RESONANCIA MAGNÉTICA RENAL

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monográfico radiología en urología

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Arch. Esp. Urol., 54, 6 (555-582), 2001

Resonancia magnética renal. LUIS H. ROS MENDOZA1, ESTEBAN MAYAYO1, ISABEL SOLSONA1 Y PABLO R. ROS2.

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Departamento de Radiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España Department of Radiology. Brigham and Women’s Hospital. Harvard Medical School. Boston. Ma. USA

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Resumen.- OBJETIVOS: Establecer el papel de la RM en el estudio de la patología renal, valorando las indicaciones, ventajas e inconvenientes de ésta. Realizar una breve descripción de las principales técnicas de estudio mediante RM. Mostrar las características anatómicas que presenta el riñón en RM y su comportamiento dinámico tras la administración de contraste. Presentar la semiología radiológica que poseen las diferentes entidades patológicas renales en el estudio mediante RM. MÉTODOS: Las imágenes que se presentan han sido realizadas con un aparato GE MR 0, 5 T. Las técnicas utilizadas han sido secuencias espin-eco (SE) ponderadas en T1 y T2 y secuencias eco-gradiente (GRE), según los protocolos desarrollados en el texto. CONCLUSIONES: La elevada capacidad de resolución espacial que posee la RM, hace de esta técnica una prueba muy útil en el estudio de la patología renal. El coste y la limitación de la prueba en cuanto a su disponibilidad, reducen la indicación de los estudios a aquellos procesos que no han podido ser diagnosticados adecuadamente por otras pruebas de imagen (US y TC) y en aquellos enfermos en los que está contraindicado el uso de contrastes iodados (p.ej. alergia al iodo o insuficiencia renal) o de radiaciones ionizantes (p.ej. embarazadas). La RM posee una elevada fiabilidad diagnóstica en el estudio de

Correspondencia Luis R. Ros Mendoza C/ Coso, 89-91 3ºD 50001 Zaragoza. España.

extensión de los procesos tumorales renales. Las técnicas de angiografía y urografía por RM permiten una correcta valoración de las estructuras vasculares y colectoras, de forma no invasiva y sin necesidad de utilizar contrastes iodados. Palabras clave: Riñón. Resonancia magnética. Angiorresonancia. Espectroscopia. Summary.- OBJECTIVES: To establish the role of MRI in renal disease, its indications, advantages and disadvantages. To briefly describe the main MRI techniques and renal features depicted on MRI before and after administration of a contrast agent, and present the MRI findings in different renal conditions. METHODS: The images were obtained with the GE MR 0, 5 T. T1- and T2-weighted spin echo and echo gradient sequences were utilized according to the protocol described in the article. RESULTS/CONCLUSIONS: MRI is very useful in the study of renal disease due to its high spatial resolution. Its cost, and because it is not widely available, have limited the indications of MRI to those cases whose diagnosis cannot be established by other imaging techniques (US and CT) and patients in whom iodated contrast material (i.e., allergy to iodine or renal failure) or ionizing radiation (i.e., pregnancy) is contraindicated. MR has a high diagnostic reliability in the evaluation of the extent of the renal tumors. MR angiography and MR urography permit adequate and non-invasive assessment of the vascular and collecting systems without the need to utilize iodated contrast agents. Keywords: Kidney. Magnetic resonance. MR angiography. Spectroscopy.

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INTRODUCCIÓN La introducción de las modernas técnicas radiológicas como la tomografía computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM), junto a la sucesiva mejora de las mismas con la consiguiente ampliación de sus aplicaciones diagnósticas ha supuesto una auténtica revolución dentro de la medicina. La RM obtiene, al igual que la TC, imágenes digitales planares del organismo, pero la RM, a diferencia de la TC, la cual se basa en la capacidad de absorción de los rayos X por parte de los diferentes tejidos, se fundamenta en las propiedades intrínsecas tisulares de absorción de energía de los núcleos, cuando se les somete a un campo magnético intenso y su posterior relajación a un nivel energético basal. Dichas propiedades dependen del contenido en agua del organismo, formándose un verdadero mapa de la distribución de este compuesto en los tejidos. La capacidad multiplanar y angiográfica ha hecho de la RM un método útil para la valoración de los riñones y del resto de la vía urinaria. La administración intravenosa de contraste paramagnético, las sales de gadolinio (Gd-DTPA), permite la evaluación de la perfusión parenquimatosa y de la excreción renal. La dosis y la concentración de Gd-DTPA son significativamente más bajas que la de los contrastes iodados utilizados en la TC, por lo que las reacciones adversas son más raras. El Gd-DTPA, al igual que esos contrastes, se filtra de forma libre por el riñón, excretándose únicamente por esta vía, por lo que el comportamiento de los patrones de realce renal refleja la tasa de filtración glomerular y la reabsorción tubular de agua (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Las principales ventajas que presenta la resonancia magnética de forma general, y en particular en el estudio renal son las siguientes: 1. Es un método de imagen que carece de los riesgos derivados del uso de radiaciones ionizantes (10). 2. No requiere una preparación especial del paciente ni el empleo de contrastes iodados. 3. Posee una excelente resolución de contraste, permitiendo una mejor definición de la anatomía y de sus variantes, con una gran sensibilidad en cuanto a la caracterización anatomopatológica lesional, en función de los cambios de la distribución hídrica regional presentes en el tejido.

4. Permite la posibilidad de obtener imágenes del organismo en múltiples planos de manera directa, sin necesidad de realizar reconstrucciones anatómicas. 5. Posibilita una excelente demostración del sistema vascular y de la perfusión de los tejidos (angiografía por RM). 6. Permite valorar la función renal mediante estudios dinámicos. 7. Presenta una notable capacidad de demostración del sistema colector, sin necesidad de contraste iodado (urografía por RM). Las indicaciones de la RM son similares a las de la TC, si bien, debido a las limitaciones que esta técnica presenta, fundamentalmente referentes a su elevado coste, su uso con frecuencia se restringe a aquellas situaciones en las que otras pruebas de imagen no hayan permitido llegar al diagnóstico definitivo. En los pacientes en los que pudiera estar contraindicado el empleo de radiaciones ionizantes o de medios de contraste iodados, la RM supondría una alternativa eficaz (5, 9, 11, 12). Las principales aplicaciones de la RM renal son: la evaluación y la caracterización de masas renales y de colecciones líquidas renales o perirrenales (sobre todo en aquéllas que, debido a su tamaño y su localización, sea difícil determinar su lugar de origen), (9) la adecuada clasificación por estadios del carcinoma renal, la evaluación semicuantitativa de la función renal mediante el estudio dinámico con contraste y, finalmente, la evaluación de la vascularización renal mediante angiografía por RM. Por el contrario, las principales limitaciones que presenta la RM renal vienen constituídas por la existencia de grapas quirúrgicas, cuerpos extraños metálicos, marcapasos cardiacos, algunas prótesis valvulares y otros implantes ferromagnéticos, así como la presencia de algunos equipos mecánicos necesarios en pacientes en estado crítico. Los pacientes incapaces de cooperar durante el estudio, como aquéllos con movimientos incontrolables, claustrofobia, etc., constituyen otra limitación y supondrían una contraindicación para el estudio por RM. Además, la RM es una técnica poco específica; lesiones diversas con mecanismos fisiopatológicos diferentes pueden presentar características similares, con resultados esteorotipados, así, por ejemplo, la mayoría de tumores presentan una disminución de la intensidad de señal en las imágenes

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Fig. 1a.

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Fig. 1b.

