16• Jornadas- 218-223,2002

Rehabilitación en las lesiones tendinosas DR. A. EGEA CORTÉS; DR. F. MARTÍN DEL ROSARIO; DRA. M. S. GARCÍA ACOSTA; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DRA. Ma E BRITO OJEDA; DR. R. NAVARRO GARCÍA

Generalidades del tratamiento rehabilitador de las lesiones tendinosas Debido a su carácter tan polimorfo no resulta fácil esbozar un tratamiento unívoco para las tendinitis. El tratamiento rehabilitador dependerá de la localización de la lesión, de la antigüedad y su gravedad, del nivel deportivo y de las motivaciones del paciente y de los tratamientos realizados con anterioridad. Tratamiento profiláctico Es el más importante, tanto para la prevención primaria como secundaria de la patología tendinosa 1.2. Precisa de una verdadera labor de equipo integrada entre el preparador deportivo, fisioterapeuta, médico y deportista. Se basa sobre todo en: • Consejos dietéticos: Nutrición e hidratación adecuada a las necesidades del deportista. • Preparación de la actividad deportiva: Resultan especialmente importantes las fases de calentamiento previas a la actividad deportiva y la asociación de estiramientos tenomusculares generales y analíticos. • Corrección de trastornos estáticos: Se corregirán las desigualdades sintomáticas en la longitud de los miembros mediante el uso de alzas. Las desviaciones del calcáneo hacia varo o valgo se corregirán por medio de una cuña pronadora o supinadora. Los trastornos de la bóveda plantar precisan la inclusión de plantillas correctoras en el calzado deportivo. • Factores tecnológicos: Corregir los defectos de la técnica deportiva o estilo suele bastar para evitar en muchos casos la recidiva de la lesión. También se debe evitar el cambio de terreno de entrenamiento sin una fase previa de adaptación. El uso de medios u ortesis protectoras resulta muy importante en deportes de contacto. Los vendajes funcionales ("strapping") suelen resultar útiles para la prevención de patologías tendinosas y ligamentarias del tobillo y pie en deportes violentos. El material deportivo deberá ser el adecuado para cada deportista (tamaño de la empuñadura en tensitas para evitar epicondilitis, zapatillas adecuadas para prevenir tendinitis aquíleas, etc.). (Tabla 1). Intrínsecos

Extrínsecos

Mala alineación

Errores de entrenamiento

Disbalance muscular

Equipamiento

Inflexibilidad

Medio deportivo y terreno

Debilidad muscular

Técnica

Inestabilidad articular

Deficiencias deportivas adquiridas

Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de lesiones por sobresolicitación.

Tratamiento curativo Su objetivo es doble: eliminar los fenómenos congestivos e inflamatorios y facilitar la regeneración tendinosa. Se pueden usar varios tipos de tratamiento conservadores: 1. Reposo Es una medida de primer orden en el tratamiento de las lesiones tendinosas agudas. Puede ser absoluto, requiriendo incluso la inmovilización del

