HEMOSTASIA II

REACCION BASICA DE LA COAGULACION fibrinógeno (proteína soluble) cascada de la coagulación

trombina fibrina (polímero insoluble)

tapón plaquetario

tapón hemostático

fibrinolisis cicatrización

COAGULACION „

„

Resultado final de una serie de reacciones entre varias proteínas plasmáticas llamadas factores de la coagulación (I al XIII) Hipótesis de la cascada: la mayoría de estos factores circula en forma inactiva (proenzimas) y se convierten a su forma activa (enzimas) durante el proceso.

LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN PUEDEN AGRUPARSE SEGÚN SUS CARACTERÍSTICAS EN: Grupo del fibrinógeno (I) I-V-VIII-XIII „ desaparecen durante el proceso (no existen en suero) „ interactúan con trombina Grupo de la protrombina (II) II-VII-IX-X „ requieren de una carboxilación vitamina K dependiente para unirse al FP3 (warfarina y dicumarínicos son anticoagulantes por ser antagonistas de la vit K) „ no interactúan con trombina „ no desaparecen durante el proceso de la coagulación Grupo de contacto XI-XII „ son estables „ no desaparecen durante el proceso

VIAS DE ACTIVACION DEL FACTOR X

VIA INTRÍNSECA

VIA EXTRÍNSECA

KPTT

PT

FACTOR X

FACTOR Xa

ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA VIA EXTRINSECA (VE) „

„

„

Se produce por el FVIIa en complejo con el Factor tisular (FT ó FIII) y Ca2+ El FT es una proteína de membrana presente en las células endoteliales que se expresa cuando ocurre lesión vascular y actúa como receptor del FVII FT-VIIa-Ca2+ activa al X (VE) y al IX (VE alternativa)

VE alternat.

VIIa FT

Ca2+

VE

IXa

IX

X

Xa

ACTIVACION DEL FACTOR X POR LA VIA INTRINSECA Fase de contacto

PK (precalicrína) HMWK (kininógeno de alto peso molecular) XII XIIa XI XIa IX IXa X VIIIa FP3 Ca++

Xa

FORMACION DE TROMBINA A PARTIR DEL FXa FACTOR Xa PROTROMBINA

•FP3 •Protrombina REQUIERE DEL COMPLEJO DE LA PROTROMBINASA: •Xa •Va •Ca 2+

FORMACIÓN DE FIBRINA A PARTIR DE TROMBINA FASES

I) II) III)

Proteólisis Polimerización estabilización

Fase I :

FIBRINÓGENO - (fibrinopéptidos A + B) A B

trombina α ß δ MONÓMERO DE FIBRINA agregación espontánea

Fase II : FIBRINA S Trombina Fase III : F XIII F XIIIa FIBRINA I

TAPÓN HEMOSTÁTICO

CASCADA DE LA COAGULACION VIA INTRINSECA

VIA EXTRINSECA

Superficie Activante XII

Lesión vascular

Factor Tisular (FT) VII

XIIa XI

XIa

Ca++

IX

IXa

VIIa/FT

FP3/VIIIa/Ca2+

X

Xa

X

FP3/Va/Ca2+

II Fibrinógeno

T

XIII Fibrina S

XIIIa Fibrina I

Objeciones al modelo clásico que cuestionan la existencia de dos vías en la Coagulación in vivo: MODELO REVISADO DE LA COAGULACIÓN 

Pacientes con deficiencia hereditaria de FXII, PK ó HMWK presentan PTT alargado sin evidencia de sangrado



FT inicia la coagulación



FT-VIIa no solo activa al X sino también al IX



Deficiencia del XI no está asociada a hemorragia

La evidencia actual sugiere que la VE resulta crítica para la iniciación de la formación de fibrina mientras que la VI juega un papel importante en el mantenimiento de la formación de fibrina

FACTORES ACTIVADOS POR TROMBINA

XI

AMPLIFICACION

I

AMPLIFICACION

T V

XIII

VIII

AMPLIFICACION

Secuencia de reacciones que conducen a la formación del coágulo in vivo: „ Se inicia el proceso por la VE „ El FXa y el FT-VIIa son inhibidos por el inhibidor de la vía del FT (TFPI) „ La trombina formada cataliza la activación del FXI convirtiendo así a la Vía Intrínseca en la ruta para la amplificación y el desarrollo continuado del coágulo de fibrina

INHIBICIÓN DE LA VE POR EL TFPI

IXa

IX

VIIa

TFPI

FT

Xa

X

Xa

CASCADA DE LA COAGULACION Lesión vascular

XI

Factor Tisular (FT)