Fig. 1: ANATOMIA RENAL. TECNICA DE ESPIN-ECO: Planos axial transverso (a) y coronal (c) ponderados en T1 con técnica de espin-eco (SE). Imagen axial transversa ponderada en T2 (b). En las imágenes ponderadas en T1 se definen con nitidez las siluetas renales, evaluando una correcta diferenciación corticomedular. Ambas siluetas están rodeadas por la grasa del espacio perirrenal, la cual tiene una intensidad de señal relativamente elevada en las imágenes ponderadas en T1. En la imagen axial (a) se visualizan con nitidez, estructuras vasculares como, la arteria aorta, la vena cava inferior y el confluente espleno-mesentérico que da lugar a la vena porta, con una baja intensidad de señal (vacío de señal) característico de las estructuras vasculares permeables en las imágenes realizadas con técnicas de SE. El plano coronal (c) muestra con precisión las relaciones anatómicas de la silueta renal derecha con el hígado y de la silueta renal izquierda con el bazo y permite también evaluar la disposición discretamente oblicua de los ejes Fig. 1c. renales. En la imagen ponderada en T2 (b), las siluetas renales aparecen con una elevada intensidad de señal y no se define tanto la unión corticomedular. Como dato representativo, en las imágenes ponderadas en T2, la vesícula biliar aparece con una elevada intensidad de señal, característica de las estructuras hídricas. Las estructuras vasculares presentan, al igual que en las imágenes ponderadas en T1, el típico vacío de señal propio de las mismas en las secuencias SE.

potenciadas en T1 con hiperseñal en las imágenes potenciadas en T2 (13). Los costes elevados de la instalación y de su mantenimiento, la necesidad de poseer unos conocimientos amplios de las bases físicas y técnicas, y la necesidad de unos tiempos de exploración en ocasiones prolongados para la adquisición de las imágenes, que algunos pacientes no se encuentran con capacidad de tolerar, constituyen limitaciones adicionales. Por otra parte, el empleo de Gd-DTPA, aunque no afecta la

función renal (3, 12, 14), no está exento de riesgos, si bien escasos, por lo que se requiere su utilización de forma controlada en pacientes con historial alérgico grave o asma importante (10). Otros inconvenientes son los constituidos por los artefactos resultantes de los movimientos respiratorios, la peristalsis intestinal y el latido cardiaco. Las técnicas de secuencias rápidas reducen estos artefactos causados por el movimiento.

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Fig. 2b. Fig. 2a. Fig. 2: ANATOMIA. ESTRUCTURAS VASCULARES ABDOMINALES: Planos sagital (a) y coronal (b) ponderados en T1. El plano sagital (a) muestra el vacío de señal característico de las estructuras vasculares en SE, visualizando con nitidez el trayecto de la vena cava inferior (VCI), por delante de la columna vertebral, el trayecto retrohepático de ésta y su desembocadura a través del diafragma en la aurícula derecha. La imagen coronal (b) permite definir la VCI permeable en todo su trayecto, y adyacente a ella, la arteria aorta y el trayecto inicial de ambas arterias renales.

TÉCNICAS Como protocolo básico mínimo podría valorarse la realización de, al menos, dos planos de imagen (axial y sagital o coronal), con secuencias ponderadas en T1* y T2**. La localización inicial del riñón se puede realizar en el plano coronal con una técnica de ecogradiente rápido (GRE) con respiración mantenida, aunque la técnica fundamental en el estudio renal por RM es la secuencia espin-eco (SE) potenciada en T1 en plano axial, análogo al de la TC (Fig. 1). Las secuencias SE y fast-SE son las técnicas más utilizadas para la detección de masas renales, considerándose imprescindible el uso de contraste (Gd-DTPA) para la valoración de las mismas. Las técnicas de supresión grasa, especialmente en secuencias T1, con

*T1 (caracterizadas por un "tiempo de repetición", intervalo entre dos pulsos de radiofrecuencia sucesivos, corto). **T2 (caracterizadas por un "tiempo de eco" intervalo que media entre un pulso de radiofrecuencia y la emisión de señal por parte del organismo, largo).

obtención de imágenes antes y después de la administración de Gd-DTPA, son útiles para diagnosticar y caracterizar pequeñas lesiones y para valorar el origen y la posible extensión local de las masas retroperitoneales (15, 16, 17), ya que permiten valorar el diferente realce de la lesión con respecto al parénquima circundante. Además, estas técnicas acentúan la diferencia de señal entre la hiperintensidad del parénquima renal y la hiperintensidad habitual de la grasa. Estas secuencias son, igualmente, las más útiles para determinar la posible existencia de grasa en el seno de una lesión ocupante de espacio. Frente a estas secuencias, las imágenes ponderadas en T2 proporcionan una menor información para la valoración de las masas renales. En caso de sospecharse una alteración de los vasos renales, se suelen utilizar secuencias eco-gradiente (GRE), que presentan una mayor sensibilidad respecto a las secuencias SE para valorar las alteraciones del flujo, al sustituir el vacío de señal del flujo vascular normal presente en las secuencias SE. Estas imágenes, sobre todo en los planos coronal y sagital, permiten detectar la presencia de trombos y su extensión; aspecto éste muy importante para la clasificación por estadios del carcinoma renal y su correcto enfoque terapéutico (Figs. 2 y 3).

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Fig. 3a. Fig. 3: ANATOMIA RENAL. TECNICA DE GRADIENTE-ECO: Planos axial transverso (a y b) y coronal (c) realizados con técnica rápida de gradiente-eco (GRE). En estas imágenes se evidencia una elevada intensidad de señal de las estructuras vasculares, hecho característico de esta secuencia de pulso. En los planos axiales (a y b) se identifica con nitidez la aorta, y adyacente a ella, la VCI y en el seno del parénquima hepático, la vena porta iniciando su división en sus ramas izquierda y derecha. Las siluetas renales presentan una alta intensidad de señal. En el plano coronal (c) se aprecia el trayecto de la VCI y junto a ella, la aorta con el trayecto inicial de ambas arterias renales y en su parte más distal, la división en arterias ilíacas primitivas. La técnica de GRE resulta muy útil para evaluar la permeabilidad de las estructuras vasculares, que típicamente se presentan en esta secuencia de pulso con una intensidad de señal elevada cuando son permeables.

ANATOMÍA NORMAL Las diferencias en el contenido de agua entre corteza y médula, proporcionan un buen contraste entre ambos, de forma que, comparativamente con la médula, la corteza posee un menor contenido en agua, lo que produce un tiempo de relajación T1 y T2 más corto (18, 19, 20, 21). En las imágenes potenciadas en T1 la corteza presenta una intensidad de señal intermedia, similar a la del hígado, mostrando la médula una intensidad más baja, lo que produce como consecuencia, una buena diferenciación corticomedular. La pelvis y los cálices renales (visibles en caso de estar distendidos) están delineados por la baja intensidad de señal de la orina, que posee altos valores de tiempos de

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Fig. 3b.

Fig. 3c.

relajación T1. Los vasos renales varían su presentación según la técnica de imagen utilizada y el flujo vascular existente, mostrando característicamente, un vacío de señal en las secuencias espin-eco (SE) que se puede alterar en casos de flujo lento y confundirse con la presencia de trombos en su interior (22). Las arteriolas renales y las venas se perciben mejor en las imágenes de eco-gradiente (GRE), con una alta intensidad de señal que representa el flujo vascular. La grasa del seno renal y del espacio perirrenal tiene una alta intensidad de señal, tanto en imágenes potenciadas en T1 como en imágenes potenciadas en T2. La posible presencia de calcificaciones, frecuente en muchas masas renales, tanto sólidas como quísticas, muestra un vacío o una baja intensidad de señal (Figs. 1, 2 y 3).

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Por el contrario, a diferencia de las imágenes SE y GRE potenciadas en T1, las imágenes moderadamente potenciadas en T2 muestran una médula y una corteza hiperintensas, con una intensidad de señal semejante y similar a la señal de la grasa perirrenal, lo que produce una peor diferenciación corticomedular. Sin embargo, en las imágenes altamente potenciadas en T2, la médula es ligeramente más intensa que la corteza, mejorando la diferenciación entre ambas. En estas secuencias, la orina ostenta, como casi todos los fluídos, una hiperseñal, con mayor intensidad que la grasa. La administración de contraste paramagnético (GdDTPA) actúa principalmente produciendo una disminución del tiempo de relajación T1 en las moléculas de agua, lo que provoca un incremento de la intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T1 y, de forma menos marcada, produce también un acortamiento del tiempo de relajación T2, disminuyendo la intensidad de señal en las imágenes potenciadas en esta secuencia. Los patrones de realce tras la administración de Gd-DTPA pueden variar según la secuencia utilizada, el estado de la función renal del paciente, y el tiempo transcurrido desde su administración. Así, en condiciones normales, este patrón es habitualmente homogéneo, uniforme e isointenso con la grasa en las imágenes SE potenciadas en T1, produciéndose a

veces patrones complejos en las secuencias GRE rápidas. Los pacientes con insuficiencia renal pueden presentar un enlentecimiento del aclaramiento renal de Gd-DTPA.

Fig. 4a.

Fig. 4b.

