PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA IMPLANTACIÓN, MANTENIMIENTO Y RETIRADA DEL BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRA-AÓRTICA

AUTORES Andújar Pérez, Ana (Auxiliar de Enfermería Unidad Coronaria) López García, Teresa (Enfermera Unidad Coronaria) Simarro Garrigós, María Cortes (Enfermera Unidad Coronaria) Torres Sánchez, Elena maría (Supervisora Unidad Coronaria)

Protocolo 2014

Próxima revisión 2016

Protocolo de cuidados de enfermería en la implantación, mantenimiento y retirada del BIAC

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ÍNDICE

pág.

INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................................. 3 SIGLAS ........................................................................................................................................................... 3 DEFINICIÓN ................................................................................................................................................... 4 POBLACIÓN DIANA ........................................................................................................................................ 7 OBJETIVOS ..................................................................................................................................................... 8 PERSONAL ..................................................................................................................................................... 8 MATERIAL .................................................................................................................................................. 9 PROCEDIMIENTO ......................................................................................................................................... 10 CUIDADOS DE ENFERMERÍA. MANTENIMIENTO ........................................................................................... 13 CUIDADOS DE ENFERMERIA: RETIRADA ....................................................................................................... 14 PROBLEMAS POTENCIALES .......................................................................................................................... 15 PUNTOS A REFORZAR .................................................................................................................................. 15 INDICADORES DE EVALUACIÓN .................................................................................................................... 16 REGISTROS................................................................................................................................................... 16 NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN ................................................................................ 17 1.

NIVELES DE EVIDENCIA (CDC- Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta. EEUU) ... 17

2. ESCALA DE LA FUERZA DE LA EVIDENCIA PARA CADA RECOMENDACIÓN (GNEAUPPGrupo nacional para el estudio y asesoramiento de UPP) ........................................................................ 17 BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................................................. 17 ANEXO I ....................................................................................................................................................... 18 CONSOLA DE CONTRAPULSACIÓN ARROW® ............................................................................................. 18

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INTRODUCCIÓN

El balón de contrapulsación intraaórtica es utilizado como mecanismo de soporte circulatorio en pacientes con fallo cardíaco secundario a diversas causas. Al ser un dispositivo que requiere vigilancia continua, es utilizado principalmente en unidades de cuidados intensivos. Esta técnica se instauró hace más de dos décadas como respuesta a la necesidad de medios más eficaces en el tratamiento del shock cardiogénico, cuya mortalidad se aproximaba al 100% con la terapéutica convencional. El corazón en condiciones normales funciona como una bomba que impulsa la sangre venciendo unas resistencias a través de grandes y pequeños vasos; con el ventrículo izquierdo enfermo, este trabajo puede ser superior a su capacidad de bombeo. El BIAC, disminuye las resistencias vasculares e incrementa la presión arterial media. Este efecto lo consigue mediante un inflado en fase diastólica y posterior desinflado en el inicio de la sístole ventricular disminuyendo así el trabajo del propio ventrículo. Es muy importante una buena sincronización entre la contrapulsación y el latido cardíaco del paciente. Es uno de los dispositivos de apoyo circulatorio utilizado con mayor frecuencia en la actualidad. Debido a que es un procedimiento agresivo y con múltiples complicaciones, suele emplearse tras haber intentado y agotado procedimientos más convencionales. La enfermería tiene un papel fundamental en el cuidado del paciente portador de BIAC, tanto para mantener su correcto funcionamiento como para prevenir y detectar complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente (Tromboembolismo, hemorragia, isquemia del miembro o de órganos vitales, riesgo de infección…)

SIGLAS ACTP: Angioplastia coronaria transluminal percutánea BIAC: Balón de contrapulsación intraaórtica EKG: Electrocardiograma FC: Frecuencia cardíaca FE: Fracción de eyección IAM: Infarto agudo de miocardio PTF: Poliuretano flexible UPP: Úlceras por presión

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DEFINICIÓN

Consta de dos elementos:  

Catéter intraaórtico Consola externa

1- Catéter intraaórtico: Es un catéter radiopaco de dos luces con una cámara inflable (o balón) localizada en su extremo distal. Es de poliuretano siliconado muy fino y flexible, resistente al uso y con mínimo riesgo de formación de trombos sobre su superficie. En relación con el tamaño del balón existen varios modelos que van desde los 20 cc hasta los 50 cc de volumen, de 23,8 a 26,1 cm de longitud, y de 15 a 18 mm de diámetro.

