PROGRAMA DOCENTE

SERVICIO DE APARATO DIGESTIVO

COMPLEJO HOSPITALARIO DE JAEN

PROGRAMA DOCENTE APARATO DIGESTIVO

La enseñanza del MIR no es solo responsabilidad del tutor sino que debe ser compartida por todo el Servicio, siendo la docencia recíproca, ya que el MIR influye de una forma importante en la formación continuada del Servicio. Los residentes deben tener una participación activa y el tutor debe ayudar y estimular al residente a que identifique sus propios objetivos, planifique, garantice y evalúe su aprendizaje.

Aunque el programa de formación se va a detallar en las páginas siguientes con carácter general se pueden establecer los siguientes OBJETIVOS del MIR: * Cumplir su programa docente * Aprender a trabajar en equipo * Saber relacionarse, informar y orientar * Tomar decisiones basadas en la evidencia * Conocer y aplicar las bases de la Gestión Clínica y la Calidad asistencial * Aprender a investigar y enseñar

El tutor de Digestivo también debe tener unas funciones específicas según cada apartado de la formación del MIR de Digestivo en el Complejo Hospitalario de Jaén, aunque con carácter general también se pueden definir una serie de funciones:

a) Referente-Interlocutor: - Acogida - Información completa - Elemento de resolución de dificultades - Velar por los derechos del residente b) Organizativa - Planificación de la formación - Creación y gestión de un archivo c) Supervisión - Del residente - De la realización del programa d) Fomentar la actividad docente e investigadora e) Favorecer la responsabilización progresiva en la tarea asistencial f) Evaluación - Del residente - Autoevaluación del propio tutor g) Formación continuada como tutor/docente

PROGRAMA DE FORMACION

INTRODUCCION

La formación en la especialidad se realiza de acuerdo al programa determinado por la Comisión Nacional de la Especialidad. El período de formación será de 4 años: -

1 año: Formación Médica general.

-

2 años: Formación específica clínica y actividades afines.

-

1 año: Formación tecnológica propia de la especialidad.

DEFINICION DE LA ESPECIALIDAD

La especialidad de Aparato Digestivo se define como aquella parte de la Medicina que se ocupa de las enfermedades que afectan al tracto digestivo y órganos glandulares asociados (esófago, estómago, intestino delgado, colon, recto, ano, hígado, vías biliares y páncreas), así como las repercusiones de las enfermedades digestivas sobre el resto del organismo e inversamente las repercusiones de la enfermedades del resto del organismo sobre el sistema digestivo. La evidente relación que existe a nivel anatomo-fisiológico y patofisiológico entre el sistema digestivo y otras partes del organismo conlleva que el especialista en Aparato Digestivo deba adquirir conocimientos en Medicina Interna y otras especialidades médicas.

PROGRAMA DE FORMACIÓN EN APARATO DIGESTIVO

A.- ACTIVIDAD ASISTENCIAL: El MIR de Digestivo debe adquirir una formación completa en los diferentes aspectos asistenciales de la especialidad. Hoy día Aparato Digestivo es una especialidad Médico-quirúrgica, al haber incorporado múltiples técnicas terapéuticas a su arsenal endoscópico, por lo que la complejidad en su aprendizaje es cada vez mayor

y es cada vez mas ampliamente aceptado que el tiempo de formación MIR de Digestivo es insuficiente para un completo conocimiento de todas las técnicas de la especialidad. La formación asistencial debe ser integral y no dar preferencia a las técnicas aunque parezcan más atractivas para el MIR, siendo fundamental una buena formación médica general y de la patología digestiva. Se subdividirá en las siguientes áreas: 1.- Hospitalización: 9 meses para rotaciones externas y 12 meses en Planta de Digestivo. 2.- Consultas: 6 meses de forma simultánea con las técnicas de la especialidad. 3.- Endoscopias: 20 meses en la Unidad de Endoscopias alternando con la formación clínica. 4.- Otras técnicas: 2 meses de rotación en otros Hospitales a realizar de forma preferente en el cuarto año de formación.

