinon timespan Metadate CD (methylphenidate CD)* Metaglip (glipizide/ metformin)* Methergine (methylergonovine)* methyclothiazide MetroCream (metronidazole)* MetroGel Vaginal (metronidazole vag)* Metrolotion (metronidazole lot)* Mevacor (lovastatin)* Mexitil (mexiletine)* Micro-K (potassium chloride)* Micronase (glyburide)* Microzide (hydrochlorothiazide caps)* Midamor (amiloride)* Midrin (isometh/ dichlphen/APAP)* Migranal (dihydroergotamine nasal spray)* Minipress (prazosin)* Minocin Capsule (minocycline)* Mintezol Miralax (glycolax)* Mirapex (pramipexole)* Mircette (kariva)* Mobic (meloxicam)* Modicon (ethinyl estradiol/ norethindrone)* Monistat-Derm (miconazole nitrate)* Monodox (doxycycline monohydrate)* Monoket (isosorbide mononitrate)* Monopril (fosinopril)* Motrin (ibuprofen)* Moxeza MS Contin (morphine SR)* MSIR (morphine sulfate)* Mucomyst (acetylcysteine)* Myambutol (ethambutol)* Mycobutin Mycolog II (nystatin/ triamcinolone)*

Mycostatin (nystatin)* Mydriacyl (tropicamide)* Myleran Mysoline (primidone)*

Nizoral (ketoconazole)* Noctec (chloral hydrate)* Nolvadex (tamoxifen)* Nor-QD (norethindrone)* Nordette (levora)* N Norflex (orphenadrine)* Norgesic (orphenadrine Naldecon cpd)* (decongestabs)* Norgesic Forte Nalfon 600mg (orphenadrine cpd Forte)* (fenoprofen)* Norinyl (necon)* Namenda Normodyne (labetalol)* Naprosyn (naproxen)* Norpace (disopyramide)* Nardil (phenelzine) Norpace CR 100mg Nasacort AQ (triamcinolone nasal)* Norpace CR 150mg (disopyramide CR Nasarel (flunisolide)* 150mg)* Nasonex Norpramin (desipramine)* Natafort (prenatal nortriptyline vitamin)* Norvasc (amlodipine)* Natalins (prenatal Norvir multivitamins and Novafed A (pseudominerals/iron/fa)* ephedrine hcl/chlorNavane (thiothixene)* mal)* Nebupent NuLev (neosol)* necon NeoDecadron (neomycin/ Nuvaring Nystatin dexamethasone)* neomycin O Neoral Neosporin soln Ocufen (flurbiprofen (neomycin/polymyxin/ sodium)* gramicidin)* Ocuflox (ofloxacin)* Neosporin oint Ocupress (carteolol hcl)* (neomycin/polymyxin/ Oforta bacitracin)* Ogen (estropipate)* NeoSynephrine Omnicef (cefdinir)* (phenylephrine)* Omnipen (ampicillin)* Neptazane One Touch Product Line (methazolamide)* Neurontin (gabapentin)* Opana ER (oxymorphone)* Nexium Opticrom (cromolyn)* Niaspan† Optivar^ (azelastine)* Niferex-150 Forte (iron/ Ortho-Cept (apri, B12/folic acid)* reclipsen)* Nilandron Ortho-Est (estropipate)* Nitro-Bid (nitroglycerin Ortho Evra SR)* Nitro-Dur 0.3, 0.8mg/hr Ortho-Novum (necon)* Ortho Tri-Cyclen Nitro-Dur 0.1, 0.2, (tri-nessa)* 0.4, and 0.6mg/hr Ortho Tri-Cyclen Lo (nitroglycerin patch)* Orudis (ketoprofen)* Nitrol (nitroglycerin Oruvail (ketoprofen SA)* ointment)* Ovral (ogestrel)* Nitrolingual spray Nitromist (nitroglycerin OxyContin (oxycodone ER) spray)* Nitrostat (nitroglycerin)* oxymorphone ER

