CIRUPED, Vol 2, N2, Junio de 2012

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Quemadura esofágica por ingesta de cáusticos en una población pediátrica Hospital de la Misericordia – Bogotá 1996 al 2009 Mizrahinn Méndez1, Andrés Pérez2, Diana Patricia Pérez3 Universidad Nacional de Colombia, Hospital de la Misericordia

RESUMEN La ingestión de cáusticos continúa siendo un problema de salud pública en la población pediátrica. En los países industrializados el impacto en la salud ha disminuido desde 1990 (1); sin embargo en países en desarrollo no se ha presentado esta tendencia, por el contrario el número de exposiciones a cáusticos se ha mantenido e incluso en las estadísticas del Instituto Nacional De Salud (2) de Colombia ha aumentado en los últimos dos años. En esta serie de casos se describió el perfil epidemiológico de los casos, así como las conductas en el manejo inmediato y el manejo de las complicaciones tempranas y tardías, se realizó una descripción respecto a los resultados y desenlaces de los pacientes que fueron manejados en el periodo comprendido entre 1996 y 2009, identificando las complicaciones más comunes y más peligrosas conocidas en la ingestión de sustancias causticas. Palabras claves: Ingestión de cáusticos, cáusticos, niños, estenosis esofágica, dilataciones esofágicas, perforación esofágica.

ABSTRACT Caustic ingestion remains a medical and social problem in the paediatric population. In developed countries the impact in the public health has decreased since 1990, on the other hand in developing countries has not decreased and even in the statistics of the National Health Institute of Colombia has increased in the last two years. In this case review we examined the decisions in the immediate management and the management of early and late complications and a description from patient’s results and outcomes since 1996 to 2009 was made. We also made a local epidemiological profile of caustic ingestions patients. Key words: Caustics ingestion, caustics, children, esophageal stenosis, esophageal dilatations, esophageal perforation.

1.

Médico Especialista en Cirugía Pediátrica, Docente Universidad Nacional De Colombia, Cirujano Pediatra Fundación Hospital la misericordia Bogotá. 2. Médico Especialista en Cirugía Pediátrica Universidad Nacional De Colombia, Cirujano Pediatra Hospital San Rafael Tunja. 3. Medica especialista en Epidemiología Clínica Universidad El Bosque, Residente de Anestesiología Y Reanimación Fundación Universitaria San Martin Bogotá. Fecha de presentación: 28-05-2012. Autor de correspondencia: Diana Pérez Moreno; [email protected], Teléfono: 4102644 Bogotá, celular 3188481858.

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población dentro del rango etario desde recién nacidos hasta los 16 años, con patologías de tercer y cuarto nivel de complejidad (25). POBLACIÓN Y MUESTRA: Se revisó en total 162 historias de pacientes tratados con diagnóstico de exposición a cáusticos, entre enero de 1996 y diciembre de 2009. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes de 0 a 16 años con historia de ingesta de cáusticos que consultaron al Hospital de la Misericordia, sin discriminación del servicio de ingreso. Pacientes a quienes se diagnosticó endoscópicamente lesión por cáusticos en el período comprendido entre enero de 1996 a diciembre de 2009. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Pacientes que fueron llevados a endoscopia por exposición a cáusticos, pero que durante el procedimiento se descartó lesión. Pacientes que a pesar de figurar en base de datos del servicio de cirugía pediátrica con diagnóstico de exposición a cáusticos pero cuya historia no se localizó en el archivo. Pacientes que figuraban en base de datos del servicio de cirugía pediátrica con diagnóstico de estenosis esofágica, pero que al revisar la historia clínica el mecanismo de estenosis era diferente de la exposición a cáusticos.