1.- HOSPITALIZACION: Es fundamental una buena formación en todas las especialidades de la Medicina Interna y otras especialidades con relacionadas con el Aparato Digestivo: -Cardiología - Neumología - Neurología - Nefrología - Medicina Interna - Unidad de Cuidados Intensivos - Radiología Digestiva

En el segundo año el MIR se incorporará de forma completa al Servicio de Digestivo comenzado por la Hospitalización y realización de guardias de Digestivo. Las actividades principales que debe llevar a cabo son: - Realización de Historias Clínicas a los pacientes ingresados en el Servicio - Exploración física - Seguimiento de guías de práctica clínica de las patologías más prevalentes en la hospitalización: * Hemorragias Digestivas * Pancreatitis agudas * Enfermedad Inflamatoria Intestinal * Cirrosis Hepáticas y sus complicaciones principales. - Realización de Altas Hospitalarias. - Realización de interconsultas hospitalarias.

El MIR deberá ir adquiriendo una mayor responsabilidad durante los años de aprendizaje, siendo recomendable que en el último año de la residencia tenga algunos pacientes con responsabilidad plena en la toma de decisiones, con una supervisión final por su adjunto.

2.- CONSULTAS Debe adquirir conocimientos suficientes que le permitan una autonomía completa en la asistencia ambulatoria, aunque siempre será imprescindible una supervisión completa. Para ello deben existir rotaciones de suficiente duración por las diferentes consultas externas generales y especializadas.

2.1.- CONSULTAS GENERALES: 3 meses. 2.2.- CONSULTA ALTA RESOLUCION: 3 meses. 2.3.- CONSULTA ENFERMEDAD INFLAMATORIA: 1 día a la semana durante 6 meses. 2.4.- CONSULTA HEPATOLOGIA: 1día a la semana durante 6 meses.

Las funciones del tutor de docencia deben ser: - Asegurar que los residentes adquieren los conocimientos teóricos suficientes - Comprobar la realización de un número mínimo de Historias Clínicas y Altas Hospitalarias, así como supervisar su calidad. - Asegurar la existencia y actualización de protocolos y guías de práctica clínica de las patologías mas frecuentes en atención hospitalaria y ambulatoria. - Garantizar la asistencia a las diferentes sesiones clínicas del servicio y del Hospital.

3.- ENDOSCOPIAS En nuestro Hospital, actualmente, se realizan prácticamente todas las técnicas endoscópicas existentes en la actualidad, salvo algunas muy especializadas que se practican en determinados hospitales (ecoendoscopia, capsuloendoscopia, tratamiento hernia hiatal, etc.), que por su extremada complejidad no resulta aconsejable incluir en el programa de residentes y se englobarían en áreas de capacitación específica para formación post-MIR. Es imprescindible conseguir un adecuado entrenamiento en la endoscopia diagnóstica que le permita posteriormente afrontar las diferentes técnicas terapéuticas sin dificultad de forma progresiva.

3.1.- ENDOSCOPIA BASICA: Abarca una serie de técnicas que se indican con relativa frecuencia y de menor complejidad técnica: - Esofagogastroduodenoscopia - Rectosigmoidoscopia - Colonoscopia total - Biopsias intestinales - Sondaje biliar

. Entre los objetivos deseados la American Society of Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) incluye los siguientes: * Ser capaz de recomendar las diferentes técnicas endoscópicas considerando las indicaciones específicas, contraindicaciones y las posibles alternativas. * Realizar las diferentes técnicas de forma completa y segura. * Interpretar correctamente la mayoría de los hallazgos endoscópicos * Integrar los hallazgos endoscópicos o el tratamiento endoscópico en el plan general de manejo del enfermo. * Conocer los factores de riesgo, así como reconocer y tratar las complicaciones. * Reconocer las limitaciones tanto personales como de la técnica, y saber cuando solicitar ayuda y colaboración.

