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REGISTRATION CENTER  PS #3–ANNEX  5401 Polk Street  West New York, NJ 07093  201-553-4108

WEST NEW YORK BOARD OF EDUCATION SOLICITUD DE ADMISIÓN Kindergarten – Grado 12 For Office Use Only

District:_____________

 ELEMENTARY

Student ID #:______________________

 MIDDLE SCHOOL

 HIGH SCHOOL

ÍNDICE DE LA APLICACIÓN

PÁGINA

 Lista de Verificación para la Matrícula

2

 Carta de Bienvenida del Superintendente

3

 Prueba de Elegibilidad

4

 Reglas Sobre el Uso del Uniforme

5

 Póliza Sobre el Uso Aceptable de la Computadora

6

 Autorización Para Publicar Fotos o Video del Estudiante

7

 Póliza Sobre el Uso de Drogas y Selección de Médico

8-9

 Notificación Anual de Medicaid/SEMI Formulario de Consentimiento de los Padres

10-11

 Historia Médica del Estudiante

12-13

 Servicios Escolares de Salud–Autorización Para Intercambiar Información Confidencial 14  Requisitos Médicos para la Matrícula de Kindergarten al Grado 12

15

 Países Exentos de la Prueba Mantoux Tuberculosis

16

 Formulario de Examen Médico/Físico

17-18

 Formulario de Información del Estudiante

19

Todos los Formularios y Pólizas deben ser llenados, firmados y devueltos a la Oficina de Matrícula Nombre del Estudiante (letra de molde): Nombre del Padre/Guardián (letra de molde):

Firma del Padre/Guardián:

Fecha:

Aprobado Por: (Oficial

de Matrícula)

PROYECTO “IDENTIFIQUE A SU NIÑO” – PARA LOS RESIDENTES DE WEST NEW YORK PADRES: Si usted sospecha que su hijo/a entre la edad de 0 a 3 años pueda tener algún impedimento o incapacidad que le imposibilita o afecta el aprendizaje por favor comuníquese con el Departamento de Intervención Temprana, NJEIS siglas en Ingles, al teléfono (888) 653-4463. Si usted sospecha que su hijo/a entre la edad de 3 a 21 años pueda tener alguna incapacidad o impedimento que le imposibilita o afecta su aprendizaje y, usted es residente de West New York, puede comunicarse con la Oficina de Servicios Especiales del Departamento de Educación de West New York. El Departamento de Servicios Especiales le podrá facilitar información respecto a los servicios para los cuales su hijo/a puede ser elegible. POR FAVOR LLAME A: Beverly M. Lazzara, Directora del Departamento de Servicios Especiales (201) 553-4000, Ext. 30152

Si tiene alguna dificultad con el proceso de la Matrícula, por favor comuníquese con Maria A. Brizuela al (201) 553-4108 para asistencia.

CENTRO DE MATRÍCULA  PS #3–ANNEX  5401 Polk Street  West New York, NJ 07093  201-553-4108

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1

LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA MATRÍCULA

Kindergarten – Grado 12

Estimado Padre/Guardián: Por favor presente los siguientes documentos, formularios y pólizas llenos cuando venga a la Matrícula. Para su conveniencia, encuentre más abajo una lista de verificación para la Matrícula.

 Aplicación de Admisión debe ser llenada completamente  Certificado Original de Nacimiento  Traducción Certificada en Inglés del Certificado de Nacimiento que esté en otro idioma  Estudiantes con Transferencia tienen que Presentar: Tarjeta de Transferencia/ Transcripción/Calificaciones Académicas de la Escuela Previa

 Dos (2) Pruebas Recientes y Aceptables* de dirección de Residencia en West New York *Por favor, asegúrese que todas las pruebas presentadas de dirección son estados de cuentas originales recibidos por correo, y no a través del internet.

 Dos (2) Fotos del Estudiante Tamaño Pasaporte  Los siguientes Formularios y Pólizas: Estos Formularios y Pólizas deben de ser llenados y firmados por el Padre/Guardián.  Póliza Sobre el Uso Aceptable de la Computadora  Autorización Para Publicar Fotos o Videos del Estudiante  Póliza Sobre el Uso de Drogas y Selección de Médico  Notificación Anual de Medicaid/SEMI Formulario de Consentimiento de los Padres  Historia Médica del Estudiante  Servicios Escolares de Salud – Autorización Para Intercambiar Información Confidencial  Formulario de Información del Estudiante

 Formularios de Examen Médico/Físico Estos Formularios Médicos deben de ser llenados, firmados y sellados por un Médico y también TIENEN que ser revisados, aprobados y firmados por una de las Enfermeras de las Escuelas de WNY antes de efectuar la Matrícula.

 Prueba de Inmunización

 NOTA IMPORTANTE  Solo el Padre/Guardián puede Matricular al Estudiante. Padre/Guardián necesita mostrar identificación válida con foto cuando venga a la Matrícula.