INTRODUCCION La ingestión de cáusticos es un problema de salud pública de alto costo para los sistemas de salud de los países. En los países industrializados el impacto en la salud de esta entidad ha disminuido desde 1990 (1); por el contrario en nuestro país el número de exposiciones a cáusticos se ha mantenido e incluso en las estadísticas del Instituto Nacional De Salud (2) ha aumentado en los últimos dos años. Por lo cual se hace necesario elaborar una primera descripción de la epidemiologia, las situaciones que más frecuentemente se presentan acompañando esta entidad y los manejos que se han instaurado en estos pacientes tratando de prevenir las complicaciones tardías secundarias a la exposición especialmente la estenosis esofágica o gástrica e incluso la perdida de los órganos anteriormente mencionados. Medidas como los empaques de seguridad en los productos cáusticos de uso casero (1) han disminuido la frecuencia de accidentes en la población pediátrica; sin embargo la legislación al respecto de estas medidas en nuestro país es escasa. En este trabajo nos proponemos revisar las conductas médicas y quirúrgicas que se han usado en estos pacientes durante los últimos 11 años en el Hospital De La Misericordia Bogotá, buscando describir las características del perfil epidemiológico de estos casos así como los manejos y complicaciones más frecuentes, además de formular posibles hipótesis que sirvan de punto de partida para futuros estudios en esta entidad.

RESULTADOS: Se realizó la búsqueda de los casos durante 13 años comprendidos entre 1996 al 2009, definiendo como caso los pacientes pediátricos entre 1 día y 18 años de edad, que presentaron diagnóstico de ingesta de cáusticos atendidos en el hospital infantil la Misericordia Bogotá. Se encontraron 162 casos. Edad de los pacientes en meses en la que se presentó la ingesta de cáusticos: Se observa al analizar la distribución de frecuencias, que la edad a la que se presentó el mayor número de casos de ingesta de cáusticos fue a los 3 años (19%), pero se presentaron pacientes con un rango de edad entre 8 meses y 15 años. Con una media 40.88 y mediana 30.

METODOLOGÍA: Observacional descriptivo – serie de casos. LUGAR: Este estudio se realizó en la Fundación Hospital de la Misericordia, ubicada en la ciudad de Bogotá. Cuenta con un total de 230 camas pediátricas, con 32 especialidades médicas y afines para la

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Año de presentación de la ingesta de cáusticos

30

25

Frecuencia

20

15

10

5

2

6

20

12

1996

1997

1998

1999

13

18

15

7

2000

2001

2002

2003

2004

5

7

10

18

29

2005

2006

2007

2008

2009

Año de presentación del ca so

Grado de severidad 1

Frecuencia de los casos en relación al año de presentación: Se analiza la frecuencia de presentación de los casos en relación al año de presentación, se observa que es mayor en el año 2009, en el cual se presentaron 29 casos equivalentes al 18% de la totalidad de los casos de la serie. En el año 2004 se presenta una dificultad en el registro de las historias clínicas por esto se pierde este año de información. ( ilustraciòn 2).

Frecuencia

Porcentaje

32

19,8

2

53

32,7

3

64

39,5

0

13

8,0

Total

162

100,0

Tabla 1: Grado de severidad de la quemadura esofágica

Se encuentra con sorpresa, a diferencia de otras series, que el grado de severidad de mayor prevalencia, fue el grado 3 con un 39%. Sustancia o Caustico al que se expuso el paciente: El hidróxido de potasio fue la sustancia más frecuentemente ingerida por los casos, esta sustancia se encuentra en productos como quita grasas, desmanchadores y agentes de limpieza industrial (Tabla 2).

Órganos comprometidos por la ingesta de cáusticos: El órgano comprometido más frecuentemente fue el esófago en el 85% de los casos, seguido por el estómago y la lengua. El compromiso mixto de esófago, estómago y lengua, también es el compromiso más frecuente. Llama la atención el bajo compromiso de la lengua, los carrillos y el paladar duro.

Cáustico ingerido Ácido clorhídrico

Grado de severidad de la quemadura esofágica: La severidad de compromiso, se clasificó de acuerdo a la “clasificación de severidad endoscópica para exposición a cáusticos”.

Frecuencia

Porcentaje

2

1,2

Ácido muriático

11

6,8

Ácido sulfúrico

19

11,7

Hidróxido de potasio

107

66,0

Hipoclorito de sodio

4

2,5

Desconocido

17

10,5

2

1,2

162

100,0

Peróxido hidrogeno TOTAL

de

Tabla 2: Sustancias (Cáusticos) ingeridos por los casos.

