GRUPO DE TRABAJO SALUD MATERNO NEONATAL SEGUIMIENTO CONCERTADO AL PROGRAMA PRESUPUESTAL SALUD MATERNO NEONATAL (SMN)

REPORTE DE BALANCE DEL AÑO 2012 -Versión aprobada por el CEN Jueves 23 de mayo del 2013 -

ÍNDICE PRESENTACIÓN I.

LOS RESULTADOS LOGRADOS EN LA REDUCCIÓN EN LA REDUCCIÓN DE LA

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MORTALIDAD MATERNA Y NEONATAL II.

AVANCES Y DESAFÍOS EN LA MEJORA DE LOS SERVICIOS DE SALUD PRIORIZADOS POR EL

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PROGRAMA PRESUPUESTAL SALUD MATERNO NEONATAL, AÑO 2012.

DESDE EL CRITERIO DE LA EFICACIA EN LA INCLUSIÓN CON EQUIDAD. III.

AVANCES Y DESAFÍOS EN LOS PROCESOS DE GESTIÓN DEL PROGRAMA SALUD

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MATERNO NEONATAL 3.1

En cuanto a la asignación presupuestal

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3.2

En cuanto a la ejecución presupuestal del programa

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3.3

En relación a la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud

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3.4

En cuanto a los procesos de gestión e implementación de los servicios públicos que

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comprende el programa presupuestal salud materno neonatal IV.

RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA GESTIÓN Y LA EFICACIA DE LOS

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SERVICIOS PÚBLICOS COMPRENDIDOS EN EL PROGRAMA SALUD MATERNO NEONATAL ANEXO

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GRUPO DE TRABAJO SALUD MATERNO NEONATAL SEGUIMIENTO CONCERTADO AL PROGRAMA PRESUPUESTAL SALUD MATERNO NEONATAL (SMN) REPORTE DE BALANCE DEL AÑO 2012 PRESENTACIÓN La Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP) viene realizando desde el año 2008, un seguimiento concertado entre instituciones del Estado y sociedad civil a los Programas Presupuestales que priorizan la atención de mujeres gestantes y niños/as menores de 5 años, entre ellos al Programa Salud Materno Neonatal, con la finalidad de contribuir a mejorar la gestión del programa y desarrollar un compromiso común con las diversas propuestas concertadas orientadas a disminuir la mortalidad materna y neonatal en el país. El presente reporte desarrolla un balance de ejecución del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal (SMN) para el año 2012 teniendo como referencia el periodo 2008-2011. Asimismo, para el análisis de la eficacia del programa se pone tres énfasis: calidad, inclusión con equidad y articulación de los servicios públicos que comprende el programa. Se organiza en cuatro secciones. La primera sección, aborda el análisis de los resultados alcanzados en la reducción de la mortalidad materna y neonatal. La segunda sección, aborda los avances y desafíos en la mejora de los servicios públicos priorizados por el programa. En la tercera sección, se analizan y evalúan determinados procesos de gestión del programa (asignación y la ejecución presupuestal, capacidad resolutiva de los establecimientos de salud y otros procesos de gestión de los servicios que comprende el programa). Finalmente, en la cuarta y última sección se presentan un conjunto de recomendaciones para mejorar la gestión y la eficacia del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal. Ha sido elaborado gracias al aporte de las instituciones del Estado, Sociedad Civil y Agencias de Cooperación que participaron en el proceso de seguimiento concertado del Programa como son: Por el Estado: Ministerio de Salud-MINSA: Dirección General de Promoción de la Salud a través de la Dirección de Promoción de Vida Sana; Dirección General de Salud de las Personas a través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva y la Dirección Ejecutiva de Atención Integral de la Salud-DAIS-Etapa de Vida Niño y Etapa de Vida Adolescente y Joven, y la Dirección General de Epidemiología-DGE); Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud-PARSALUD II; Ministerio de Economía y Finanzas-MEF; Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables-MIMP; y Defensoría del Pueblo-Adjuntía para los Derechos de la Mujer.

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Por las organizaciones de la sociedad civil y agencias de cooperación: Organización Panamericana de la Salud-OPS, Fondo de Población de las Naciones Unidas-UNFPA Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia-UNICEF, CARE Perú, Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional –USAID Perú (Proyectos: Políticas en Salud, Calidad en Salud, y Municipios y Comunidades Saludables II), Future Generations, Asociación Benéfica PRISMA, Plan Internacional, Sociedad Peruana de Pediatría, Sociedad Peruana de Adolescencia y Juventud, Colegio Médico del Perú, Colegio de Obstetras, Instituto Peruano de Paternidad Responsable- INPPARES, Instituto para la Salud Reproductiva Perú-ISR, y Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos-PROMSEX, Equipo Técnico de la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza-MCLCP.

I.

LOS RESULTADOS LOGRADOS EN LA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y NEONATAL.

El siguiente diagrama reproduce el modelo lógico en el que se basa el Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal:

El Programa prioriza y articula intervenciones públicas que inciden en la reducción de la mortalidad materna y neonatal tanto en el ámbito urbano como rural. La idea que subyace al modelo es que al asegurar las intervenciones simultáneas en salud sexual y reproductiva, salud materna y salud neonatal

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será posible proteger a las mujeres en edad fértil y a las y los niños del riesgo de morbilidad y mortalidad materna y neonatal. Al respecto, en esta sección evaluaremos los posibles niveles de impacto del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal (SMN) en el año 2012 pero teniendo como referencia la evolución de la reducción de la mortalidad materna y neonatal en el país, tras cinco años de ejecución del Programa (2008-2012) 1.1. En los tres primeros años de implementación del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal (2008-2010) se observa una tendencia estacionaria en la tasa de mortalidad neonatal (TMN: 10 por cada mil nacidos vivos). No obstante, en el año 2011 ocurren mejoras y se reduce en 20% la tasa de mortalidad neonatal (TMN: 8 por cada mil nacidos vivos). A pesar de los avances significativos en la reducción de la tasa de mortalidad neonatal entre la ENDES 2000 y la ENDES 2008 (la probabilidad de morir de los recién nacidos se reduce en 44%, al pasar de 18 a 10 defunciones por cada mil nacidos vivos para el periodo de 0 a 5 años anteriores a la encuesta1). En los tres primeros años de implementación del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal (2008-2011), se observa una tendencia estacionaria en la tasa de mortalidad neonatal (10 por cada mil nacidos vivos). No obstante, en el año 2011, la tasa de mortalidad neonatal se reduce en 20%, al pasar de 10 a 8 defunciones por cada mil nacidos vivos. Ver Gráfico N°1. Gráfico N°1

Fuente: INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2012). Elaboración. Área de Evaluación y Gestión de la evidencia-PARSALUD II.

En el territorio nacional la tasa de mortalidad neonatal 2011-2012 tiene diferencias marcadas, mientras en Puno y Loreto llega a 19 por mil nacidos vivos, en Arequipa y La Libertad sólo alcanza a 6 por mil 1

INEI-Encuesta Demográfica y de Salud familiar, ENDES 2012.

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nacidos vivos2. Esto último es expresión de los desafíos que aún tenemos como país en cuanto a la eficacia en la equidad entre departamentos. 1.2. En el año 2012, se observa un incremento (13%) en la probabilidad de morir de los recién nacidos, al pasar de 8 a 9 defunciones por cada mil nacidos vivos. Asimismo, es mayor el riesgo de muerte de los niños y niñas menores de 28 días de nacidos que provienen de la selva peruana, cuyas madres son pobres, sin educación y son adolescentes. Según la información del Instituto Nacional de Estadística e Informática - ENDES 2012, para los cinco años anteriores a la encuesta, se observa un incremento en 13% en la tasa de mortalidad neonatal, con un mayor riesgo de muerte en niños (11 por mil n.v.) y un menor riesgo de muerte en niñas (8 por mil n.v). Sin embargo, también pueden influir otros aspectos como la edad de la madre3, el orden del nacimiento del niño o niña y el tiempo transcurrido entre un nacimiento y otro. También, la información para los cinco años anteriores a la encuesta, evidencia un mayor riesgo de mortalidad neonatal en la sierra y la selva peruana, 11 por mil y 13 por mil respectivamente. En tanto en Lima Metropolitana sólo llega a 6 defunciones por cada mil nacidos vivos. El nivel educativo y la condición de pobreza de la madre también influyen en el incremento del riesgo de muertes en recién nacidos. En los recién nacidos de madres sin educación la probabilidad de morir es de 18 por mil y en aquellos cuyas madres provienen del quintil inferior de riqueza la probabilidad de morir es de 13 por mil. 1.3.

Entre los años 2007 y 2012, en que se implementa el Programa Salud Materno Neonatal, se observa una tendencia a que disminuya la brecha entre las áreas urbana y rural (-4 de diferencia) por los mayores avances en el área rural para el indicador de mortalidad neonatal. No obstante, entre los años 2011 y 2012, se observa un incremento de la tasa de mortalidad neonatal en el área urbana (+38%) y en el área rural (+15%).

Según la información del Instituto Nacional de Estadística e Informática- ENDES 2012, que abarca los 10 años anteriores a la encuesta, se observa que disminuye en 4 puntos la brecha de la mortalidad neonatal, entre los medios urbano y rural. Ello guardaría relación con los mayores avances en el área rural que entre los años 2007 y 2011 disminuye en 38%, al pasar de 21 a 13 defunciones por cada mil nacidos vivos. Mientras en el área urbana disminuye en 27%, al pasar de 11 a 8 defunciones por cada mil nacidos vivos. Ver cuadro N°1. Cuadro N° 1 Análisis de la Brecha Urbano-Rural. Tasa de Mortalidad Neonatal (2007-2012) para los 10 años anteriores a la encuesta ÁREAS 2007 2009 2010 2011 2012 15.0 13.0 11.0 10.0 13.0 Nacional 11.0 10.0 9.0 8.0 11.0 Urbana 21.0 17.0 14.0 13.0 15.0 Rural DIFERENCIA URBANA-RURAL -10.0 -7.0 -5.0 -5.0 -4.0 Fuente: INEI-Indicadores de Resultados de los Programas Estratégicos 2000-2012. Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

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INEI-Indicadores de Resultados de los Programas Estratégicos, 2000-2012. Según la información del INEI- ENDES 2012 se observa un mayor riesgo de mortalidad para los hijos/as de madres adolescentes (Tasa de Mortalidad Neonatal: 13 por mil nacidos vivos). 3

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Por otro lado, entre los años 2011 y 2012, es preocupante el incremento en 38% de la tasa de mortalidad neonatal para los medios urbanos, al pasar de 8 a 11 defunciones por cada mil nacidos vivos. Mientras en los medios rurales la tasa de mortalidad neonatal se incrementa en 15%, al pasar de 13 a 15 defunciones por cada mil nacidos vivos. Estos incrementos podrían estar relacionados al poco avance en la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para atender las complicaciones obstétricas y neonatales en el país4. Asimismo, con la eficacia en la calidad de los servicios de salud en la gestación, parto y post parto. 1.4. En el año 2012 la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud reportó 3,384 defunciones en recién nacidos. A partir de esta información se observa que la mortalidad precoz (en los primeros 7 días de nacidos) es predominante en la muerte neonatal (81%). No obstante, es necesario seguir las muertes neonatales ocurridas en las primeras 24 horas de nacidos y la distribución de muertes neonatales según el peso al nacer. En el Perú se estima que cada año se producen 5,000 defunciones en recién nacidos menores de un mes de edad. Las causas directas más frecuentes que contribuyen a la mortalidad neonatal son la asfixia, las infecciones y las complicaciones del bajo peso y la prematurez. Según la información presentada por la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud5, en el año 2012 se reportaron 3384 muertes neonatales, de los cuales el 33% de las defunciones ocurrieron en las primeras 24 horas de nacidos (1069 defunciones) y 48% entre el 1er y 7mo día de nacidos (1640 defunciones). Si bien la mortalidad precoz (primeros 7 días) es predominante en la muerte neonatal (81%), existe un riesgo de muerte en el primer día de nacido que es 4 veces mayor del riesgo de los siguientes 6 días de nacidos6, y por ende las intervenciones deben estar principalmente orientadas a reducir las muertes en el primer día de nacido (atención prenatal reenfocada en el primer trimestre del embarazo con exámenes completos). Estas muertes pueden estar reflejando tres problemas fundamentales: i) deficiencias en el cuidado del embarazo-atención prenatal, ii) la atención del parto y iii) la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para la atención del embarazo, trabajo de parto y parto, así como para la atención del recién nacido y de las complicaciones. La mortalidad precoz (primeros 7 días) también puede estar relacionada a los cuidados en el hogar. En hogares pobres con condiciones ambientales extremas y viviendas muy precarias, el factor de riesgo de muerte en los recién nacidos puede ser mayor. Asimismo, las prácticas inadecuadas en el cuidado del niño o niña tales como el no lavado de manos antes de lactar y cambiar el pañal, y/o el uso de biberón y envases sucios para administrar otros líquidos distintos a la leche materna pueden poner en alto riesgo de sepsis a los recién nacidos.

