Manejo Sindrómico

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¿Qué hacer? Es necesaria una estrategia que permita: Ofrecer diagnósticos y tratamientos adecuados y oportunos, de fácil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer encuentro y en la primera consulta, dado que es reducida la posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior... 2

Enfoques de Manejo Etiológico Clínico Sindrómico

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Manejo Etiológico • El diagnóstico se basa en el hallazgo del agente causal o confirmación de su presencia a través de la serología. • Durante mucho tiempo fue considerado como la forma más adecuada de manejo.

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Manejo Etiológico Desventajas: Requiere laboratorios sofisticados, costosos y personal altamente capacitado Los lugares de primer encuentro usualmente no disponen de laboratorios Por lo general los resultados de las pruebas no son inmediatos Los pacientes no pueden ser tratados en la primera consulta, lo que implica pérdida de casos. 5

Manejo Clínico El diagnóstico se basa en la experiencia del examinador. Desventajas: La sensibilidad y especificidad es pobre: más de un patógeno a la vez, presentaciones atípicas, estadios avanzados, terapias parciales, infecciones secundarias (ej: úlceras genitales) Los tratamientos pueden ser inadecuados, riesgo de complicaciones, diseminación de la infección, contagio de parejas sexuales y rechazo al proveedor de salud.

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Manejo Sindrómico Propuesto por la OMS a fin de implementar medidas mas efectivas para el diagnóstico y tratamiento de las ETS. Busca ofrecer diagnósticos y tratamientos adecuados y oportunos, de fácil uso por todos los proveedores de salud, en el lugar del primer encuentro haciendo uso de los recursos de laboratorio cuando están disponibles, PERO SIN CONDICIONAR NI RETARDAR LA DECISION TERAPÉUTICA 7

Se basa en la identificación y tratamiento de un problema, que es el síndrome que motiva la búsqueda de atención en un establecimiento de salud. ¿Qué es un síndrome? Síntomas/signos que pueden ser causados por uno o más agentes etiológicos

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Síndromes de ETS

Síndrome de Descarga Uretral  Síndrome de Ulcera Genital  Síndrome de Flujo Vaginal  Síndrome de Dolor Abdominal Bajo  Síndrome del Bubón Inguinal 

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Descarga uretral

Representa uretritis o inflamación de la uretra. Es la ETS mas frecuente en los hombres Se acompaña de ardor y/o dolor al orinar y a veces picazón uretral.

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¿Cómo es el liquido que sale por el pene? Como pus o moco Claro, blanquecino, o amarillo – verdoso Abundante o escaso

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SINDROME DE DESCARGA URETRAL PACIENTE CON QUEJA DE DESCARGA URETRAL (SECRECIÓN POR EL PENE)

•Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia. •Informar. •Brindar consejería ETS y VIH. •Supervisar el cumplimiento del tratamiento. •Promover el uso y proveer condones. •Referir para el tratamiento de contactos (parejas sexuales). •Regresar si fuera necesario. 12

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DESCARGA URETRAL Ciprofloxacina 500mg vía oral en dosis única más Azitromicina 1g vía oral en dosis única (ó Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 7 días)

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Llagas o úlceras en los genitales (pene o testículos) Llagas o úlceras en los genitales (vulva o vagina)

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Llagas o úlceras en los genitales

Muy difícil diferenciar las causas Causas mas comunes: Sífilis

Herpes genital Chancroide

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SINDROME DE ÚLCERA GENITAL

Paciente con queja de Úlcera Genital

• Probable diagnóstico de Herpes ¿Se objetiva presencia de vesículas agrupadas?

SI

• Tomar prueba de RPR para Sífilis • Dar tratamiento para sífilis si el resultado es reactivo

NO • • • • • • • •

Dar tratamiento para Sífilis y Chancroide. Tomar prueba de RPR para Sífilis. Informar. Brindar consejería ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Referir para el tratamiento de contactos. Regresar en 7 días.

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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ÚLCERA GENITAL Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI vía intramuscular, la mitad de la dosis en cada glúteo más Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única

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El flujo vaginal normal o humedad de la vagina Deriva de la transudación de fluidos del epitelio vaginal + secreciones de las glándulas de Bartholino, Skene, endometriales, trompas de Falopio y cérvix. Constituido por agua, electrólitos y glucosa, con pH< 4.5 favorece crecimiento de lactobacilos inhibiendo el crecimiento de otros. 18

Descenso o Flujo vaginal fisiológico (normal) Durante y después de la actividad sexual. Antes y durante la ovulación. Durante el embarazo y la lactancia.

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¿Cuándo pensar el descenso vaginal es anormal?  Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso  Irritación o picazón en la vulva

 Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales dolor de vientre bajo o periodos menstruales irregulares  Representan vaginitis o inflamación de la vagina  No todos son ETS, pero se pueden acompañar de una ETS

 A veces puede ser la forma como se presenta una infección del útero (gonorrea, clamidia o herpes). 20

EXPERIENCIA NACIONAL (Campos et al, mujeres con flujo vaginal en 1er nivel de atención en Lima)

Infección Infección Cervical N. gonorrhoeae C. trachomatis Infección Vaginal C. albicans T. vaginalis Vaginosis bacteriana

No. Positivo/Total 33/602 1/602 32/602 281/601 82/601 55/602 196/600

% 5.5 0.2 5.3 46.8 13.6 9.1 32.6 21

Manejo de Flujo vaginal anormal Dada la pobre especificidad de los factores de riesgo Dificultades en la valoración del riesgo Experiencia en poblacion de bajo riesgo sensibilidad 35% VPP 11% para clamidia, menores para gonorrea Experiencia internacional : El manejo sindrómico de FV= vaginitis. Algoritmos para cervicitis: poco útiles opcional