P Pamelor (nortriptyline)* Pancrelipase Panoxyl, AQ (benzoyl peroxide)* Parafon Forte (chlorzoxazone)* Paregoric Parlodel Tab (bromocriptine)* Parnate (tranylcypromine)* Paxil (paroxetine)* Paxil CR (paroxetine SR)* Pediapred (prednisolone sodium prosphate)* Pediazole (erythromycin/ sulfisoxazole)* Pentam (pentamidine isethionate)* Pentasa Pepcid (famotidine)* Percocet (oxycodone/ APAP)* Percodan (oxycodone/ aspirin)* Perforomist Peridex (chlorhexidine gluconate)* Periostat (doxycycline)* Persantine (dipyridamole)* Phenergan DM (promethazine/ dextromethorphan)* Phenergan VC syrup (promethazine/ phenylephrine)* Phenergan/Codeine (promethazine/ codeine)* Phenergan (promethazine)* Phenergan VC/Codeine (phenylephrine/ promethazine/codeine)* phenobarbital Phoslo (calcium acetate)* Pilocar (pilocarpine HCl)* pindolol Plan B (levonorgestrel)* Plan B One Step (next choice)* Plaquenil (hydroxychloroquine)* Plavix (clopidogrel)* Plexion SCT Plexion TS (sulfacet sod w/sulfur10/5%)* 4

Poly-Vi-Flor (multivitamins w/fluoride)* Polycitra (potassium citrate-citric acid)* Polycitra-K (Pot. & Sod. Citrates w/citric acid)* Polysporin (bacitracin zinc/polymyxin B)* Polytrim (polymyxin B/ trimethoprim)* Ponstel (mefenamic acid)* Potaba Tab (aminobenzoate tab)* potassium chloride Pradaxa Pramosone 1% cream only, lotion, oint Pramosone 2.5% oint and cream (hydrocort/ pramoxine)* Prandin Pravachol (pravastatin)* Precose (acarbose)* Pred Forte 1% (prednisolone)* prednisone Prelone (prednisolone)* Premarin oral, vaginal cream Premphase Prempro Prenate Advance (prenatal w/docusate, iron, folic acid)* Prenate Ultra (multivitamins w/folic acid)* Prevacid^ (lansoprazole, ODT)* Prevident (sodium fluoride)* Priftin Prilosec^ (omeprazole)* Primaquine Prinivil (lisinopril)* Prinzide (lisinopril/hctz)* Pristiq ProAmatine (midodrine)* ProAir HFA Pro-Banthine (propantheline)* probenecid Procanbid Procardia (nifedipine)* Procardia XL (nifedipine ER)* Proctocort (hydrocortisone)* Proctocream-HC (hemorhoidal cream)*

Profasi 10,000 (chorionic gonadotropin)* Prograf (tacrolimus) Prolixin (fluphenazine)* Proloprim (trimethoprim)* Prometrium (progesterone)* Pronestyl, SR (procainamide, SR)* Propine (dipivefrin HCl)* propylthiouracil Proscar (finasteride)* Protonix^ (pantoprazole)* Protopic Proventil, Tab, Syrup (albuterol)* Provera (medroxyprogesterone)* Provigil (modafinil)* Prozac (fluoxetine)* Psorcon (diflorasone diacetate)* Pulmicort Flexhaler Pulmicort Respules 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml (budesonide)* Pulmicort Respules 1mg/2ml Purinethol (mercaptopurine)* pyrazinamide Pyridium (phenazopyridine)* Q Qualaquin (quinine sulfate)* Questran, Lite (cholestyramine, light)* Quinaglute (quinidine gluconate)* Quinidex (quinidine sulfate)* R Ranexa Razadyne, ER (galantamine, sr)* Rebetol (ribavirin)* Reglan (metoclopramide)* Relafen (nabumetone)* Remeron, SolTab (mirtazapine)* Remicade* Renvela Requip (ropinirole)* Requip XL (ropinirole ER)* Rescriptor Restasis Restoril (temazepam)*