QUISTES Quistes simples: Los quistes renales simples son la causa más frecuente de masa renal en adultos, originándose en la corteza y aumentando su frecuencia y su número con la edad (23). Generalmente son asintomáticos y se detectan de forma casual, aunque pueden producir hematuria, y de ser grandes, ocasionar un efecto masa que puede provocar la obstrucción del sistema colector o hipertensión arterial. Estos quistes se suelen caracterizar adecuadamente mediante ecografía, sin ser necesarios otros estudios de imagen en caso de cumplir todos los criterios ecográficos de quiste simple. La RM presenta un papel menor en la evaluación de estas masas, ya que aunque, si bien su apariencia es bastante característica, su uso se restringe a aquellos casos en que estas masas no pueden ser filiadas de forma precisa como quistes renales simples con otros métodos de imagen.

Fig. 4. QUISTE RENAL SIMPLE: Imágenes axiales ponderadas en T1 (a) y T2 (b) con técnica de SE. Se evidencia a nivel de la silueta renal izquierda, en su zona posterior, una lesión redondeada, de contornos netos e intensidad de señal homogénea, que se caracteriza por presentar una baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y una alta intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T2. Esta semiología es característica del quiste renal simple.

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Las características en la RM de un quiste renal varían dependiendo de la composición de su interior y de la secuencia utilizada. Los criterios radiológicos para el diagnóstico por RM de los quistes simples son, al igual que para la TC, los bordes lisos con una interfase bien definida con el parénquima renal, el contenido homogéneo, y la ausencia de realce en su intensidad tras la administración de Gd-DTPA. Los quistes simples poseen, debido a su contenido seroso, la misma señal que el agua (similar a la intensidad de señal de la vesícula o el líquido cefalorraquídeo), lo que condiciona una baja intensidad de señal homogénea en las imágenes potenciadas en T1 y una alta intensidad en imágenes potenciadas en T2 (Fig. 4) (5, 24, 25, 26, 27, 28). Los quistes se pueden definir mejor después de la administración de Gd-DTPA. Las imágenes de secuencias GRE potenciadas en T1 tras la administración de contraste, con supresión grasa y respiración mantenida, proporcionan una sensibilidad más elevada que la TC en la detección de estas lesiones (29). Quistes atípicos: Los quistes renales atípicos o complicados suponen aproximadamente un 5% de las masas renales y presentan las características morfológicas de las masas renales complicadas o complejas, como son: posible existencia de bordes irregulares, calcificación y/o engrosamiento de la pared, y la presencia en su interior de septos, hemorragia o contenido con alta concentración de proteínas o leche cálcica (30). La mayoría de las lesiones con estas características son benignas y se originan como resultado del sangrado, infección o depósitos cálcicos en la pared o en el interior de un quiste simple, generalmente sin consecuencias clínicas. No obstante, el diagnóstico diferencial con el carcinoma renal quístico puede ser difícil (18). Las elevadas concentraciones de material proteináceo o productos hemáticos en el fluído interno del quiste complicado, provocan un incremento en la intensidad de señal, mayor que la del agua en las imágenes potenciadas en T1. Esta alta intensidad de señal se suele mantener en las imágenes potenciadas en T2. Los quistes hemorrágicos pueden cambiar su apariencia en función de la cantidad y el tiempo de permanencia de los productos sanguíneos en el interior de los mismos. Así, los productos paramagnéticos procedentes de la degradación de la hemoglobina

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presentes en el interior de los quistes hemorrágicos, disminuyen su intensidad de señal tanto en imágenes potenciadas en T1 como en T2, por debajo de lo que lo hacen los quistes simples (25, 26, 31, 32, 33). Los quistes complicados son difíciles de diferenciar de las neoplasias renales sin la administración de contraste, ya que éste permite demostrar el realce característico de las lesiones sólidas y ausente en las lesiones quísticas, con una fiabilidad semejante a la de la TC (12, 34). Las técnicas de supresión grasa ayudan a detectar pequeños realces en la intensidad de señal (Fig. 5). La RM presenta el inconveniente de su dificultad para detectar la posible calcificación de la pared de los quistes, lo que puede ocasionar que quistes complicados presenten características de quistes simples y se confundan con éllos. Quistes parapiélicos: También llamados quistes sinusales debido a su localización extraparenquimatosa. Se cree que tienen un origen linfático y con frecuencia son múltiples y bilaterales, pudiendo ser uni o multiloculares. Crecen en el interior del seno renal, reemplazando a la grasa de éste y desplazando a las estructuras adyacentes. Debido a su contenido acuoso y la ausencia de comunicación con el sistema colector, presentan, salvo complicación, una intensidad de señal análoga a la de los quistes parenquimatosos, sin realce tras la administración de contraste.

ENFERMEDADES QUÍSTICAS RENALES Enfermedad renal poliquística del adulto: La enfermedad renal poliquística del adulto autosómica dominante (ERPAD), se clasifica dentro de las enfermedades quísticas renales. Dentro de este grupo, la ERPAD es la entidad más frecuente, y constituye la causa más frecuente de enfermedad renal hereditaria, afectando a uno de cada 1.000-2.000 individuos. Puede afectar a múltiples órganos y constituye entre el 5 y 10% de las causas de insuficiencia renal crónica terminal, la cual no suele producirse antes de la 6ª década la vida (35, 36). En esta enfermedad se puede encontrar la presencia de quistes a partir de la 3ª década de la vida, que progresivamente, van sustituyendo todo el grosor

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parenquimatoso, aumentando así el tamaño renal. Habitualmente, la afectación renal es bilateral, con frecuencia asimétrica, aunque se han descrito casos raros de afectación de un sólo riñón (36, 37, 38, 39). La visualización de quistes en otros órganos, como en

Fig. 5a.

hígado (aproximadamente presentes en la mitad de los pacientes), páncreas, bazo, etc. puede ayudar a su diagnóstico (35). Este se suele realizar mediante screening ecográfico de los descendientes de los individuos afectados. La RM y la TC, aunque no indicadas

Fig. 5b. Fig. 5c.

Fig. 5f.

Fig. 5d.

Fig. 5e. Fig. 5. QUISTE ATIPICO O COMPLICADO: Plano axial transverso ponderado en T2 (a). Imágenes coronales y sagitales ponderadas en T1 (b y c). En el plano axial (a) se evidencia una formación redondeada de gran tamaño y de contornos netos, que parece situarse en la zona anatómica correspondiente a la silueta renal izquierda. La intensidad de señal de la lesión es discretamente heterogénea, aunque predominantemente elevada. En las imágenes coronal (b) y sagital (c), la lesión presenta igualmente una intensidad de señal predominantemente elevada, aunque se pueden apreciar también áreas hipointensas en el seno de la misma. La buena delimitación de los contornos y la forma redondeada justifican que se trate de una lesión benigna y favorecen la hipótesis diagnóstica de quiste renal. Sin embargo, las características de señal de la lesión en las imágenes ponderadas en T1, debido a su heterogeneidad y elevada intensidad, no se corresponden con el diagnóstico de quiste simple. Dichas características en la intensidad de señal pueden estar en relación con un contenido hemorrágico con presencia de sangre en diferentes estadios, o bien, en relación con la existencia de un contenido intraquístico rico en mucina o en proteínas. La imagen sagital (c) demuestra que la lesión, aun siendo quística, no se localiza en el polo superior renal. Se trataba de un pseudoquiste hemorrágico de la glándula suprarrenal izquierda. En un paciente diferente, podemos observar los planos axial (d), coronal (f), y sagital (e) de un quiste atípico o complicado, en este caso de localización renal. Este quiste presenta una alta intensidad de señal en todas las secuencias de pulso, y su localización en el polo superior del riñón izquierdo queda claramente definida en el plano coronal y sagital. La posibilidad de obtener imágenes en múltiples planos del espacio resulta muy útil para definir el lugar de origen de las lesiones ocupantes de espacio cuando éstas son voluminosas. Por otra parte, las posibilidades de caracterización tisular, evaluando la intensidad de señal de la lesión sometida a estudio, en las distintas secuencias de pulso hacen de la RM una técnica muy eficaz, no sólo para filiar el origen de las lesiones ocupantes de espacio, sino también para intentar definir su naturaleza histológica.