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miembro afecto con vendas elásticas, férulas u ortesis, o relativo, suprimiéndose sólo el movimiento deportivo que pone en marcha el tendón. La duración de este reposo es muy variable, pudiendo ir desde unos días a varios meses en función de la gravedad de la lesión. La inmovilización estricta apenas se utiliza en las tendinitis crónicas, en las que se ha observado que el reposo prolongado puede aumentar la degeneración tendinosa y empeorar el ciclo patogénico de la lesión. Al período de inmovilización debe seguir un período de readaptación músculotendinosa al esfuerzo deportivo, con reanudación muy progresiva del entrenamiento y con corrección de los factores predisponentes (tratamiento profiláctico). 2. Antiinflamatorios y analgésicos Se usará con preferencia la vía oral. Se usarán antiinflamatorios con mayor efecto antiflogístico que analgésico durante la fase aguda. 3. Infiltraciones locales Se utilizan sobre todo inyecciones locales de corticoides. Aunque su suo es muy común, aunque todavía existen dudas que justifiquen su uso como medida terapéutica de primer orden 3. Existen dudas acerca de su relación riesgo beneficio, ya que predisponen al riesgo de rotura tendinosa por degeneración del vientre del tendón. Se deben evitar por esto las infiltraciones con corticoides en el cuerpo de los grandes tendones, aislados y terminales en una función (tendón de Aquiles, tendón rotuliano o tendón largo del bíceps 4). En estos casos sólo son lícitas las infiltraciones peritendinosas. En las masas tendinosas en napa (tendón común de los epicondíleos), las infiltraciones con corticoides parecen ser más seguras y menos agresivas. Debido a la situación anatómica de ciertos tendones (sobre todo la porción larga del bíceps), se pueden aplicar infiltraciones por vía intraarticular. Nunca se debe infiltrar con corticoides si existe un desgarro tendinoso. Se recomienda el uso de corticoides de vida media corta o intermedia, con anestésico local. El intervalo mínimo entre infiltraciones debe ser de al menos 6 semanas, y no se deben realizar más de tres infiltraciones en el mismo sitio. No se debe repetir una segunda infiltración si no ha habido alivio de al menos 4 semanas tras la primera. Las infiltraciones con anestésicos locales sólo están indicadas para pruebas terapéuticas, estando proscrita su utilización para la continuación de la actividad deportiva en caso de lesiones agudas. No existen evidencias científicas consistentes para el uso de histamina en infiltraciones subcutáneas para el tratamiento del hombro doloroso, de glicosaminoglicanos para tendinitis del manguito rotador del hombro o epicondilitis, o de orgoteína (su peróxido dismutasa) en tendinitis crónicas. 4. Terapia física La crioterapia ejerce una acción analgésica, descongestiva, vasoconstrictora en una primera etapa y, luego, vasodilatadora. Se puede aplicar mediante bolsas de hielo, "cold-packs", atomizadores de cloruro de etilo, esponjas congeladas, etc. Habitualmente se prescriben aplicaciones discontinuas de 15-30 minutos, varias veces al día. El calor superficial, aplicado en forma de compresas calientes, "hot pack", infrarrojos, parafangos, etc., puede ser útil en el calentamiento muscular y tendinoso antes de la realización del tratamiento cinesiterápico y de estiramientos, por su acción analgésica y relajante. La corrientes diadinámicas de Bernard (sobre todo las formas difásicas y modulada de largos períodos) tienen cierto efecto espasmolítico, analgésico y

