Artículo científico

Queratopatía bullosa Tratamiento y adaptación de lentes de contacto › Pablo Hernández Rodríguez O.C. 14.608

Inducción de hipoxia en cuadro de queratopatía bullosa (QB) por una insuficiencia endotelial derivada de implanteexplante de lente intraocular (LIO) tras cirugía de cataratas en ojo derecho, con resultado de un ojo extremadamente doloroso y función visual limitada a la percepción de luz, como mecanismo de recuperación de la función endotelial mediante lente de contacto óptico-terapéutica.

PALABRAS CLAVE Queratopatía bullosa, distrofia endotelial de Fuchs, córnea guttata, insuficiencia endotelial, apoptosis celular, implante-explante de lentes intraoculares, hipoxia, edema, afaquia, neovascularización, pannus.

INTRODUCCIÓN e entiende por queratopatía bullosa (QB) una degeneración corneal causada generalmente por una descompensación endotelial, en la que se produce edema corneal, tras el cual pueden aparecer bullas subepiteliales, vesículas producidas por un paso de fluido desde las capas internas a las externas debido a un endotelio dañado y, por lo tanto, no funcional. El fluido es empujado hacia el epitelio corneal hasta que este rompe, dada su impermeabilidad, por la íntima unión establecida en sus células basales, dejando al aire parte de la inervación corneal, convirtiendo la función palpebral en una sensación dolorosa en extremo.

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La queratopatía bullosa puede ser el estadio final de una córnea guttata, denominada así por Vogt para definir la visión microscópica de gotas en la superficie posterior corneal, o puede estar causada por un traumatismo o una cirugía, como un implante o explante de LIO. Los tratamientos descritos para la queratopatía bullosa, tal como son enumerados por la Dra. E. Frances-Muñoz et al, se explican a continuación.

Cauterización

de la membrana de

Bowman

Descrita por primera vez por Salleras, consiste en la aplicación de diatermia en la membrana de Bowman, lo que causa una fibrosis, que prevendrá la formación de nuevas bullas pero disminuirá la visión aún mas y alterará la superficie ocular, pudiendo ocasionar molestias con la función palpebral.

Recubrimientos

conjuntivales y transplante de membrana amniótica

La primera técnica consiste en hacer un colgajo conjuntival para recubrir la córnea. Dada la gran

ÓPTICA

Figura 1. Queratopatía bullosa ya neovascularizada.

elasticidad conjuntival, esta maniobra es posible. El trasplante de membrana amniótica se puso de moda hace unos años. El resultado es el mismo que con el colgajo conjuntival. Ambas técnicas reducen la agudeza visual.

Queratectomía

fototerapéutica

La técnica LASEK consiste en la debilitación del epitelio corneal y su posterior levantamiento con un raspador para la aplicación de Láser Excimer. Se ha descrito su uso también para úlceras corneales recidivantes y dolorosas. La reducción del espesor estromal implica la disminución de mucopolisacáridos y, por lo tanto, de la presión osmótica. Además, la disminución de queratocitos implica una menor presión “nutricional”.

Queratoplastia La queratoplastia penetrante es la técnica requerida generalmente ante una queratopatía bullosa. Las posibilidades de trasplante corneal se reducen si el edema corneal es muy elevado. La queratoplastia lamelar posterior o trasplante de endotelio es otra de las modernas técnicas de microcirugía, publicada por el Dr. Gerrit Melles (Surgical technique for posterior lamellar keratoplasty. Cornea. 1998;17: 618-26).

Micropunción

OFTÁLMICA

En la práctica clínica convencional se observan neovascularizaciones limbares causadas por el porte de lentes de contacto convencionales de bajo DK/t. En 1980, Tomlinson y Haas sugirieron que la hipoxia provocada por la baja transmisibilidad al oxígeno de algunas lentes hidrófilas está implicada en los mecanismos de angiogénesis. En 1997, el Dr. Papas et al demostraron la implicación de la hipoxia a nivel limbal, constatando además la ausencia de respuesta angiogénica al porte de lentes de alto DK/t, lo que confirmaba estudios anteriores (Covey et al, 1995). Mientras que en la práctica clínica actual no se observa la aparición de neovascularizaciones limbares debido al uso de materiales de alto DK/t, lo cual podría provocar la desaparición de ciertos cuidados y consideraciones que el contactólogo debe tener en cuenta a la hora de la adaptación, a título personal he de decir que no se debe estandarizar la adaptación, ya que se corre el riesgo de perder la perspectiva en casos más complicados. El primer estadio de la neovascularización corneal es la hiperemia limbal, que puede ser una hiperemia general al engrosar los capilares, lo que intensificaría las tortuosidades vasculares, poniendo de manifiesto no sólo un ojo “feo” desde el punto de vista estético, sino también un ojo que no está sano, ya que la hiperemia es el resultado de un mayor aporte de flujo sanguíneo a una zona irritada. Se desaconseja entonces el uso de vasoconstrictores, tan de moda en estos días, los cuales se pueden usar de modo muy puntual cuando ciertas circuns-