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En el año 2012, el Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI evaluó 354 establecimientos de salud de 16 departamentos del país, los resultados evidenciaron que sólo 10 establecimientos (2.8%) con funciones obstétricas y neonatales básicas-FONB, tenían un capacidad resolutiva de 80% y más. Ningún establecimiento de salud con funciones obstétricas y neonatales esenciales-FONE y/o con funciones obstétricas y neonatales intensivas-FONI tuvieron una capacidad resolutiva de 90% y más. 5 Boletín Epidemiológico 52- 2012. Ministerio de Salud. 6 Se estima un promedio de 8% de muertes cada día, entre el 2do y el 7mo día de nacidos.

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Por otro, de las 3,384 defunciones, 1265 defunciones ocurrieron en neonatos con muy bajo peso (entre 500 y 1499 gr.), 902 defunciones en neonatos con bajo peso (entre 1500 y 2499 gr.) y 1217 defunciones en neonatos con peso normal (de 2500 gr. a más). Consideramos necesario el análisis de la distribución de estas muertes según el peso al nacer de los recién nacidos (peso normal, de bajo peso, y de muy bajo peso). Según la evidencia internacional, los recién nacidos con bajo peso al nacer, incluyendo tanto los que nacen a término como los que nacen prematuros (antes de los 37 meses de gestación), son especialmente vulnerables y según “La Alianza de Salud Neonatal para América Latina y el Caribe” pueden llegar a representar del 60 al 90% de las defunciones entre los recién nacidos. En el caso de Perú, deberíamos preguntarnos del 100% de niños que nacen con 500-1499 gr qué porcentaje de ellos mueren. Ello podría demostrar que los recién nacidos con bajo peso tienen un riesgo alto de morir. La alta tasa de mortalidad en neonatos que nacen con peso menos de 2500 gramos7 (por prematuridad o por crecimiento intrauterino retardado) requiere mayor énfasis en el fortalecimiento de la capacidad de respuesta del sector con más recursos humanos capacitados y/o especializados, equipamiento especializado, y normas/protocolos de atención para estos neonatos. Así mismo fortalecer la calidad de la atención prenatal reenfocada para el cuidado de la madre y el niño (sabemos que una de las causas relacionadas al bajo peso es la anemia, y asociado a la prematuridad están las infecciones en el primer trimestre del embarazo). El Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal desde el año 2008 viene priorizando la inversión en la atención prenatal reenfocada orientada a prevenir tempranamente el riesgo de muerte en recién nacidos8 y/o la posible afectación de las capacidades de los niños y niñas. Asimismo, a prevenir el riesgo de muerte en las gestantes. También es de preocupación las muertes en neonatos con peso normal y con altas probabilidades de sobrevivencia, ya que no solamente refleja la calidad de la atención del embarazo, trabajo de parto y parto, si no también la necesidad de fortalecer intervenciones básicas tales como: atención inmediata del recién nacido, capacidades y equipo para la reanimación simplificada del recién nacido asfixiado, inicio de la lactancia materna inmediata y exclusiva, vacunación, prevención de hipotermia, contacto precoz con la madre, tratamiento inicial y traslado oportuno de recién nacido con complicaciones, entre otros. 1.5. La implementación del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal (2008-2011) contribuyó al avance en la reducción de la mortalidad materna (50% entre los años 2000 y 2011) y con ello estaríamos encaminados a cumplir la meta de 66.3 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos, de los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el año 2015.

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La tasa de mortalidad-específica es más de 35 muertes por 1000 nacidos vivos en neonatos con peso al nacer del 1500 a 2500 gramos. Asimismo, la tasa de mortalidad-especifica en neonatos con peso al nacer de 500 a 1500 gramos es más de 350 muertes por 1000 nacidos vivos. Fuente: Future Generations. Dra. Laura Altobelli. 8 Las medidas efectivas asociadas a reducir la muerte neonatal y que prioriza el Programa son las siguientes: i) inicio precoz de la atención prenatal (en el primer trimestre de gestación); ii) suplemento con ácido fólico; iii) detección y tratamiento de la anemia; iv) detección y tratamiento de las infecciones de trasmisión sexual; v) detección y tratamiento de enfermedades crónicas ; vi) vacunación antitética, vii) visita familiar integral, plan de parto y plan de acción para emergencia materna y neonatal; y viii) detección precoz de signos de peligro de complicaciones materno y neonatales.

8

Según la información de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar-ENDES 2011 para los siete años anteriores a la encuesta, se estima que la mortalidad materna se redujo en un 50% entre los años 19942000 y 2004-2010, al pasar de 185 a 93 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos. Estos resultados muestran un descenso continuo a favor de la salud materna y que podríamos estar encaminados a cumplir la meta de 66.3 muertes maternas por cada 100 mil nacidos vivos, de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) para el año 2015. No obstante, aún estaríamos lejos de alcanzar la meta de lograr el acceso universal a la salud reproductiva. Ver Gráfico N° 2. Gráfico N°2. Razón de Mortalidad Materna para los siete años anteriores a la encuesta. INEI-ENDES 2011

Fuente: Informe ODM 5. Mejorar la Salud Materna. UNFPA. 2012.

La contribución del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal (2008-2011) ayudó a este avance en especial con un incremento significativo de la inversión orientado a la reducción de la mortalidad materna en el país y que priorizó intervenciones claves como la atención prenatal y el parto en establecimientos de salud. No obstante, consideramos que podría ser mayor el avance si se priorizaran también acciones preventivas-promocionales como acceso a información y métodos de planificación familiar. Ver capítulo III del presente documento. 1.6. Para el año 2012, disminuye el número de muertes maternas notificadas a nivel nacional, al pasar de 445 a 433 muertes maternas. No obstante, persisten inequidades al interior del país ya que 12 departamentos incrementaron el número de muertes maternas notificadas. Los hospitales siguen siendo el principal lugar donde fallecen las gestantes (56%). Semana a semana el Ministerio de Salud a través de la Dirección General de Epidemiología reporta el número de muertes maternas notificadas por los establecimientos de salud del país. A partir de esta información se observa que entre los años 2011 y 2012 disminuye en 3% el número de muertes maternas notificadas (directas e indirectas), al pasar de 445 a 443 muertes maternas a nivel nacional. En el 2012 las características de las muertes maternas notificadas en el país fueron los siguientes: a. 80% de las muertes se concentran en 12 departamentos del país: Lima (69), Cajamarca (43), Piura (34), Libertad (32), Loreto (30), Puno (29), Ancash (22), Cusco (21), Arequipa (16), Amazonas (14), San Martín (14) y Apurímac (13). b. El 70% de las mujeres que fallecieron tuvieron controles prenatales, de ellas sólo el 33% tuvieron 6 a más controles prenatales. Mientras en el año 2010, 72% de las mujeres que fallecieron tuvieron

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c.

d.

e.

f.

g.

controles prenatales, de ellas sólo el 43% tuvieron 6 a más controles prenatales. Al respecto, habría que preguntarnos sobre la eficacia en la calidad de los servicios de control prenatal en los establecimientos de salud en la medida que permite la vigilancia y evaluación integral de la madre y niño/a e identificar los riesgos. El 50% de las mujeres que fallecieron, no usaban métodos de planificación familiar antes de quedar embarazadas, en el 31% de los casos se desconoce el dato. Solo el 21% de ellas usaba algún método de planificación familiar. El 56% de las mujeres fallecieron durante el puerperio9, 26% en el embarazo y 15% en el momento del parto. Mientras en año 2010, 53% fallecieron durante el puerperio, 32% en el embarazo y 14% en el momento del parto. Cerca de 56% de mujeres fallecieron en hospitales, 22% en domicilio y 12% en el trayecto. Mientras en el año 2010, 51% de mujeres fallecieron en hospitales, 25% en domicilio y 12% en el trayecto. Esto reflejaría la falta de capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, y que aun el sistema de referencia requiere mejorarse. Entre los años 2010 y 2012, se observa entre las causas de muertes maternas directas lo siguiente: De 45% a 40.2% por hemorragia, de 30 a 32% por hipertensión inducida por el embarazo, de 9% a 17.5% por aborto, de 6% a 4.1% por infección relacionada con el embarazo, y otros no especificados. Es de preocupación el incremento significativo de muertes maternas relacionadas con el aborto. Entre los años 2011 y 2012 se observa un incremento significativo en el número de muertes maternas notificadas en 12 departamentos del país. Las que presentan el mayor incremento son: Apurímac (de 6 a 13), Pasco (de 4 a 7), Arequipa (de 10 a 16), Cajamarca (de 35 a 43), Lima (58 a 69) y Ancash (de 15 a 22). Mientras en la Libertad, Puno y Huánuco se reduce significativamente el número de muertes maternas reportadas. Ver Gráfico N°3.

9

El puerperio es el período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8 semanas) o 40 días para que el cuerpo materno vuelva a las condiciones pre gestacionales, aminorando las características adquiridas durante el embarazo. En el puerperio también se incluye el período de las primeras 2 horas después del parto, que recibe el nombre de posparto inmediato.

10

Gráfico N°3. Número de Muertes Maternas por departamentos. Perú 2011-2012 69.0

Lima

43.0

Cajamarca

34.0

Piura

32.0

La Libertad

30.0

Loreto

29.0

Puno

22.0

Ancash

21.0

Cusco

16.0

Arequipa

15.0

Lambayeque San Martín

14.0

Amazonas

14.0 13.0

Apurímac Junín

11.0

Ayacucho

11.0 10.0

Ucayali

9.0

Huánuco Huancavelica

8.0

Callao

8.0

Pasco

7.0

Ica

7.0 4.0

Tacna

3.0

Tumbes

2.0

Moquegua

1.0

Madre de Dios 0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

Fuente. Ministerio de Salud. Red Nacional de Epidemiología (RENACE) –DGE. Hasta la semana 16-2013. 2012 2011 Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

1.7. En el Perú, el riesgo de mortalidad materna en gestantes adolescentes están en ascenso. Desde el año 2012 el Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal incluye un servicio (producto) para que las y los adolescentes accedan a servicios de salud para prevención del embarazo y atender esta problemática en el país. Según muestran las cifras nacionales de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar- ENDES Continua 2012, en el Perú el 13.2% de las adolescentes entre 15 y 19 años ya son madres o están embarazadas con el primer hijo. Esta cifra no ha variado en los últimos doce años. Por otro lado, entre los años 2011 y 2012 se observa un incremento en la prevalencia de adolescentes que son madres o están embarazadas

11

en las regiones de Tumbes, San Martín, Ayacucho, Lambayeque, La Libertad, Apurímac y Ancash. Ver Gráfico N°4.