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en el screening, sí tienen valor para la evaluación de las complicaciones. Estos quistes pueden mostrar en la RM una intensidad de señal variable en función de su contenido (simples, hemorrágicos o infectados), siendo la mayoría de estas diferencias provocada por la existencia de una hemorragia intraquística, lo que puede dar lugar a patrones de hiperseñal en T1 con hiposeñal en T2 en algunos de estos quistes, mientras que otros pueden mostrar una hiposeñal en T1 con hiperseñal en T2, o incluso visualizarse quistes con patrones complejos "en capas" (40). Aunque el contenido hemorrágico suele tener una intensidad de señal característica en la RM, las imágenes tanto de RM, TC, como ecografía pueden no diferenciar adecuadamente entre quistes infectados, hemorrágicos o malignos. Nefroma multilocular quístico: El nefroma multilocular quístico (NMQ) se puede clasificar tanto dentro de las enfermedades quísticas renales como dentro de las tumoraciones benignas (30, 41). Es una lesión solitaria, unilateral y localizada, poco frecuente, sin potencial maligno y que afecta a niños pequeños entre 3 meses y 4 años de edad, si bien, se puede presentar también en mujeres adultas (30). Se caracteriza por la presencia de múltiples quistes no comunicantes entre sí ni con la vía excretora, junto con estroma fibroso en forma de tabiques separando a estos quistes, y con frecuencia, una cápsula bien definida (24). El componente quístico de esta lesión puede tener una intensidad de señal variable, según la composición de su contenido, aunque habitualmente tiene la misma señal que el agua, ya que la hemorragia en su interior es rara (42, 43). La cápsula fibrosa y los septos internos suelen aparecer como estructuras de baja intensidad de señal en imágenes potenciadas en T2. Los septos internos suelen ser delgados y no muestran realce tras la introducción del contraste, a diferencia del carcinoma renal quístico. Otras enfermedades quísticas: La esclerosis tuberosa (ET) y la enfermedad de von Hippel-Lindau (EVHL) son dos trastornos hereditarios autosómicos dominantes que se asocian a diferentes lesiones renales. Ambas enfermedades pueden mostrar la presencia de quistes, con un patrón en ocasiones similar a la ERPAD y que afecta aproxima-

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damente al 15% y 80% de pacientes con ET y EVHL, respectivamente (44, 45). La manifestación renal más común de la ET son los angiomiolipomas (40-80%) (46), cuyas características se describirán más adelante, existiendo también un aumento de la incidencia de carcinomas de células renales (1%). En la EVHL pueden presentarse, además de quistes, carcinomas renales (45%), los cuales con frecuencia presentan áreas quísticas (Fig. 6) (45, 47, 48). La enfermedad renal quística adquirida, en pacientes con enfermedad renal terminal, sobre todo aquéllos sometidos a diálisis crónica, se caracteriza por la presencia de múltiples quistes, con una incidencia aumentada de complicaciones de los mismos y de carcinoma renal (49, 50). La RM presenta un papel muy eficaz en la detección de estas complicaciones, sobre todo teniendo en cuenta que no necesita la utilización de contrastes iodados, que debido a su nefrotoxicidad están contraindicados en estos pacientes. La displasia renal quística es una causa frecuente de masa renal en el recién nacido. No muestra eliminación de contraste. Es una lesión quística unilateral que puede ser uni o multilocular.

TUMORES BENIGNOS Angiomiolipoma: El angiomiolipoma (AML) es la masa renal de origen mesenquimatoso más frecuente. Es un tumor mixto benigno, no encapsulado, de crecimiento lento, compuesto por vasos de paredes gruesas, fibras de músculo liso y adipocitos; todo ello en diferentes proporciones. El angiomiolipoma se suele presentar como un tumor asintomático único en mujeres entre los 40 y los 60 años de edad, y como lesiones múltiples bilaterales de igual prevalencia en ambos sexos en pacientes con esclerosis tuberosa (40-80% de estos enfermos presentan AML). Un 20% de todos los AML múltiples y bilaterales se asocian a esclerosis tuberosa, mientras que el 5% de los AML múltiples y bilaterales no se asocian a dicha enfermedad (51). Habitualmente constituyen un hallazgo incidental, generalmente en mujeres jóvenes con tumores de pequeño tamaño (< de 4 cms), pudiéndose presentar síntomas en el caso de tumores grandes como: hematuria, masa palpable en el flanco, tendencia al sangrado retroperi-

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Fig. 6a.

Fig. 6b.

Fig. 6. ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU: Planos axiales transversos ponderados en T1 (a) y en T2 (b). Las imágenes muestran una llamativa desestructuración de la silueta renal izquierda, a cuyo nivel se sitúa una lesión ocupante de espacio un tanto heterogénea, con baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y con señal elevada en las imágenes ponderadas en T2, aunque parece existir una zona central de baja intensidad de señal. En la silueta renal derecha se evidencia una pequeña lesión ocupante de espacio, con criterios semiológicos típicos de quiste renal simple, ya que presenta una baja señal en T1 y una elevada señal en T2. Se aprecia también una distorsión estructural de la glándula pancreática a cuyo nivel se visualizan diferentes lesiones focales, que en las imágenes ponderadas en T2 son fundamentalmente hiperintensas, y por lo tanto, parecen corresponder a lesiones quísticas. En este caso podemos evaluar el espectro más o menos completo de las manifestaciones viscerales de la EVHL: Quistes pancreáticos múltiples, carcinoma de células renales izquierdo y una pequeña formación quística en el riñón derecho. En algunos casos, en este síndrome se pueden asociar también adenomas microquísticos y adenocarcinomas de páncreas.

toneal con dolor, o síntomas secundarios al efecto masa. Los angiomiolipomas, aunque habitualmente son tumores pequeños, pueden llegar a ser extensos, de hasta 20 cms de diámetro. Se han descrito casos de angiomiolipomas extrarrenales, habitualmente en el espacio perirrenal, aunque pueden estar presentes también en los ganglios linfáticos o, incluso en el hígado, sin ningún significado de potencialidad maligna. El diagnóstico de los AML se basa en la detección de grasa en el interior de una masa renal, habitualmente mediante TC. No obstante, se puede encontrar grasa en otros tumores de gran tamaño, ya que éstos pueden englobar la grasa del seno o del espacio perirrenal. También, aunque de forma poco frecuente, los carcinomas de células renales (CCR) pueden tener grasa en su interior (como consecuencia de fenómenos de metaplasia ósea con formación de hueso medular) (52), aunque en este caso se suelen asociar a otros hallazgos sugestivos de CCR y atípicos para el AML, como la presencia de calcificaciones o invasión venosa renal. Otros tumores menos frecuentes, como el lipoma, el liposarcoma o el raro tumor de Wilms teratoide

también contienen áreas grasas. La RM se utiliza en aquellos casos en que otras pruebas de imagen, habitualmente la TC, no solventan las dudas diagnósticas, pudiendo ser incluso más sensible que ésta en la detección de la grasa tumoral. La apariencia en la RM depende de la composición del tumor. La mayoría contienen alguna área de grasa visible, lo que ocasiona una alta intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T1 y T2. Las áreas de hemorragia antigua pueden dar una señal similar con hiperintensidad en ambas secuencias. Los métodos de desplazamiento químico y las técnicas de supresión grasa permiten la diferenciación de las áreas grasas, ya que éstas mostrarán una pérdida de la intensidad de señal con dicha supresión. Algunos AML pueden mostrar una baja intensidad de señal no homogénea en imágenes GRE, probablemente como resultado de artefactos y de superposición de elementos químicos ocasionados por el contenido ferromagnético de los derivados hemoglobínicos y el desfase entre la grasa y los protones del agua (51). Si predominan las fibras de músculo liso, estas lesiones pueden ser muy difíciles

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Otros tumores benignos: Los hemangiomas, linfangiomas, leiomiomas, histiocitomas fibrosos benignos de la cápsula renal, tumores neurales y tumores del aparato yuxtaglomerular (reninomas) carecen de rasgos diferenciales en la imagen por RM. En algunos tumores, la RM puede ser útil debido a la histología de los mismos, como los lipomas, al presentar una alta intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T1, equivalente a la de la grasa retroperitoneal. Los fibromas medulares poseen una baja intensidad de señal tanto en T1 como en T2.

para valorar la benignidad de los mismos, con un límite máximo de 3 cms de diámetro. No obstante, se han encontrado metástasis en adenomas menores de 2 cms y ausencia de metástasis en tumores de más de 3 cms. Aquellos tumores sólidos corticales menores de 3 cms y sin metástasis y aquellos otros que, independientemente de su tamaño, carecen histológicamente de necrosis, células claras, polimorfismo nuclear, actividad mitótica y atipias, se consideran benignos. En la RM los adenomas presentan una intensidad de señal isointensa con respecto al parénquima renal en las imágenes potenciadas en T1 y una alta intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2, con un realce homogéneo tras la administración de Gd-DTPA (28).