2

PRUEBA DE ELEGIBILIDAD INFORMACIÓN PRELIMINAR: POR FAVOR LÉALA ANTES DE CONTINUAR 1. El distrito debe aceptar de las personas intentando demostrar la elegibilidad de matrícula de un alumno en el distrito una combinación de cualquiera de los siguientes documentos, o de documentos similares; a. Recibo de impuestos de la propiedad, titulo de la propiedad, contrato de venta, contrato de arrendamiento, hipotecas, cartas firmadas por el propietario, u otra evidencia de propiedad, arriendo o domicilio; b. Registro de votante, licencias, permisos, cuentas bancarias, recibos de utilidades, recibos de entregas, u otra evidencia de su conexión a una ubicación exacta; c. Órdenes judiciales, contratos de una agencia estatal, u otra evidencia de la corte o disposición de alguna agencia o directivas; d. Recibos, facturas, cuentas, cheques cancelados u otra evidencia de gastos que demuestren su conexión a una ubicación exacta, o de ser apropiado para manutención del estudiante; e. Informes médicos, evaluaciones de consejeros o trabajadores sociales, documentos de empleo, reclamos de desempleo, cuenta de beneficios, u otra evidencia de circunstancias que demuestren cuando sea apropiado, problemas familiares, económicos o residencia temporal; f.

Declaración jurada, certificaciones y testimonios jurados relacionados a acciones reglamentarias para asistencia a la escuela de parte del padre/madre o guardián legal, la persona que mantenga un estudiante bajo declaración jurada, persona(s) con quien vive una familia u otras según sea apropiado;

g. Documentos relacionados con su condición militar y asignación; y h. Cualquier registro o documento de una agencia del gobierno. 2. El distrito puede aceptar documentación no mencionadas arriba, y no debe dejar de considerar cualquier documentación o información presentada por una persona que desea matricular a un alumno. 3. El distrito deberá considerar la información y documentación ofrecida por un solicitante, y no deberá negar la matrícula si le falta algún documento o alguna información sin antes considerar toda la evidencia presentada. 4. El distrito no deberá exigir o pedir como requisito para la matrícula en la escuela, cualquier información o documento que este protegido por la ley a ser divulgado, o documentos sobre información que no son reglamentarios para determinar la elegibilidad de asistir a la escuela. Estos incluyen pero no están limitados a: a. Declaraciones de impuesto; b. Documentos o información relacionada con ciudadanía o inmigración/visa, excepto como se establece en la ley N.J.A.C. 6A:22-3.3(b); c. Documentos o información relacionada con cumplimiento de ordenanzas de viviendas locales o condiciones de arriendo; y d. Número de seguro social 5. Documentos o información como a los que se hace referencia en el párrafo 4, o partes pertinentes de alguno de estos documentos pueden ser consideradas por el distrito si son presentadas voluntariamente por la persona solicitando matrícula. No obstante, el distrito no puede, directa o indirectamente exigir o solicitar que estos documentos sean presentados como una condición para obtener la matrícula.

4

REGLAS SOBRE EL USO DEL UNIFORME (Todos los grados Pre-Kindergarten – 12) Camisas: Serán permitidos los pullovers del color que identifica a la escuela y con la insignia oficial de la escuela, pueden ser de mangas cortas o largas. Las escuelas individualmente junto con el Superintendente designaran el color de las camisas para cada escuela. Pantalones/faldas: Serán permitidos pantalones/faldas de algodón de color kaki, azul, o negro. Los pantalones/faldas deben tener el entalle correcto y el largo debe ser conforme a estas Regulaciones. Vaqueros o pantalones/faldas de mezclilla no son considerados vestimenta apropiada conforme a estas regulaciones. Educación Física: Uniformes para Educación Física (ejemplo: sudaderas, pantalones cortos de correr) no son obligatorios. Si usted compra los uniformes de Educación Física, estos deben ser del color asignado a la escuela. Le pedimos a los padres que compren el uniforme correcto de los proveedores designados por el Distrito, no obstante el uniforme correcto puede ser comprado donde quiera que este tipo de ropa sea vendida.

Cover Stitches Teddy Castro 568-54th Street West New York, NJ 07093 Phone: 201-348-6699 Fax: 201-325-9696

J & S Finishing Inc. Pedro Calvo 443-62nd Street West New York, NJ 07093 Phone: 201-854-0338 Fax: 201-854-0420

Por favor planifique conforme a estas regulaciones.

5

PÓLIZA SOBRE EL USO ACEPTABLE DE LA COMPUTADORA Este es un resumen de la póliza sobre el uso aceptable de la red de comunicación/computadoras y recursos del distrito. El distrito requiere que todos los estudiantes y sus padres, madres, o tutores legales lean la póliza en su totalidad, la cual aparece en la página web del distrito, o puede solicitar una copia al director de la escuela. La Junta de Educación reconoce que la forma en que las telecomunicaciones y otras tecnologías cambian la manera en que la información es obtenida, comunicada, y transferida puede alterar la forma de enseñanza y aprendizaje. El acceso a las telecomunicaciones les permitirá a los estudiantes explorar bases de datos, bibliotecas, sitios del Internet, anuncios, y todo lo que conlleva el intercambiar información con otras personas a través del mundo. La Junta respalda que los estudiantes tengan acceso a las fuentes de información, pero se reserva el derecho a limitar el uso apropiado de materiales para propósitos educacionales. La Junta proporciona acceso a la red de comunicación/computadoras solamente para intenciones educacionales. La Junta se reserva el derecho a restringir o revocar el acceso de los estudiantes a la red de comunicación/computadoras en cualquier momento y por cualquier razón. La Junta se reserva el derecho a que personal capacitado del distrito controle la actividad en la red, en cualquier forma necesaria para mantener la integridad de la red y para asegurar que se esté utilizando propiamente. No se le permitirá a ningún estudiante usar la red de comunicación local y el Internet, a menos que tengan el formulario de autorización firmado por padre/madre/tutor legal. La Junta también reconoce que las telecomunicaciones les darán a los estudiantes acceso a fuentes de información que no han sido previamente examinadas por los maestros de acuerdo a las pólizas de la junta. La Junta ha adoptado códigos de conducta para el uso de la red de comunicación, y declara no ético, inaceptable, o conducta ilegal como una causa justa para tomar acción disciplinaria, restringir, o revocar los privilegios de acceso a la red de comunicación y/o establecer acción legal. La explicación de estos códigos aparece en la Póliza y Regulación 2361. Esta póliza también instituye procedimientos y disposiciones en el distrito para la seguridad en el Internet como lo requiere la ley de Protección en las Inmediaciones para los Niños en el Internet. A parte de bloquear y filtrar las representaciones visuales prohibidas en la Ley de Protección a los Niños en el Internet, la junta debe determinar que otros materiales en el Internet son inapropiados para menores. La Junta proporcionará un anuncio público y llevara a cabo una audiencia pública durante la reunión mensual de la Junta o durante una reunión especial de la junta para presentar y recibir la opinión de la comunidad sobre la póliza de seguridad del Internet – Póliza y Regulación 2361. Violaciones de la Póliza 2361 incluye pero no se limita a suspensión o revocación de los privilegios para usar la computadora, expulsión de la escuela, o acción legal y de cargo por las autoridades. Mi firma indica que he leído y entiendo la Póliza de West New York sobre el Uso Aceptable de la Computadora.