Gráfico N° 4. Perú. Embarazo y Maternidad en Adolescentes (15 a 19 años) ENDES 2012 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0

32.2 27.2 27.0 26.5 23.5 19.9 19.1 18.4 17.8 17.7

16.0 15.5 15.1 14.1 13.1 13.1 12.9 10.7 10.1 9.5

10.0

8.9

7.7

6.9

5.0 0.0

2011

2012

Fuente: INEI-Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2012). Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

El Grupo de Trabajo Salud Materno Neonatal considera como aspectos que inciden en el incremento del embarazo adolescente entre los años 2011 y 2012 los siguientes: el inicio temprano de la primera relación sexual, la falta de educación sexual integral en las escuelas, y la creciente exposición a la violencia sexual. Asimismo, las barreras normativas (artículo 173 del Código Penal, y el artículo 4 de la Ley General de Salud)10. Cabe resaltar, que hasta diciembre del 2012, se penalizaban las relaciones sexuales consentidas entre y con adolescentes. Según la información de la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud, en los últimos tres años, el porcentaje de muertes maternas en adolescentes entre 12 y 17 años de edad, se incrementó al pasar de 4.6% a 9.6%. Ver Gráfico N° 5.

10

Ver Alerta del Sub Grupo de Trabajo para la Prevención del Embarazo Adolecente. Mayo 2012. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

12

5.2

Gráfico N°5

Muerte materna según ciclos de vida. Perú 2008 - 2012

Promedio: 28 años Mínima: 13 años Máxima: 45 años FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica - DGE-MINSA

En el año 2012, de las 433 muertes maternas notificadas en el país11, el 9.6% (41 casos) se produjo en adolescentes entre 12 y 17 años. Es necesario distinguir en los registros de muertes maternas en adolescentes las principales causas directas12 (2012: 17 casos) e indirectas13 (2012: 9 casos). Así como las muertes incidentales (homicidios, y accidentes de tránsito)14. Entre las principales causas directas de muertes maternas en adolescentes se tiene: la hipertensión inducida por el embarazo (41%: 7 casos), aborto (29%: 5 casos), hemorragias (18%: 3 casos), e infección (6%: 1 caso). La principal causa de muertes maternas indirectas en adolescentes sigue siendo el suicidio (56%: 5 casos)15. La información sobre mortalidad materna en adolescentes nos evidencia la urgencia de una especial atención a las adolescentes para prevenir embarazos no deseados y por su situación de vulnerabilidad para asumir una maternidad (están menos preparadas biológica, emocional y económicamente). El Ministerio de Salud a través del Área de Etapa de Vida Adolescente y Joven de la Dirección General de Salud de las Personas ha priorizado la atención de la población adolescente en los establecimientos de salud. Según las cifras del año 2012 existen 2,881 servicios en los establecimientos de salud que brinda 11

Información del Ministerio de Salud-Dirección General de Epidemiología. Hasta la semana 13 del año 2013. Muertes maternas directas son las que resultan de complicaciones obstétricas del estado de gestación (embarazo, trabajo de parto y puerperio), de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto, o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. 13 Muertes maternas indirectas son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero sí agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo. 14 No se cuenta con información sobre las causas de 15 casos de muertes maternas en adolescentes. 15 La actual clasificación a nivel internacional de la causas de muertes maternas coloca al suicidio como causa directa. 12

13

atención diferenciada para adolescentes. Entre los años 2011 y 2012 se ha atendido en los establecimientos de salud el 33.9% de las y los adolescentes del país. El Seguro Integral de Salud-SIS, en el año 2012 atendió 24,911 partos en adolescentes entre 12 y 17 años de edad y representó el 9.1% de partos atendidos en el país. Ver Cuadro N°2. CUADRO N° 2. SIS SUBSIDIADO: ATENCIÓN DE PARTOS POR GRUPO ETARIO

Enero -Diciembre 2012 12 - 14 AÑOS

15-17 AÑOS

adolescencia temprana

adolescencia

18-34 AÑOS

35 Y MÁS

TOTAL

Nacional 273,189 1,872 23,039 213,301 Fuente: Base de Datos SIS Central. Estadísticas actualizadas al 22. 02. 2013.

34,977

% partos de adolescentes

9.1%

Al respecto, es necesaria la implementación de servicios para la atención de las y los adolescentes desde un enfoque multidisciplinario y multisectorial. Un avance importante sería la aprobación del Plan Multisectorial para la Prevención del Embarazo en Adolescentes 2012-202116, que desde el año 2011 está en proceso de aprobación. II.

AVANCES Y DESAFÍOS EN LA MEJORA DE LOS SERVICIOS DE SALUD PRIORIZADOS POR EL PROGRAMA PRESUPUESTAL SALUD MATERNO NEONATAL, AÑO 2012. DESDE EL CRITERIO DE LA EFICACIA EN LA INCLUSIÓN CON EQUIDAD.

Garantizar una efectiva reducción de la morbilidad y mortalidad materna y neonatal requiere asegurar la cobertura y una atención de calidad de los servicios públicos destinados a la salud de las gestantes y del niño y la niña menor de un mes de nacido. De acuerdo al modelo lógico del Programa y considerando las evidencias, se priorizan 23 servicios públicos (productos) con eficacia comprobada en la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y neonatal y que se dividen en cuatro componentes estratégicos:  Población informada en salud sexual y que accede a métodos de planificación familiar (8 productos).  Reducción de la morbilidad y mortalidad materna (10 productos).  Reducción de la morbilidad y mortalidad neonatal (3 productos).  Gestión de la estrategia materna neonatal (2 productos). Estos componentes se interrelacionan y tienen incidencia en la sobrevivencia de madre y del recién nacido, así mismo, exigen la articulación de los servicios públicos de salud. Los responsables de la implementación de estos servicios públicos (productos) en el marco del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal son Ministerio de Salud, Seguro Integral de Salud, Instituto Nacional de Salud, Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales. 16

Plantea la meta de reducir en 20% la prevalencia del embarazo adolescente y contiene cinco objetivos específicos: i) postergar el inicio de las relaciones sexuales en la adolescencia, ii) incrementar el porcentaje de adolescentes que concluyen la educación secundaria; iii) asegurar la inclusión de la educación sexual integral en el marco curricular nacional; iii) incrementar la prevalencia de uso de métodos anticonceptivos en las y los adolescentes sexualmente activos y en madres adolescentes; y iv) disminuir los diferentes tipos de violencia en las y los adolescentes poniéndose énfasis en la violencia sexual.

14

El Programa incluye además inversión para proyectos de infraestructura, equipamiento y mejoramiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en los tres niveles de gobierno (Nacional, Regional y Local). Para evaluar los avances en la mejora de los servicios públicos (productos) priorizados por el Programa Salud Materno Neonatal, en esta sección, se tomará como punto de partida los indicadores de resultados intermedios e inmediatos que han sido identificados como de alta incidencia en el logro de la reducción de la mortalidad materna y neonatal en el diseño del Programa Salud Materno Neonatal. A partir de los cuales también se evaluará la eficacia en la inclusión con equidad. Ver Cuadro N° 3. Cuadro N° 3. Resultados de Impacto del Programa Salud Materno Neonatal. Evaluación 2007-2012 y 2011-2012. Perú. Línea de Evaluación Evaluación Indicadores de Resultado 2000 Base 2009 2010 2011 2012 2007-2012 2011-2012 2007 Resultados Intermedios Tasa Global de Fecundidad Leve Sin Progreso 2.9 2.4 2.6 2.5 2.6 2.6 mejora 0% 8% Proporción de mujeres unidas que Leve Poco avance usa algún método moderno de 50.4 mejora 47.8 50.0 50.5 51.1 51.8 1% planificación familiar. 8% Cobertura de parto institucional en gestantes procedentes de las zonas rurales Cobertura de cesáreas en gestantes procedentes de las zonas rurales Proporción de neonatos atendidos en establecimientos de salud Proporción de recién nacidos vivos menores de 37 semanas de gestación Resultados Inmediatos Proporción de mujeres en unión con demanda insatisfecha de planificación familiar Proporción de gestantes con 6 o más controles prenatales

23.4

49.4

57.6

61.9

62.5

67.3

Progresó 36%

Leve mejora 8%

3.7

7.0

7.5

8.4

8.2

10.8

Progresó 54%

Progresó 32%

57.6

76.0

81.3

83.2

83.8

85.9

Leve mejora 13%

Poco avance 3%

14.7

15.0

16.2

15.8

17.5

Retroceso 19%

Retroceso 11%

10.2

7.8

7.2

6.9

6.1

8.2

50.6

76.4

80.8

81

83.5

84.5

74.9

75

Proporción de gestantes con por lo menos un control prenatal en el 58 71.3 72.4 73 primer trimestre Fuente: INEI-Indicadores de Resultados de los Programas Estratégicos 2000-2012 Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza

Leve retroceso 6% Leve mejora 11% Poco avance 5%

Retroceso 36% Poco avance 1% Sin progreso 0%

2.1. Entre los años 2007 y 2012, se incrementa significativamente la cobertura de partos y cesáreas en gestantes procedentes de zonas rurales, en 36% y 54% respectivamente. Asimismo, se observa una tendencia a la reducción de la brecha de parto institucional entre los medios urbano y rural. Respecto a los resultados intermedios del Programa Salud Materno Neonatal se identifica un avance significativo en la cobertura de partos y cesáreas en gestantes procedentes de las zonas rurales, con un

15

incremento de 36% y 54% respectivamente, entre los años 2007 y 2012. Al pasar de 49.4 a 67.3 puntos de cobertura de partos en establecimientos de salud de zonas rurales y de 7.0 a 10.8 puntos de cobertura de cesáreas en gestantes en establecimientos de salud de zonas rurales. En el año 2012 se observan también avances en ambos indicadores no obstante es de preocupación el incremento significativo de cesáreas, en 32%. En cuanto al análisis de la eficacia en la inclusión con equidad se observa una tendencia a la reducción de la brecha de parto institucional17, entre los medios urbano y rural, al pasar de 44.2 puntos a 27. 9 puntos de diferencia, por un mayor avance en la sierra rural, entre los años 2007 y 2012. No obstante, aún siguen estando rezagadas las áreas de la selva rural (2012: 56.7% de cobertura) y el quintil inferior de riqueza (2012: 57.7% de cobertura). Ver Cuadro N°4. Cuadro N° 4. Parto Institucional (2007-2012) Ámbito 2007 2009 2010 76.0 81.3 83.2 Nacional 93.6 93.1 94.0 Urbana 49.4 57.6 61.9 Rural DIFERENCIA Urbano-Rural 44.2 35.5 32.1 Sierra Rural 46.0 57.8 63.7 Selva Rural 43.2 47.1 48.8 Quintil inferior 38.3 50.0 54.6

2011 83.8 94.2 62.5 31.7 64.5 46.2 54.2

2012 85.9 95.2 67.3 27.9 68.6 56.7 57.7

Fuente: INEI-Indicadores de los Programa Presupuestales 2000-2012 Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

El avance en el indicador “parto institucional” evidencia una especial atención a la mejora en el acceso a los servicios públicos de las poblaciones rurales, y en particular, de los que se encuentran en mayor pobreza. Algunas estrategias claves han sido el parto vertical y la implementación de las casas maternas18. Por otro lado, se incrementa la brecha de nacimientos por cesáreas, entre las áreas urbana y rural, al pasar de 16.7 a 22.1 puntos de diferencia entre los años 2007 y 2012, que guardaría relación con la excesiva práctica de cesáreas en el ámbito urbano por encima del estándar internacional (15% de cesárea recomendado por la Organización Mundial de la Salud). Ver Gráfico N°6.