3.2.- ENDOSCOPIA AVANZADA:

El enorme crecimiento de la especialidad está diversificando las diferentes técnicas terapéuticas, por lo que el aprendizaje de todas ellas no es posible con el número actual de años de la especialidad, por lo que se debe concentrar los esfuerzos en las técnicas mas frecuentes y útiles para la práctica general de la especialidad. Entre las de aprendizaje obligatorio se encuentran: - Polipectomía de colon - Polipectomía gástrica - Tratamiento endoscópico de la hemorragia digestiva no varicosa. - Esclerosis de varices esofágicas - Tratamiento con bandas elásticas - Dilataciones con balón neumático de estenosis esofágicas - Terapia con láser argón

Otras técnicas de aprendizaje voluntario: Dependerá de las características individuales de cada MIR, su progresión técnica y sus afinidades: - Endoscopia Pediátrica - Dilatación endoscópica de achalasia - Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada diagnóstica - Esfinterotomía endoscópica biliar. - Prótesis biliares - Prótesis esofágicas - Prótesis colónicas - Gastrostomías endoscópicas percutáneas En el programa docente en endoscopias se incluyen dos grandes bloques: a.- Contenido teórico:

Los conocimientos iniciales deben abarcar la anatomía endoscópica del tracto digestivo, así como los aspectos relacionados de anatomía patológica, radiología, cirugía, etc. Deben conocerse. -

Las características de los equipos endoscópicos y su rendimiento

-

La utilización de técnicas accesorias como la biopsia y citología

-

La obtención de registros e imágenes.

-

Aprendizaje de la limpieza y desinfección de los aparatos y el reconocimiento de averías.

-

Conocer las indicaciones y contraindicaciones de las diferentes técnicas.

-

Preparación para su realización

-

Reconocimiento y manejo de las complicaciones

-

Técnicas de sedación, pautas de monitorización y recomendaciones en profilaxis antibiótica.

b.- Procedimientos endoscópicos: De forma orientativa el MIR debe realizar un número mínimo de exploraciones que se detallan en la tabla I, refiriéndose a exploraciones realizadas completamente solos e incluyendo casos fáciles y difíciles

Número mínimo de técnicas necesario de exploraciones para evaluar la competencia en la endoscopia básica y avanzada Endoscopia básica Esofagogastroduodenoscopia básica

100

Colonoscopia total

100

Polipectomía

20

Hemostasia no varicosa alta y baja

20

Hemostasia de hemorragias por varices

15

Dilatación esofágica

15

Sigmoidoscopia flexible

25

Endoscopia avanzada CPRE diagnóstica

75

CPRE terapéutica

25

Terapia con Láser Argón

15

Dilatación neumática en acalasia

5

Colocación de prótesis

10

Funciones del tutor en la docencia de endoscopias: - Asegurar que los residentes adquieren los conocimientos teóricos y técnicos. - Incorporar material docente de endoscopia: Libros, atlas, grabaciones - Revisar periódicamente y actualizar la metodología y calidad de la enseñanza. - Controlar los progresos individuales de los residentes, determinar cuando han alcanzado la competencia en técnicas concretas, registrar las anomalías en los avances y asesorar sobre las posibilidades en endoscopia avanzada.

4.- BIOPSIAS HEPATICAS: * Realización de al menos 20 biopsias durante la residencia. * Interpretación anatomopatológica de los resultados.

5.- PARACENTESIS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS: Adquirir los conocimientos teóricos necesarios para la interpretación de los resultados bioquímicos, anatomopatológicos y microbiológicos, así como una adecuada realización de la técnica y de sus indicaciones y posibles contraindicaciones.