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Cervicitis asociada mayormente con mucopus (raro), erosiones cervicales (dificil diagnostico), friabilidad del cervix y sangrados intermenstruales o con las relaciones sexuales Algunos proponen adicionar factores de riesgo específicos para cada población para mejorar la sensibilidad Opcional 23

Tratamiento para vaginitis Metronidazol 2 gm (4 tab juntas ) en dosis única ( si hay prurito adicionar clotrimazol 500 mg tableta vaginal dosis única o equivalente) Tratamiento para vaginosis bacteriana, tricomoniasis y candida

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Síndrome de Dolor abdominal bajo  Representa infección de los órganos internos de la mujer (útero, trompas, ovarios, peritoneo) causada por bacterias que ascienden desde la vagina y se conoce como: Enfermedad Inflamatoria Pélvica

 La EIP es muy seria, puede causar peritonitis, abscesos intraabdominales, sepsis y muerte. Complicaciones asociadas a cicatrices (embarazos ectópicos, infertilidad).  La EIP puede ser causada por gonorrea, clamidia o sobrecrecimiento de bacterias (“anaerobicas”) 25

Síntomas de Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)

Dolor abdominal bajo Descenso o flujo vaginal anormal Fiebre Trastornos menstruales Dolor con las relaciones sexuales 26

SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

Paciente mujer con queja de Dolor Abdominal Bajo Examen ginecológico con espéculo y bimanual

¿Es la paciente: gestante o puérpera o con aborto o retraso menstrual o sangrado vaginal no menstrual o tiene rebote o abdomen tabla o masa anexial?

NO

¿Tiene temperatura mayor de 38º C o dolor a la movilización del cérvix o descenso vaginal?

NO

Si persiste el dolor reevaluar en 48 - 72 horas

SI SI Referir para hospitalización

• • • • • • •

Dar tratamiento para EPI. Informar Brindar consejería ETS y VIH. Supervisar el cumplimiento del tratamiento. Promover el uso y proveer condones. Referir para el tratamiento de contactos. Regresar en 48 a 72 horas para reevaluación.

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TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (Enfermedad Inflamatoria Pélvica) Ciprofloxacina 500 mg vía oral en dosis única más

Doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas por 14 días más Metronidazol 500 mg vía oral cada 12 horas por 14 días 28

Síndrome del Bubón Inguinal Ganglio doloroso Cambio de color de la piel

Empastamiento

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Tratamiento del Bubón Inguinal

Doxiciclina 100 mg vía oral c/12 horas por 21 días

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Las 4 C’s

Consejería Cumplimiento del tratamiento Contactos (Tratamiento de pareja(s))

Condones

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Mensajes para las personas con ETS  Contrajo su enfermedad a través de un contacto sexual.  Si las ETS no se tratan pueden tener complicaciones.  No debe tener relaciones sexuales hasta estar totalmente curado y su pareja haya sido tratada, porque sino puede contagiarse otra vez.  Debe consultar con un médico, discutir la importancia de cumplir con el tratamiento y regresar a consulta si no hay mejoría.

 Dar información sobre prácticas sexuales más seguras incluyendo el uso del condón.  Informar sobre el peligro o riesgo de adquirir el virus del SIDA (VIH).

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Razones por las que no se cumple con el tratamiento El paciente no entendió las instrucciones El esquema de tratamiento es muy complicado La medicina es muy costosa La medicina tiene efectos indeseables El paciente no entiende la importancia de cumplir con el tratamiento

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Importancia de encontrar a los contactos (Pareja sexual) Riesgo de contagiarse otra vez por la misma pareja que puede tener la enfermedad sin saberlo Riesgo de complicaciones en la pareja (infertilidad, etc.) Todas las parejas sexuales (contactos) deben recibir tratamiento 34

Se debe promover el uso del Condón como forma de prevención de las ETS y el SIDA. Dos puntos importantísimos son: Usarlo siempre que se tengan relaciones sexuales Hacerlo correctamente

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Resumen Las ETS son frecuentes, se transmiten por RS, complicaciones. Quejas frecuentes: Pus por el pene (flujo, materia o descarga uretral “lágrimas por el pene”) Llaga, herida o ulcera genital (hombre o mujer) Descenso vaginal Dolor abdominal bajo en mujeres acompañado de descenso

Las 4 Cs  Consejería, Cumplimiento del tratamiento,  Condones y Contactos (tratamiento de parejas sexuales )

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Síndrome de Descarga Uretral (GC+NG) = ciprofloxacina + azitromicina

Síndrome de Flujo Vaginal (VB +trico) = 4 tabletas de metronidazol 500 mg (total 2gm)

Síndrome de Ulcera Genital (SIF +CH) = penicilina benzatínica + ciprofloxacina

Síndrome de Dolor Abdominal Bajo (GC+CL+Anaerob) = ciprofloxacina + doxiciclina + metronidazol

Síndrome del Bubón Inguinal (Clamidia) = Doxiciclina 37

Para el paciente con ETS se debe de desarrollar un diagnóstico y tratamiento adecuado en el lugar del primer encuentro (primer nivel), aunque no se cuente con una confirmación etiológica, dado que es reducida la posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior, ventaja que el manejo sindrómico ofrece...

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