17

Partos ocurridos en establecimiento de salud y que fueron atendidos por profesional de salud: médico, obstetriz y/o enfermera, correspondiente a la información de los indicadores de resultados de los programas estratégicos 2000-2012. 18

Incremento de casas de espera, al pasar de 367 a 503 entre los años 2007 y 2012.

16

Fuente: INEI, ENDES 2009-2012. Elaboración. PARSALUD II: Evaluación Intermedia, 2013.

Es de preocupación el alto uso de cesáreas en Lima Metropolitana (41%) y el resto de la costa peruana (30.5%) para el año 2012. 2.2. Entre los años 2007 y 2012 llama la atención la tendencia al incremento de nacimientos de niños y niñas menores de 37 semanas de gestación (prematuros). Asimismo, se acorta la brecha entre los medios urbano y rural. En el indicador “nacimientos de niños y niñas menores de 37 semanas de gestación (prematuros)” se observa una tendencia al incremento (+19%) entre los años 2007 y 2012, al pasar de 14.7 a 17.5 puntos porcentuales. En relación a la eficacia en la inclusión con equidad se observa que se acorta la brecha de nacimientos prematuros, entre los medios urbano y rural, al pasar de 10.1 puntos a 9.5 puntos de diferencia, entre los años 2007 y 2012. Por otro lado, en el año 2012 se observa un incremento en este indicador en particular en Lima Metropolitana (2012: 24.9%) y resto de la Costa (2012: 20.1%), entre 4.5 y 3.6 puntos entre los años 2007 y 2012. Mientras en la sierra y la selva sólo se incrementó entre 0.6 y 1.0 puntos en el mismo periodo. Al respecto, es necesario evaluar si este incremento en Lima y la Costa peruana se debe a un número mayor de complicaciones durante la gestación y /o a una excesiva práctica de cesáreas en nuestro país (ENDES 2012: 25%). Ver Gráfico N° 7.

17

Gráfico N° 7. Nacimientos prematuros (2007-2012) 30.0 24.9 25.0 20.0 14.7

15.8

17.5

19.1 19.0

20.4 21.0

20.7

19.0

20.1

16.5

15.0 9.0 9.9

10.0

13.1 13.2 13.7

11.2

9.5 9.1

10.5

5.0 0.0

Nacional

Urbana

Rural

Lima Resto de Costa Metropolitana

Sierra

Selva

Fuente: INEI-Indicadores de los Programa Presupuestales 2000-2012. Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha2007 contra la2011 Pobreza.2012

Es de preocupación la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud para la atención de los nacimientos prematuros. Una intervención clave para prevenir estos nacimientos es el fortalecimiento de la calidad de la atención prenatal reenfocada en el primer trimestre de gestación. 2.3.

Entre los años 2007 y 2012 llama la atención el lento avance en la proporción de mujeres unidas que usa algún método moderno de planificación familiar (8%). Por otro lado, se observa un estancamiento en el cierre de la brecha urbana-rural entre los años 2010 y 2012.

Entre los años 2007 y 2012 se observa una leve mejora, al pasar de 47.8 a 51.8 puntos porcentuales. Así mismo, en el año 2012 sólo se incrementa en 1% la proporción de mujeres unidas que usa algún método moderno de planificación familiar. Esta situación es de preocupación en la medida que la Organización Mundial de la Salud-OMS afirma que el acceso métodos de planificación familiar es una de las 4 estrategias recomendadas para reducir la mortalidad materna y neonatal de tres maneras: i) al reducir el número de embarazos por mujeres; ii) al contribuir al espaciamiento entre nacimientos, y iii) al prevenir embarazos no deseados y/o no planificados que pueden terminar en abortos inseguros. En relación a la eficacia en la inclusión con equidad, entre los años 2010 y 2012, se observa un estancamiento en el cierre de la brecha de mujeres unidas que usa algún método moderno de planificación familiar, entre los medios urbano y rural (10 puntos de diferencia). Ver Cuadro N° 5. Cuadro N° 5. Mujeres en unión que usa actualmente algún método moderno de planificación familiar (2007-2012) Ámbito 2007 2009 2010 2011 2012 47.8 50.0 50.5 51.1 51.8 Nacional 51.9 53.3 53.6 54.2 54.8 Urbana 39.9 42.3 43.4 44.1 44.7 Rural DIFERENCIA 12.0 11.0 10.2 10.1 10.1 Fuente: INEI-Indicadores de los Programas Presupuestales 2000-2012. Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

18

2.4. En el año 2012 se observa un retroceso de 36% en la proporción de mujeres unidas con demanda insatisfecha de planificación familiar, al pasar de 6.1% a 8.2%, entre los años 2011 y 2012. Es necesario revisar el retroceso en este indicador en relación con el lento avance en el acceso a métodos modernos de planificación familiar en los últimos 12 años. Asimismo, es urgente revisar las brechas y retrocesos entre los medios urbano y rural; entre las mujeres del quintil 1 y 5 y entre las de educación superior y educación primaria. 2.5. Entre los años 2007 y 2012, se observan leves mejoras en la cobertura de atenciones prenatales en gestantes. Asimismo, se acorta la brecha entre los medios urbanos y rurales. Respecto a los resultados inmediatos se identifica leves mejoras en la cobertura de gestantes con 6 o más controles prenatales al pasar de 76.4% a 84.5%. Asimismo, en la cobertura de gestantes con al menos un control prenatal en el primer trimestre de gestación, al pasar de 71.3% a 75% entre los años 2007 y 2012. Si bien en ambos indicadores se evidencian avances, es necesario evaluar la calidad de este servicio en la medida que el cumplimiento del protocolo de atención, evita complicaciones tanto para la madre como para el niño. En relación a la eficacia en la inclusión con equidad, entre los años 2011 y 2012, se acorta la brecha de controles prenatales, entre los medios urbano y rural (6.4 de diferencia en gestantes con 6 o más controles prenatales y 8.9 de diferencia en gestantes con al menos un control prenatal en el primer trimestre de gestación). Ver Cuadro N° 6. Gestantes con 6 o más atenciones prenatales (2007-2012) Ámbito 2007 2009 2010 2011 2012 76.4 80.8 81.0 83.5 84.5 Nacional 81.4 84.2 84.2 87.0 86.7 Urbana 68.8 74.0 74.7 76.3 80.3 Rural

Gestantes con por lo menos 1 control prenatal en el I Trimestre (2007-2012) Ámbito 2007 2009 2010 2011 2012 71.3 72.4 73.0 74.9 75.0 Nacional 76.2 76.6 76.5 78.7 77.9 Urbana 63.8 64.0 66.3 67.1 69.0 Rural

DIFERENCIA

DIFERENCIA

12.6

10.2

9.5

10.7

6.4

12.4

12.6

10.2

11.6

8.9

Fuente: INEI-Indicadores de los Programas Presupuestales 2000-2012. Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

III. AVANCES Y DESAFÍOS EN LOS PROCESOS DE GESTIÓN DEL PROGRAMA SALUD MATERNO NEONATAL. En esta sección se analizaran los procesos de gestión del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal que ayudan a que los servicios públicos puedan lograr eficacia en cuanto a cobertura y calidad y en reducción de la mortalidad materna y neonatal. Para ver los avances y desafíos en los procesos de gestión durante el año 2012 y el periodo 2007-2012, analizaremos tres aspectos: i) asignación y ejecución presupuestal, ii) la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud y iii) procesos de gestión e implementación de los servicios.

19

3.1. EN CUANTO A LA ASIGNACIÓN PRESUPUESTAL: a) La implementación del Programa Salud Materno Neonatal ha contribuido a incrementar los recursos públicos para enfrentar el problema de la mortalidad materna y neonatal en el país entre los años 2008 y 2012. Teniendo en cuánto sólo la asignación presupuestal para los 23 productos que comprende el Programa Salud Materno Neonatal, se concluye lo siguiente: o La asignación presupuestal al Programa Salud Materno Neonatal (SMN) se incrementó entre los años 2008 y 2012, en 783 millones de nuevos soles19, al pasar de S/. 404 a S/. 1,187 millones de nuevos soles. o Asimismo, el peso del Programa Salud Materno Neonatal en el conjunto del presupuesto público nacional, se incrementó entre los años 2008 y 2012 en 0.52 puntos porcentuales, al pasar de 0.45% a 0.97%, teniendo un crecimiento sostenido desde el inicio de su implementación. Ver cuadro N° 7. Cuadro N° 7: Evolución de la proporción del Programa Salud Materno Neonatal respecto al Presupuesto Público. PIM 2008-2013 En soles y porcentajes Proporción de PIM de los SMN en el PIM Proyectos del PPE del Presupuesto SMN (En nuevos Público (En soles) nuevos soles)

PIM de los Productos del PPE SMN (En nuevos soles)

Proporción de SMN en el PIM del Presupuesto Público (sólo productos)

24,171,000

404,578,448

0.45%

0.53%

4,649,198

506,955,847

0.52%

0.61%

107,067,800

544,493,169

0.51%

1,035,035,811

0.90%

284,152,933

750,882,878

0.66%

122,372,858,913

1,576,369,865

1.29%

388,818,644

1,187,551,221

0.97%

121,457,327,102

1,280,577,034

1.05%

222,010,902

1,058,566,132

0.87%

PIM del Presupuesto Público General

PIM del Programa Salud Materno Neonatal (SMN)

90,786,498,185

428,749,448

0.47%

2009

97,169,638,067

511,605,045

2010

106,415,361,114

651,560,969

2011

114,632,119,782

2012 2013

Año

2008

Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas (Consulta Amigable). Fecha: abril del año 2013 Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

Llama la atención la reducción del presupuesto asignado para el año 2013 y que se explica principalmente por la reducción en la genérica de gasto “adquisición de activos no financieros” que está orientado a la compra de bienes inmuebles, vehículos, maquinarias y equipos de atención médica. b) Avances en cuanto al equilibrio, equidad y descentralización de la asignación presupuestal del Programa Salud Materno Neonatal: Para evaluar este avance en la calidad de la asignación presupuestal, desde el seguimiento concertado, se ha venido aplicando tres criterios de evaluación: i) Equilibrio (si se asignó adecuadamente a todas las intervenciones que deben concurrir para lograr el resultado y prioritariamente a las de mayor

19

Este cálculo no incorpora la información del monto asignado para proyectos. No obstante, el monto asignado para proyectos se incrementó en S/. 364 millones de soles, entre los años 2008 y 2012.

20

incidencia), ii) Equidad en la asignación por población y en atención a las brechas, y iii) el alineamiento con el proceso de Descentralización. o

En cuanto al equilibrio: mejoró la priorización de cinco intervenciones claves del Programa entre ellos atención prenatal y acceso al sistema de referencia materno-neonatal.