Retin-A Cream (tretinoin)* Retin-A Gel (tretinoin)* Retin-A Micro (tretinoin micro gel)* Retrovir (zidovudine) Revia (naltrexone hcl)* Reyataz Rheumatrex Tablets (methotrexate tablets)* Ridaura Rifadin (rifampin)* Rifamate Rifater Rilutek (riluzole)* Risperdal (risperidone)* Risperdal Consta Risperdal ODT, M-tab (risperidone)* Ritalin, SR (methylphenidate, SR)* Ritalin LA 20mg, 30mg, 40mg (methylphenidate er)* RMS Supp (morphine)* Robaxin (methocarbamol)* Rocaltrol (calcitriol 0.25, 0.5mg caps)* Rondec DM syrup (pseudoephed/ bromphen-DM 45-4-15)* Rondec, TR (pseudoephedrine/ carbinoxamine)* Roxicodone (oxycodone)* Rynatan (chlorphen/ pyrilamine/ phenylephrine)* Rynatuss tablets, pediatric susp (phenyleph-ephed-cpd w/carbetapentane)* Rythmol, SR (propafenone, ER)* Ryzolt (tramadol er)*

Sectral (acebutolol)* Selsun (selenium sulfide)* Septra, DS (sulfamethoxazole/ trimethoprim, DS)* Serax (oxazepam)* Serevent Diskus Serophene (clomiphene)* Seroquel (quetiapine)* Seroquel XR Silvadene (silver sulfadiazine)* Sinemet (carbidopa/ levodopa)* Sinemet CR (carbidopa/ levodopa CR)* Sinequan (doxepin)* Singulair (montelukast)* Skelaxin (metaxolone)* Slo-Bid (theophylline)* Slo-Phyllin 80 Syrup (theophylline anhydrosl)* Sodium Sulamyd (sulfacetamide solution)* Solaquin Forte (hydroquinone)* Soma (carisoprodol)* Somavert Somophyllin (aminophylline)* Sonata (zaleplon)* Sorbitrate (isosorbide dinitrate)* Spectazole (econazole)* Spiriva Sporanox (itraconazole)* Stadol N.S. (butorphanol tartrate 10mg/ml N.S.)* Stalevo (carbidopa/ levodopa/entacapone)* Starlix (nateglinide)* Stelazine (trifluoperazine)* Strattera Suboxone SL tab (buprenorphine/naloxone)* Suboxone SL film S Subutex (buprenorphine)* Salagen (pilocarpine)* Sular (nisoldipine)* Sulfacet-R (sodium Sanctura, XR sulfacetamide/ sulfur)* (trospium, ER)* Sultrin (triple sulfa)* Sandimmune* Sandostatin (octreotide Surmontil (trimipramine maleate)* acetate)* Sustiva Savella Symbicort Seasonale (jolessa, quasense)* Symbyax (olanzapine/ fluoxetine)* Seasonique (amethia, camprese)* Symlin

Symmetrel (amantadine)* Synalar (fluocinolone acetonide)* Synthroid (levothyroxine) T Tagamet (cimetidine)* Talacen (pentazocine/ apap)* Talwin NX (pentazocine nx)* Tambocor (flecainide)* Tamiflu Tapazole (methimazole)* Tavist syrup, 2.68mg tabs (clemastine fumarate)* Tazorac Tegretol (carbamazepine) Tegretol XR (carbamazepine ER) Temodar† Temovate (clobetasol)* Tenex (guanfacine)* Tenoretic (atenolol/ chlorthalidone)* Tenormin (atenolol)* Terazol (terconazole)* Teslac Tessalon Perles (benzonatate)* Testim Teveten (eprosartan)* Theo-24 Theochron (theophylline)* Thorazine Tab (chlorpromazine tab)* Ticlid (ticlopidine)* Tigan (trimethobenzamide)* Tilade Timoptic (timololophthalmic)* Timoptic XE (timolol)* Tindamax (tinidazole)* Tobi Tobradex oint. Tobradex susp. (tobramycin/ dexamethasone)* Tobrex Soln (tobramycin)* Tofranil (imipramine)* Tolectin (tolmetin)* Topamax Topicort (desoximetasone)* Toprol XL (metoprolol)* Toradol (ketorolac tromethamine)* Toviaz Tradjenta Trandate (labetalol)* 5