estromal anterior

Consiste en la realización de diminutas perforaciones que integrarían células epiteliales en el estroma, anclando así el epitelio. Se realizan alrededor de unas doscientas, respetando la zona próxima al limbo donde se encuentran las células madre epiteliales.

Figura 2. Vascularización limbal en paciente geriátrico.

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tancias sociales lo requieran. Una correcta selección del material, la higiene palpebral y el uso diligente de antinflamatorios naturales, como por ejemplo el frío de una lágrima artificial correctamente escogida según la deficiencia lagrimal, no sólo previenen estos efectos desafortunados, sino que rompen el círculo de irritación, hiperemia-incomodidad-alteración de lágrima. El tratamiento lógico de una córnea edematizada por cualquier tipo de distrofia sería la aplicación de un colirio hiperosmótico, generalmente cloruro sódico al 5% en varias aplicaciones diarias y en ungüento en uso nocturno (aunque este suele ser peor tolerado), para ayudar a la bomba Na-K endotelial. En caso de tener que poner una lente de contacto a modo de vendaje, esta debería ser de alto DK/t para no perjudicar la función endotelial. Sin embargo, lo único que se consigue es una dependencia cada vez mayor de la lente, que no resuelve el problema. Incluso en algunos artículos se aconseja el uso de secadores de pelo para desecar la superficie corneal, ayudando así a la deshidratación. Ahora bien, se sabe que ciertas lesiones recurrentes acaban provocando una neovascularización corneal. Esta mejora el metabolismo corneal, la aportación de nutrientes y las defensas en el lugar de la lesión. El cambio de enfoque propuesto consiste en acelerar este proceso lesivo con el objetivo de provocar una vascularización corneal que mejore la nutrición. La teoría es que, si se elimina parte de la presión ejercida

Figura 3. Vascularización rama inferior.

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sobre el tejido endotelial en la nutrición corneal, la función de mantenimiento de la concentración de agua en córnea podría mejorar. Asimismo, el crecimiento de las células endoteliales para cubrir los huecos dejados por las células muertas puede ser posible o verse acelerado.

CASO clíniCO En paciente de 80 años operada de explante-implante de LIO como resultado de un rechazo al implante, la función endotelial se colapsó tras la tercera cirugía de explante, dando como resultado una pérdida de la transparencia corneal. Las bullas provocaron tal dolor a la paciente que esta llegó a solicitar la enucleación del globo ocular. El ojo izquierdo fue sometido a queratoplastia penetrante, con resultado de injerto plano e irregular, que fue corregido con una lente semiescleral. Este caso se encuentra recogido en el artículo “Reinventando las lentes semiesclerales”, publicado en el número 400 de Gaceta Óptica. Las lentes terapéuticas normales rebajaban el dolor, pero el tamaño de las bullas hacía insuficiente la protección de las lentes terapéuticas de alto Dk habituales lotrafilcon A. Estas presentan espesores que consideramos insuficientes en función del tipo de lesiones. Al tratarse de un ojo afáquico, se adaptó una lente gruesa de alta potencia escogida al azar de material Hioxifilcon A para que el grosor fuera mayor en la parte central y poder almohadillar mejor la córnea en su interacción con

Figura 4. Vascularización rama superior.

ÓPTICA

OFTÁLMICA

el párpado. En cuanto al diámetro, se optó por un diámetro inferior debido a la dificultad de la maniobra y a la escasa apertura palpebral que presentaba el ojo inflamado. Esto provocó inmediatamente una mayor hipoxia y edema, acelerando la velocidad de aparición de las bullas.Para contrarrestarlo, se duplicó el uso del colirio antiedema. El uso de la pomada fue contraindicado por la aparición temprana de depósitos en la lente y por el riesgo de infección que este podría provocar al engrasar demasiado la superficie ocular. La lente, sin embargo, se mantuvo durante 24 horas al día, extrayéndola sólo una vez al mes para su limpieza en consulta mediante ultrasonidos y limpieza química. Se permitió el uso de un colirio antibiótico de amplio espectro como profilaxis ante una posible infección. La formación de neovasos en la córnea provocó una disminución del edema, según constantó la paciente, que podía contar los dedos, además de aumentar significativamente los periodos de calma, esto es, el periodo que transcurre desde la formación de la macrobulla hasta su ruptura. Se optó entonces por una esquiascopia que resultó infructuosa y una sobrerrefracción, ya que el recambio de las lentes pasó a ser trimestral, con limpieza profunda mensual. La lente elegida finalmente fue Hioxifilcon A de +16.50 Dp, radio de 8.30 mm. y diámetro de 14.0 mm. El Dk/t de esta lente es de 5.17 y su espesor central de 0.29 mm,