Entre los años 2009 y 2012, con el objetivo de mejorar la salud materna y neonatal se observa una tendencia general a mejorar la asignación presupuestal en los cuatro componentes que comprende el programa, y con un peso significativo en tres servicios (productos): atención prenatal reenfocada (representa el 13% de la asignación), atención del parto normal (representa el 19.4% de la asignación), y atención del parto complicado quirúrgico-cesáreas (representa el 13% de la asignación). Ver Anexo al final del documento. Asimismo, entre los años 2011 y 2012, se observa un incremento y un peso significativo en la inversión en cinco servicios de salud (productos) que comprende el programa: acceso al sistema de referencia (+125%/ PIM 2012: S/. 52 MILL), atención prenatal reenfocada (+87%/ PIM 2012: S/. 154 MILL), atención del parto complicado quirúrgico-cesáreas (+79%/ PIM 2012: S/. 155 MILL), atención del recién nacido con complicaciones (+82%/PIM 2012: S/. 94 MILL), y atención del parto normal (+54%/PIM 2012: S/.230 MILL). Si bien se considera adecuado este incremento, también debe haber un incremento en las intervenciones preventivas y de promoción de la salud sexual y reproductiva, de menor costo y también eficientes en la reducción de la mortalidad materna y neonatal, tales como las estrategias de promoción de prácticas y entornos saludables (sólo se le asignó el 2.8% del presupuesto del programa), población informada sobre salud sexual, salud reproductiva y métodos de planificación familiar (sólo se le asignó el 0.7% del presupuesto del programa), población accede a métodos de planificación familiar (sólo se le asignó el 2.9% del presupuesto del programa) y adolescentes acceden a servicios para prevención del embrazo (sólo se le asignó el 0.9% del presupuesto del programa). Ello puede explicar también, el lento avance en salud sexual y reproductiva al cual nos hemos referido en líneas anteriores. Tampoco se ha priorizado la inversión presupuestal para incrementar el acceso a sangre segura de las gestantes (PIM 2012: S/.386, 366 nuevos soles). o En cuanto a la inclusión con equidad en la salud materna: en el 2012 a pesar del incremento en la inversión persiste la brecha entre los departamentos. Asimismo, se carece de un presupuesto focalizado para atender poblaciones en situación de pobreza, rurales e indígenas. En el año 2012 a pesar que se incrementó la inversión para la atención de la salud materna por departamentos no se encontró una adecuada correlación entre la asignación presupuestal per cápita y la reducción de la mortalidad materna en el país por las siguientes razones:  A pesar de los esfuerzos e incrementos dados aún quedan rezagados departamentos con alta incidencia de muertes maternas como Puno (PIM per cápita 2012: S/.695 nuevos soles por mujer gestante), Piura (PIM per cápita 2012: S/.774 nuevos soles por mujer gestante), Ancash (PIM per cápita 2012: S/.912 nuevos soles por mujer gestante) y Loreto (PIM per cápita 2012: S/.921 nuevos soles por mujer gestante).  Tres departamentos mantienen la más alta inversión a pesar de tener la menor incidencia de muertes maternas a nivel nacional: Tacna (PIM per cápita 2012: S/.2, 207 nuevos soles por mujer gestante/MM 2012: 4), Tumbes (PIM per cápita 2012: S/.2, 278 nuevos soles por

21

mujer gestante/MM 2012: 3), y Moquegua (PIM per cápita 2012: S/.2, 980 nuevos soles por mujer gestante/MM 2012: 2). Ver Gráfico Nº 8. o

En cuanto a la inclusión con equidad en la salud neonatal: en el año 2012 mejoró significativamente la equidad en la distribución de los recursos en el territorio nacional, no obstante, quedan rezagados departamentos con alta tasa de mortalidad neonatal como Puno y Huancavelica. (por sus características de ruralidad, pobreza y barreras culturales de acceso a los servicios de baja capacidad resolutiva) Hay avances en el alineamiento del presupuesto per cápita con las altas tasas de mortalidad neonatal en departamentos como: Madre de Dios (PIM per cápita: S/.588 nuevos soles/ T.MN: 18), Tumbes (PIM per cápita: S/. 319 nuevos soles/T.MN: 17) y Apurímac (PIM per cápita: S/. 530 nuevos soles/T.MN: 14). Por otro lado, algunas regiones se mantienen bastante rezagadas como Puno y Huancavelica, que tienen un PIM per cápita de S/. 172 y S/ 170 nuevos soles respectivamente, para la atención del recién nacido y una tasa de mortalidad neonatal de 19 por mil nacidos vivos y 17 por mil nacidos vivos respectivamente. Ver Gráfico N° 9.

22

Gráfico N° 8. Análisis del Programa Salud Materno Neonatal desde el criterio de equidad en la asignación presupuestal para la atención de la salud materna (2011-2013)

PIM Per Cápita 2011

PIM Per Cápita 2012

PIM Per Cápita 2013

Número de Muertes Maternas (2012)/2 80

3,100

70

69

60

PIM Per Cápita

2,600

50

2,100

1,600

1,100

43

40

34

32

30

30

29

22

21

20

16 600

15

14

14

13

11

100

11

10

9

8

8

7

7

10

4

3

2

Departamentos Fuente: Consulta Amigable del Ministerio de Economía y Finanzas-SIAF, y Estadísticas del Ministerio de Salud (Oficina General de Estadística e Informática y Dirección General de Epidemiología). El análisis del presupuesto no incluye actividades de salud sexual y reproductiva y gestión de la estrategia materno-neonatal. Elaboración: Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza-MCLCP.

23

1

0

Gráfico N° 9. Análisis del Programa Salud Materno Neonatal desde el criterio de equidad en la asignación presupuestal para la atención de la salud neonatal (2011-2013)

Fuente: Consulta Amigable del Ministerio de Economía y Finanzas-SIAF, e Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI Elaboración: Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza-MCLCP.

24

o

En cuanto al avance en la descentralización:

Entre los años 2008 y 2012, hubo un esfuerzo importante por mejorar la participación de los Gobiernos Regionales en la gestión del presupuesto del programa, al pasar de 44.5% a 56.7% a nivel de pliegos de gobierno. Ver Cuadro N° 8. Cuadro N° 8: Descentralización del Programa Salud Materno Neonatal (2008-2012) En soles y porcentajes Niveles de Gobierno Gobiernos Locales Gobiernos Regionales Gobierno Nacional TOTAL

PIM 2008 S/.

PIM 2009 %

S/.

PIM 2010 %

-

S/.

-

%

2,434,495

0.6

179,876,696

44.5

254,646,730

222,326,570

54.9

256,958,315

50.2

377,709,383

404,637,761 100.0 511,605,045

100.0

651,560,969

49.8

PIM 2011

PIM 2012

S/.

%

S/.

%

-

-

32,470,300

3.1

147,283,831

9.3

273,851,586

42.0

570,123,554

55.1

894,215,902

56.7

58.0

432,615,647

41.8

534,870,132

33.9

100.0

1,035,209,501

100.0

1,576,369,865 100.0

Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas (Consulta Amigable, abril de 2013) Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

Por otro lado, es importante destacar el incremento del presupuesto asignado a los Gobiernos Locales entre el año 2011 y el 2012, al pasar de S/. 32 a S/.147 millones de nuevos soles. No obstante para el año 2013, esta asignación disminuye en S/127 millones de nuevos soles debido a una menor asignación para proyectos de inversión. Con ello disminuye la participación de los Gobiernos Locales en la gestión del presupuesto del programa para el año 2013. 3.2. EN CUANTO A LA EJECUCIÓN PRESUPUESTAL DEL PROGRAMA: En esta sección se analiza el avance en la ejecución presupuestal de los productos y proyectos de inversión que comprende el programa presupuestal salud materno neonatal entre los años 2008 y 2012. a)

En el periodo 2008-2012, si bien se observa un buen ritmo de ejecución en los productos que comprende el programa (90%). Llama la atención el poco avance en la ejecución de proyectos de inversión (55.1%).

Entre los años 2008 y 2012, se observó una baja ejecución del presupuesto orientado a los proyectos de inversión (2012: 55.1% de avance en la ejecución presupuestal). Mientras en productos (servicios) la ejecución alcanza el 90%. Ver Cuadro N° 9. Cuadro N° 9. Programa Salud Materno Neonatal

PIM 2008

Eje. 2008

PIM 2009

Eje. 2009

Productos

S/. 404 MILL

89%

S/. 506 MILL

95.8%

2%

S/.4 MILL

50.3%

Proyectos S/. 24 MILL

PIM 2010 S/.544 MILL S/. 107 MILL

Eje. 2010 94.1% 26.1%

PIM 2011 S/. 750 MILL S/. 284 MILL

Eje. 2011 89.9% 57.1%

PIM 2012 S/1,187 MILL S/. 388 MILL

Eje. 2012

PIM 2013

Eje. 2013

S/. 1,058 21.3% MILL S/. 222 55.1% 25.5% MILL 90.5%

Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas (Consulta Amigable, abril de 2013) Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

25

Es necesario precisar que en el año 2012 el mayor retraso en la ejecución presupuestal de los proyectos de inversión estuvo a nivel de los Gobiernos Regionales y Locales. Ver Cuadro N° 10. Año de Ejecución: 2012 Incluye: Sólo Proyectos Categoría Presupuestal 0002: SALUD MATERNO NEONATAL Nivel de Gobierno

308,670,963

388,818,644

PIA

PIM

214,090,861 Ejecución Devengado

55.1 Avance %

E: GOBIERNO NACIONAL

109,462,420

110,725,728

91,321,494

82.5

M: GOBIERNOS LOCALES

190,711,657

144,519,632

67,887,702

47.0

R: GOBIERNOS REGIONALES 8,496,886 133,573,284 Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas. Consulta Amigable. Abril 2013.

54,881,666

41.1

En relación al poco avance en la ejecución presupuestal de proyectos de inversión el Grupo de Trabajo considera que inciden los siguientes factores: o La demora en los procedimientos para obtener la viabilidad e implementación de los proyectos de inversión en salud20, o El retraso en la transferencia de fondos, o Los retrasos en la contratación y ejecución de obras por incumplimiento de contratistas, y o Los conflictos sociales. b) En el año 2012 mejoró la ejecución a nivel de Pliegos Gobiernos Nacional y Regionales por un mejor desempeño en los productos que comprende el Programa: En el año 2012, los pliegos Nacional y Regionales han tenido mejor desempeño que años anteriores. Los Gobiernos Locales quedaron bastantes rezagados en ejecución presupuestal (47.6%), por la baja ejecución en proyectos de inversión. Ver Cuadro N° 11. Año de Ejecución: 2012 Incluye: Productos y Proyectos Categoría Presupuestal 0002: SALUD MATERNO NEONATAL

1,400,343,175

1,576,369,865

1,290,163,956

1,289,846,967

1,288,027,888

81.8

Ejecución Nivel de Gobierno

PIA

PIM

Compromiso

Devengado

Girado

Avance %

E: GOBIERNO NACIONAL

771,067,059

534,870,132

481,213,239

480,983,440

480,121,138

89.9

M: GOBIERNOS LOCALES R: GOBIERNOS REGIONALES

191,376,857

147,283,831

70,093,228

70,062,019

69,932,123

47.6

437,899,259

894,215,902

738,857,489

738,801,508

737,974,627

82.6

Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas (Consulta Amigable, abril de 2013) Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza. 20

La gestión de la inversión en salud tiene los siguientes pasos: i) identificación de necesidades, ii) elaboración de estudios de pre inversión, iii) obtención de viabilidad, iv) formulación de estudios de inversión (denominados estudios definitivos), v) ejecución del proyecto de inversión, y v) la operación del proyecto de inversión que implica contar con otros presupuestos adicionales de operación (bienes y servicios). Cada uno de estos pasos implica asignar fondos, licitar la formulación de los estudios, y hacer incidencia al interior de la propia institucionalidad. Esto puede demandar entre 1 y 3 años.