La elección del catéter irá en relación con la altura del paciente.

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La luz central, una vez ubicado el catéter en la aorta, se conectará a un sistema presurizado, con un transductor de presiones. Dicha luz se emplea para: -

Introducción de la guía metálica durante la inserción Monitorización de la presión arterial central

La luz externa se conectará a la consola externa cuando el catéter haya quedado ubicado en la arteria aorta. Sirve para la entrada y salida del helio que hinchará el balón. Se usa helio porque su bajo peso molecular disminuye la resistencia al flujo y permite alcanzar grandes velocidades de llenado/vaciado sin generar elevadas temperaturas. 2- Consola externa

Puede ser de varios tipos según el modelo, pero siempre incorpora: 2.1.- Una pantalla en la que se visualiza: a) Registro electrocardiográfico, merced a un cableado propio que se conecta a electrodos sobre la piel del paciente. b) Curva de presión arterial, gracias a un cableado propio que se conecta al transductor que, a su vez, está en contacto con la luz central del catéter.

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c) Información sobre la presión del balón, la batería, mensajes de alarma, y los valores numéricos de presiones, frecuencia cardíaca, cadencia del llenado…

Frecuencia cardiaca

ECG

Curva de presión

Valores de PA Inflado del balón

Nivel de Helio

2.2.- Panel de mandos en el que se encuentran: Apagado y encendido de la máquina. a) Determinación del momento de inflado y desinflado. b) Modo de ajuste: Fundamentalmente por el registro electrocardiográfico o por la presión arterial, aunque también pueden activarse los modos de ajuste por picos, por espícula de marcapasos o ajuste interno. En el ajuste por el EKG, la contrapulsación se regula en función de la aparición de la onda R. El rendimiento óptimo se obtiene hinchando el balón cuando finaliza la onda T (inicio de la diástole ventricular), y deshinchándolo cuando aparece la onda R (comienzo de la sístole ventricular). En el ajuste por la presión arterial, el rendimiento óptimo se consigue hinchando el balón al aparecer la onda dicrota (comienzo de la diástole ventricular) y deshinchándolo al iniciarse la onda de eyección ventricular (sístole ventricular). - Relación presencia/ausencia de contrapulsación. - Alarmas: conexión/desconexión, y límites. - Selector del EKG: derivación y tamaño del QRS. - Puesta a cero del transductor de presiones.

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2.3.- Bomba de compresión y vacío, y bombona de helio. 2.4.- Batería y cable de conexión a la red.

POBLACIÓN DIANA

Todos los pacientes ingresados en la Unidad Coronaria-Hemodinámica-Cuidados críticos que presenten las siguientes patologías:          

Shock cardiogénico especialmente en el seno de un IAM. Rotura de tabique. Trasplante cardíaco Angina inestable. Complicaciones mecánicas reversibles del IAM. Mantenimiento profiláctico para los pacientes con cirugía cardíaca de alto riesgo. Técnicas de revascularización. Estenosis valvular aórtica. Arritmias malignas post-IAM refractarias al tratamiento. Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) en pacientes con lesiones coronarias múltiples o baja FE, en los que puede evitar la re-oclusión aguda.

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CONTRAINDICACIONES Absolutas:     

Insuficiencia de válvulas semilunares aórticas (moderada-severa) Disección/aneurisma de aorta Enfermedad aorto-ilíaca severa Ateromatosis ilíaca-femoral. Daño cerebral irreversible.

Relativas:     

Diátesis hemorrágica. Trombopenia. Hemorragia gastrointestinal activa. Prótesis tubular aórtica. Pacientes cuya situación conlleve un riesgo añadido para la anticoagulación.