6.- ECOGRAFIA DIGESTIVA (US): Se exige para la acreditación de la Unidad Docente, la existencia de un ecógrafo con preferencia para la realización de pruebas diagnósticas con carácter ambulatoria y de forma opcional para la realización de técnicas mas avanzadas.

Los objetivos para una buena formación en ecografía deben ser: -

Conseguir la capacidad necesaria para situar la indicación de la ecografía en el momento mas adecuado de cada enfermedad, conocer las posibilidades de la terapéutica guiada por US y saber contraindicaciones y alternativas diagnósticas y terapéuticas.

-

Conocer el fundamento de los US y del doppler. Informarse de los diferentes prototipos de máquinas y sondas y las posibilidades generales de las mismas.

-

Actualizar los conocimientos de la anatomía topográfica tradicional, identificar las imágenes ecográficas elementales de las diferentes estructuras.

-

Aprender la sistemática de la exploración del abdomen y trasladar la misma a informes rigurosos, conociendo la terminología de las descripciones.

Al igual que la endoscopia existen diferentes niveles de complejidad en la realización y aprendizaje de la ecografía en sus diferentes técnicas. Nivel I: (Imprescindible): -

Ecografía diagnóstica convencional transcutánea de aparato digestivo. Se aconseja la realización de al menos 300 ecografías bajo supervisión completa.

-

Conocimiento e inicio de la práctica del eco-doppler.

Nivel II (opcional): -

Punciones ecodirigidas para diagnóstico citológico y anatomopatológico

-

Conocimiento e inicio de la práctica de endosonografía

-

Conocimiento e inicio de la práctica de la terapéutica ecodirigida: evacuación de colecciones, colocación de catéteres, alcoholización de hepatomas.

Nivel III: (Avanzado) - Capacitación en la endosonografía y en la ecoendoscopia. - Capacitación en la eco-doppler avanzada - Capacitación en la terapéutica ecodirigida.

7.- PHMETRIA – MANOMETRIA: Por el momento no se dispone de esta técnica en nuestro servicio, por lo que se aconseja un período de rotación externa de 2 meses por otro Hospital, aunque no es una técnica imprescindible en el aprendizaje del MIR y dependerá de las capacidades adquiridas en la realización de endoscopias.

8.- TEST DEL ALIENTO Conocimiento básico de los fundamentos de la técnica, interpretación de los resultados y aplicación clínica de éstos.

9.- URGENCIAS: El número máximo de guardias mensuales que deberá realizar de forma mensual debe oscilar entre CUATRO y SEIS, un número inferior impediría una buena formación médica y un número superior repercutiría de forma muy negativa en la docencia diaria del MIR Durante el primer año el MIR de Digestivo realizará guardias en las urgencias externas del Hospital ya que nuestra especialidad requiere un conocimiento profundo de todos los aspectos de la Medicina Interna y General. Si el número de guardias fuera inferior a cinco al mes sería aconsejable completarlas con guardias de la especialidad. A partir del segundo año las guardias se realizarán de forma exclusiva en el Servicio de Digestivo con los límites ya descritos.

B.- ACTIVIDAD INVESTIGADORA Es una actividad básica en la formación del MIR debiendo adquirir conocimientos suficientes que le permitan una autonomía completa en investigación básica. -

Nivel teórico: Realización de cursos para obtener una formación mínima en: o Bioestadística

básica:

Manejo

de

programas

informáticos

estadísticos: SPSS. o Informática: Manejo a nivel de usuario de programas de texto, bases de datos y Hojas de cálculo, así como el manejo de las imágenes. o Uso de bases para búsqueda bibliográfica a través de biblioteca e Internet. -

Nivel práctico: el MIR debe colaborar en las actividades investigadoras del Servicio.

Será

imprescindible

el

aprendizaje

y

realización

de

Comunicaciones a Congresos y Publicaciones en revistas, siendo aconsejable en las de mayor impacto posible. -

Participar en los ensayos clínicos en los que se incluya el servicio.