Nombre del Estudiante (letra de molde): Nombre del Padre/Guardián (letra de molde): Firma del Padre/Guardián: Fecha:

Escuela:

6

AUTORIZACIÓN PARA PUBLICAR FOTOS O VIDEO DEL ESTUDIANTE Frecuentemente durante el año escolar los estudiantes participan en diferentes actividades escolares tales como asambleas, proyectos especiales, etc. en las cuales se toman fotografías. Estas fotografías algunas veces son publicadas como parte de artículos en los periódicos o en la televisión, con el propósito de destacar los logros de nuestras escuelas. Estas imágenes también pueden ser utilizadas para entrenamientos internos de nuestros maestros y personal. Además, de compartir sus imágenes, queremos dejarle saber que su hijo/a formara parte del Movimiento Educacional Mundial del distrito. Los estudiantes en nuestro distrito utilizaran equipos que pueden captar su imagen para publicación, incluyendo pero no limitado a cámaras portátiles, computadoras portátiles, cámaras conectadas a las computadoras, teléfonos celulares, cámaras de video, y equipos de grabación. Las imágenes y los trabajos de su hijo/a pueden ser compartidos a través de los diferentes medios de comunicación, incluyendo pero no limitado a: Página de Internet del distrito, capacitación a distancia, contenido en base a un proyecto, redes de comunicación educacional, anuarios escolares, asambleas, logros del estudiante, y/o boletines del Distrito. Por favor indique debajo si usted autoriza o no a que su hijo/a sea fotografiado: De acuerdo con la Póliza de la Junta de Educación 9120 y 9400, se requiere que usted autorice al Distrito para fotografiar a su hijo/a. Al llenar este formulario usted está dando su autorización para que el Distrito fotografíe o publique la imagen de su hijo/a.

Yo autorizo que mi hijo/a sea fotografiado o grabado mientras está en la escuela.

Yo no autorizo que mi hijo/a sea fotografiado o grabado mientras está en la escuela.

Nombre del Estudiante (letra de molde): Nombre del Padre/Guardián (letra de molde): Firma del Padre/Guardián: Fecha:

Escuela:

7

PÓLIZA SOBRE EL USO DE DROGAS La Junta de Educación de West New York tiene la obligación de proteger a sus estudiantes contra el uso de drogas. Nuestros maestros además de proporcionar una educación con calidad, están instruidos para determinar cuando un estudiante muestra señales de estar usando drogas. Cualquier estudiante al que se le encuentren drogas en su posesión o que esté bajo la influencia de drogas, alcohol o esteroides dentro de la propiedad escolar o en cualquier evento organizado por la escuela, tendrá que pasar inmediatamente un examen médico como ordena la ley del Estado de New Jersey 18A: 40A-12. El examen médico será ordenado por el director de la escuela o su designado. El examen médico debe consistir de un examen físico, un análisis de orina para detectar drogas, y/o un examen para detectar aliento de alcohol. La Junta de Educación de West New York ha seleccionado un centro médico en el cual dichos estudiantes pueden ser examinados por uso de drogas sin costo alguno para los padres o guardianes. Los padres o guardianes pueden determinar llevar a sus hijos a tomar estos exámenes con otro médico que no sea el seleccionado por la Junta de Educación de West New York. Si escogen otro médico que no sea el seleccionado por la Junta de Educación de West New York, se les requiere cumplir con las siguientes normas de la ley: 1.

Los padres o guardianes del estudiante serán responsables del pago de los exámenes médicos practicados por otro médico que no sea el designado por la Junta de Educación.

2.

El médico seleccionado por los padres debe estar disponible para examinar al estudiante inmediatamente. Si el médico no está disponible para examinar al estudiante de inmediato, el estudiante será llevado al médico seleccionado por la Junta de Educación de West New York; y

3.

El médico tiene que enviar un informe médico al director de la escuela y a los padres o guardianes del estudiante dentro de las 24 horas de practicado el examen. El estudiante no puede regresar a clases hasta que el médico que lo atiende informe que el uso de drogas ya no interfiere con su habilidad de comportarse en la escuela.