OBJETIVOS General: 

Establecer un protocolo de actuación para los pacientes ingresados en la Unidad Coronaria y portadores de un BIAC.

Específico:  Unificar los criterios de actuación de Enfermería en el manejo del BIAC para conseguir: - Restaurar la circulación adecuada a los tejidos próximos y periféricos. - Estabilizar la hemodinámica del paciente. - Mantener una perfusión coronaria adecuada. - Mantener un gasto cardíaco adecuado. - Disminuir la necesidad de oxígeno mediante la disminución de la presión sistólica y resistencias vasculares y la disminución de la FC. - Aumentar el aporte de oxígeno que aportan las arterias coronarias al miocardio. - Reducir al mínimo las complicaciones. - Asegurar al paciente la satisfacción de todas sus necesidades básicas.

PERSONAL

Facultativo, enfermera, auxiliar de enfermería.

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MATERIAL

 Preparación de la consola.



Mesa auxiliar I: -

Bata campo y guantes estériles. Gasas y compresas estériles. Clorhexidina. Sedas del “0” ó “1” con aguja recta. Anestésico local. Jeringas de 5 ml (2) y aguja IM. Jeringa de 10ml. Bisturí. Cazoleta con suero fisiológico heparinizado. Kit del catéter de contrapulsación. Rasuradoras.

 Mesa auxiliar II: -

-

-

Electrodos de diferente color para diferenciarlos claramente de los del monitor. Cables de presión para el monitor. Transductor de presión para el mantenimiento de la vía arterial y la medición de presiones. Manguito de presión y suero de 1000 cc. Heparina sódica (2000 ui). Llave de tres pasos.

 Si se sabe con suficiente antelación se preparará y reservará uno de los boxes más grandes.  Se preparará la cama con un colchón antiescaras. (EVIDENCIA A).

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 EQUIPO DE RCP (carro de paradas y desfibrilador).  Para la retirada del catéter: -

Guantes estériles. Venda de algodón grande. Venda elástica adhesiva de compresión Tensoplast® ancho. Gasas estériles. Jeringas de 10 ml. Jeringa de 50 ml cono Luer. Agujas IM. Anestésico local. Paños verdes. Clorhexidina. Bisturí. Peso para hemostasia: (1Kg) o suero 1000 ml.

PROCEDIMIENTO  

Consentimiento informado (ANEXO I) Lavado de manos del personal sanitario (Categoría IA)

Los requisitos previos a la implantación del balón son los siguientes: ● Preparación de la consola, anteriormente descrita, con la calibración y conexión con el sistema de presión invasiva heparinizado. ● Preparación de una mesa auxiliar con equipo estéril (ya descrito anteriormente) ● Preparación del paciente: Colocar al paciente en decúbito supino en la cama (preferiblemente con colchón antiescaras: de aire alternante). ● Monitorización de E.C.G. del paciente con los cables de la consola del B.I.A.C (con electrodos diferentes a los del monitor de cabecera). ● Cubrir al paciente con sábanas y campos estériles, dejando libres ambas zonas inguinales siguiendo protocolo de bacteriemia Zero (Categoría IA). La inserción del balón se puede realizar con: 1. Técnica quirúrgica: Es menos frecuente 2. Técnica percutánea (Seldinger). Esta es la técnica básica actualmente para la inserción del balón de contrapulsación. -

Una vez preparado el paciente se palpa pulsos de las arterias femorales y se elige cuál se va a canalizar.

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-

Administrar anestesia local.

-

Usando la aguja arterial (18G) se realiza la punción de la arteria femoral.

-

Insertar la guía metálica a través de la aguja y retirar ésta.

-

Hacer una pequeña incisión en la piel, en el punto de salida de la guía, para facilitar la introducción del dilatador más fino. Una vez dilatada la pared de la arteria se retira éste.

-

Colocar el conjunto de introductor/dilatador, previamente preparado y lavado con solución salina heparinizada, sobre la guía y avanzarlo en la arteria. Una vez posicionado en su interior, retiramos el dilatador y la guía y lavamos de nuevo el introductor con solución salina heparinizada.