26

Es importante evidenciar que parte del presupuesto del Gobierno Nacional fue transferido en el cuarto trimestre del año a los Gobiernos Regionales para el equipamiento de los establecimientos de salud y a pesar de ello lograron ejecutar el 83% de su presupuesto asignado. A nivel de pliegos Regionales, ocho llegaron a ejecutar más del 90% de su presupuesto asignado: Loreto, Lima, Piura, Callao, Ucayali, Apurímac, Tacna y Tumbes. Por otro lado, aún hay Gobiernos Regionales rezagados como: Puno (33% de ejecución), Huánuco (76% de ejecución) y Pasco (77% de ejecución). Es importante mencionar que en el caso de Puno el presupuesto se incrementó seis veces más de su presupuesto inicial, al pasar de S/19 MILL a S/. 115 MILL de nuevos soles, lo cual pudo haber afectado las posibilidades de ejecución de los productos y proyectos del programa en el año 2012. A nivel del pliego nacional, en el año 2012, el Seguro Integral de Salud-SIS presentó un ejecución presupuestal del 100% (S/104 MILL de nuevos soles). No obstante, entre los años 2011 y 2012, disminuye su asignación presupuestal en 12 millones de nuevos soles (10%). Según la información del Seguro Integral de Salud21, entre los años 2010 y 2011, se dio un crecimiento de la población asegurada por el SIS a nivel nacional, al pasar de 12, 386,986 a 12,760, 504 asegurados y que representó un crecimiento del 3%. No obstante, entre el año 2011 y 2012, disminuye la población asegurada por el SIS en 11% (2012: 11, 353,562 asegurados por el SIS). La caída en la cobertura de asegurados se puede explicar porque el Seguro Integral de Salud-SIS inició un proceso de revisión de la base de datos de afiliados para evitar filtraciones y/o casos de duplicidad en coordinación con el Sistema de Focalización de Hogares (SISFHO). No obstante, es necesario que el proceso de revisión no se convierta en una barrera para el acceso a los servicios de salud en especial para aquellas poblaciones vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema. En relación a los servicios de atención de parto y recién nacidos, entre los años 2009 y 2012, en el marco del seguimiento concertado al Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal, se constató una disminución del 13.5% de la cobertura de partos institucionales financiados por el SIS, al pasar de 315,752 partos a 273,186 partos a nivel nacional. Además, se constató una disminución del 19.4% de cobertura de recién nacidos financiados por el SIS, al pasar de 384,773 recién nacidos atendidos a 310,016 recién nacidos atendidos a nivel nacional, entre los años 2009 y 2012. Ver Cuadro Nº 12. Cuadro N° 12. Atención de parto y recién nacido. SIS, 2009-2012 TIPO DE ATENCIÓN 2009 2010 2011 226,694 Atención del parto normal 218,897 197,302 Atención de parto complicado no quirúrgico (%) 9.4 9.2 6.7 Atención de parto complicado quirúrgico-Cesárea (%) 18.8 20.1 21.7 ATENCIÓN DE PARTO 315,752 309,542 275,670 Atención del RN normal 287,462 315,892 243,262 Atención del RN con complicaciones (%) 24.7 21.7 17.9 Atención del RN con complicaciones que requiere UCI (%) 0.6 0.5 0.5 ATENCIÓN DE RECIÉN NACIDO 384,773 406,267 298,321

2012 192,134 6.5 23.2 273,186 251,426 22.6 0.7 310,016

TOTAL ATENCIONES SIS POR ESTRUCTURA PROGRAMATICA27,327,091 30,994,797 28,093,023 30,572,016 PpR Fuente: Base de Datos SIS Central. Estadísticas actualizadas al 22. 02. 2013. 21

Fuente: Seguro Integral de Salud. Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones.

27

c) En el año 2012 avances en la ejecución presupuestal del programa por genérica de gastos, no obstante, el incremento significativo de presupuesto entre los años 2011 y 2012 en “bienes y servicios” (+64%) y “adquisición de activos no financieros” (+85%). Categoría Presupuestal 0002: SALUD MATERNO NEONATAL Genérica 5-21: PERSONAL Y OBLIGACIONES SOCIALES

652,752,922 PIM 2010

1,026,099,085 PIM 2011

1,576,369,865 PIM 2012

83.0 % Ejec2010

82.4 81.8 % Ejec- % Ejec2011 2012

213,812,482

322,342,926

443,420,406

98.7

99.2

99.4

5-22: PENSIONES Y OTRAS PRESTACIONES SOCIALES

6,091,727

333,287

2,226,978

100

97.6

88.0

5-23: BIENES Y SERVICIOS

167,648,997

267,424,416

439,345,520

87.1

78.5

87.1

5-24: DONACIONES Y TRANSFERENCIAS

124,422,522

116,605,431

104,627,135

100

100

100.0

5-25: OTROS GASTOS

10,977,266

9,323,948

12,978,528

74.6

90.3

90.1

129,799,928

310,069,077

573,771,298

35.3

61.6

60.7

6-26: ADQUISICION DE ACTIVOS NO FINANCIEROS

Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas (Consulta Amigable, abril de 2013) Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

3.3. EN RELACIÓN A LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD: a pesar de los avances entre los años 2009 y 2012, aún existe una brecha considerable de infraestructura, equipos, medicamentos, instrumentales y médicos especialistas en los establecimientos. En esta sección se toma como referencia los resultados de la “Encuesta a Establecimientos de Salud con Funciones Obstétricas y Neonatales, 2009 -2012” y que fue realizado por el Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI, con información de Puestos de Salud, Centros de Salud, y Hospitales de 16 departamentos del país. En el año 2012 el Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI, evaluó 354 establecimientos de salud, los resultados evidenciaron que sólo 10 (2.8%) con funciones obstétricas y neonatales básicasFONB, tenían un capacidad resolutiva22 de 80% y más23. Ningún establecimiento de salud con funciones obstétricas y neonatales esenciales-FONE y/o con funciones obstétricas y neonatales intensivas-FONI tuvo una capacidad resolutiva de 90% y más, y solo cumplen con el 70 al 89% 16 de 77 FONE y 3 de 6 FONI. De esta manera, se observaba una brecha considerable en cuanto a establecimientos calificados para desempeñar las funciones obstétricas y neonatales básicas (FONB), esenciales (FONE), e intensivas (FONI). A la vez, esta evaluación del Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI evidencia también los esfuerzos realizados por el Ministerio de Salud para mejorar la capacidad resolutiva de los 22

La capacidad resolutiva se refiere a la capacidad de los establecimientos de salud de responder de forma oportuna, integral y con calidad la demanda de atención de salud en especial a las complicaciones obstétricas y neonatales. Se toma como referencia los estándares establecidos en la normatividad del sector salud para la evaluación de las funciones obstétricas y neonatales en los establecimientos de salud. 23 Los 10 establecimientos de salud con funciones obstétricas y neonatales básicas-FONB y con capacidad resolutiva de 80% pertenecen a las Direcciones Regionales de Salud de Apurímac (5), Ayacucho (1), Cajamarca (1), Huancavelica (2) y Junín (1).

28

establecimientos, tales como: el incremento de enfermeras y obstetras, de equipos e instrumentales básicos y de medicamentos en los establecimientos que desempeñan funciones obstétricas y neonatales básicas (FONB). No obstante, aún resulta insuficiente. Ver Cuadro N° 13. Cuadro N° 13. Situación de la Capacidad Resolutiva de los Establecimientos de Salud FONB, FONE Y FONI, año 2012. Establecimientos de Salud Establecimientos de Salud Establecimientos de Salud FONI FONB (Categoría I-4: Centros FONE (Categorías II-1: (Categoría III-1: Hospitales). de Salud). Hospital). 55.4% disponen de un equipo Disminuye la disposición de La disponibilidad de Médicos básico de profesionales de la especialistas. Médicos Gíneco Gíneco obstetras se incrementa de salud (médicos, obstetras y obstetras disminuye de 6.8% a 7.5% a 9.9%. Sin embargo, la enfermeras) en cantidad de al 5.3%. Médicos Pediatras disponibilidad de Médicos menos 3 de cada grupo disminuye de 5.7% a 5.0%. Lima Anestesiólogos disminuye de 4.6% profesional. En el año 2009 concentran el mayor porcentaje a 3.8%. Asimismo, disminuyen los sólo el 35.1% disponía de un de especialistas. Médicos Intensivistas, de 1.5% a equipo básico de profesionales 0.4% y los Médicos Pediatras de de la salud. 8.1% a 6.0%. Incremento de enfermeras (De Incremento de disponibilidad Disminuye la disponibilidad de 56% a 77.7% entre los años de enfermeras, de 60.5% a enfermeras, de 65.8% a 60.3% 2009 y 2012) y obstetras (De 67.9% entre el año 2009 y el entre el año 2009 y el 2012. Nos 53.2% a 72.3% entre los años 2012. obstante, incrementa la 2009 y 2012) disponibilidad de obstetras, de 12.5% a 19.6%. Incremento de Para la atención de establecimientos de salud que emergencias hay una mayor disponen de equipos e disponibilidad de equipos e instrumentales básicos en el instrumentales básicos, al pasar servicio de emergencia, al de 5.5% a 14.3%. pasar de 3.5% a 10.2%, entre el año 2009 y el 2012. Incremento de medicamentos Incremento de medicamentos Disponibilidad de medicamentos básicos en los servicios de básicos en los servicios de básicos en los servicios de emergencia, de 2.1% a 11.3%. emergencia, de 1.8% a 10.4%. emergencia, llega al 100%. Incremento equipos e Incremento de equipos e instrumentales disponibles en instrumentales básicos en sala de partos, de 12.1%a centros quirúrgicos, de 5.5% a 29.1%. 19.5%. Incremento de equipos e instrumentales básicos en el área de atención inmediata del recién nacido, de 5.3% a 11.9% Incremento de equipos e instrumentales básicos en el consultorio prenatal, de 17.0% a 27.1%. Incremento de exámenes disponibles en laboratorio que

29

Establecimientos de Salud Establecimientos de FONB (Categoría I-4: Centros FONE (Categorías de Salud). Hospital). se debe realizar a las gestantes, de 2.1% a 29.7%.

Salud Establecimientos de Salud FONI II-1: (Categoría III-1: Hospitales).

Fuente: INEI-Encuesta a Establecimientos de Salud con Funciones Obstétricas y Neonatales. ENESA 2009-2012. Enero 2013. Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

Posteriormente, a fines del año 2012, el Ministerio de Salud a través de la Dirección General de Salud de las Personas, realizó una evaluación externa de capacidad resolutiva de los 354 establecimientos de salud con funciones obstétricas y neonatales básicas –FONB, que anteriormente habían sido evaluados por el INEI. Al respecto, se observó que el 64 % (226 EESS) mejoró su capacidad resolutiva y solo el 25% (88 EESS) disminuyó su capacidad resolutiva. Las regiones que más mejoraron fueron: Amazonas y Ucayali24. Por otro, si bien no se cuenta con información actualizada al 2012 sobre la brecha de recursos humanos de salud, persisten tres problemas fundamentales: i) el déficit de especialistas en regiones, ii) la precariedad laboral y ii) el déficit de capacidades. 3.4. EN CUANTO A LOS PROCESOS DE GESTIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS QUE COMPRENDE EL PROGRAMA PRESUPUESTAL SALUD MATERNO NEONATAL. En el año 2012, se continuó fortaleciendo la programación presupuestal a través de las mejoras en los procesos de provisión de insumos críticos (recursos humanos, medicamentos y equipos), sin embargo, persisten fuertes brechas por atender para el logro de los objetivos estratégicos del programa presupuestal salud materno neonatal pues requiere de la articulación de intervenciones y de la coordinación entre los equipos al interior del Ministerio de Salud y entre niveles del gobierno (nacional, regional y local). Esta sección integra la información proporcionada por los equipos del Ministerio de Salud a cargo de la implementación del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal y a los que les agradecemos su colaboración: Dirección General de Salud de las Personas a través de la Dirección Ejecutiva de Atención Integral de la Salud (Etapa de Vida Niño, Etapa de Vida Adolescente y Joven y la Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva) y la Dirección General de Promoción de la Salud a través de Dirección de Promoción de Vida Sana. Asimismo, recoge lo dialogado en las reuniones del Grupo de Salud Materno Neonatal que coordina la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza. a)

En los servicios de promoción de la salud. Familias, Comunidades, Instituciones Educativas y Municipios que promueven salud sexual y reproductiva:

Son cuatro los escenarios de promoción de la salud orientados a la mejora de la salud materna neonatal: comunidades, municipios, escuelas y familias saludables. A nivel de familia se desarrollan las prácticas saludables; a nivel de comunidad y de instituciones educativas se promueven prácticas saludables y se generan condiciones para desarrollar entornos saludables; y a nivel de Municipios y actores sociales se organizan y generan condiciones para el desarrollo de prácticas saludables.