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Presencia de Perforación: Una de las complicaciones más temibles en la ingesta de cáusticos es la perforación, esta se presentó en 5 pacientes, que corresponde al 3.1% de los casos.

Presencia de estenosis a nivel esofágico: Otra de las complicaciones en términos de morbilidad y a largo plazo de mortalidad, es la estenosis, la cual se presentó en el 34.6% de los casos

Clase de Perforación: De los 5 casos que presentaron perforación estas fueron a su vez clasificadas como contenidas en 3 de los casos y 2 como perforación libre.

Número de estenosis a nivel esofágico: De los 56 casos que presentaron estenosis, 48 pacientes solamente presentaron una estenosis, 5 pacientes presentaron 2 niveles de estenosis, 3 pacientes presentaron 3 niveles de estenosis, 106 pacientes no presentaron estenosis.

Órganos que sufren perforación pos ingesta de cáusticos: Órganos perforados No perforación

Frecuencia

Porcentaje

157

96,9

Esófago

2

1,2

Esófago bronquio

1

,6

1

,6

1

,6

162

100,0

Esófago estomago Estomago Total

Dilataciones a nivel esofágico: De los 56 casos que presentaron estenosis ,53 requirieron dilataciones (94%). Número de dilataciones a nivel esofágico: Se puede observar que el rango de número de dilataciones en esta serie va desde 1 hasta 29, la moda fue 2 y la mediana 2. Lo que quiere decir que el número de dilataciones en la mayoría de las ocasiones fue 2, con una desviación estándar de 0.471. (Ilustración 3).

Tabla 3: Órganos afectados por perforación pos ingesta de cáusticos.

Se puede observar que el órgano más frecuentemente comprometido con perforación pos ingesta de cáusticos, es el esófago individualmente o asociado a otros órganos.

Número de dilataciones a nivel esofágico Numero de dilataciones

Pacientes 29 24

17 15 16 13 14 12 11 9 10 7 8 6 5 5 4 5 65 5 3 3 3 3 2 3 3 2 1 1 1 1 1 1 2 1

2

3

4

5

6

7

8

9

19

1

1

1

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Requerimiento de gastrostomía: El requerimiento de gastrostomía en los pacientes de este estudio fue del 16.7%, que equivale a 27 pacientes. No requirieron este procedimiento 135 pacientes 83.3%.

Remplazo Esofágico: En esta serie 9 pacientes equivalentes al 5.6% requirieron este procedimiento. Clase de remplazo Esofágico: De estos 9 pacientes, 6 fueron sometidos al remplazo esofágico tipo tubo gástrico y 3 fueron sometidos al remplazo esofágico tipo colon.

Técnica de gastrostomía: En los 27 casos que requirieron gastrostomía, técnica utilizada fue la Stamm – Wirsut.

Uso de antibióticos: Requirieron antibióticos 106 pacientes, que equivalen al 65.4%. A todos

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estos pacientes se les administró ampicilina sulbactam.

Nutrición parenteral SI

Uso de Corticoides: De acuerdo a las guías de manejo del servicio de cirugía pediátrica deL Hospital de la Misericordia, se administró corticoides al 63.6% de los pacientes (ver tabla 12), el corticoide más comúnmente utilizado fue la Metil prednisolona. En su mayoría se usaron entre 5 y 7 días que representa el 71 %.

Clase Corticoides Prednisolona

Frecuencia 56

NO

96

No Dato

10

Total

162

En nuestra serie, requirieron nutrición parenteral el 34.5% de los pacientes, que equivale a 56 casos (ver tabla), con una media de 28 días.

Frecuencia

Necesidad de otros procedimientos quirúrgicos adicionales: El 11% de los pacientes de esta serie, requirieron procedimientos adicionales a la dilatación, reemplazo de esófago o gastrostomía.