Preparación del catéter balón: Es imprescindible una atenta lectura de las instrucciones de cada modelo en particular para evitar errores que puedan suponer, como mínimo, la inutilización del catéter. -

Antes de retirar el balón del set, unir la válvula unidireccional en la conexión Luer terminal del balón. Asegurarse de la orientación correcta de la válvula, observando la dirección de la flecha hacia el balón.

-

Conectar la jeringa de 60 cc a la válvula unidireccional, se hace un aspirado negativo y se retira la jeringa, manteniendo la válvula unida al conector del balón, para mantener el vacío durante toda la inserción del catéter.

-

Extracción del balón del set, tirando de forma longitudinal, sin dañarlo.

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-

Retirada del estilete, purgando la luz interna del balón con salino heparinizado.

-

Introducción de la guía de PTF por el introductor, hasta llevarla a la aorta torácica.

-

Insertar la punta del catéter balón en la guía, hasta que ésta aparezca por el extremo distal de la luz central del balón y pueda ser controlada. Avanzar el catéter sobre la guía, evitando la progresión de ésta hasta colocarlo debajo de la arteria subclavia izquierda. Esta maniobra se comprobará con control radiográfico.

-

Tras alcanzar la posición deseada, con sujeción del catéter, se retira la guía de la luz central, conectando ésta a la línea de la presión arterial de la consola. .

-

Conectar la línea de presión del set a la salida de la consola del helio e iniciar el llenado del balón. Previamente se comprueba el nivel de helio de la botella en uso y de la de reserva.

-

Iniciar la contrapulsación según los parámetros elegidos.

-

Adecuada fijación mediante suturas, del catéter balón al paciente, para evitar un desplazamiento indeseado.

-

Cubrir con apósitos estériles y medidas de asepsia la zona de punción.

-

Monitorización del E.C.G., seleccionando la derivación de mejor calidad en la consola, visualizando la curva de la arteria y calibración de la misma.

-

Vigilar nivel de conciencia.

-

Solicitar una radiografía de tórax para comprobar colocación del catéter.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA. MANTENIMIENTO

DESINFLADO CORRECTO: sincronización PTDA < PTD  Comprobar

latido/consola cada dos horas o siempre que cambie significativamente la situación hemodinámica (FC, GC, arritmias).

PSMA < PSM

PSM

PSMA

PTD PTDA

 No se visualiza la incisura dicrota  Presión aumentada (AUM) > Presión sistólica máxima (PSM)  Presión telediastólica asistida (PTDA) < Presión telediastólica  (PTD)  Presión sistólica máxima asistida (PSMA) < Presión sistólica máxima (PSM)

La onda de presión arterial debe mostrar una doble «joroba», la segunda de ellas mayor y que corresponde al inflado del balón. 

Control hemodinámico. -



Constantes. PVC, PAP, PCP. Gasto cardíaco. Diuresis.

Vigilancia rigurosa de las perfusiones intravenosas: - Inotrópicos (el BIAC no excluye tratamientos farmacológicos de la insuficiencia cardiaca). - Antiarrítmicos (pese a poder ciclar a frecuencias cardíacas superiores el BCIA es más eficaz por debajo de 130 latidos/minuto).

  

Anticoagulación: Pese a que el movimiento del catéter-balón y el material de que está hecho reduce la cifra control). Vigilar el miembro: Pulsos distales, color, presencia de dolor, movilidad del tobillo, sensibilidad y temperatura. Control del punto de punción: -

Curas asépticas para prevenir la infección. Vigilar posible hemorragia. Comprobar que la sutura se mantiene estable.

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 Vigilar temperatura del paciente.  Comprobar periódicamente la correcta colocación y fijación de las pegatinas-electrodos y la ausencia de interferencias eléctricas.    

Vigilar el aspecto general del paciente, su grado de conciencia, mecánica ventilatoria (valorar la necesidad de fisioterapia respiratoria, siempre suave y en decúbito supino). Prevención de UPP. Aunque su situación hemodinámica mejore, sigue necesitando una vigilancia y cuidado esmerados por parte del personal de enfermería. Se le prestará la ayuda necesaria para cambiar de posición y mantenerse lo más cómodo posible. Ayuda para : o Alimentación. o Eliminación. o Seguridad. o Confort o Comunicación.