24

Resultados de evaluación externa de capacidad resolutiva según funciones obstétricas y neonatales (FON) ENESA 2012. Ministerio de Salud-Dirección General de Salud de las Personas-ESNSSR.

30

Al respecto se identificó los siguientes avances en los procesos de gestión de los servicios de promoción de la salud: i) fortalecimiento de las acciones de promoción con un mayor avance en Municipios e instituciones educativas que promueven prácticas saludables, y ii) avances significativos en la ejecución presupuestal (96.5% en el año 2012). Por otro, entre los principales desafíos se tiene: i) optimizar los sistemas de información y articulación entre niveles de gobierno y ii) mejorar la calidad de la asignación presupuestal para el desarrollo prácticas saludables (difusión, supervisión y monitoreo orientado al trabajo extramural) e incrementar su peso en el conjunto del presupuesto asignado al programa. b)

En el servicio “adolescentes acceden a servicios de salud para la prevención del embarazo”:

La atención de la salud de las y los adolescentes es una política que el Sector Salud viene implementando años atrás. Los Lineamientos de Política vienen del año 2005. Al respecto, es importante precisar que este producto empieza a ejecutarse a través del Programa Salud Materno Neonatal recién en el año 2012, y se realiza fundamentalmente a nivel nacional y regional. Los Gobiernos Locales aún no han sido incorporados, sin embargo, hay experiencias locales en las que por propia iniciativa de las autoridades locales han priorizado la atención diferenciada de las y los adolescentes en los servicios de salud. Al respecto se identificó los siguientes avances en los procesos de gestión del servicio: i) asignación presupuestal de S/. 10 millones de nuevos soles y avance significativo en la ejecución presupuestal (97%), y ii) incremento del porcentaje de adolescentes atendidos en los establecimientos de salud entre los años 2011 y 2012. Se pasó de 31 a 34%. Por otro, entre los principales desafíos se tiene: i) el acceso a la educación sexual y a los métodos modernos de planificación familiar de las y los adolescentes; ii) el incremento del peso en la asignación presupuestal para esta actividad (2012: 0.9%) y el seguimiento de la calidad del gasto; iii) incremento de servicios diferenciados para los y las adolescentes en los establecimientos de salud, y iv) voluntad política expresada en la aprobación del Plan Multisectorial de Prevención del Embarazo Adolescente. c) En los servicios públicos de salud materna y salud sexual y reproductiva: Comprende 14 productos en el marco del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal: atención prenatal reenfocada, atención de la gestante con complicaciones, atención del parto (normal, y con complicaciones), atención del puerperio, atención obstétrica en unidad de cuidados intensivos, acceso a sangre segura y acceso al sistema de referencia. Asimismo, los productos orientados a incrementar el acceso a información y métodos de planificación familiar. Al respecto se identificó los siguientes avances en la gestión de los servicios: i) asistencias técnicas especializadas a las regiones que presentaron mayor número de casos de muerte materna, ii) fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud en cinco departamentos (Apurímac, Huancavelica, Ayacucho, Cajamarca y Junín), iii) se incidió en el cumplimiento del paquete básico de atención prenatal reenfocada, iv) adecuación cultural de los servicios de salud en la sierra rural. Por otro, entre los principales desafíos se tiene: i) mejoramiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud FONB y FONE; II) Fortalecer la atención prenatal reenfocada de calidad; III) fortalecer estrategias (Casas de Espera maternas, Adecuación cultural, coordinación con Agentes de la Medicina Tradicional) para incrementar la cobertura del parto en áreas rurales, especialmente de la Amazonia, entre otros.

31

d)

En los servicios públicos de Salud Neonatal:

Comprende 3 productos en el marco del Programa Presupuestal Salud Materno Neonatal: atención del recién nacido normal, atención del recién nacido con complicaciones y atención del recién nacido con complicaciones que requiere unidad de cuidados intensivos. Al respecto se identificó entre los principales avances en la gestión de los servicios lo siguiente: i) fortalecimiento de equipos regionales en los temas de programación (metas y cuadro de necesidades), ii) acompañamiento a regiones en la ejecución del gasto 2012, y programación 2013 iii) asistencia técnica a las regiones de Ayacucho, Amazonas, Cusco, Apurímac, Loreto, Ucayali para mejorar la atención inmediata del recién nacido con la metodología “Ayudando a respirar al bebe”, e iv) Implementación del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Mortalidad Fetal y Neonatal. Entre los principales desafíos se tiene: i) promover la integración de la normativa para la atención materna con la normativa de salud infantil (en especial en la atención prenatal y en la etapa de parto), ii) mejorar la programación y ejecución de los recursos y la capacidad de gestión, iii) optimizar los sistemas de información con énfasis en las zonas rurales, y iv) fortalecer la capacidad resolutiva y los sistemas de referencia en los establecimientos de salud. En cuanto a las intervenciones que contribuyen a reducir la mortalidad neonatal se mencionó la necesidad de implementar la Norma Técnica N° 074-2008/DGSP-MINSA, asegurando lo siguiente:  En la Etapa Prenatal: captación precoz de las gestantes (en el primer trimestre de gestación), disponibilidad de tira reactiva (el tamizaje de la bacteriuria asintomática en gestantes); y disponibilidad de sulfato ferroso con doble capa entérica para proteger a las gestantes y recién nacidos.  En la Etapa del Parto: Contacto precoz del recién nacido con su madre, secado y abrigo inmediato del recién nacido, y el corte tardío (oportuno) del cordón umbilical.  En la Etapa Post Natal: incrementar los recién nacidos con 02 controles por personal de salud y las visitas domiciliarias-consejerías para el cuidado del recién nacido. IV. RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LA GESTIÓN Y LA EFICACIA DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS COMPRENDIDOS EN EL PROGRAMA SALUD MATERNO NEONATAL. El Grupo de Trabajo de Salud Materno Neonatal es esta sección plantea recomendaciones de conjunto dirigidas a asegurar una atención integral y de calidad de las mujeres en edad fértil, gestantes y recién nacidos del país, priorizando el fortalecimiento de la articulación y coordinación intrasectorial, intersectorial y entre niveles de gobierno, incluyendo la atención diferenciada de las y los adolescentes del país. A) ACERCA DE LOS RESULTADOS ALCANZADOS EN LA REDUCCIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA Y NEONATAL: Al MINSA, Gobiernos Regionales y Gobiernos L ocales: 1. Desarrollar análisis regionales sobre los factores específicos de la mortalidad materna en los departamentos con mayor prevalencia: Lima, Cajamarca y Ancash, así como la elaboración de orientaciones específicas de política por parte de sus respectivos gobiernos regionales. Asimismo, profundizar en el diagnóstico y líneas de tratamiento, con carácter regional, respecto al embarazo y mortalidad materna en adolescentes, la cual está en crecimiento. 2. Analizar los factores específicos que explican el incremento de la mortalidad neonatal entre el 2011 y el 2012, y profundizando en aspectos como la creciente tendencia a nacimientos

32

prematuros (con mayor desarrollo en áreas urbanas), así como también la relación que se está dando entre el bajo peso al nacer y la mortalidad neonatal, entre otros factores. 3. Analizar los factores específicos que explican la excesiva práctica de cesáreas entre los años 2007 y 2012, en especial en Lima Metropolitana donde llega a un 41% y en el resto de la costa peruana a un 31%. 4. Reforzar en los espacios regionales y locales el análisis y la vigilancia epidemiológica de la morbilidad y mortalidad materna y neonatal, en la orientación de establecer condiciones para que puedan plantear alertas de manera oportuna, permitiendo orientar las políticas y las intervenciones de los establecimientos de salud del país. Asimismo, incrementar presupuesto para esta tarea. B) ACERCA DE LA MEJORA DE LOS SERVICIOS PÚBLICOS QUE COMPRENDE EL PROGRAMA: Al MINSA, Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales: 1. En la atención a las zonas rurales, fortalecer y ampliar las experiencias de adecuación cultural (parto vertical, e incorporación de diversas prácticas culturales) y la implementación de casas de espera ya que se han evidenciado como factores claves en la reducción de la mortalidad materna en zonas rurales. Asimismo, ampliar las actuales estrategias de atención en las comunidades dispersas, como las brigadas itinerantes –AISPED, a fin de que los servicios de salud lleguen a las poblaciones más vulnerables y excluidas. 2. En la labor promocional de la salud sexual y reproductiva, reforzar las intervenciones de acceso a información y métodos de planificación familiar, ya que hay un crecimiento de la demanda no satisfecha de planificación familiar. Orientar esta labor, en especial, en el grupo adolescente mejorando el acceso de los/as adolescentes a servicios diferenciados que incluyan educación sexual integral y acceso a métodos anticonceptivos modernos para la prevención del embarazo no deseado y la detección precoz del riesgo de la violencia de género (tamizaje). De igual manera, reforzar las intervenciones de promoción de prácticas saludables para el cuidado de la madre y el niño (lavado de manos, lactancia materna exclusiva, etc.), fortaleciendo las actividades de difusión, supervisión y monitoreo orientado al trabajo extramural (visitas domiciliarias), así como la operatividad de los centros de vigilancia comunal. 3. En la atención directa a la madre-niño. o Incrementar la captación precoz de la gestante (1er trimestre de gestación) para su atención prenatal reenfocada, fortaleciendo la calidad del servicio y realizando los análisis básicos necesarios que permiten detectar y dar tratamiento oportuno a las infecciones, anemia y enfermedades como la sífilis y el VIH-Sida, entre otros. o En la etapa del parto es importante promover el contacto precoz del recién nacido con su madre, el secado y abrigo inmediato de éste y el corte tardío (oportuno) del cordón umbilical. o Fortalecer el conjunto del seguimiento madre-niño y la atención institucional del parto. o Optimizar la atención inmediata del recién nacido: reanimación ventilatoria, corte tardío de cordón umbilical, contacto precoz y lactancia materna precoz (dentro de la primera hora de nacido), el seguimiento de la ganancia de peso del recién nacido y la detección de signos de peligro en el recién nacido. o Implementar intervenciones con enfoque de género e interculturalidad en los medios urbanos y rurales reconociendo los saberes y prácticas tradicionales favorables para la prevención, cuidado del embarazo, parto, y cuidado del recién nacido. Asimismo, promoviendo la participación comunitaria y la corresponsabilidad en la salud materna neonatal.