31

Metilprednisolona

68

Dexametasona

4

TOTAL

103

Uso de nutrición parenteral

Procedimientos Qururgico Adicionales 5 1

1

1

2

1

2

3

2

Clase de Complicaciones de los procedimientos quirúrgicos Complicación

Frecuencia

Perforación

2

perforación pos dilatación

9

Fistula anastomosis esófago cervical

1

Estenosis de unión esofagogástrica

1

Estrechez pos nissen

1

Neumonía nosocomial

1

Estenosis colofaringoplastia

1

Total

16

procedimientos quirúrgicos, representando una tasa global de complicaciones del 10%. La complicación más común fue la perforación post dilatación, teniendo en cuenta que la dilatación fue el procedimiento más comúnmente realizado en los casos. Patologías asociadas: De los 162 casos, 6 presentan patologías asociadas que equivalen al 3.7%. La más frecuente fue el intento de suicidio.

De la serie 16 pacientes, presentaron complicaciones posteriores a dilataciones o

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Patología asociada

Frecuencia

trisomía 21

1

sepsis

1

maltrato infantil

1

fibrosis quística

1

intento de suicidio

2

Total

6

De los 64 casos que presentaron quemadura esofágica grado 3 de severidad, el 93% se presentaron en niños entre 0 meses y 60 meses. En general podemos afirmar que la mayor frecuencia de exposición se dio en la categoría de edad de 0-60 meses y que lamentablemente el grado de severidad que más frecuentemente se presenta es el 3 con 132 casos equivalentes al 88% de los casos. Dentro de los cáusticos a los que se expusieron los pacientes de la serie, podemos afirmar que la sustancia más frecuentemente ingerida fue el hidróxido de potasio con un total de 107 casos equivalente al 66%, la sustancia que más frecuentemente estuvo relacionada con severidad grado 3 fue el ácido sulfúrico, con 47% de los casos equivalentes a 9 pacientes de la serie. En cuanto a la perforación, en nuestra serie, se presentó una frecuencia de 5 pacientes, que corresponde al 3.1% de los casos. El órgano más frecuentemente comprometido fue el esófago con cuatro casos, le siguió en frecuencia el estómago con 2 y se presentó un caso de perforación bronquial. En las series internacionales, se muestra una frecuencia menor de perforación: en la serie turca (20)fue de 0.21%, en la surafricana el 0.32% (5) y en la australiana no se presentó esta complicación al ingreso (9). Esto podría explicarse debido a las sustancias con las cuales se presentan las exposiciones; en nuestra serie encontramos que a pesar de que la sustancia más frecuentemente ingerida fue el hidróxido de potasio, el ácido sulfúrico produjo el porcentaje mayor de lesiones grado 3 y perforaciones, mientras que en las series mencionadas, la gran mayoría de los pacientes se expuso a hipoclorito concentrado, siendo la exposición a ácido clorhídrico la que causó la perforación (20) Podemos observar que el grado de severidad está relacionado con la frecuencia de presentación de estenosis, pues de 56 casos que presentaron estenosis 35 equivalentes al 55%, eran grado 3 de severidad. Podemos observar que la presentación más frecuente de estenosis es solamente una estenosis a nivel de esófago caso que se presenta en 48 pacientes de los cuales 29 que equivalen al 18% presentan grado 3 de severidad. De Los 5 pacientes que presentan dos niveles de estenosis esofágica en la serie el 100% eran clasificados como grado 3, el único paciente que presento 3 niveles de estenosis estaba clasificado como grado 3 de severidad. De los 53 pacientes de la serie que requirieron dilatación un paciente tenia severidad grado 1, 7 pacientes que equivalían al 4% de los casos de la serie severidad grado 2 y 33 o 20% de los pacientes con exposición a cáusticos, la mayor frecuencia se presentaron con severidad grado tres. Respecto a la

Mortalidad: En esta serie los pacientes reportados como mortalidades son 2, que equivalen al 1.2% Requirió control por su patología Requirió Control Si