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antiinflamatorio que puede usarse para el tratamiento de tendinitis, aunque no existen estudios concluyentes acerca de su eficacia. Aunque muy usadas como métodos de tratamiento, no hay estudios concluyentes acerca de la utilidad de la onda corta (constante o pulsátil), microondas, transferencia eléctrica capacitativa, campos magnéticos pulsantes (magnetoterapia) y estimulación eléctrica transcutánea (TENS) para el tratamiento de las tendinitis. La iontoforesis con corticoides (sobre todo fosfato disódico de dexametasona 4 mg en 1 ce de solución acuosa) con densidades de corriente de 0,2-0,3 mA/ cm2 de 10 a 20 minutos se ha empleado con cierto éxito en epicondilitis y en tendinitis de hombro. La iontoforesis con ácido acético al 2%-5%, con densidades de corriente 0,2-0,3 mAl cm2, con sesiones de 20 minutos con frecuencia diaria seguida de la aplicación de ultrasonidos (pulsantes con intensidades de 1,5 W/ cm2 8 minutos o continuos a 0,8 W/ cm2, 1MHz 5 minutos 5) se ha demostrado efectiva en el tratamiento de las tendinitis calcificadas de hombro. Los ultrasonidos terapéuticos son ampliamente usados en el tratamiento de las tendinitis por su efecto analgésico y antinflamatorio, sólos o combinados con sonoforesis con geles antinflamatorios. En procesos agudos se utilizan dosis bajas (0,5-1 W/ cm2 pulsante) y durante tiempos cortos de 3 a 5 minutos. En tendinitis crónicas se utilizan dosis más altas (1,5-2 W/cm2 pulsante o 0,5-1 W/cm 2 continuo) y tiempos más largos (5-10 minutos). Sin embargo, y tal vez debido a diseños de estudios poco adecuados, aún existen dudas sobre la eficacia real de los ultrasonidos en el tratamiento de la patología tendinosa 6,7, Sí parecen ser eficaces en el tratamiento de la tendinitis cálcica de hombro, con o sin asociación a iontoforesis s. Los láseres de baja y media potencia, de He-Ne, As-Ga y Nd:YAG se han usado con cierto éxito en el tratamiento de tendinitis crónicas. Parece ser que la técnica puntual resulta más eficaz que la de barrido, que reparten la energía en una zona muy extensa como para tener efectos fotobiológicos. Existen dudas sobre su eficacia en el tratamiento de las epicondilitis crónicas, hombro doloroso y en el resto de procesos patológicos tendinosos. Aunque se ha generalizado su uso para el tratamiento de tendinitis, las ondas de choque extracorpóreas no han demostrado aún claramente su eficacia en el tratamiento de epicondilitis crónicas 9, las tendinitis no calcificadas de hombro 10 y tendinitis aquilea, existiendo estudios contradictorios. Sí parecen efectivas en el tratamiento de las tendinitis cálcicas de hombro usando 3000 impulsos con un flujo de densidad de energía de 0,6 mJ/ mm211. 5. Tratamiento fisioterápico Las técnicas fisioterápicas son variadas, y el programa terapéutico se adaptará a la fase de evolución de la tendinitis. Los desequilibrios musculares entre musculatura agonista y antagonista están presentes en la génesis de muchas tendinitis, de ahí que sea necesario reestablecer las sinergias y una relación de fuerza adecuada entre ambos grupos musculares. De la misma forma, se intentará detectar una posible retracción muscular, origen de desequilibrios biomecánicos que provocan la sobrecarga funcional del tendón (tendón de Aquiles y aparato extensor corto del pie, anteversión pélvica y acortamiento de isquiotibiales, etc.). Los estiramientos progresivos musculares o stretching provocan una mejoría de la distensibilidad del músculo que reduce el riesgo de lesión, y se usan para evitar la fibrosis peritendinosa y en el tratamiento de las entesitis 12,13. Existen varios tipos de estiramientos útiles en el tratamiento de las tendinitis. El estiramiento balístico puede predisponer al desarrollo ·de nuevas lesiones, por lo que actualmente está contraindicado. El estiramiento dinámico mejora la flexibilidad dinámica y resulta muy útil como parte del período de calentamiento o de un trabajo aeróbico (como danza o artes marciales), y se realiza en series de 8-12 estiramientos. El estiramiento activo incrementa la flexibilidad activa y la fuerza de los músculos agonistas; resulta muy difícil mantener un estiramiento activo más de 10 segundos. Los estiramientos estáticos y pasivos se usan en el período de recuperación ("enfriamiento" ) después de la actividad física ya que reducen la fatiga y del dolor muscular tras el ejercicio. El estiramiento isométrico es un tipo de estiramiento estático que implica la resistencia de grupos musculares a través de contracciones isométricas de los músculos estirados. Permite un desarrollo rápido de la flexibilidad estática-activa y ayuda al estiramiento de músculos "tensos", tan fre-

cuentemente asociados a tendinitis. Los estiramientos isométricos se realizan contrayendo de manera isométrica los músculos estirados durante 7-15 segundos, a los que seguirá una relajación de 20 segundos. El estiramientoFNP (facilitación neuromuscular propioceptiva) es una técnica que combina el estiramiento pasivo con el isométrico, y es la manera más rápida y efectiva de incrementar la flexibilidad pasiva-estática. Se realizan varias técnicas de contracción-relajación, contracción-relajación-contracción, contracción-relajación-contracción de antagonistas y contracción, y contracción-relajaciónbalanceo, usada esta última sólo en fases muy avanzadas del tratamiento fisioterápico. Se realizará un trabajo de fortalecimiento progresivo de la unidad musculotendinosa afecta, inicialmente mediante trabajo estático intermitente, que ofrece la ventaja de desarrollar eficazmente la fuerza muscular sin solicitar al tendón de una forma excesiva. Progresivamente se asociarán ejercicios excéntricos (cada vez más indicados en combinación con estiramientos-FNP para el tratamiento de tendinitis aquilea, rotuliana, etc) y concéntricos, sólo en la fase final de la recuperación. Durante todo el programa de rehabilitación se incluirán protocolos de ejercicio aeróbico mediante entrenamiento continuo, interválico, combinado, fartlek, etc. Los aparatos isocinéticos permiten la musculación isotónica e isocinética estrictas, menos traumatizante para el tendón y que mantiene el músculo en su función dinámica. Se utilizan en las fases intermedia y final del tratamiento rehabilitador de las tendinitis. Cuando los receptores tendinosos han sido afectados, es necesaria una fase de reprogramación neuromuscular progresiva. Primero se buscará el reestablecimiento del equilibrio, la estabilización dinámica de la articulación y el trote cinestésico, para centrarse posteriormente en los giros, los cambios de dirección y los movimientos laterales y finalizar con fintas, ejercicios de agilidad/propiocepción hasta conseguir el reestablecimiento de la propiocepción y la cinestecia en los respectivos deportes. Por último se efectuará un trabajo funcional, cuyo objetivo es devolver al acto deportivo su carácter armonioso. Se intentará sobre todo hacer desaparecer las posibles compensaciones generadas por la tendinitis. El masaje puede tener cierta utilidad en la relajación de la musculatura contraída tras el programa de potenciación. Aunque muy usado tradicionalmente en el tratamiento de las tendinitis, todavía existen muchas dudas acerca de la verdadera eficacia del masaje perióstico (descrito por Cyriax) 14.