TUMORES POTENCIALMENTE MALIGNOS

Oncocitoma: El oncocitoma constituye una forma no muy rara de adenoma renal, con una serie de características distin-

de diferenciar de los tumores sólidos, como el carcinoma renal (Fig. 7).

Adenoma: Los adenomas renales son tumores originados en las células del túbulo proximal y pueden ser muy difíciles de diferenciar histológicamente de los carcinomas. Existe controversia respecto a la benignidad de los adenomas renales y su potencialidad maligna. Clásicamente se ha utilizado el criterio del tamaño

Fig. 7a.

Fig. 7b.

Fig. 7. ANGIOMIOLIPOMA: Plano axial (a) y coronal (b) en secuencias ponderadas en T1. Se define la existencia de una lesión ocupante de espacio, a nivel de silueta renal izquierda, que se caracteriza por presentar una intensidad de señal que sugiere la existencia de grasa, con un comportamiento similar al de las estructuras grasas del espacio perirrenal y del tejido celular subcutáneo. Este hallazgo es muy sugestivo del diagnóstico de angiomiolipoma renal.

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tivas, principalmente histológicas, debido a la presencia de células epiteliales eosinófilas con abundantes mitocondrias, dispuestas en un patrón tubular o trabecular, (53) y la habitual ausencia de hemorragia o necrosis tumoral. Generalmente se diagnostica de forma incidental como un tumor único (aunque puede ser multifocal o bilateral), bien circunscrito y que frecuentemente presenta una cicatriz estrellada central. Esta cicatriz central puede ser difícil de distinguir de una zona de necrosis tumoral en la TC (53, 54). Los oncocitomas han sido considerados clásicamente como tumores benignos, pero se ha descubierto que pueden poseer focos de células malignas, lo que ha hecho que deban ser reclasificados como tumores renales de bajo grado de malignidad. En los estudios sin contraste, los oncocitomas poseen la misma intensidad de señal que el parénquima renal que los rodea, pudiendo diagnosticarse únicamente por su efecto masa (28). La cicatriz central se visualiza con mayor frecuencia en los tumores grandes y se caracteriza por presentar una baja intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T2, como consecuencia de la presencia de tejido fibroso, lo que la diferencia del resto del tumor, que es hiperintenso en T2. No obstante, se han descrito casos de oncocitomas con una cicatriz central de alta intensidad de señal por su mayor contenido en agua (55). Los oncocitomas pueden simular carcinomas renales si

existen zonas de necrosis y hemorragia (53, 55, 56, 57), ocasionando una intensidad de señal variable y heterogénea. Las calcificaciones densas, presentes en algunos oncocitomas, originan zonas de vacío de señal. Después de la administración de contraste, los oncocitomas presentan un intenso realce en su intensidad de señal, a excepción de su cicatriz. Sin embargo, este hallazgo no presenta una significativa importancia para el diagnóstico del oncocitoma (53, 57).

TUMORES MALIGNOS Carcinoma de células renales: El carcinoma de células renales (CCR), también conocido como hipernefroma o adenocarcinoma renal, es un tumor originado habitualmente en los túbulos proximales de la corteza renal, constituyendo el tumor maligno más frecuente del riñón, ya que supone aproximadamente el 2% de los tumores malignos del adulto y el 80-90% de las neoplasias malignas primarias del riñón. Los CCR son tumores de crecimiento lento, asintomáticos en sus primeras fases. La presencia de sintomatología sugiere un tumor avanzado. Es frecuente en estos tumores la presencia de hematuria cuando el sistema colector es invadido, el dolor por distensión capsular y una masa palpable y/o fiebre

TABLA I CLASIFICACIÓN DEL CCR DE ROBSON I

Tumor confinado al riñón

II

Extensión tumoral a la grasa perirrenal, pero confinada al interior de la fascia de Gerota

IIIA

Extensión tumoral a la vena renal y/o vena cava inferior

IIIB

Extensión a ganglios linfáticos regionales

IIIC

Extensión tumoral venosa y ganglios regionales

IVA

Extensión tumoral a órganos adyacentes

IVB

Metástasis a distancia

RESONANCIA MAGNÉTICA RENAL

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TABLA II CLASIFICACIÓN TNM DEL CCR TUMOR PRIMARIO (T) T0

Sin signos de tumor.

T1

Tumor confinado al riñón < 2,5 cm.

T2

Tumor confinado al riñón > 2,5 cm.

T3

Extensión tumoral al espacio perirrenal o a la vena renal y/o vena cava inferior. T3a

Extensión tumoral al espacio perirrenal.

T3b

Extensión a la vena renal y/o vena cava inferior.

T4

Extensión más allá de la fascia de Gerota.

NÓDULOS LINFÁTICOS (N) N0

Sin nódulos linfáticos.

N1

Nódulo linfático único, menor de 20mm.

N2

Nódulo único entre 20 y 50mm o nódulos múltiples menores de 50mm.

N3

Nódulo único o múltiples mayores de 50mm.

METÁSTASIS A DISTANCIA (M) M0 M1

Sin metástasis a distancia. Con metástasis a distancia.

cuando existe obstrucción piélica o calicial (58). La tríada clásica de hematuria, masa palpable y dolor en el flanco, sólo está presente en el 11% de los casos. Cerca del 15% de estos tumores son quísticos, como consecuencia de hemorragia, necrosis, o crecimiento tumoral en la pared de un quiste (5). Aproximadamente un 30% de estos tumores pueden presentar calcificaciones, habitualmente de aspecto granular o amorfo, muy características de los CCR, si bien, algunos de ellos pueden presentar una calcificación periférica lineal o curvilínea, típica de los quistes. En ocasiones, se pueden encontrar áreas de grasa, como consecuencia de fenómenos de metaplásia ósea o por infiltración de la grasa sinusal, lo que puede plantear dudas diagnósticas con los AML (59).

La correcta clasificación por estadios es relevante para establecer un adecuado pronóstico y tratamiento. Se utilizan habitualmente los sistemas de estadificación tumoral de Robson (Tabla I) y el sistema TNM, este último más utilizado en Europa (Tabla II). El patrón de diseminación de estos tumores es fundamentalmente expansivo, pudiéndose extender a través de la vena renal y de la vena cava inferior hasta alcanzar las cavidades cardiacas derechas (60). Este patrón de diseminación venosa directa es más frecuente en los tumores del lado derecho, probablemente por la menor longitud de la vena renal de dicho lado. El trombo tumoral no suele estar adherido a la pared del vaso, excepto en el lugar de invasión inicial. La diseminación hematógena puede aparecer de forma temprana,

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afectando generalmente a los pulmones, mediastino, hígado, hueso, cerebro, glándulas suprarrenales o al riñón contralateral. La extensión linfática afecta principalmente a los ganglios del hilio renal, y a los ganglios retroperitoneales paraaórticos. Es posible la extensión retrógrada linfática a los ganglios hiliares pulmonares, mediastínicos y supraclaviculares. Los CCR presentan una serie de características en RM comunes a las de la TC que permiten, en un alto porcentaje de casos, diferenciarlo de las lesiones benignas. Estas son: a) deformidad de la superficie renal, b) márgenes mal definidos con respecto al parénquima circundante, y c) tras la administración de contraste intravenoso, las lesiones sólidas suelen mostrar un realce diferente del parénquima normal, con frecuencia menor que éste (12, 29, 40, 61, 62). La intensidad de señal del tumor en la RM es variable (26, 31, 63, 64). Además, no existen hallazgos morfológicos específicos para el diagnóstico por la imagen de estos tumores. En las imágenes potenciadas en T1 la intensidad de señal generalmente es menor que la intensidad de la corteza renal normal. Los tumores con áreas de necrosis o hemorragia tienen una intensidad de señal heterogénea, pudiendo presentar áreas de hiperseñal tanto en T1 como en T2. Los depósitos férricos en el interior de las células tumorales pueden producir también bajas intensidades de señal (65). Los tumores de mayor tamaño se visualizan bien en las imágenes potenciadas en T2 y aparecen como masas heterogéneas, con frecuentes zonas de baja intensidad, que corresponden a bandas de fibrosis y que dan al tumor una apariencia nodular y lobulada. Los CCR pueden ser isointensos con respecto al parénquima renal normal y distinguirse únicamente de éste por una alteración del contorno o un aumento del tamaño del riñón. Mediante RM sin contraste se pueden apreciar tumores de hasta 2 cm, detectándose un 63% de los tumores menores de 3 cm. (66). La sensibilidad de los estudios de RM sin Gd-DTPA en la detección y el diagnóstico de los tumores pequeños es inferior a la de la TC con contraste. Sin embargo, cuando se usa GdDTPA, se ha demostrado una precisión similar. La administración de contraste junto con las técnicas rápidas y las secuencias de supresión grasa mejoran la detección de los tumores de pequeño tamaño (5, 12, 29, 58, 61). Además, estas técnicas de supresión grasa permiten minimizar los artefactos provocados