CUIDADOS DE ENFERMERIA: RETIRADA Para la retirada del balón es necesaria la estabilidad hemodinámica del paciente, generalmente por la resolución total o parcial de las causas por las que se colocó.  Disminuir progresivamente la asistencia: a) Disminuir el número de inflados/latido progresivamente (las consolas disponen de modos hasta 1:1 a 1:8). b) Disminuir el volumen de inflado (no se usa actualmente en esta Unidad).  Suspender anticoagulación (con la antelación que indique el protocolo de cada unidad).  Retirar asistencia: consola en «OFF». Nunca permanecerá el balón inmóvil y colocado más de 20 minutos: aumenta el riesgo de trombos.  Desconectar el balón de la consola.  Retirar las suturas.  Retirar el catéter balón conjuntamente con la «camisa».  Compresión directa 20-40 minutos.  Apósito compresivo 24 horas.  Saco compresivo (2-4 kg) 2 horas.  El paciente permanecerá 24 horas en decúbito supino sin flexionar el miembro. Durante todo el proceso vigilar pulsos, color y temperaturas distales, y presencia de sangrado por el punto de punción. En algunos pacientes, sobre todo si el balón ha permanecido colocado por un tiempo prolongado, puede ser necesario el cierre del punto de punción mediante sutura.

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PROBLEMAS POTENCIALES Pueden producirse durante la colocación, la permanencia o la retirada del catéter.   

Perforación arterial, aneurisma o hemorragia por el punto de punción. Rotura o disección aórtica. Isquemia por obstrucción vascular: -

Del miembro inferior (es la complicación más frecuente). Si la isquemia es severa, puede ser causa de retirada del balón. Mesentérica.

 Rotura de balón embolismo por gas. Puede llevar a la muerte al paciente.  Trombo-embolismo:   

Por desprendimientos de placa de ateroma. Por formación y desprendimiento de coágulos.

Infección local/sistémica. Plaquetopenia, generalmente leve, por efecto mecánico del balón. Hemólisis mecánica.

En general, la prolongación en el tiempo de la presencia del dispositivo incrementa la aparición de complicaciones de todo tipo. Además, hemos de tener en cuenta que cualquier morbilidad asociada en un paciente ya hemodinámicamente comprometido puede tener repercusiones importantes. Son marcadores de riesgo de complicaciones vasculares durante la inserción: diabetes, bajo índice cardíaco, enfermedad vascular periférica y sexo femenino (este último probablemente en relación con la mayor morbilidad y edad más avanzada de las mujeres con cardiopatía subsidiaria del uso de este procedimiento). Las complicaciones vasculares isquémicas son más frecuentes en pacientes con enfermedad arterial conocida y en los de mayor edad, puesto que en ambos grupos está presente la enfermedad ateroesclerótica. PUNTOS A REFORZAR  Extremar las medidas de asepsia siguiendo el protocolo de Bacteriemia Zero (categoría IA) ya que la contaminación de un catéter de BIAC y la proliferación bacteriana en su luz y fuera de ella puede desencadenar una infección localizada en el punto de inserción o una sepsis por diseminación de la infección a nivel sistémico.  Explicar al paciente de forma clara y sencilla el procedimiento que se le va a realizar y tranquilizarle contándole las sensaciones que va a experimentar. Insistir en la importancia de su colaboración durante la realización de la técnica para prevenir complicaciones innecesarias. En el caso de que el paciente se encuentre sedado e intubado se informará a la familia y se pedirá el consentimiento.  Observación rigurosa del paciente para detectar signos y síntomas de posibles complicaciones y así conseguir:

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-

Restaurar la circulación adecuada a los tejidos próximos y periféricos. Estabilizar la hemodinámica del paciente. Mantener una perfusión coronaria adecuada. Mantener un gasto cardíaco adecuado. Disminuir la necesidad de oxígeno mediante la disminución de la presión sistólica y resistencias vasculares y la disminución de la FC. Aumentar el aporte de oxígeno.