Los padres o guardianes que seleccionen su propio médico, al hacerlo certifican que el médico está dispuesto, apto y cumplirá con las normas requeridas por la ley a las cuales hacemos referencia en los párrafos anteriores. Los padres o guardianes que no cumplan con las leyes de N.J.S.A. 18A: 40A-12, estarán violando la ley compulsoria de educación (N.J.S.A. 18A: 38-25) y/o la ley de abandono de los hijos (N.J.S.A. 9: 6-1 et seq.). Este documento es un sumario de la Póliza #5530 del Distrito acerca del Abuso de Substancias. El estudiante y su padre, madre, o guardián son responsables de revisar dicha póliza en su totalidad, la cual aparece en la página Web del Distrito, y se requiere de ellos que cumplan con todos los aspectos de la Póliza #5530.

Mi firma indica que he leído y entiendo la Póliza de West New York Sobre el Uso de Drogas.

Nombre del Estudiante (letra de molde): Nombre del Padre /Guardián (letra de molde): Firma del Padre/Guardián: Fecha:

Escuela:

8

SELECCIÓN DE MÉDICO Yo entiendo que la ley del Estado de New Jersey, N.J.S.A. 18A: 40A-12, requiere de la Junta de Educación que se conduzca una evaluación médica inmediata de mi hijo/a por posible uso de drogas si a mi hijo/a se le encuentra en posesión de drogas y/o presenta síntomas asociados con el uso de drogas, alcohol, y/o esteroides. Yo entiendo que el director de la escuela o su designado se comunicará conmigo inmediatamente para informarme que mi hijo/a ha sido encontrado con drogas en su posesión y/o con síntomas relacionados con el consumo de drogas, alcohol y/o esteroides y que un examen médico para determinar si mi hijo/a a consumido drogas le será practicado de inmediato con el médico que yo seleccione a continuación. Mi teléfono durante el día es: Mi teléfono durante la noche es: Si mi hijo/a, (Nombre del Estudiante)____________________________, requiere un examen médico para determinar si ha consumido drogas durante el año escolar, yo por este medio designo al médico indicado para que le haga un examen médico y un análisis para determinar consumo de drogas. Médico seleccionado y pagado por la Junta de Educación:

Médico de mi selección por el cual yo pagaré: Nombre del Médico:

CONCENTRA WEST NEW YORK 6701 Bergenline Avenue West New York, NJ 07093

Dirección del Médico:

Teléfono del Médico:

Nombre del Estudiante (letra de molde): Nombre del Padre/Guardián (letra de molde): Firma del Padre/Guardián: Fecha:

Escuela:

9

Notificación Anual de Medicaid sobre el Consentimiento de los Padres Antecedentes: El Estado de Nueva Jersey participa en el programa federal Iniciativa de Medicaid para Educación Especial (SEMI, por sus siglas en inglés), desde 1994. El programa ayuda a los distritos escolares con el reembolso parcial de servicios médicos relacionados con el Programa de Educación Individualizada (IEP, por sus siglas en inglés). El programa SEMI funciona con el auspicio del Departamento del Tesoro de New Jersey en colaboración con el Departamento de Educación de New Jersey y la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (DMAHS, por sus siglas en inglés) de New Jersey. En 2013, se reformularon las normas relativas al consentimiento de los padres requerido por Medicaid para los servicios brindados en las escuelas. Actualmente, la normativa exige que antes de acceder a los beneficios o seguros públicos de un niño por primera vez y, posteriormente, cada año, los distritos escolares deben enviar a los padres o tutores una notificación por escrito y obtener la autorización de los padres por única vez. ¿Hay un costo para usted? No. Los servicios del IEP se proporcionan a los estudiantes en la escuela sin costo alguno para los padres o tutores. ¿De qué manera SEMI podría afectar los beneficios que mi familia recibe de Medicaid? El programa SEMI no afecta los servicios, fondos o límites de cobertura de Medicaid para las familias. El programa de servicios brindados en las escuelas de New Jersey funciona de manera diferente que el programa de Medicaid para las familias. El programa SEMI no afecta los beneficios de Medicaid para su familia de ninguna manera. ¿Qué tipo de servicios cubre el programa brindado en la escuela? • Evaluaciones Terapia del lenguaje Terapia ocupacional Consejería sicológica • Audiología Enfermería Transporte especializado Terapia física ¿Qué tipo de información sobre su hijo(a) podría ser divulgada? Para someter solicitudes de reembolso al SEMI, se podría requerir brindar los siguientes datos sobre su hijo(a): primer nombre, segundo nombre, apellidos, dirección, fecha de nacimiento, número de carnet de estudiante, número de identificación de Medicaid, tipo de discapacidad, fechas y tipo de servicios prestados. ¿Quién podría tener acceso a esa información? La información sobre el programa de educación especial que recibe su hijo(a) puede ser compartida con la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud de New Jersey y sus agencias afiliadas, incluyendo el Departamento del Tesoro y el Departamento de Educación, con el propósito de verificar la elegibilidad por parte de Medicaid y la presentación de reclamos. ¿Qué pasa si usted cambia de opinión sobre el consentimiento otorgado? Usted tiene el derecho de retirar su consentimiento que permite la facturación a Medicaid en cualquier momento, poniéndose en contacto con la escuela en la que está matriculado(a) su hijo(a). ¿Podrían ser afectados los servicios que recibe su hijo(a) cuando usted otorga o deniega su consentimiento? No. El Distrito Escolar de West New York debe seguir proporcionando los servicios necesarios a su hijo(a) de conformidad con su IEP, independientemente de su estatus de elegibilidad con Medicaid o su decisión de dar su consentimiento para la facturación al SEMI. ¿Qué pasa si usted tiene preguntas? Por favor, llame al Departamento de Educación Especial del distrito escolar de West New York si tiene preguntas o inquietudes o si necesita obtener una copia del formulario de consentimiento de los padres. Notificación 2013