por el movimiento. Los patrones del realce en la intensidad de señal del tumor tras la administración de Gd-DTPA pueden variar según el tamaño tumoral. Así, los tumores de pequeño tamaño suelen presentar un realce homogéneo (típico de lesiones sólidas pequeñas), mientras que en aquellos tumores de tamaño intermedio suele ser heterogéneo y en los de mayor tamaño puede llegar a alcanzar un patrón puramente periférico o "en anillo", sin captación central, debido a la frecuente existencia de áreas de necrosis intratumoral (62). El realce de la pared de una lesión quística con engrosamiento, irregularidad o nodularidad de la misma, y el posible realce a su vez de septos internos gruesos, permite diferenciar el CCR quístico de lesiones quísticas benignas. La mejora en el pronóstico de supervivencia a los 5 años después de nefrectomía radical es de un 60-75% para el estadio 1 y de un 47-65% en el estadio 2 (67). A pesar del uso de la ecografía y de la venocavografía en la clasificación por estadios del CCR, ésta requiere del uso de la TC o de la RM. La eficacia de ambas técnicas es similar, entre un 67-96% (66, 68). La mayor ventaja de la RM reside en el estudio mediante planos coronales y sagitales para la detección de trombosis tumoral dentro del sistema venoso, (69) la ausencia de necesidad del empleo de contraste iodado, con la consiguiente ventaja debido a la falta de nefrotoxicidad, y la posibilidad de diferenciar entre trombo tumoral y trombo blando (61). La capacidad multiplanar de la RM facilita el análisis de la extensión tumoral (70). La invasión de la grasa perirrenal puede ser indistinguible de la afectación de ésta por edema venoso o linfático (5). La precisión de la RM en la detección de la invasión venosa puede ser superior a la de la TC, y requiere habitualmente del uso de Gd-DTPA, que permite diferenciar el trombo tumoral del trombo blando debido al realce del primero. La trombosis tumoral venosa se visualiza como un defecto de repleción que reemplaza el vacío de señal normal, típico de las estructuras vasculares permeables en las imágenes SE. No obstante, se pueden visualizar imágenes similares en casos de flujo turbulento o enlentecido. La secuencias GRE presentan una sensibilidad claramente superior a las secuencias en SE para la detección de trombosis tumoral, (71) con una sensibilidad del 88% para la trombosis de la vena renal y del 100% para la trombosis de la vena cava inferior (superior a la de la TC y

RESONANCIA MAGNÉTICA RENAL

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similar a la de la venocavografía) (68, 71, 72). La especificidad para la detección de la trombosis tumoral de la vena renal es del 75% (72). La vena cava inferior se puede afectar también en los CCR como consecuencia de su posible compresión, deformidad y desplazamiento por masas adenopáticas o por la propia masa tumoral. En estos casos, la venocavografía inferior puede actuar como técnica complementaria a la RM. Los cortes coronales y sagitales permiten evaluar con precisión la extensión tumoral a través de la vena cava inferior (Figs. 8, 9, 10 y 11). La evaluación de los nódulos linfáticos es limitada tanto para la TC como para la RM, ya que únicamente el tamaño permite sospechar la afectación neoplásica. Tanto en la RM como en la TC se consideran patológicos aquellos ganglios con un diámetro menor mayor de 10 mm, estando aquellos ganglios mayores de 20 mm casi siempre afectados por el tumor. No obstante, también se pueden encontrar nódulos linfáticos aumentados de tamaño, como consecuencia de hiperplasia reactiva, sin que exista una intensidad de señal característica en la RM que permita diferenciar los nódulos linfáticos reactivos de los malignos (5, 62, 73). La RM presenta una mayor precisión respecto a la TC en la detección de las adenopatías, debido al vacío de señal

de las estructuras vasculares normales en las secuencias SE, que permite diferenciarlas de forma más precisa de las adenopatías sin necesidad de contraste (Fig. 12). Las metástasis tumorales del CCR, al igual que en la mayoría de los tumores malignos del organismo, presentan los mismos tiempos de relajación T1 y T2 que el tumor primario, y generalmente son hipervasculares, realzándose con Gd-DTPA.

Fig. 8a.

Fig. 8b.

Carcinoma urotelial: Estos tumores representan el segundo tumor maligno primario más frecuente del riñón, y en su gran mayoría son tumores derivados de las células transicionales (85-95%), siguiéndole en frecuencia los tumores de células escamosas (10%) y los adenocarcinomas (1%). Los carcinomas de células transicionales (CCT) son, con frecuencia, tumores multifocales, ya que un 40% de los tumores que asientan en la pelvis renal presentan de forma asociada tumores uroteliales en el uréter ipsilateral o en la vejiga. La técnica más sensible para detectar la presencia de estos tumores es la pielografía retrógrada. Los CCT pequeños únicamente se pueden detectar en la RM en caso de estar asociados a una dilatación

Fig. 8. TUMOR DE CELULAS RENALES: Planos axiales transversos ponderados en T1 (a y b) . En ellos se define la existencia de una lesión ocupante de espacio de contornos redondeados e intensidad de señal ligeramente heterogénea, pero predominantemente baja, que se sitúa en el aspecto medial de la silueta renal derecha. Podemos definir con nitidez los contornos de la lesión, con la existencia de un plano graso de separación con respecto a las estructuras circundantes, y la permeabilidad de las estructuras vasculares, en cuanto a que se definen con precisión la VCI y ambas venas renales, con el vacío de señal característico de estas estructuras cuando son permeables en las secuencias SE. Lesión tumoral renal sin afectación de la grasa perinéfrica y con permeabilidad de las estructuras vasculares, sin evidencia de imágenes adenopáticas.

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Fig. 9a.

Fig. 9b.

Fig. 9. TUMOR DE CELULAS RENALES CON TROMBOSIS TUMORAL VENOSA: Plano coronal (a) y axial transverso (b) en secuencias ponderadas en T1. En el plano coronal de define una voluminosa masa renal derecha y se aprecia cómo la vena renal derecha está trombosada y ocupada por un trombo que en el plano axial (b) se insinúa dentro de la luz de la VCI; estructura que está muy dilatada y únicamente permeable en la porción posterior más periférica, en donde se aprecia una imagen curvilínea de baja intensidad de señal. La aorta, situada adyacente a la VCI con mucho menor calibre que ésta, presenta el característico vacío de señal de las estructuras vasculares en las secuencias SE.

del sistema colector. Los tumores más grandes se visualizan fácilmente, si bien, son indistinguibles de otros tumores renales. El papel principal de la RM en este tipo de lesiones estriba en la evaluación de su posible diseminación extrapiélica y extrarrenal. Se han descrito casos poco frecuentes de extensión a través de la vena renal y de la vena cava inferior (5). Linfoma y leucemia: La gran mayoría de los linfomas renales se producen como consecuencia de la afectación renal secundaria a la diseminación hematógena, o debido a la afectación por contigüidad desde adenopatías retroperitoneales (74). Los linfomas renales primarios son muy raros, debido a la habitual ausencia de tejido linfoide en el riñón, excepto en el sistema colector, por lo que estos tumores primarios renales crecen desde los cálices hacia el interior del parénquima. Clínicamente suelen ser silentes y se descubren en el curso del diagnóstico o del control de pacientes con linfoma extrarrenal. La afectación renal es más frecuente en linfomas de tipo no Hodgkin con una proporción aproximada de 12:1 frente a los linfomas tipo Hodgkin. Algunos estudios postmortem demuestran que hasta un tercio de los pacientes con linfoma no Hodgkin presentan afectación renal (75). Ambos tipos

de linfoma poseen características radiológicas similares y pueden presentarse como afectación renal difusa, como masa renal única o múltiple o, como extensión renal/perirrenal de tumores contiguos (Fig. 13). La lesión focal o multifocal se presenta en RM con una apariencia semejante a la de otros tumores sólidos, generalmente con la misma intensidad de señal que el parénquima renal circundante, siendo hipointensa en imágenes potenciadas en T1 e hiperintensa en imágenes potenciadas en T2. La afectación linfomatosa difusa ocasiona un aumento del tamaño renal, con una pérdida de la diferenciación corticomedular y una habitual conservación de su morfología reniforme (27, 31, 75). La mitad de los pacientes pueden presentar adenopatías perirrenales o una afectación de la grasa perirrenal por infiltración tumoral (75). La administración de contraste paramagnético ayuda a diferenciar entre la infiltración renal por continuidad y el crecimiento nodular intrarrenal (5). Metástasis renales: Las metástasis constituyen la causa más frecuente de neoplasia renal multifocal y provienen principalmente de tumores primarios broncogénicos, colorrectales, melanoma, mama y tumores de cabeza y cuello (76). La apariencia de estos tumores en RM es

RESONANCIA MAGNÉTICA RENAL

Fig. 10a.