Frecuencia

Porcentaje

127

78,4

no

35

21,6

Total

162

100,0

Asistió a control

Asistencia a control Si

Frecuencia

Porcentaje

60

37,0

No

67

41,4

No requería

35

21,6

Total

162

100,0

De la serie, 127 pacientes (78.4%) requería control, sin embargo, sólo 60 pacientes asistieron a control, que equivalen al 52.7% de los pacientes que lo requerían (ver tabla 21). Lo que quiere decir que hubo una tasa de abandono del 47.3%. ANÁLISIS DE VARIABLES: Podemos observar que respecto al grado de severidad de la quemadura esofágica, el 7.8% de la población general de la serie con exposición a cáusticos grado 3 presentó perforación. No se presentó perforación en los pacientes con grado de exposición 1 o 2. Para analizar la edad respecto al grado de severidad, se dividió la serie en tres grupos: • • •

De 0 a 60 meses (de 0 a 5 años) De 61 a 120 meses (de 5 a 10 años) Mayores de 121 meses (mayores de 10 años)

Podemos observar que de los 32 casos que presentaron quemadura esofágica grado 1 de severidad, el 84% se presentaron en niños entre 8 y 60 meses. De los 53 casos que presentaron quemadura esofágica grado 2 de severidad, el 84% se presentó en niños entre 0 y 60 meses.

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necesidad de realizar el procedimiento de gastrostomía podemos observar que de los 21 pacientes de la serie que requirieron este procedimiento 1 estaba clasificado como severidad grado 2 y 20 casos como severidad grado 3, hay datos perdidos (6 casos). De los 9 casos de la serie que requirieron remplazo esofágico un paciente estaba clasificado como grado 2 de severidad y los 8 pacientes restantes están clasificados como grado 3 de severidad. Los pacientes de la serie que usaron corticosteroides en su gran mayoría se encontraban en grado 3 o 2 de severidad equivalentes al 60%, a diferencia de los pacientes que no usaron corticosteroides los cuales se encuentran clasificados como severidad grado uno en cerca del 17% hay datos perdidos 15 casos equivalentes al 95 de la serie. De los pacientes que requirieron nutrición parenteral la mayor frecuencia equivalente al 30% presentan severidad grado 3. De los 18 pacientes que requirieron por complicaciones procedimientos quirúrgicos adicionales, 13 estaban clasificados como grado 3, (4 funduplicaturas, 1 traqueostomia,1esofagoplastia distal, 1 vagotomía, 2 esofagostomias, 1 esofagectomía, 2 antrectomia parciales, 1 piloroplastia). Los 5 casos que presentaron patología asociada se encontraban 2 en grado dos y 3 en grado tres de severidad.De los 3 casos deexposición grado tres: 1 caso Sepsis, 1 de fibrosis quística, 1 de intento de suicidio.De los 2 casos deexposición grado dos: 1 maltrato infantil, 1 de intento de suicidio. De los 5 pacientes que se perforaron en el manejo inicial o que debutaron con perforación el 80% uso corticoide en su manejo inicial correspondiente a 4 de los 5 casos uno de los pacientes no uso corticoides en su manejo inicial. Al comparar el desarrollo de estenosis con el uso de antibiótico de los 56 pacientes con estenosis esofágica secundaria a cáusticos manejados en la fundación HOMI 39 equivalente al 69% de todos los pacientes con estenosis usaron antibiótico. Equivalente al 24% del total de los pacientes de la serie; 32% de los pacientes de la serie que usaron antibiótico no presentaron estenosis y 24% no usaron antibiótico y no presentaron estenosis.