Tratamiento específico de las lesiones tendinosas A continuación se harán algunas puntualizaciones acerca del tratamiento rehabilitador de las tendinopatías más frecuentes en el ámbito deportivo. Las que no son tratadas en este capítulo serán tratadas en los sucesivos de manera individualizada. A. Tendinitis de aductores Su tratamiento fisioterápico no se diferencia esencialmente del tratamiento esbozado en las líneas anteriores. En la fase inicial de tratamiento se aplicará hielo local y modificación de la actividad física, y se comenzará la realización de ejercicios isométricos indoloros y ejercicios de amplitud de movimiento activa indoloros. Tras la primera semana se iniciarán de manera progresiva los ejercicios de estiramiento, en especial isométricos y mediante FNP. Se iniciarán ejercicios de potenciación con resistencia progresiva indoloros 15. Resulta muy importante esta potenciación muscular de los aductores, ya que se ha demostrado que su debilidad y la inadecuada relación de fuerza entre adductores y abductores de cadera (relación < 0,8) es un factor de riesgo importante para el desarrollo de distensiones y tendinitis de los adductores 16. Se incluirán ejercicios de abdominales (rectos y oblicuos) en posición de lordosis corregida. Se proseguirá con los estiramientos, utilizando incluso tablas de deslizamientos. A partir de la segunda-tercera semana se añadirán al programa de rehabilitación ejercicios en cadena cinética cerrada (sentadillas y prensa de pierna), natación, carrera continua y entrenamiento con bicicleta ergométrica. Por último, se incluirán actividades específicas para cada deporte.

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La lesión aguda suele responder adecuadamente a uno o dos días de reposo y medicación antiinflamatoria vía oral, además de la aplicación de hielo. Los estiramientos suaves de estiramiento de los isquiotibiales con la cadera_en rotación interna y externa sirven para aislar el tendón o tendones implicados y deben realizarse desde el primer día. Se mantendrán durante 30 segundos, con cinco repeticiones al día. Desde la fase aguda pueden realizarse contracciones isométricas de los isquiotibiales, y conforme ceda el dolor se realizarán ejercicios de potenciación con resistencia progresiva de los isquiotibiales. Es importante corregir los factores predisponentes de este tipo de lesión. Se ha implicado el desequilibrio muscu lar con el cuádriceps, de manera que es necesario reestablecer una relación de fuerza extensora/ flexora de rodil la de 1:0,6-0,7. También es necesario corregir la técnica de la carrera , las dismetrías marcadas, la reducción de la amplitud de movimiento de los isquiotibiales y el desequilibrio entre los músculos lateral y medial de los isquiotibiales 17,

Fase subaguda

- Modificación de la actividad.

- Ejercicios de estiramiento.

- Masaje local con hielo.

- Terapia miofascial.

- Medicación antiinflamatoria no esteroidea.

Fase de recuperación

- Ejercicios progresivos de fortalecimiento: levantarse desde la posición de piernas cruzadas, bajar escaIones, etc.

Retorno deportivo

- Sprints de corta duración. - Incrementos graduales en distancia y frecuencia.

- Sonoforesis con gel Al NE. -Infiltraciones con corticoides si la tumefacción dura más de tres días.