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Fig. 10b.

Fig. 10. TUMOR DE CELULAS RENALES CON TROMBOSIS TUMORAL VENOSA: Planos axial transverso (a) y sagital (b). En el plano axial transverso se define la luz de la VCI con un trombo que se sitúa en la porción retrohepática de esta estructura, la cual se encuentra permeable inmediatamente por encima, en la zona de desembocadura de la VCI en las cavidades cardiacas derechas, tal y como se evalúa en imagen sagital (b). La RM mediante planos coronales y sagitales resulta de gran valor a la hora de definir el nivel alcanzado por la invasión tumoral local venosa, especialmente el límite superior de la afectación, lo que podría provocar un cambio en la estrategia quirúrgica según fuera necesaria o no la práctica de una atriotomía.

variable y similar a la de los tumores primitivos, sin que se puedan distinguir de éstos únicamente por su imagen en la RM. No obstante, las metástasis renales suelen presentar hallazgos característicos, como son el pequeño tamaño de las lesiones, la conservación del

contorno renal y su frecuente multiplicidad. La existencia ya conocida de una neoplasia primaria o de una diseminación tumoral en otros órganos, sugiere la presencia de metástasis renal. Las metástasis del melanoma pueden producir una infiltración renal difusa parecida a la producida por los linfomas.

Fig. 11a.

Fig. 11b.

Fig. 11. TUMOR DE CELULAS RENALES CON TROMBOSIS TUMORAL VENOSA: Plano axial transverso (a) y coronal (b) ponderados en T1. El plano axial (a) demuestra la existencia de una lesión tumoral izquierda con extensión local a la vena renal homolateral y a la VCI. La imagen coronal (b) muestra la trombosis prácticamente total de la VCI, que se extiende hasta las proximidades de su desembocadura en la aurícula derecha, y que también se extiende por debajo hasta casi el nivel de ambas venas ilíacas.

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Sarcoma renal: Los sarcomas renales representan apenas el 1% de los tumores renales malignos (77). De ellos, el más

frecuente es el leiomiosarcoma. Son tumores bastante malignos y presentan características radiológicas similares al CCR.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA RENAL

Fig. 12a.

Fig. 12b.

Fig. 12c.

El espectro de la infección renal y del tracto urinario incluye la pielonefritis aguda no complicada, la nefritis bacteriana focal y el absceso renal o perirrenal. La realización de estudios de imagen en los casos de infección aguda del tracto urinario está indicada en aquellos casos de ausencia de signos clínicos o analíticos de infección y en los casos de una ausencia de respuesta correcta al tratamiento, lo que haría suponer posibles complicaciones. El papel de la RM en estos casos se limita a aquellas situaciones con TC no concluyente o con contraindicación para el uso de contrastes iodados. En la nefritis bacteriana y en la glomerulonefritis aguda, el riñón se encuentra generalmente aumentado de tamaño, con una pérdida de la diferenciación corticomedular (27). En la inflamación focal aguda se produce un área de baja o media intensidad de señal en

Fig. 12: TUMOR DE CELULAS RENALES CON ADENOPATIAS RETROPERITONALES Y TROMBOSIS TUMORAL VENOSA: Plano axial transverso (a) e imágenes sagitales (b y c). El plano axial muestra la llamativa desestructuración de la silueta renal derecha y la ocupación retroperitoneal dependiente de estructuras adenopáticas paravasculares, alguna de las cuales presenta una intensidad de señal elevada, en probable relación con fenómenos de hemorragia a dicho nivel. La luz de la VCI también se aprecia ocupada por trombo tumoral. En el plano sagital (b), se define con nitidez un voluminoso tumor renal derecho dependiente del polo superior, con una amplia zona de contacto con el borde inferior del lóbulo hepático derecho, lo cual no permite descartar la infiltración de dicha estructura. El plano parasagital (c) muestra el grueso paquete de adenopatías retroperitoneales, que provocan el desplazamiento hacia delante de la VCI, en cuya porción central se aprecia la imagen de trombo tumoral. La RM es una técnica de alta fiabilidad para la clasificación por estadios del CCR, definiendo no solamente la posible afectación de las estructuras vasculares, sino también la existencia de adenopatías retroperitonales y la posible afectación de las estructuras viscerales vecinas, en este caso el borde inferior del hígado.

RESONANCIA MAGNÉTICA RENAL

Fig. 13a.

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Fig. 13b.

Fig. 13. PATOLOGIA LINFOPROLIFERATIVA: Planos coronales (a y b), en donde se define una voluminosa esplenomegalia, con numerosas adenopatías retroperitoneales a nivel paraaortico (a). La morfología de ambas siluetas renales está conservada, si bien, hay una llamativa compresión por parte del bazo sobre la silueta renal izquierda (b).

las imágenes SE potenciadas en T1, con alta intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2 y escaso realce tras la administración de Gd-DTPA (16). El absceso renal se produce con mayor frecuencia como consecuencia de la complicación supurativa de una infección ascendente con formación de una cavidad necrótica llena de pus, lo que produce en la RM una imagen de baja intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T1, con realce periférico tras la administración de contraste. No es posible el diagnóstico específico mediante RM del absceso renal frente a otras lesiones focales renales, ya que las neoplasias renales con zonas de necrosis central pueden ocasionar hallazgos similares. Una limitación de la RM en la valoración de los abscesos es la incapacidad para detectar pequeñas colecciones de aire, que se suelen presentar como zonas de vacío de señal, al igual que las calcificaciones. En la necrosis tubular aguda se puede apreciar un ensanchamiento de la zona correspondiente a las pirámides medulares con una menor diferenciación corticomedular respecto al riñón normal. La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) se caracteriza por el depósito de hemosiderina en las células del túbulo proximal de la corteza renal, lo que ocasiona, debido a los efectos paramagnéticos de estos depósitos, una disminución en la intensidad de señal cortical (78). En la nefropatía ocasionada por la ane-

mia de células falciformes, se pueden encontrar hallazgos similares, con una hipointensidad en la señal de la corteza renal, especialmente en las imágenes potenciadas en T2, debido al depósito de hierro en el epitelio de los glomérulos (79). En las nefropatías crónicas (tanto en la glomerulonefritis como en la pielonefritis), los riñones habitualmente presentan un tamaño pequeño con una pérdida o borramiento de la diferenciación corticomedular, abundante grasa en seno renal y una baja intensidad de señal en el parénquima renal restante. Las lesiones cicatriciales de las pielonefritis crónicas pueden mostrarse como áreas de baja intensidad de señal, tanto en las imágenes potenciadas en T1 como en las imágenes potenciadas en T2. La pielonefritits xantogranulomatosa (PXG) es un tipo de infección crónica renal poco frecuente, que se suele asociar a una obstrucción de la vía urinaria por cálculos coraliformes y que puede afectar al riñón de forma difusa en su totalidad (85%) o de forma segmentaria (15%). Suele haber un aumento del tamaño del riñón, con una importante alteración funcional del mismo (80). Se caracteriza por la presencia de una vía urinaria dilatada con una o múltiples masas inflamatorias granulomatosas que muestran una intensidad de señal intermedia y que pueden simular la presencia de un tumor verdadero, especialmente en las formas segmentarias o focales. La visualización de

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una o varias zonas de vacío de señal, reflejando la presencia de cálculos puede ayudar al diagnóstico de esta enfermedad (81). En la forma difusa, el proceso inflamatorio crónico puede quedar limitado al propio riñón o extenderse fuera de los límites de la cápsula renal e incluso afectar otros órganos (81).