XIa

VII

Ca2+

IX

IXa

VIIa/FT

- TFPI

FP3/VIIIa/Ca2+

X

Xa

X

FP3/Va /Ca2+

PT Fibrinógeno

T

XIII Fibrina S

XIIIa Fibrina I

MODELO REVISADO DE LA COAGULACION „

Integra todos los factores de la coagulación en una única vía

„

La coagulación in vivo se inicia en el complejo FT/VIIa

„

Los factores de la fase de contacto no son necesarios

„

El proceso no termina con la generación inicial de Xa y trombina

TRASTORNOS HEMOFILICOS POR DEFICIT DE DISTINTOS FACTORES

ƒ

HEMOFILIA A

déficit de VIII

ƒ

HEMOFILIA B

déficit de IX

ƒ

HEMOFILIA C

déficit de XI

ƒ

PARAHEMOFILIA CONGENITA déficit de V

FIBRINOLISIS „

„

Proceso de disolución del coágulo de fibrina mediante la enzima proteolítica plasmina Mecanismo de defensa contra la oclusión del vaso (remueve el exceso de depósitos de fibrina)

Formación de PLASMINA Activadores intrínsecos Y extrínsecos

Plasminógeno

Plasmina

INHIBIDORES: Ej: α2 - antiplasmina

Malla de Fibrina Inactivación de Fibrina y FV y FVIII

Control de la hemostasia

FLUJO SANGUINEO

REMOCION HEPATICA

FIBRINOLISIS

INHIBIDORES NATURALES PLASMATICOS

ARRASTRE Y DILUCION DE FACTORES DEL SITIO DE LA LESION

DE FACTORES ACTIVADOS Y DE ACTIVADORES DEL PLASMINOGENO

DISOLUCION Y REMOCION DE EXCESO DE FIBRINA

DE FACTORES ACTIVADOS Y DE ENZIMAS FIBRINOLITICAS

INHIBIDORES NATURALES PLASMATICOS INHIBIDOR

ACCION

Antitrombina III

Inhibidor de serinoproteasas (IIa, XIIa, XIa, Xa, IXa)

Cofactor de la heparina Proteína C

Inactiva Va y VIIIa

Proteína S

Cofactor de PC

TFPI

Inhibidor de la VE

α2-antiplasmina

Inhibe plasmina

α2-antitripsina

Inhibe IXa, plasmina

ANTITROMBINA III Inhibe a la Trombina por medio de una unión irreversible La velocidad de la unión es acelerada por el anticoagulante HEPARINA La ATIII realiza un papel de vigilancia al inhibir a otras proteasas (Xa, IXa, XIa) circulantes que escapen del coágulo

PROTEÍNA C activada „ „

„ „

Vitamina K dependiente Se activa por acción de Trombina (T) unida a la Trombomodulina (TM) de la célula endotelial. La TM hace perder a la T su actividad procoagulante y la transforma en anticoagulante La Proteína C activada degrada a los FVa y VIIIa Su déficit se asocia a tendencia trombótica

PROTEÍNA C activada

plaquetas +

FIBRINÓGENO

T T TM Célula endotelial

FIBRINA

T TM

PC

PCa Va

VIIIa

FACTORES QUE PREVIENEN LA COAGULACIÓN INNECESARIA ¾

¾

Características estructurales del endotelio vascular (síntesis de PGI2, etc) La agregación plaquetaria se previene por: ƒFalta

de rugosidad del endotelio ƒHeparina ƒVitamina E

SUSTANCIAS USADAS PARA PREVENIR LA COAGULACIÓN EXCESIVA ¾

Aspirina

¾

Heparina

¾

Warfarina (en casos de fibrilación auricular)

¾

Flavonoides presentes en el té y vino tinto son anticoagulantes naturales

PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS VASCULARES Y PLAQUETARIOS EN HEMOSTASIA 9

9

9

Prueba del torniquete ó del lazo mide fragilidad capilar. Si no aparecen petequias: integridad vascular normal Tiempo de hemorragia (ó tiempo de sangría) VN: 2-6 min. Recuento de plaquetas VN: 200.000 – 400.000/mm3

PRUEBAS PARA DETECTAR TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN La mayoría de las pruebas depende de la aparición de fibrina en el tubo de ensayo Evalúan Vía Intrínseca: 9 Tiempo de coagulación VN: 5 – 15 min. 9 Tiempo de recalcificación VN: 2 – 6 min. 9 Tiempo parcial de tromboplastina (PTT) VN: 6 –90 seg. 9 Tiempo parcial de tromboplastina activada (KPTT) VN: 25 – 40 seg. Evalúa Vía Extrínseca: 9 Tiempo de protrombina (PT ó Quick) VN: 13 seg Evalúa la etapa final de la coagulación: 9 Tiempo de trombina VN: 6 seg

USO CLÍNICO DE LA FIBRINA ADHESIVA Ó ADHESIVO DE FIBRINA „

„

„

Material biológico empleado para el sellado de tejidos, la hemostasia y la cicatrización de heridas El mecanismo de formación del adhesivo de fibrina mimetiza la última etapa de la coagulación Su tiempo de formación es inferior a 5 seg cuando se emplean concentraciones elevadas de trombina