Tabla 2. Plan de tratamiento intensivo para deportistas con

C. Sd. de la Cintilla iliotibial.

síndrome de cintilla iliotibiai1B.

En la fase aguda están proscritas tanto la carrera como cualquier otra actividad que pueda provocar un roce repetitivo de la banda iliotibial sobre el cóndilo femoral (pe. cicl ismo). Se administrarán antiinflamatorios por vía oral y hielo local. Se pueden aplicar ultrasonidos e iontoforesis con antiinflamatorios o corticoides. Si la inflamación en la zona condi lar persistiese durante más de tres días se puede recurrir a una infiltración local con glucocorticoides. En la fase subaguda se iniciarán los estiramientos progresivos en función del dolor 18. Se utilizarán técnicas de estiramientos-FNP para la banda iliotibial, iliopsoas, recto femoral y gastrosóleos, en tres series de 7 segundos de contracción submáxima seguidos de 15 segundos de estiramiento. La terapia miofascial precede a la fase de fortalecimiento y reeducación muscular, ayudando al control del dolor. Para el tratamiento de los puntos gatillo del glúteo menor y del vasto lateral se aplicarán compresiones puntuales, masaje de amasamiento profundo, estiramientos específicos y calor profundo. Para los puntos gatillos de la unión musculotendinosa del vasto lateral y del bíceps femoral se realizarán compresiones y masaje profundo, además del criomasaje. La contractura del vasto lateral se trata mediante masaje de amasamiento, automasajes con cremas antiinflamatorias y estiramientos del vasto. Las adherencias fasc iales de la banda iliotibial se pueden tratar mediante masaje transverso profundo y de despegamiento 19. Una vez resueltas las limitaciones de movimiento y las restricciones miofasciales comienza la fase de potenciación. Se rea lizarán tres series de 20 repeticiones de abducciones de la pierna desde decúbito lateral, con carga progresiva (glúteo medio). Se ha demostrado que en el síndrome de cintilla iliotibial hay una menor fuerza comparativa de los abductores de cadera, que es necesario corregir 20. Se asocian ejercicios de bajada de escalones delante de un espejo, manteniendo la pelvis estable y corrigiendo la adducción excesiva y la rotación interna de la cadera. Cuando esto resulta indoloro, el programa de potenciación de complementa con la realización de sentadillas. Fase de readaptación deportiva. Una vez que los signos de Noble y Renne son negativos y no hay dolor a la contracción resistida, se permite la ca rrera. Se empezará con carrera continua a velocidad corta, y progresivamente, en tres semanas se realizarán incrementos de distancia, velocidad y frecuencia. A partir de las seis semanas se autorizan los sprint. Si el programa de rehabilitación fuese ineficaz estaría indicada la desinserción de la banda iliotibial del cóndilo femoral. (Tabla 2).

D. Tendinitis rotuliana. En la fase inicial se propondrá reposo unos días además de hielo local y la prescripción de antiinflamatorios orales. También pueden ser útiles la aplicación de ultrasonidos y la iontoforesis con glucocorticoides. Se asociarán estiramientos progresivos del cuádriceps. El masaje transverso profundo realizado de 5 a 7 minutos a días alternos durante una semana también puede resultar útil.

220

Fase aguda

La potenciación del cuádriceps es una recomendación universal para los pacientes con desórdenes patelofemorales. La potenciación para la tendinitis rotuliana comenzará con contraciones isométricas en extensión, para continuar con potenciación progresiva isotónica concéntrica en el arco de movimiento no doloroso, que se incrementará gradualmente. Generalmente se prefieren los ejercicios en cadena cinética abierta, aunque para algunos pacientes pueden resultar útiles y bien tolerados los ejercicios en cadena cinética cerrada de 0-45º de flexión de rodilla 21. La proporción de fuerza vasto medial-vasto lateral debe ser 1:1. En atletas con una relación inferior a 1:1, los esfuerzos del entrenamiento deben centrarse en la potenciación selectiva del vasto medial. El estiramiento vigoroso del cuádriceps y los isquiotibiales debe anteceder y seguir a cada sesión de ejercicio. Los ejercicios propioceptivos con una tabla BAPS o un sistema KAT serán necesarios para la reprogramación neuromuscular, y se realizarán desde la primera semana. En la fase intermedia del tratamiento se iniciarán los ejercicios de potenciación excéntrica para el cuádriceps y los flexores dorsales del tobillo, con carga progresiva en función del dolor. Se puede asociar un programa de entrenamiento del cuádriceps excéntrico isocinético, a velocidades de 30º-50º70º. Cuando exista una base de fuerza adecuada puede añadirse al programa terapéutico ejercicios pliométricos específicos para cada deportista, vigilando que estos sean realizados adecuadamente a fin de evitar nuevas lesiones. La fase final será la de readaptación específica para cada deporte. En esta fase resulta muy importante la corrección de la técnica deportiva, en especia l en los deportes de saltos. Aunque su utilidad es controvertida, los atletas se pueden beneficiar del uso de ortesis patelofemorales o de vendajes con cinta adhesiva patelofemorales que buscan la recuperación de la posición y el movimiento femororrotuliano óptimos, aunque es muy probable que el beneficio de estas terapias sea más subjetivo que objetivo, proporcionando una sensación de seguridad al deportista. (Tabla 3).