-

Investigación básica: es aconsejable la participación del Servicio en actividades de Investigación básica con la solicitud de Becas de Investigación. Para ello es necesaria una colaboración mas estrecha con la Universidad de Jaén.

-

Tesis Doctoral: es el objetivo final del aprendizaje de investigación para el MIR, aunque su finalización casi nunca podrá ser dentro de los cuatro años de formación.

C.- ACTIVIDAD DOCENTE: El MIR deberá participar de forma activa en las actividades docentes del servicio: -

Asistencia a cursos y congresos

-

Participación en sesiones clínicas: o Servicio de Digestivo: Casos clínicos y discusión de ingresos: diaria. Revisión bibliografía: semanal. Protocolos: nuevos y revisión de los existentes: mensual. o Interservicios: Radiología: Quincenal Cirugía: Mensual. Una vez a la semana (lunes), sesión de Coloproctología, con presentación y discusión de pacientes. Anatomía Patológica: Mensual Oncología: Bimensual. o Interhospitalarias: realización, cuando corresponda, y asistencia mensual a dichas sesiones.

D.- ACTIVIDADES DE CALIDAD HOSPITALARIA: La nueva organización hospitalaria y de los servicios médicos, en respuesta a una mayor eficiencia plantea la necesidad de formación en economía sanitaria para ejercer la especialidad dentro de unos márgenes coste/beneficio razonables. Por ello hoy día es aconsejable una buena formación en Gestión de Calidad de los Sistemas de Salud, con especial conocimiento de la Gestión del Sistema Sanitario Público Andaluz: -

Formación en gestión de calidad sanitaria a través de la asistencia a cursos específicos.

-

Pertenencia al Grupo de Calidad Asistencial del Servicio

-

Pertenencia a Comisiones de Calidad Hospitalaria: Junta Facultativa

-

Conocimiento de los Objetivo y Contrato-Programa del Servicio.

-

Uso de la Medicina Basada en la Evidencia con la realización y seguimiento de Guías de Práctica Clínica

-

Participación activa en los Procesos Asistenciales de la Especialidad.

Con carácter orientativo y dependiendo de las peculiaridades de cada MIR el calendario completo de las rotaciones será el siguiente:

R-1: ROTACIONES EXTERNAS

JUNIO-SEPTIEMBRE: PLANTA DIGESTIVO OCTUBRE: MEDICINA INTERNA NOVIEMBRE: CARDIOLOGIA DICIEMBRE: NEUMOLOGIA ENERO Y FEBRERO: MEDICINA DE FAMILIA (CENTRO DE SALUD) FEBRERO: NEFROLOGIA MARZO: NEUROLOGIA ABRIL: UCI MAYO: RADIOLOGIA DIGESTIVA

GUARDIAS: URGENCIAS PUERTA

R-2: JUNIO-DICIEMBRE: PLANTA ENERO-MAYO: ENDOSCOPIAS

GUARDIAS: EXCLUSIVAMENTE DE DIGESTIVO

R-3:

JUNIO – SEPTIEMBRE: PLANTA OCTUBRE-DICIEMBRE: CONSULTA DIGESTIVO 2 Y 3: CONSULTA GENERAL. DIGESTIVO 1: MARTES Y MIERCOLES: CONSULTA ENFERMEDAD INFLAMATORIA JUEVES Y VIERNES: CONSULTA HEPATOLOGÍAENERO-MAYO: ENDOSCOPIAS

R-4:

JUNIO-SEPTIEMBRE: PLANTA OCTUBRE-DICIEMBRE: ENDOSCOPIAS-CPRE ENERO-JUNIO: PLANTA CON RESPONSABILIDAD PLENA Y SUPERVISION + CPRE

NO ES POSIBLE ENSEÑAR NADA A OTROS UNICAMENTE

ES

POSIBLE

AYUDARLES A DESCUBRIRLO GALILEO