Transderm-Scop Tranxene (clorazepate)* Travatan Z travoprost Trental (pentoxifylline)* Tricor (fenofibrate)* TriLeven (levo norgestrel)* Tri-Vi-Flor (triple vitamins w/fluoride)* Tridesilon (desonide)* Trilafon (perphenazine)* Trileptal (oxcarbazepine)* Trilipix Trimox (amoxicillin)* Trimpex (trimethoprim)* Trinsicon (iron/intrinsic factor/B12)* Triphasil (trivora)* Trizivir Trusopt (dorzolamide)* Tussi-12 (phenyleph/ chlorphen/carbeta)* Tussi-Organidin NR (guaifenesin/codeine)* Tussi-Organidin NR DM (guaifenesin/ dextromethorphan)* TussiCaps Tussionex (hydrocodone/ chlorpheniramine)* Twinject Tylenol w/Cod (codeine/ APAP)* Tylox (oxycodone w/ acetaminophen)* Tympagesic (pramoxine/ hc/chloroxylenol)* U Ultracet (tramadol/APAP)* Ultram, ER (tramadol)* Ultrase (pancrelipase) Ultravate (halobetasol)* Uniphyl (theophylline SR) Uniretic (moexipril/hctz)* Unithroid (levothyroxine) Univasc (moexipril)* Urecholine (bethanechol)* Urised (meth/salicylate/ atropine/hyos benzoic)* Urocit-K (potassium citrate)* Urogesic Blue (methenamine/hyoscmeth blue/sod biphosphenyl sal)* Uroxatral (alfuzosin)*

V V-Cillin K (penicillin V.K.)* Vagifem Valcyte tabs Valisone (betamethasone valerate)* Valium (diazepam)* Valtrex (valacyclovir)* Valturna Vancocin (vancomycin)* Vantin (cefpodoxime)* Vaseretic (enalapril/ hydrochlorothiazide)* Vasocidin (sulfacetamide sodium-prednisolone ophth sol.)* Vasocon (naphazoline)* Vasotec (enalapril)* Veltin Ventolin HFA Vepesid (etoposide)* Veramyst Verelan (verapamil SR)* Vermox (mebendazole)* VESIcare Vfend (voriconazole)* Vibramycin (doxycycline)* Vicodin (hydrocodone/ APAP)* Vicodin E.S. (hydrocodone/apap)* Victoza Videx Videx EC (didanosine)* Vigamox Viokase Viracept Viramune (nevirapine)* Viramune XR Viread Viroptic (trifluridine)* Vistaril (hydroxyzine pamoate)* Vivelle Dot† Voltaren Gel Voltaren Ophth (diclofenac sodium)* Voltaren, XR (diclofenac, ER)* Vosol (acetic acid)* Vosol HC (acetic acid/ hydrocortisone)* Vyvanse

Westcort (hydrocortisone)* Xalatan (latanoprost)* Xanax (alprazolam)* Xarelto Xeloda Xibrom (bromfenac)* Xodol (hydrocodone/ apap)* Xopenex Neb Soln. (levalbuterol)* Xylocaine (lidocaine)* Xylocaine viscous (lidocaine viscous)* Xyzal^ (levocetirizine)* Y, Z

Yasmin (ocella)* Yaz (gianvi)* Yodoxin Yocon (yohimbine)* Zanaflex (tizanidine)* Zantac (ranitidine)* Zarontin (ethosuximide)* Zaroxolyn (metolazone)* Zebeta (bisoprolol)* Zegerid^ (omeprazole/ bicarb)* Zemplar Zenate (multi-vitamins w/folic acid)* Zenpep Zephrex LA (pseudoephedrine/guaifenesin)* Zerit (stavudine)* Zestril (lisinopril)* Zestoretic (lisinopril/hctz)* Zetacet (sulfacetsod w/ sulfur 10/5%)* Ziac (bisoprolol/HCTZ)* Ziagen solution Ziagen tab (abacavir)* Zithromax (azithromycin)* Zocor (simvastatin)* Zofran (ondansetron)* Zoloft (sertraline)* Zomig, ZMT (zolmitriptan, odt)* Zonegran (zonisamide)* Zortress zovia Zovirax Cap (acyclovir)* Zovirax Ointment W, X (acyclovir)* Zylet Welchol Wellbutrin, SR (bupropion)* Zyloprim (allopurinol)* Wellbutrin XL (budeprion XL)* Zyprexa (olanzapine)*