Tabla 4: Revisión del tratamiento de la tendinitis rotuliana * Un deportista que presenta una tendinitis rotuliana por primera vez requiere un período de recuperación de 2-3 meses. Un paciente con una larga historia de dolor puede requerir de 4-6 meses libres de dolor para volver a la competición sin recurrencia. * La descarga selectiva del tendón es el factor crítico para el éxito del tratamiento. Esto puede lograrse por la modificación de actividad y por las correcciones biomecánicas. Las anomalías biomecánicas pueden ser anatómicas (estáticas y/ o dinámicas) o funcionales (resultantes de una disfunción regional). * La potenciación progresiva excéntrica es el tratamiento de elección para la tendinitis rotuliana . La prescripción del ejercicio eficaz requiere una valoración completa de la capacidad funcional del paciente y una aproximación experta al incremento de la demanda sobre el tendón.

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B. Tendinitis de isquiotibiales.

Grado La relación de los síntomas Pautas de actuación con la actividad Tratamiento físico 1

111

IV

El rango excesivo de pronación, la pronación excesivamente rápida (incluso dentro de un rango normal). los pies planos, los pies cavos rígidos, la dorsiflexión pobre (por ejemplo, debido al síndrome de conflictoimpigement -anterior).

La rodilla

Rótula hiper o hipomóvil que conlleva a un mecanismo anómalo de tracción patelofemoral. Banda iliotibial-rótula rígida.

El muslo

Banda iliotibial rígida y poco flexible.

La cadera

Coxa vara, anteversión femoral.

El dolor aparece sólo después de Se permite continuar con la la actividad. actividad. Aplicar hielo después de la actividad.

11

El pie

El dolor aparece antes y después Tratamiento físico. del ejercicio. Modificación de la activiEl dolor disminuye gradualmen- dad deportiva. te durante el ejercicio. Dolor durante la práctica deporti- Tratamiento físico. va que provoca restricción de la misma. Reposo de la actividad agravante. Dolor durante las actividades Reposo por un período procotidianas (el dolor empeora o longado. progresa). Programa de rehabilitación largo (mínimo 3 meses). Puede ser necesaria la cirugía si no hubiese mejoría con el tratamiento rehabilitador.

Tabla 3. Clasificación clínica de la tendinitis rotuliana y pautas de actuación.

Un deportista que presenta una tendinitis rotuliana por primera vez requiere un período de recuperación de 2-3 meses. Un paciente con una larga historia de dolor puede requerir de 4-6 meses libres de dolor para volver a la competición sin recurrencia. La descarga selectiva del tendón es el factor crítico para el éxito del tratamiento. Esto puede lograrse por la modificación de actividad y por las correcciones biomecánicas. Las anomalías biomecánicas pueden ser anatómicas (estáticas y/ o dinámicas) o funcionales (resultantes de una disfunción regional). La potenciación progresiva excéntrica es el tratamiento de elección para la tendinitis rotuliana. La prescripción del ejercicio eficaz requiere una valoración completa de la capacidad funcional del paciente y una aproximación experta al incremento de la demanda sobre el tendón. Después de una cirugía exitosa del tendón rotuliano, la reincorporación al deporte de competición suele ocurrir tras 6-12 meses. Así, el médico deportivo ha de estar seguro de que el tratamiento rehabilitador ha sido el apropiado y ha fallado, antes de remitir a tratamiento quirúrgico. Tabla 4. Revisión del tratamiento de la tendinitis rotuliana.