INDICADORES DE EVALUACIÓN Ausencia de complicaciones tras la retirada del BIAC y mejoría clínica. INDICADORES:  Nº de UPP/ pacientes portadores de BIAC por 100.  Nº de AFECCIONES vasculares* en el miembro donde se insertó el BIAC/ Pacientes portadores de BIAC por 100 (*)perforación , isquemia, trombosis. Serán la responsable de Calidad de la Unidad y la supervisora las encargadas de medir estos indicadores.

REGISTROS

Cumplimentar en la gráfica de enfermería: -

Datos del paciente. Fecha de inserción. Nº del introductor. Nº del catéter de BIAC. Vía de inserción. Cuidados de mantenimiento del punto de inserción. Ritmo de asistencia del BIAC por hora (1:1, 1:2, 1:3, etc.) Complicaciones. Fecha de retirada. Hoja de UPP. Hoja de Bacteriemia Zero.

Rellenar el Formulario de catéter central arterial en MAMBRINO y crear cuidados del catéter.

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NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

1. NIVELES DE EVIDENCIA (CDC- Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta. EEUU) Cada recomendación se clasifica en distintas categorías según su nivel de evidencia científica demostrada: Categoría IA: Altamente recomendadas, sustentadas por evidencia de calidad alta o moderada. Categoría IB: Altamente recomendadas, sustentadas por evidencia de menor calidad o prácticas generalmente aceptadas. Categoría II: Normas sugeridas, sustentadas alguna evidencia. Categoría NE: Evidencia y consenso insuficiente 2. ESCALA DE LA FUERZA DE LA EVIDENCIA PARA CADA RECOMENDACIÓN (GNEAUPP- Grupo nacional para el estudio y asesoramiento de UPP)  A: la recomendación está apoyada por evidencia científica directa proveniente de ensayos controlados adecuadamente diseñados implementados en úlceras por presión en humanos (o humanos en riesgo de úlceras por presión), que proporcionan resultados estadísticos que consistentemente apoyan la recomendación de la guía (se requieren estudios de nivel 1)  B: la recomendación está apoyada por evidencia científica directa proveniente de series clínicas adecuadamente diseñados e implementados en úlceras por presión en humanos (o humanos en riesgo de úlceras por presión), que proporcionan resultados estadísticos que consistentemente apoyan la recomendación de la guía (estudios de nivel 2, 3, 4, 5)  C: la recomendación está apoyada por evidencia científica indirecta

BIBLIOGRAFÍA 1. Gallego López JM, Carmona Simarro JV, Soliveres Ripoll J, Gans Llorens FJ. Balón de contrapulsación intra-aórtico (BCIA): Conceptos y cuidados de enfermería. Enferm Cardiol. 2003; 10(28):35-39.Cuidados de Enfermería en la implantación, mantenimiento y retirada del balón de contrapulsación intraaórtico. (Unidad Coronaria del Hospital Puerta de Hierro de Madrid). http://www.slideshare.net/paulinamen/manual-del-pacienteconbcia 2. Manual de cuidados de enfermería para el paciente con balón de contrapulsación intraaórtico. (Unidad coronaria del hospital 12 de Octubre de Madrid- Diciembre 2002). (Acceso diciembre 2013) Disponible en: 3. Ministerio de sanidad, Servicios sociales e igualdad (sitio web); Proyecto Bacteriemia Zero. (acceso enero 2012). Disponible en: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/bacteriemia.htm 4. Rodríguez Santos Y, Aute Cortés L, Alonso Gómez R, Bonet Solivellas M, Cerdá Bennasar C, Puig Angulo B, Quevedo Barbado MJ, Ramis Murillo M. Plan de cuidados para el paciente con balón de contrapulsación intraaórtico. Boletín informativo de la AEEC [Enferm Cardiol] 1997;4(9)

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ANEXO I

CONSOLA DE CONTRAPULSACIÓN ARROW® TIPOS DE ALARMAS MÁS HABITUALES

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