Anthem se compromete a ayudarlo a administrar sus beneficios para medicamentos recetados. Autorización previa, límites de cantidad, terapia escalonada y optimización de la dosis son algunas de las modificaciones recomendadas por el Comité P&T y aprobadas por su plan médico. Estas modificaciones ayudan a garantizar que usted tenga un acceso a medicamentos recetados seguros, adecuados y eficaces. Las listas que figuran abajo no son completas. AUTORIZACIÓN PREVIA: medicamentos que requieren la probación del plano del administrador de beneficios en farmacias antes de que usted pueda recibir los beneficios.

Actiq (fentanyl citrate)* Amevive* Androderm* AndroGel Botox* Enbrel* Fentora* Forteo*

Genotropin* Gleevec Humatrope* Humira* Incivek* Lyrica* Norditropin* Nutropin, AQ*

Nuvigil* Oforta Orencia* Pegasys* Peg-Intron* Provigil (modafinil)* Remicade* Saizen*

Serostim* Sporanox (itraconazole)* Temodar Testim Tev-Tropin* Victrelis* Xeloda Xolair*

Xyzal (levocetirizine)*^ Zocor (simvastatin 80)* Zorbtive* Zyvox*

LÍMITE DE CANTIDAD: afecta la frecuencia o las dosis de ciertos medicamentos para los cuales usted recibe beneficios.

Aciphex*^ Actiq (fentanyl citrate)* Advicor Allegra^ (fexofenadine)* Allegra D^ (fexofenadine/ PSE)* Ambien (zolpidem)* Ambien, CR (zolpidem ER)* Amerge (naratriptan)* Androderm* AndroGel Anzemet* Astelin (azelastine)* Astepro Avinza* Axert* Brilinta

Bydureon Byetta* Bepreve^* Clarinex (desloratadine)*, D^* Cymbalta Dexilant^* Diabetic Test Strips (Accu-Chek and One Touch brand products are formulary) Effient Elestat^ (epinastine)* Emend* Enbrel* Fentora* Flonase (fluticasone)* Forteo*

Frova* Genotropin* Humatrope* Humira* Imitrex (sumatriptan nasal, tab & inj)* Kytril (granisetron)* Lexapro (escitalopram)* Lunesta* Maxalt, MLT (rizatriptan, odt)* Migranal (dihydroergotamine nasal spray)* Nasarel (flunisolide)* Nasonex Nexium Norditropin* Nutropin, AQ*

Nuvigil* Optivar^ (azelastine)* Orencia Pataday^* Patanol^* Plavix (clopidogrel)* Pradaxa Prevacid^ (lansoprazole)* Prilosec^ (omeprazole)* Pristiq Protonix^ (pantoprazole)* Relpax* Rozerem* Saizen* Savella Serostim* Simcor*

Sonata (zaleplon)* Stadol N.S. (butorphanol)* Symbicort Testim Tev-Tropin* Treximet* Veramyst Xyzal^ (levocetirizine)* Zegerid^ (omeprazole/ bicarb)* Zofran (ondansetron)* Zomig, ZMT (zolmitriptan, odt)* Zorbtive*

TERAPIA ESCALONADA: requiere que usted use primero un medicamento específico antes de probar o de que le receten terapias con medicamentos alternativos.