Figura 6. Fluorograma de lente Sclerakon.

Figura 5. Microscopia endotelial paciente Obs. Tamaño celular.

suficiente para almohadillar y mejorar la zona óptica resultante de 6.70 mm. La visión conseguida entonces de 0.1 en la escalla Snellen (variable según la aplicación de colirio hiperosmótico) y la fuerte neovascularización conseguida, así como la aparición cada vez menos frecuente de bullas, plantearon el uso de otro tipo de lente. Se estimó la necesidad de una lente de mejor transmitancia a la luz que regularizase la superficie ocular y de un alto Dk/t para disminuir la dependencia del colirio hiperosmótico. Aun así, se esperaron seis meses de ausencia de bullas en los que se produjo una recuperación de la función endotelial. La microscopía especular actual presentada en el artículo muestra un claro edema pero muy inferior al inicial, ya que su paquimetría es de 659 micrómetros, y una cantidad suficiente de células endoteliales en el recuento, aun cuando este no sea muy fiable dada su variabilidad.

Figura 7. Obs edema con lente hidrofílica.

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La aplicación entonces de una lente permeable al gas estándar no era la más correcta por los diámetros disponibles sólo corneales. Se quería evitar en cualquier momento alterar la superficie ocular. Una lente tipo Saturno no aportaría la suficiente oxigenación. Se optó entonces por un lente semiescleral de diámetro 12.60 mm, P = +11.0 Dp, radio central de 6.60 mm y radio escleral correspondiente a una lente de radio 6.40 mm. Con esta lente se obtenía una A.V. de 0.3 en la escala de Snellen. Con el tiempo se observó una reducción del grosor vascular angiogénico corneal, al tiempo que se mantenía la transparencia. Actualmente no se han vuelto a presentar bullas en la córnea, aun cuando la paciente mantiene un tratamiento diario de una gota de cloruro sódico al 5%. La visión fluctúa entre 0.3 y 0.5 en la escala Snellen. La paciente, por su parte, se muestra muy satisfecha con los resultados obtenidos.

Conclusiones Este tipo de paciente es un paciente “desagradable” tanto para el cirujano como para el contactólogo, que se ve impotente o limitado en su praxis al percibir el estado de desesperación en el que se encuentra el paciente. Es entonces cuando se debe recurrir a los conocimientos aportados por otros autores y aplicarlos a un nuevo tipo de adaptación, que en este caso ha sido satisfactoria. A la paciente y al equipo de cirujanos que la atendió se le informó del procedimiento de neovascularización mediante la asfixia de la córnea de forma premeditada con una lente de bajo Dk. Probablemente, dada la situación actual del endotelio, este se habría recuperado de igual forma, pero lo cierto es que la desaparición de las bullas fue rápida, ya que se consiguió unos meses después de la adaptación de la lente en cuestión, tras dos años de porte de lentes terapéuticas sin ningún éxito.

Bibliografía - Merrill Grayson, MD; Diseases of the cornea; C.V. Mosby Company 1979 - V. Menezo, J. López Torres, M. Esteban. Microscopia confocal en el síndrome I.C.E. bilateral. Anales de oftalmología 2002:10(2); 94-96 - Transmisibilidad e hiperemia limbal en CB, Franja Visual 2001;Vol. 12 No 53 Pág. 23-26 - E. Frances-Muñoz, E. López Sánchez, R Martínez Costa, Jl Menezo; Queratopatía Bullosa. Anales de oftalmología 2005;13(3) 150-159 - Edward S. Bennet Barry A. Weissman, CLINICAL CONTACT LENS PRACTICE. Lippincott Williamas & Wilkins 2005

La posibilidad de que esta técnica sea concluyente dependerá de sus resultados en nuevos casos, ya que un solo caso no sirve para sentar precedentes. Figura 8. Detalle retroiluminación vascularización.

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