accidental, provocada por envases de fácil apertura de colores llamativos, que se encuentran al alcance de los niños; además del fenómeno de reenvasamiento de las sustancias en envases de comestibles (gaseosas, jugos, etc.). Práctica muy común en la población Colombiana. Al analizar la frecuencia y el año de presentación, se encuentra una variación muy similar al porcentaje de ocupación del Hospital de Misericordia durante los últimos 13 años; sin embargo se observa un preocupante aumento en los últimos tres años de los casos manejados en esta institucion; probablemente se deba al mayor número de contratos de ésta institución;aunque, hay una correlación con las estadísticas del SIVIGILA, que muestran un aumento del 52% de los casos reportados en los últimos 3 años(2). En el 2004 hubo una pérdida en el registro, por lo que no se cuenta con información correspondiente a este año. Encontramos que el órgano más comprometido dentro de la exposición a cáusticos es el esófago (85%), seguido por el estómago (23%) y la lengua (19%), lo cual es similar a otras series reportadas en la literatura mundial(20)donde se reporta hasta un 80% de lesión esofágica y un 17% de lesión gástrica. Es importante tener en cuenta este dato, debido a la potencial necesidad de reemplazo esofágico en estos pacientes y también refuerza la necesidad de realizar una endoscopia las primeras 48 horas, para evaluar de manera integral el tracto digestivo alto. El porcentaje de lesiones en cavidad oral, en total el 23.9%, muy similar al 33 % reportado en la literatura (20), lo cual reafirma que el hecho de no tener lesiones orales en una exposición a cáusticos no descarta una lesión seria en esófago, estómago, hipo faringe o vía aérea; por lo cual por lo menos en nuestro medio hace necesaria la evaluación endoscópica posterior a una exposición a cáusticos. A diferencia de las series publicadas (20), (9), (5)el grado de severidad que se encontró más frecuentemente fue el grado 3, seguido por el grado 2, que podría explicarse por la ausencia de ácidos o bases fuertes de venta libre en los países de origen de éstas publicaciones, lo que origina que los cáusticos que pueden causar gran daño no lleguen a la población que más frecuentemente sufre de ésta exposición, que en nuestra serie, son los pacientes entre 0 y 60 meses. La sustancia que más se reportó como causa de la exposición en nuestra serie de casos fue el hidróxido de potasio (Soda Cáustica), que en nuestro país es usado en productos tipo "quita grasa", "desmanchadores" y "agentes de limpieza industrial"; y que en su forma concentrada es de venta libre. En diferentes series publicadas (20), (9), (5), este producto es de acceso

DISCUSIÓN: Nuestro país aún es azotado, como muchos países en desarrollo, por la ingesta accidental de cáusticos, que persiste en aumento aun cuando en los países del primer tenga una tendencia a disminución (8) (1).En nuestra serie encontramos 162 pacientes en un período de 13 años; encontrando, al igual que en otras series (20), (9), (5), que la gran mayoría son menores de cinco años; en nuestra serie los pacientes menores de cinco años eran el 88%. Muy probablemente se debe a ingesta

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restringido, por lo cual ocupa un lugar secundario dentro de los productos que producen lesión asociada a cáusticos. Se requiere un fortalecimiento de la legislación, que permita una mayor restricción del acceso a este producto, por parte de la población pediátrica, para reducir el porcentaje de lesiones grado 2 y 3 en nuestra población; disminuyendo así las secuelas a largo plazo post exposición. Al analizar las sustancias que fueron causa de la exposición a cáusticos, realizando una estratificación por severidad se puede observar que aunque la soda caustica es la que presenta el mayor número de expuestos, la sustancia que porcentualmente presenta lesiones de una mayor severidad es el ácido sulfúrico presentando el 47% de los pacientes quemadura grado 3 y el 21 % quemaduras grado 2. El ácido sulfúrico es un compuesto usado para procesos industriales como la limpieza de joyas; en nuestro país cobra importancia debido a que se usa en la purificación de alcaloides y es de uso restringido a la población general; sin embargo en nuestra serie, ocupó el segundo lugar dentro de las sustancias cáusticas a las cuales se expusieron los pacientes. Además el ácido sulfúrico fue el agente responsable del 60% de las perforaciones en el manejo inicial correspondiente a 3 pacientes.Por lo cual se puede afirmar que en nuestro medio, la exposición a ácido sulfúrico es un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones severas por cáusticos. En esta serie, se presentó una tasa de perforación del 3.1%, que es mayor a la reportada en otras publicadas (20) (18) (6) (9), esto muy probablemente se debe a que las exposiciones a cáusticos en nuestro medio suceden con sustancias de más alto poder cáustico que las publicaciones revisadas, aunque también puede existir un sesgo de selección por ser una institución pediátrica de referencia nacional.Se encontraron tres perforaciones esofágicas, dos perforaciones gástricas y una perforación bronquial asociada a una perforación esofágica, es importante resaltar que las dos perforaciones gástricas se produjeron por la ingestión de ácido sulfúrico reforzando las observaciones anteriormente mencionadas. El porcentaje de estenosis en nuestra serie fue del 34%, también mayor que las publicaciones internacionales (20) (18) (6) (9), porcentualmente los cáusticos que más llevaron a estenosis fueron: la soda caustica con 41.2% y el ácido sulfúrico con 42.3% de los expuestos seguida el hipoclorito de sodio (concentrado) con el 10%, confirmando una vez más la importancia de la sustancia cáustica en la formación de la estenosis esofágica y resaltando la necesidad de restringirsu venta libre, ya que como se mencionó, en otras series