Adderall (amphetamine/ dextroamphetamine^#) – generic only Aciphex*^ Ambien, CR (zolpidem ER)* Apidra* Arthrotec* Beconase AQ*

Betaseron* Bydureon Byetta* Celebrex* Dexilant^* Diabetic Test Strips (AccuChek and One Touch brand products are formulary)

Prevacid*^ Prilosec*^ Protonix*^ Protopic Rhinocort Aqua* Rozerem* Sonata* Suboxone SL Tab

Elidel Lipitor*^ Nasacort AQ* Nasarel (flunisolide)* Omnaris* Pataday^* Patanol^*

Vytorin* Xyzal*^ Zegerid*^ Zetia*

OPTIMIZACIÓN DE LA DOSIS: normalmente significa la conversión de una dosis doble diaria a un programa de una dosis única diaria. Un programa de una dosis única diaria puede aumentar el cumplimiento y reducir los gastos para usted y su plan médico. Los medicamentos de las siguientes categorías están incluidos en las modificaciones de optimización de la dosis.

Antidepressants

Cholesterol reducing medications

Certain blood pressure medications

No todos los medicamentos ni todos los planes están sujetos autorizaciones previas ni límites de cantidad. Para obtener más información al respecto, comuníquese con Servicios al Miembro llamando al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación. Para residentes de Kentucky únicamente: Al seleccionar medicamentos para la lista de medicamentos recetados, la eficiencia terapéutica y rentabilidad se tratan en cada categoría. Todas las categorías terapéuticas están representadas en la lista por al menos un medicamento. Cuando esté vigente un listado cerrado, solo tendrán cobertura los medicamentos que estén incluidos en ese listado. En ciertas situaciones clínicas, un miembro puede necesitar un producto que no figure en la lista. En estos casos, Anthem utiliza criterios que permiten al miembro obtener medicamentos que no estén en la lista a través de un plan de listado cerrado. Si se cumplen los criterios establecidos, el miembro puede recibir medicamentos que no están en la lista al precio de un copago por medicamentos del listado. Los criterios preservan la integridad clínica del listado de medicamentos y proveen un proceso mediante el cual se pueden hacer excepciones. Asimismo, existe un proceso de apelación para medicamentos que no cumplan con los criterios establecidos.

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Para obtener más información, visite anthem.com. • Si tiene preguntas adicionales acerca de sus beneficios para recetas, comuníquese con el número de Servicios al Miembro que figura en su tarjeta de identificación. • Las personas con problemas auditivos o del habla (usuarios de TDD/TTY) deben llamar al 800-221-6915, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5 p.m., hora del Este. • Para obtener la versión más actualizada de esta lista de medicamentos recetados, visite anthem.com. • En su próxima visita al médico, lleve una copia de esta lista de medicamentos para poder seleccionar los medicamentos de costo más bajo.

Vigente al 07/13

Anthem Blue Cross and Blue Shield is the trade name of: In Colorado: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. In Connecticut: Anthem Health Plans, Inc. In Indiana: Anthem Insurance Companies, Inc. In Kentucky: Anthem Health Plans of Kentucky, Inc. In Maine: Anthem Health Plans of Maine, Inc. In Missouri (excluding 30 counties in the Kansas City area): RightCHOICE® Managed Care, Inc. (RIT), Healthy Alliance® Life Insurance Company (HALIC), and HMO Missouri, Inc. RIT and certain affiliates administer non-HMO benefits underwritten by HALIC and HMO benefits underwritten by HMO Missouri, Inc. RIT and certain affiliates only provide administrative services for self-funded plans and do not underwrite benefits. In Nevada: Rocky Mountain Hospital and Medical Service, Inc. In New Hampshire: Anthem Health Plans of New Hampshire, Inc. In Ohio: Community Insurance Company. In Virginia (excluding the city of Fairfax, the town of Vienna and the area east of State Route 123): Anthem Health Plans of Virginia, Inc. In Wisconsin: Blue Cross Blue Shield of Wisconsin (“BCBSWi”), which underwrites or administers the PPO and indemnity policies; Compcare Health Services Insurance Corporation (“Compcare”), which underwrites or administers the HMO policies; and Compcare and BCBSWi collectively, which underwrite or administer the POS policies. Independent licensees of the Blue Cross and Blue Shield Association. ® ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association.

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