10

Special Education Medicaid Initiative (SEMI) Formulario de consentimiento de los padres Nuestro distrito escolar participa en el programa de Iniciativa de Medicaid para Educación Especial (SEMI, por sus siglas en inglés), que permite a los distritos escolares facturar al programa de salud Medicaid por servicios que se ofrecen a los estudiantes. De acuerdo con la Ley federal sobre Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA, por sus siglas en inglés), 34CFR§99.30 y la Sección 617 de la Parte B de la Ley para la Educación de los Individuos con Discapacidades (IDEA, por sus siglas en inglés) sobre requisitos de consentimiento en 34 CFR§300.622, se necesita un consentimiento único antes de poder acceder a beneficios públicos. Este consentimiento establece que los datos personales de su hijo(a), tales como su historial en la escuela o información acerca de los servicios que le son proporcionados, incluyendo las evaluaciones y los servicios especificados del Programa de Educación Individualizada (IEP, por sus siglas en inglés) que recibe su hijo(a) (terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla, terapia psicológica para estudiantes, audiología, enfermería y transporte especializado), pueden ser revelados al programa Medicaid y al Departamento del Tesoro con el fin de recibir el reembolso de Medicaid en el distrito escolar. Como padre o madre/tutor del o la menor nombrado(a) abajo, doy permiso para que se revele la información descrita anteriormente; así como entiendo y acepto que Medicaid puede tener acceso a los beneficios públicos o seguros mi hijo(a) o míos para pagar los servicios de educación especial y relacionados al amparo de la Parte 300 (servicios bajo IDEA).

Nombre del niño(a): ____________________________________ Fecha de nacimiento del niño(a):_______________________________

*Doy mi consentimiento para facturar al SEMI:

Sí 

No 

Firma del Padre/Tutor:____________________________________ Fecha:____________________________________________ Este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento, poniéndose en contacto con la persona encargada del caso de su niño/a o al departamento de educación especial de West New York. SEMI Parental Consent - 2013

11

HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE Estimado Padre/Guardián: Por favor complete esta breve historia clínica sobre su hijo/a. Conteste todas las preguntas. Esta información será compartida solamente con el personal de la escuela que lo necesite. Gracias. Nombre del Estudiante:

Fecha de Nacimiento:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Alergias a algún alimento: Si____ No____ Si es si, cual: Alergias a las medicinas: Si____ No____ Si es si, cual medicina: Alergias a los insectos: Si____ No____ Si es si, que clase: Alergias a los animales: Si____ No____ Si es si, cual animal: Otras Alergias: Si____ No____ Si es si, cual alergia: Asma: Si____ No____ Si es si, usa su niño/a una máquina para la medicina: Si____ No____ Si es si, con cuanta frecuencia la usa: 7. Problemas del corazón: Si____ No____ Si es si, que problema: 8. Convulsiones por Fiebre alta: Si____ No____ Que tan alta llega la temperatura: Cuando fue la última: 9. Operaciones: Si____ No____ Si es si, que clase y cuando: 10. Hospitalizado: Si____ No____ Si es si, porque : 11. Heridas: Si____ No____ Si es si, que clase y cuando: 12. Puntos: Si____ No____ Si es si, donde y cuantos: 13. Fractura de huesos: Si____ No____ Si es si, cual y cuando: 14. Infecciones en los oídos: Si____ No____ 15. Frecuentes Infecciones de garganta: Si____ No____ 16. Sarpullido en la piel: Si____ No____ Si es si que clase: 17. Su niño/a ha tenido varicela, sarampión o paperas: Si____ No____ Si es si, que cual y cuando: 18. Toma su niño/a alguna medicina que no sea vitaminas: Si____ No____ Si es sí, nombre de las medicinas: 19. Tiene su niño/a algunas restricciones para hacer actividades físicas: Si____ No____ Si es si, diga cuales son las limitaciones de las actividades: 20. Tiene su niño/a algún otro problema de salud, emocional, o de comportamiento ahora o en el pasado, que nosotros debamos saber: Si____ No____ Si es sí, cuales son: 21. Usa su niño/a espejuelos o lentes de contacto: Si____ No____ 22. Usa su niño/a audífonos (aparatos de oídos): Si____ No____ Si es si, que clase: 23. Usa su niño/a bastón, muletas o silla de ruedas: Si____ No____ Si es si, cuál de ellos y para que: 24. Tiene su niño/a algunas necesidades especiales: Si____ No____ Si es si, que tipo: 25. En su familia alguna persona ha padecido de Diabetes: Si____ No____ 26. En su familia alguna persona ha padecido de Cáncer: Si____ No____ 27. En su familia alguna persona ha padecido o ha tenido problemas de convulsiones: Si____ No____ 28. En su familia alguna persona tiene o ha tenido problemas del Corazón: Si____ No____ Si es sí, qué clase de problema: 29. En su familia alguna persona ha sufrido de Presión Alta: Si____ No____

Firma del Padre/Guardián:

Fecha:

12

1. Padece su niño/a de algún problema médico crónico, de necesidades especiales o algún tipo de discapacidad?

Si

No Si es sí, indique en letra de molde el problema o condición:

2. Tiene su niño/a un Plan de Salud Individualizado (p. ej., Asma, Ataques, Diabetes, Alergia Severa de Comidas) de otro Distrito Escolar?