internacionales donde existe control para la venta de estos químicos, la exposición es menor (20) (5) (9). El número de dilataciones mostró una amplio intervalo de presentación,encontrando pacientes con 1 a 29 dilataciones para el manejo de la estenosis; con una media de 2, una mediana de 2 y una desviación estándar de 0.47.Esto quiere decir que a la mayoría de pacientes se le realizaron dos dilataciones; aunque se debe tener en cuenta que hubo una tasa de abandono de 47.3% lo cual hace difícil la evaluación de este ítem. Sin embargo es importante resaltar que al igual que otras series y libros de texto, no es claro el momento en el cual abandonar las dilataciones esofágicas (24) (10) (12) (5) (6).El manejo con dilataciones seriadas semanales ha disminuido el requerimiento de remplazo de esófago, observándose en nuestra serie un menor número de remplazos esofágicos con respecto a las otras series publicadas en la literatura (24) (10) (12) (5), en las guías de manejo de esta patología en servicio de cirugía pediátrica de esta institución y la evidencia publicada, se considera que este procedimiento, es una enfermedad más (24) (10). De los 53 pacientes que requirieron dilataciones esofágicas, 9 presentaron perforación post dilatación que equivalen al 16%; este porcentaje es 50% menor al reportado en la literatura cuya frecuencia varia de 32 a 39%; esto podría explicarse por el conocimiento y experiencia acumulados durante 40 años en el manejo de estos pacientes y al aumento en las precauciones para detección de perforaciones, así como la graduación manométrica de la dilatación radial de manera exacta, con protocolos establecidos de dilataciones progresivas. El 16.4% de los pacientes requirieron gastrostomía; procedimiento en directa relación con la severidad del cuadro, ya que el 70% presento lesiones grado 3 al ingreso, el otro 30% presento lesiones grado 2, ningún paciente con lesiones grado 1 requirió gastrostomía. 9 Pacientes requirieron finalmente remplazo de esófago por estenosis esofágica, que no se pudo manejar con dilataciones o por compromiso severo del esófago desde el momento inicial de la exposición; de estos 9 pacientes, a 6 se les realizo remplazo de esófago por tubo gástrico con técnica de DoorGavrillu y 3 requirieron de remplazo de esófago por colon; usándose en los tres colon izquierdo antiperistáltico,en los 9 casos el ascenso fue retro esternal.El porcentaje de remplazos esofágicos en nuestra serie fue mucho menor que las series reportadas en la literatura (12) (24) (10) (6) que describen una tasa del 12 al 17%.Esto en parte es debido a las guías de manejo de la institución en las que consta claramente que debe hacerse el máximo