33

Al Ministerio de Salud, al Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables y al Ministerio de Educación: 4. Adoptar medidas para el seguimiento y acompañamiento a las adolescentes embarazadas por primera vez y de las que ya son madres y de sus hijos e hijas, sobre todo en los aspectos referidos a garantizar la conclusión de la educación secundaria, asimismo, la prevención, el espaciamiento de los embarazos y el cuidado del niño/a. 5. Aprobar el Plan Multisectorial para la Prevención del Embarazo en Adolescentes 2012-202125, formulado a fines del 2011 y que aún está siendo revisado por los sectores. Al MIDIS, MINSA, Ministerio de Vivienda, Gobiernos Regionales y Gobiernos Locales: 6. Fortalecer la implementación de viviendas saludables para el cuidado de la madre y del recién nacido en las zonas rurales, disminuyendo la contaminación intra domiciliaria por humo de leña y protegiéndolos del frío. Así mismo, incrementando el acceso al agua segura. C) ACERCA DE LOS PROCESOS DE GESTIÓN DEL PROGRAMA PRESUPUESTAL SALUD MATERNA NEONATAL Al Ministerio de Economía y Finanzas, y al Ministerio de Salud: 1. Continuar fortaleciendo la gestión efectiva de la inversión pública para la salud materno neonatal en los tres niveles de gobierno a través de una transferencia oportuna del presupuesto, y el monitoreo de la asignación presupuestal hacia las actividades operativas de los productos que comprende el programa. 2. Continuar fortaleciendo la gestión efectiva de los recursos públicos que comprende el programa a través de la compra y la distribución oportuna de los insumos críticos que se requieren en los establecimientos de salud, tales como, tira reactiva para el tamizaje de la bacteriuria asintomática en gestantes, prueba rápida de sífilis y VIH, sulfato ferroso con doble capa entérica, y asegurando la gama de métodos anticonceptivos para las mujeres en edad fértil. 3. Fortalecer el financiamiento de las atenciones de salud materna neonatal a través del Seguro Integral de Salud-SIS asegurando la cobertura de las poblaciones vulnerables que se encuentran en situación de pobreza y pobreza extrema. 4. Fortalecer la participación de los Gobiernos Locales en la implementación del Programa, desarrollando su compromiso político, concordando su participación en las tareas promocionales y ayudando a optimizar la gestión e implementación de los proyectos de inversión orientados a la reducción de la mortalidad materna y neonatal. Al Ministerio de Economía y Finanzas, al Ministerio de Salud y a los Gobiernos Regionales: 5. Fortalecer la asistencia técnica y monitoreo en la programación de metas físicas y presupuestales, haciendo consistente la relación entre población a atender, la estructura de costos y su respectiva asignación presupuestal. Al Ministerio de Salud y Gobiernos Regionales: 6. Adoptar y reforzar estrategias integrales y articuladas en la atención de la salud de la madre y del recién nacido.

25

Plantea la meta de reducir en 20% la prevalencia del embarazo adolescente y contiene cinco objetivos específicos: i) postergar el inicio de las relaciones sexuales en la adolescencia, ii) incrementar el porcentaje de adolescentes que concluyen la educación secundaria; iii) asegurar la inclusión de la educación sexual integral en el marco curricular nacional; iii) incrementar la prevalencia de uso de métodos anticonceptivos en las y los adolescentes sexualmente activos y en madres adolescentes; y iv) disminuir los diferentes tipos de violencia en las y los adolescentes poniéndose énfasis en la violencia sexual.

34

7. Fortalecer el registro oportuno, uso y articulación de los sistemas de información para la toma de decisiones en los tres niveles de gobierno, de manera particular el registro de muertes maternas y neonatales en áreas rurales del país y los factores que las provocaron. 8. Continuar fortaleciendo el financiamiento del programa atendiendo a la calidad del gasto. Para ello planteamos responder a las siguientes prioridades: o Mejorar la equidad en la asignación presupuestal, teniendo en cuenta además de los criterios de pobreza, los índices de cobertura, poniendo especial atención a los departamentos con altos índices de mortalidad materna y neonatal y a los que se encuentran rezagados en la asignación presupuestal tales como Puno, Piura, Loreto y Ancash (en salud materna) y Madre de Dios y Tumbes (en salud neonatal). o Mejorar el presupuesto para las actividades promocionales, en particular para el acceso de información y uso de métodos de planificación familiar. o Incrementar presupuesto para fortalecer la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud26, manteniendo una adecuada relación entre los niveles de atención y dando especial atención a los lugares donde el porcentaje de muertes maternas va en aumento. En el caso de los hospitales asegurar los servicios con funciones obstétricas y neonatales esencialesFONE y de manera específica, la inversión en Centros de Hemoterapia y Bancos de Sangre. o Reforzar el sistema de referencia y contra referencia de las gestantes y recién nacidos orientando el presupuesto al funcionamiento de equipos de comunicación y a los costos del transporte en los FONB y FONE lo cual permitirá su traslado oportuno frente a una emergencia. 9. Incrementar la disponibilidad de médicos especialistas en las regiones (Médicos Gineco Obstetras, Médicos Pediatras y Anestesiólogos), necesario para la operatividad de los servicios. Para ello son necesarias estrategias integrales que atiendan aspectos formativos, adecuados estímulos y la reforma de la carrera sanitaria. Comité Ejecutivo Nacional Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza Lima, 23 de mayo de 2013

26

La recomendación toma como referencia los resultados de la encuesta del Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI referido a Establecimientos de Salud con Funciones Obstétricas y Neonatales ENESA 2009-2012. Lima, enero 2013.

35

ANEXO. Análisis de la Asignación Presupuestal del Programa Salud Materno Neonatal, desde el criterio de equilibrio (PIM 2009, 2010, 2011, 2012, y 2013). Incluye sólo productos.

ACTIVIDADES

PRODUCTOS

PIM 2009 S/.

CONDUCCION DE LA GESTION DE LA ESTRATEGIA MATERNO NEONATAL

POBLACION CON CONOCIMIENTOS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y QUE ACCEDE A MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

3033287: DESARROLLO DE NORMAS Y GUIAS TECNICAS EN SALUD MATERNO NEONATAL 3044277: MONITOREO, SUPERVISION, EVALUACION Y CONTROL DE LA SALUD MATERNO NEONATAL 33288: MUNICIPIOS SALUDABLES QUE PROMUEVEN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 33289: COMUNIDADES SALUDABLES QUE PROMUEVEN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 33290: INSTITUCIONES EDUCATIVAS SALUDABLES PROMUEVEN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 33412: FAMILIAS SALUDABLES INFORMADAS RESPECTO DE SU SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 33291: POBLACION ACCEDE A METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR

PIM 2010 %

S/.

PIM 2011 %

S/.

PIM 2012

VARIACIÓN PIM 20122011

PIM 2013

%

S/.

%

S/.

%

S/.

%

2,624,093

0.5%

3,157,497

0.6%

4,813,632

0.6%

4,858,494

0.4%

10,079,250

1.0%

44,862

0.9%

10,575,136

2.1%

9,015,662

1.7%

19,588,191

2.6%

38,942,232

3.3%

27,898,030

2.6%

19,354,041

98.8%

4,352,934

0.9%

3,175,478

0.6%

4,213,588

0.6%

5,512,841

0.5%

5,697,694

0.5%

1,299,253

30.8%

1,961,373

0.4%

752,687

0.1%

2,057,551

0.3%

9,057,709

0.8%

6,784,449

0.6%

7,000,158

340.2%

3,720,053

0.7%

2,583,773

0.5%

4,878,487

0.7%

6,450,952

0.5%

6,167,257

0.6%

1,572,465

32.2%

3,893,195

0.8%

3,755,158

0.7%

7,406,302

1.0%

11,731,733

1.0%

7,719,307

0.7%

4,325,431

58.4%

28,386,797

5.6%

30,016,396

5.5%

28,004,164

3.8%

34,557,207

2.9%

60,151,296

5.7%

6,553,043

23.4%

36

ACTIVIDADES

PRODUCTOS

PIM 2009 S/.

33292: POBLACION ACCEDE A SERVICIOS DE CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

%

S/.

PIM 2011 %

S/.

PIM 2012 %

S/.

VARIACIÓN PIM 20122011

PIM 2013 %

S/.

%

S/.

%

10,718,365

2.1%

8,254,013

1.5%

16,732,061

2.3%

19,714,080

1.7%

16,980,158

1.6%

2,982,019

17.8%

0

0.0%

0

0.0%

0

0.0%

8,430,233

0.7%

9,441,019

0.9%

8,430,233

0

0

0.0%

0

0.0%

0

0.0%

10,398,993

0.9%

8,476,049

0.8%

10,398,993

0

62,756,131

12.4%

54,005,369

9.9%

82,060,603

11.0%

154,170,075

13.0%

143,539,900

13.6%

72,109,472

87.9%

33294: ATENCION DE LA GESTANTE CON COMPLICACIONES

47,853,050

9.4%

46,696,568

8.6%

57,228,598

7.7%

75,050,047

6.3%

90,921,870

8.6%

17,821,449

31.1%

33295: ATENCION DEL PARTO NORMAL

89,156,331

17.6%

97,239,037

17.9%

148,799,008

20.0%

230,104,016

19.4%

219,742,071

20.8%

81,305,008

54.6%

33296: ATENCION DEL PARTO COMPLICADO NO QUIRURGICO

23,909,482

4.7%

26,352,580

4.8%

33,451,864

4.5%

46,629,595

3.9%

45,403,245

4.3%

13,177,731

39.4%

33297: ATENCION DEL PARTO COMPLICADO QUIRURGICO

48,163,281

9.5%

71,274,106

13.1%

86,912,377

11.7%

155,850,252

13.1%

104,196,967

9.8%

68,937,875

79.3%

33298: ATENCION DEL PUERPERIO

19,205,397

3.8%

21,487,850

3.9%

39,405,727

5.3%

37,265,714

3.1%

35,196,956

3.3%

-2,140,013

-5.4%

33299: ATENCION DEL PUERPERIO CON COMPLICACIONES

11,636,188

2.3%

15,560,184

2.9%

22,044,919

3.0%

27,685,467

2.3%

27,173,795

2.6%

5,640,548

25.6%

3000002: POBLACION INFORMADA SOBRE SALUD SEXUAL, SALUD REPRODUCTIVA Y METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR 3000005: ADOLESCENTES ACCEDEN A SERVICIOS DE SALUD PARA PREVENCION DEL EMBARAZO 33172: ATENCION PRENATAL REENFOCADA

REDUCCIÓN DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA

PIM 2010

37

ACTIVIDADES

PRODUCTOS

PIM 2009 S/.

33300: ATENCION OBSTETRICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 33301: PRE INVERSION DE LA IMPLEMENTACION DE LA RED DE CENTROS DE HEMOTERAPIA TIPO I Y TIPO II 33304: ACCESO AL SISTEMA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL 33305: ATENCION DEL RECIEN NACIDO NORMAL

REDUCCIÓN DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD NEONATAL

PIM 2010 %

S/.

PIM 2011 %

S/.

PIM 2012 %

S/.

VARIACIÓN PIM 20122011

PIM 2013 %

S/.

%

S/.

%

7,501,324

1.5%

14,063,416

2.6%

13,271,218

1.8%

25,390,227

2.1%

17,205,347

1.6%

12,119,009

91.3%

1,574,955

0.3%

2,628,696

0.5%

192,914

0.0%

386,366

0.0%

686,052

0.1%

193,452

100.3%

15,372,462

3.0%

18,135,267

3.3%

22,892,586

3.1%

51,621,753

4.3%

36,618,951

3.5%

28,729,167

125.5%

37,174,014

7.3%

34,718,458

6.4%

59,091,206

7.9%

80,342,539

6.8%

68,578,777

6.5%

21,251,333

36.0%

33306: ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON COMPLICACIONES

40,580,275

8.0%

47,086,650

8.6%

51,612,370

6.9%

94,209,042

7.9%

68,446,307

6.5%

42,596,672

82.5%

33307: ATENCION DEL RECIEN NACIDO CON COMPLICACIONES QUE REQUIERE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES - UCIN

35,841,011

7.1%

34,542,676

6.3%

38,728,145

5.2%

59,191,654

5.0%

41,461,385

3.9%

20,463,509

52.8%

506,955,847

100.0%

544,501,521

100.0%

743,385,511

100.0%

1,187,551,221

100.0%

1,058,566,132

100.0%

444,165,710

59.7%

Total

Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas-Consulta Amigable, abril 2013. Elaboración. Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza.

38