Si

No Si es sí, por favor provea una copia del Plan.

3. Tiene su niño/a el Plan 504?

Si

No Si es sí, por favor provea una copia del Plan.

4. Tiene su niño/a un Plan de Educación Individualizado para Educación Especial de otro Distrito Escolar?

Si

No Si es sí, por favor provea una copia del Plan.

5. Tiene su niño/a Seguro Médico incluyendo NJ FamilyCare/Medicaid, Medicare, Seguro Privado o otro Tipo de Seguro Médico?

Si Si es sí, Nombre de la Compañía de Seguro: No NJ Family Care, provee seguro médico gratis o a bajo costo para menores y para algunos padres con bajos ingresos. Para más información llame al 800-701-0710 o visite la página del Internet www.njfamilycare.org para llenar el formulario. Autorizo a que provean al NJ FamilyCare Program mi nombre, dirección, y si mi hijo/a recibe almuerzo gratis, o a costo reducido para que se comuniquen conmigo en relación al seguro médico. Nombre del Estudiante (letra de molde): Nombre del Padre/Guardián (letra de molde): Firma del Padre/Guardián: Fecha:

Escuela:

13

SERVICIOS ESCOLARES DE SALUD Autorización Para Intercambiar Información Confidencial Nombre del Estudiante:

Fecha: (letra de molde)

Fecha de Nacimiento:

Aula:

Como Padre/Guardián del estudiante cuyo nombre aparece en este documento, yo autorizo que se pueda intercambiar la información relacionada con (condición médica, alergias, y/o consumo de medicamentos) el personal profesional apropiado involucrado en el cuidado del estudiante. Este consentimiento es válido para el año escolar y tiene como propósito que el personal pueda ofrecerle a mi hijo/a un mejor servicio. Nombre del Padre/Guardián (letra de molde): Firma del Padre/Guardián:

(For Office Use Only) Information given to Parent/Guardián/Información administrada al Padre/Guardián  Asthma Action Plan/Plan para el tratamiento del asma  Allergy Action Plan/Plan para el tratamiento de alergias  Seizure Action Plan/Plan para el tratamiento de convulsiones  Medication Permission Form/Permiso para la administración de medicamentos  Other/Otro:

Padre/Guardián (Inicial):________

Fecha:__________

14

Matrícula para Kindergarten al Grado 12 Los Requisitos Médicos para la Matrícula Son Los Siguientes ATTENCION: Todos los requisitos médicos listados deben ser obtenidos antes que el Estudiante sea matriculado.

Prueba de un Examen Físico en los últimos seis meses  Formulario de Examen Médico/Físico - (LAS 2 PAGINAS DEBEN DE SER LLENADAS, FIRMADAS Y SELLADAS)

Estos formularios Médicos deben de ser llenados, firmados y sellados por un Médico y también TIENEN que ser revisados, aprobados y firmados por una de las Enfermeras de las Escuelas de WNY antes de efectuar la Matrícula.

Prueba de Inmunizaciones Requeridas: Visite su Centro de Salud local:  Inmunización contra la Difteria, Tétanos, y Tosferina (DPT o DTaP) – cuatro (4) dosis. Una (1) dosis debe haber sido administrada al cumplir 4 Años o después o cualquiera de las cinco (5) dosis. Si las Series empezaron después de la edad de 7 años, solo necesita tres (3) Tétano Difteria, (Td).  Inmunización contra la Polio (IPV) – tres (3) dosis. Una (1) dosis debe haber sido administrada al cumplir 4 Años o después o cualquiera de las cuatro (4) dosis. Si empezó después de la edad de 7 años, solo necesita tres (3) dosis.  Inmunización contra Rubeola, Sarampión, y Paperas (Rubella) (MMR) – dos (2) dosis. La primera dosis debe haber sido administrada al cumplir 1 Año o después. La segunda dosis deberá ser requerida antes de comenzar Kindergarten o después de cumplir 4 Años. En vez de la segunda dosis, puede traer Examen de Sangre (Titer) documentado.  Inmunización contra la influenza Haemophilus Tipo B – mínimo una (1) dosis. Mínimo una (1) dosis entre la edad de 12 a 59 meses. No puede darse después de 5 años de edad.  Inmunización contra la Hepatitis B – tres (3) dosis.  Inmunización contra la Varicela – una (1) dosis. Una (1) dosis debe haber sido administrada al cumplir 1 Año o después. Segunda dosis es recomendada.  Pneumococcal (Pcv 13, 21 o Prevnar) – una (1) dosis. Si le administraron Pcv 7, al menos una (1) dosis debe de ser Pcv 13. Después del primer cumpleaños.  Resultados de la prueba Mantoux Tuberculosis. La prueba tiene que haber sido administrada en los últimos seis meses antes de entrar a la escuela, si ha nacido en un país de alta incidencia o presenta resultado positivo en la prueba de Tuberculosis en la piel. Si ha salido del país por más de 3 meses a otro de alta incidencia, necesita nueva prueba de Mantoux.  ESTUDIANTES ENTRANDO A 6º GRADO O NACIDOS DESPUÉS DE ENERO 1, 1997 DEBEN TENER LAS VACUNAS Tdap (DIFTERIA, TÉTANO Y PERTUSIS) Y LA MENINGOCOCICA.