Tabla 5. Características anatómicas asociadas a tendinitis rotulianas. Cronometrando

El tipo de carga excesiva

La actividad

El hipertrofia y fortalece los músculos afectado, atención del enfoque en el ternero así como los quadriceps y músculos del gluteal.

0-3 meses

Cargue la paciencia.

3-6 meses

La paciencia de veloci- Weightbearing las cargas velocidad-específidad. cas.

6+ meses

Las combinaciones de- La rehabilitación deporpendiente en el deporte te-específica. (por ejemplo la carga, velocidad).

La mesa 24.9. Programa Fortaleciendo para el tratamiento de tendinopathy rotular. Cronometrando

El tipo de carga excesiva

La actividad

El hipertrofia y fortalece los músculos afectado, atención del enfoque en el ternero así como los quadriceps del teh y músculos del gluteal

0-3 meses

Cargue la paciencia

3-6 meses

La paciencia de veloci- Las cargas peso-productivas, velocidad-específidad cas

6+ meses

Las combinaciones de- La rehabilitación deporpendiente en el deporte te-específica (por ejemplo la carga, velocidad)

La mesa 24.9. Programa Fortaleciendo para el tratamiento de tendinopathy rotular.

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Tarde el fracaso

El entrenamiento de

El fracaso para supervisar los síntomas del paciente

fuerza insuficiente La progresión de programa de la rehabilitación es demasiado rápida

La rehabilitación y fuerza que entrenan los extremos en el retorno a entrenar. Con suerte, la rehabilitación debe continuar a lo largo del retorno para lucir

Las cargas impropias durante la rehabilitación (demasiado poco, demasiado)

Los Plyometrics entrenando realizaron apropiadamente en, no se tolera o innecesario.

La mesa 24.10. Razones Comúnes por qué la rehabilitación programa la falta.

Tiempo

Tipo de sobrecarga

Actividad

0-3 meses

fuerza, resistencia

Hipertrofia y fortalecímiento de gastrosóleos, cuádriceps y glúteos

3-6 meses

Velocidad, resistencia

Llevar pesos, cargas a velocidad específica

> 6 meses

Combinaciones en fun- Rehabilitación específica ción del deporte (pe, para cada deporte más fuerza, menos velocidad)

RMN que muestra tendinosis aquílea.

La progresión al siguiente nivel del programa sólo se puede realizar si la carga de trabajo previa es administrada adecuadamente, si no hay dolor y si la función es satisfactoria.

E. Tendinitis anserina

El tratamiento en los casos agudos se hará mediante hielo, masaje transverso profundo, ultrasonidos con sonoforesis con geles de AINES, e iontoforesis con glucocorticoides. En los casos rebeldes se recurrirá a infiltraciones con corticoides hasta un máximo de tres. Tendinitis calcificada del tendón de Aquiles Hueso normal

Músculo normal

Tendón normal Fijación al hueso normal

222

El tratamiento rehabilitador de las tendinitis crónicas de Aquiles se ha basado clásicamente en la prevención y tratamiento de los factores desencadenantes y en la asociación de estiramientos del tendón de Aquiles con distintos métodos de terapia física 2. Sin embargo, desde hace unos años cada vez existen más evidencias acerca de la eficacia de los ejercicios dinámicos del tríceps sural en el tratamiento de las tendinitis crónicas del Aquiles 3,4,5,6,7, que han hecho que el entrenamiento excéntrico del tríceps sural se haya incluido dentro de los protocolos de tratamientos, 9. No obstante, no existen apenas estudios que incluyan ejercicios aeróbicos para el tratamiento de las tendinitis crónicas, pese a que hayan algunos indicios que orienten a que este puede ser útil. Por ejemplo, sabemos que en las tendinitis crónicas de Aquiles hay un descenso del metabolismo aeróbico del tendón 10, y que el flujo capilar del tendón aumenta con el ejercicio dinámico del tríceps 11. 12. También conocemos que la combinación de ejercicios dinámicos de precalentamiento con estiramientos es más efectiva que los estiramiento por separado 13.

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F. Tendinitis aquílea

El fracaso temprano

Rehabilitación en las lesiones tendinosas

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