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esfuerzo posible para la conservación del esófago nativo que siempre será la mejor opción. En nuestra serie se administraron corticoides al 64% de los pacientes que corresponde a 103; al estratificarlos por severidad, se determinó que 57 (55%) se hallaba dentro del grado 3 de exposición y 41 (39.8%) en el grado2,encontrándose en este grupo una frecuencia de estenosis esofágica del 36%,que es bastante similar a las series de pacientes que son manejados sin corticoides (12) (17).El papel de los corticoides en la exposición a cáusticos dentro de la población pediátrica es controversial, porque; aunque en adultos existen suficientes estudios y una revisión sistemática que muestra, un aumento de las complicaciones sin diminución de la frecuencia de estenosis o perforación; en la población pediátrica no existe evidencia, ni una estandarización de la dosis o el tipo de corticoide a utilizar. Se requieren estudios adicionales en la población pediátrica para determinar el papel de los corticoides en el manejo inicial de esta patología. Los pacientes que recibieron nutrición parenteral fueron 56, de estos 48 presentaban exposición grado 3 y 7 grado 2; el porcentaje de estenosis en estos pacientes fue del 46% que es menor al esperado al estratificar por severidad todos los pacientes, esto podría indicar un papel protector de la nutrición parenteral en el desarrollo de estenosis, sin embargo la literatura médica no tiene estudios para demostrar esta hipótesis, siendo este una campo importante a tener en cuenta en el planteamiento de futuros estudios. Los pacientes que se manejaron en esta serie presentaron como intervención quirúrgica adicional más común la gastrostomía con 27 casos. En el 80% fue requerida en pacientes con exposiciones grado3 y se puede resaltar que todos los pacientes que requirieron remplazo de esófago requirieron en el manejo inicial de su exposición una gastrostomía, por lo cual se podría decir que en nuestro grupo de pacientes el requerimiento de gastrostomía como parte del manejo inicial de una exposición a cáusticos, podría constituir un factor de riesgo para pérdida del esófago y probablemente un factor pronóstico para fracaso terapéutico en las dilataciones. La segunda intervención quirúrgica en frecuencia fue la funduplicatura en 7 pacientes, los cuales previamente en el 100% de los casos, se le practicó por lo menos 6 dilataciones esofágicas con mala respuesta. Cabe anotar que dos de estos pacientes también requirieron posteriormente un remplazo esofágico, convirtiendo el reflujo gastroesofágico y el trastorno de motilidad secundario, en un factor de mal pronóstico terapéutico para el manejo de la estenosis esofágica asociada a cáusticos. Se encontró

dentro de las patologías asociadas a la exposición a cáusticos se dos pacientes con depresión mayor e intento suicida asociado, que corresponde a las descripciones de las series reportadas a la literatura (6) (5) (10) (13). Uno de los mayores obstáculos al manejo de los pacientes con exposición a cáusticos fue la frecuencia de abandono al seguimiento que fue del 47%, esto se puede explicar por el aumento de centros en los cuales se encuentran los elementos para realizar las dilataciones esofágicas, asociado esto al régimen de contratación en salud que hace profundamente inconstante el seguimiento de los pacientes en una sola institución, que finalmente, va en detrimento de la calidad en el manejo de los pacientes con esta patología. BIBLIOGRAFÍA 1. Household Cleaning Product-Related Injuries Treated in US Emergency Departments in 1990 –2006. McKenzie, Lara, y otros, y otros. 3, September de 2010, Pediatrics , Vol. 126. 2. Intoxicaciones por sustancias quimicas notificadas al sivigila, periodo epidemiologico xiii de 2009. Abella Flórez, Jhon Jairo, y otros, y otros. Bogota : s.n., 10 de abril de 2010, Boletin epidemiologico instituto nacional de salud. 3. Updates on the Evaluation and Management of Caustic Exposures. Salzman, M y O´Malley, R. 2007, Emerg Med Clin N Am, Vol. 25, págs. 459-476. 4. Nelson, D L y Cox, M M.Lehninger Principles of Biochemistry. Fifth edition. 2005. 5. Grosfeld, J L, y otros, y otros.Pediatric Surgery. Sexta edición. Philadelphia : Mosby Elsevier, 2006. págs. 1082 - 1092. Vol. I. 6. Caustic ingestions in children. Kay, M y Wyllie, R. 2009, Current opinion in pediatrics, Vol. 21, págs. 651-654. 7. Tucker retrograde esophageal dilatation 1924-1974: A historial review. Tucker, J A y al, et. (Supple 16) 1, 1974, Ann Otol Rhinol Laryngol, Vol. 83. 8. Oesophageal corrosive injuries in children: a forgotten social and health challenge in developing countries. Contini, S, Swarray-Deen, A y Scarpignato, C. 2009, Bull World Health Organ , Vol. 87, págs. 950-954.

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