 ESTUDIANTES QUE HAYAN RECIBIDO LA PRIMERA DOSIS DE LA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS A, DEBERÁN RECIBIR LA SEGUNDA DOSIS.

 LAS IMMUNIZACIONES REQUERIDAS PUEDEN VARIAR DEPENDIENDO LOS MANDATOS ESTATALES.

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LOS SIGUIENTES PAISES TIENEN BAJAS INCIDENCIAS DE TB Y NO REQUIEREN PRUEBA DE TB

ESTUDIANTES NUEVOS O TRANSFERIDOS DE LOS PAISES LISTADOS ESTAN

EXENTOS DE LA PRUEBA MANTOUX TUBERCULOSIS Albania América Samoa Andorra Antigua y Barbuda Australia Austria Barbados Bélgica Bermuda Islas Virgen Británica Canadá Islas Caimán Chile Islas Cook Costa Rica Cuba Chipre República Checa Dinamarca Dominica Finlandia Francia Alemania Grecia Groenlandia Granada Islandia Irlanda Israel Italia

Hungría Jamaica Jordán Líbano Luxemburgo Malta Mónaco Monserrate Países Bajos Antillas de Holandesas Nueva Zelandia Irlanda del Norte Noruega Omán Puerto Rico Saint Kitts y Nevis St. Lucia Samoa San Marino Eslovaquia Eslovenia Suecia Suiza Trinidad y Tobago Islas Turcas y Caicos Emiratos Árabes Unidos Reino Unido de Gran Bretaña y Irlanda del Norte Estados Unidos de América Islas Vírgenes Americanas

Estudiantes entrando a los Estados Unidos por primera vez en New Jersey o transfiriéndose a una Escuela en New Jersey que vengan de CUALQUIER País que NO esté listado arriba, tienen que hacerse la prueba de IGRA o Mantoux Tuberculosis, a no ser que tengan un criterio de excepción. Rev. 07/22/13

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WEST NEW YORK PUBLIC SCHOOLS Physical Examination for Student Health Appraisal [PART 1 of 2] TO BE COMPLETED BY THE PHYSICIAN AND RETURNED TO THE SCHOOL NURSE WITHIN 15 DAYS THE EXAMINING PHYSICIAN IS RESPONSIBLE FOR INFORMING THE SCHOOL OF ANY HEALTH PROBLEMS, WHICH MAY HINDER THIS CHILD FROM FULL PARTICIPATION IN THE SCHOOL HEALTH AND PHYSICAL EDUCATION PROGRAM.

Note:

 check mark indicates normal findings

Name: _______________________________________ Birth Date: ________________________ Address: _________________________________________________________School:________

History of Immunizations: DTaP/DTP/ Td:

1.____________ 2.____________ 3.____________ 4.____________ 5.____________

M.M.R: 1.____________ 2.____________

Pneumococcal 1.___________ Conjugate: 2.___________ (PCV _____) 3.___________ 4.___________ HEP A: 1.___________ 2.___________

I.P.V:

1.___________ 2.___________ 3.___________ 4.___________ 5.___________

Varicella: 1.___________ 2.___________

MANTOUX: Date given: ___________ Date Read: ___________ Reaction: ___________ X-ray: ___________ Quantitative Test Given: __________ Results: ___________

H.I.B:

TREATMENT: INH STARTED: ___________ DOSE: ___________ DURATION: ___________ COMPLETED: ___________

1.___________ 2.___________ 3.___________ 4.___________

HEP B: 1.___________ 2.___________ 3.___________ 4.___________

Pre-K must have FLU Vaccine administered between Sept. 1

st

st

& Dec. 31 Date given:

11 YR. Olds must have: Tdap: ________________ MENINGOCOCCAL: _________________ CONJUGATE (MCV 4)

Recommended for ages 9 & older: H.P.V: 1. _____________ 2.____________ 3. Rotavirus: 1. ____________ 2.____________ 3. __________ OTHER:

Laboratory Findings: Hgb/Hct.: _________

Urinalysis: _________

Lead: _________

Other: _________

Does this child take any medication? Yes___ Please indicate name of the medication and if it is to be given in school:

No___

Is there a history of any serious injuries, accidents or operations?

No___

Yes___

Is there any impairment, disease or illness, past or present, of which the school should be informed, and to which special consideration should be given? Yes___ No___ Please indicate feedings, procedures, etc. Is the child under the care of a specialist? If yes, who and why?

Yes___

No___

General condition:

________________________

_______________________

Print Doctor’s Name

Signature

__________ ______________________________

Date

Health Care Provider’s Stamp

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WEST NEW YORK PUBLIC SCHOOLS Physical Examination for Student Health Appraisal [PART 2 of 2] STUDENT’S NAME: _______________________________________ Height:

Ears:

Dermatitis:

Weight:

Hearing loss: Rt. ________

Nutrition: Lt. ________

Blood Pressure:

Head / Neck: Tonsils:

Lungs:

Pulse:

Glands:

Allergies:

Eye/Schlera/Pupils:

Teeth:

Anaphylaxis:

Vision without glasses: Rt. ________ Lt. ________

Gums:

Speech:

Vision correction with Glasses/Contacts: Rt. ________ Lt. _________

Nose:

Genitalia:

Glands: (specify)

Seizures:

Abdomen:

Stomach:

Hernia:

Orthopedic:

Scoliosis:

Structural:

Feet:

Asthma:

Heart Rhythm: _____________

Developmental Assessment: ___________________________

Murmur: Yes _____ No _____

Fine/Gross Motor: ___________

Yes ______ No ______ Medication: Inhaler: ___________ Nebulizer: ___________ Dosage: ___________ Frequency: ___________

Is this child under the care of a Pediatric Cardiologist? Yes ______ No ______ Diagnosis:

No Medication: ___________

Language Development: ___________________________ Autism Spectrum: Yes ______ No ______ Down’s Syndrome: Yes ______ No ______

Physical Education: 1. 2. 3. 4. 5.

Full activity recommended: No competitive or contact sports: Limited activity prescribed as follows: Exclusion because: __________________________________________ Restricted (dates) from:_________________ to:

Comments:

HISTORY OF COMMUNICABLE DISEASES DIPHTHERIA: ________

MEASLES: ________

GERMAN MEASLES: ________

MUMPS: ________

SCARLET FEVER: ________ WHOOPING COUGH: ________ INF. PARALYSIS: ________ CHICKEN POX: ________

DATE OF EXAMINATION: ________________________________________

Doctor’s Name: __________________________________________ (Please Print)

Doctor’s Signature: _______________________________________ Doctor’s Office Stamp:

School Nurse:

__________________________________________________ Signature

Date

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WEST NEW YORK PUBLIC SCHOOLS INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE FAVOR USE LETRA DE MOLDE

ASISTIÓ ALGUNA VEZ A UNA ESCUELA EN WEST NEW YORK: ASISTIÓ ALGUNA VEZ A UNA ESCUELA EN USA:

SI  SI 

NO  NO 

SI ASISTIÓ, EN QUE AÑO ____________ESCUELA____________ SI ASISTIÓ, FECHA DE ENTRADA

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE APELLIDO

PRIMER NOMBRE

GRADO

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

MASCULINO 

FEMENINO 

ORIGEN ETNICO

RAZA (DEBE SELECCIONAR UNO)

HISPANO  NO-HISPANO 

BLANCO-EUROPEO/NORTEAFRICANO/MEDIO ORIENTE  INDIO AMERICANO/NATIVO DE ALASKA  Apt. #

DIRECCION

SEGUNDO NOMBRE

CIUDAD

ESTADO

West New York

NEGRO/AFROAMERICANO  NATIVO DE HAWÁI/ISLEÑO DEL PACÍFICO ASIÁTICO-CHINA/INDIA/JAPÓN/COREA/FILIPINAS  TELEFONO DE LA CASA

CODIGO POSTAL

New Jersey

Nombre del Seguro de Salud del Estudiante

07093

PAÍS DE NACIMIENTO (SI U.S.A., FAVOR INDICAR CIUDAD Y ESTADO)

FECHA DE ENTRADA A LOS ESTADOS UNIDOS

ÚLTIMA ESCUELA A LA QUE ASISTIÓ (NOMBRE DE LA ESCUELA – CIUDAD Y ESTADO)

ÚLTIMO DIA QUE ASISTIÓ

INFORMACIÓN DEL PADRE VIVE CON EL ESTUDIANTE APELLIDO

RESPONSABLE POR EL ESTUDIANTE ALGUNA RESTRICCIÓN DE LA CORTE NOMBRE

SI  NO 

LUGAR DE NACIMIENTO

CIUDADANO DE U.S.A.

OCUPACIÓN NÚMERO DEL CELULAR

INFORMACIÓN DE LA MADRE VIVE CON EL ESTUDIANTE APELLIDO

CORREO ELECTRÓNICO RESPONSABLE POR EL ESTUDIANTE ALGUNA RESTRICCIÓN DE LA CORTE NOMBRE

SI  NO 

LUGAR DE NACIMIENTO

CIUDADANO DE U.S.A.

OCUPACIÓN NÚMERO DEL CELULAR

INFORMACIÓN DEL GUARDIÁN VIVE CON EL ESTUDIANTE APELLIDO

CORREO ELECTRÓNICO RESPONSABLE POR EL ESTUDIANTE ALGUNA RESTRICCIÓN DE LA CORTE RELACIÓN

SI  NO 

LUGAR DE NACIMIENTO

NOMBRE CIUDADANO DE U.S.A.

SI  NO  SI  NO 

TELÉFONO DE LA CASA

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL EMPLEO TELÉFONO DEL EMPLEO

SI  NO  SI  NO 

TELÉFONO DE LA CASA

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL EMPLEO TELÉFONO DEL EMPLEO

SI  NO  SI  NO 

TELÉFONO DE LA CASA

NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL EMPLEO TELÉFONO DEL EMPLEO



OCUPACIÓN NÚMERO DEL CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO

CONTACTOS DE EMERGENCIA QUE NO SEAN PADRE/GUARDIÁN NOMBRE DE CONTACTO DE EMERGENCIA

RELACIÓN

1. DIRECCIÓN TELÉFONO DE LA CASA

NÚMERO DEL CELULAR

NOMBRE DE CONTACTO DE EMERGENCIA

RELACIÓN

2. DIRECCIÓN TELÉFONO DE LA CASA

NÚMERO DEL CELULAR

INFORMACIÓN SOBRE HERMANOS/AS (ESTUDIANDO EN LAS ESCUELAS DE WEST NEW YORK) NÚMERO DE NIÑOS EN LA FAMILIA ____________ NOMBRE

ESCUELA

AULA

GRADO

NOMBRE

ESCUELA

AULA

GRADO

NOMBRE

ESCUELA

AULA

GRADO

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