HIDRONEFROSIS La RM es útil para el diagnóstico de la obstrucción de la vía urinaria, la valoración del nivel obstructivo y la identificación de las causas de ésta. La dilatación del sistema pielocalicilar se demuestra fácilmente mediante proyecciones axiales y coronales, preferiblemente en imágenes potenciadas en T1 (82). Sin embargo, la RM posee una capacidad limitada para la visualización de los cálculos, especialmente los de pequeño tamaño, debido a la ausencia de producción de señal por parte de éstos. Los cálculos de mayor tamaño pueden producir una imagen de hiposeñal en secuencias potenciadas en T1 y T2. La definición de la interfase corticomedular del riñón y las alteraciones en la eliminación normal de Gd-DTPA ayudan a valorar el tipo de obstrucción.

Así, en los casos de obstrucción aguda se mantiene una buena diferenciación corticomedular y tras la administración de Gd-DTPA, la corteza renal se realza de forma similar a como lo hace el riñón normal, mientras que la médula presenta un realce más intenso y sostenido. Por el contrario, en los casos de obstrucción crónica se puede apreciar un frecuente borramiento de la interfase corticomedular, un mayor o menor grado de atrofia parenquimatosa y, tras la administración de contraste, objetivarse un realce cortical menor que el del riñón normal, con una fase tubular más prolongada (Fig. 14) (82). La urografía por RM es una técnica nueva, no invasiva, con una sensibilidad del 100% para el diagnóstico de la obstrucción del tracto urinario y que, en muchos de los casos, permite valorar la causa subyacente de la misma (50%) (83). La ausencia de dilatación de la vía urinaria constituye una limitación para la valoración de la uropatía obstructiva. Esta técnica se basa en el estudio de la vía urinaria con secuencias altamente potenciadas en T2 en el plano coronal, usando algoritmos MIP (proyecciones de máxima intensidad). La urografía por RM se considera una alternativa diagnóstica eficaz, en casos seleccionados, a otras técnicas más invasivas, como la pielografía retrógrada o la urografía intravenosa, sin el riesgo derivado de la exposición a los medios de contraste iodados y a las radiaciones ionizantes (83).

TRAUMATISMOS RENALES

Fig. 14. HIDRONEFROSIS: Plano coronal ponderado en T1. En esta imagen podemos definir con nitidez la silueta renal izquierda que se presenta ocupada por las estructuras del sistema colector distendidas, las cuales muestran unos contornos netos con septos entre las mismas, y una baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1, como corresponde a las estructuras de contenido líquido. Se aprecia la dilatación, no sólo de los sistemas caliciales del riñón izquierdo sino también, de la pelvis y del inicio del uréter.

Aproximadamente el 10% de los pacientes politraumatizados presentan algún tipo de lesión renal. Algunas de estas lesiones pueden consistir en: focos de contusión renal; hematomas intrarrenales, subcapsulares o perirrenales; áreas de laceración parenquimatosa superficial o profunda (pudiendo llegar a fracturas renales); y lesiones por avulsión del pedículo vascular. La apariencia en RM de las áreas de hemorragia intra o perirrenales varía en función del tiempo de evolución de éstas, según se haya producido o no la lisis de los glóbulos rojos. La diferenciación se basa en el estado de oxidación de la hemoglobina en las diferentes zonas hemorrágicas. Las imágenes potenciadas en T1 muestran habitualmente un incremento en la intensidad de señal con la edad del hematoma,

RESONANCIA MAGNÉTICA RENAL

una vez que tiene lugar la organización del mismo con la formación de coágulos (17, 18, 84, 85). Los hematomas agudos pueden ser, o bien isointensos con el parénquima renal normal circundante, o bien presentar una intensidad de señal intermedia en las imágenes potenciadas en T1, con un aumento relativo de la intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2 (85). La RM permite visualizar de forma precisa la posible presencia de un hematoma subcapsular. Las lesiones por avulsión del pedículo vascular con oclusión de la arteria renal pueden ser verdaderas, en cuyo caso se produce abundante extravasación al espacio perirrenal; o falsas, como consecuencia de la trombosis de la íntima, que no suelen asociarse a hematomas significativos. En ambos casos, las lesiones del pedículo vascular muestran un riñón que no se realza con GdDTPA, salvo a veces un mínimo realce periférico procedente de los vasos capsulares. Los pacientes sometidos a litotricia extracorpórea por ondas de choque presentan una pérdida de la diferenciación corticomedular que se atribuye a la presencia de edema (17, 84).

ENFERMEDAD VASCULAR RENAL Infartos renales: La región infartada puede presentar hallazgos característicos en RM, presentándose como áreas triangulares periféricas que muestran, con respecto al parénquima renal normal, una menor intensidad de señal en imágenes potenciadas en T1y T2. Tras la administración de Gd-DTPA, estas lesiones muestran una ausencia de realce, aunque en ocasiones se puede observar un fino anillo de realce periférico motivado por la presencia de vasos capsulares (86). Fístulas, malformaciones arteriovenosas y aneurismas: Las lesiones más pequeñas pueden no ser detectadas mediante RM, visualizándose por otros métodos diagnósticos como la angiografía y la ecografía Doppler. Debido a su carácter vascular, presentan un vacío de señal característico de las estructuras vasculares en las secuencias SE, y una señal hiperintensa en las secuencias GRE. Las lesiones más grandes carecen de hallazgos específicos en RM (87).

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El diagnóstico diferencial de las mismas incluye los quistes y los tumores hemorrágicos. Trombosis venosa renal: Los traumatismos y los estados de hipercoagubilidad, sobre todo en pacientes con síndrome nefrótico, (88, 89) constituyen las causas más frecuentes de trombosis de la vena renal. Como ya ha sido descrito antes, la RM presenta una alta sensibilidad en el diagnóstico de los trombos blandos, que se visualizan como una imagen de defecto de repleción en el interior de la vena. Pueden apreciarse colaterales venosas en casos de evolución crónica. Además, se suele producir un aumento del tamaño del riñón con un incremento del agua libre en el parénquima, ocasionando una prolongación de los tiempos de relajación T1 y T2. Estenosis de la arteria renal: La estenosis de la arteria renal constituye aproximadamente el 1% de todas causas de hipertensión arterial (HTA). La importancia de su correcto diagnóstico estriba en la posibilidad de corrección de la HTA con el tratamiento adecuado. Aunque la angiografía y los estudios con radionúclidos son eficaces para el diagnóstico de la HTA renovascular, (90) estas pruebas suponen un riesgo, ya que son métodos invasivos y conllevan una exposición a radiaciones ionizantes y agentes nefrotóxicos. La RM permite la realización de reconstrucciones angiográficas de las proyecciones de máxima intensidad (MIP) mediante secuencias GRE (señal vascular hiperbrillante) con diversos métodos, como el 2-D, 3D, el contraste de fase o el "tiempo de vuelo". Estas técnicas son muy fiables en la valoración de la porción proximal de la arteria renal y presentan limitaciones en los vasos menores de 2cm (91). Las técnicas de contraste de fase ofrecen la posibilidad de cuantificar el flujo sanguíneo a través de la arteria renal. Se han realizado estudios para definir aquellos grupos de pacientes que se beneficiarían de la realización de procedimientos quirúrgicos revascularizadores, estableciendo una relación entre la morfología arterial renal, el volumen de flujo sanguíneo y el volumen renal, por medio de la valoración de un Indice de Flujo Renal (IFR) (92). La angiografía por resonancia magnética (ARM) ha demostrado ser altamente fiable en la evaluación de la

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Fig. 15. ANGIOGRAFIA POR RM: Plano coronal. Mediante la angiorresonancia podemos definir con nitidez las estructuras vasculares abdominales, identificando la aorta y sus ramas abdominales, incluyendo las arterias renales. Esta técnica resulta de utilidad para la definición de las estructuras vasculares de las diferentes parcelas del organismo, tanto arterias como venas, y constituye una alternativa diagnóstica frente a la angiografía convencional a la hora de evaluar las posibles alteraciones morfológicas de las ramas principales de las arterias renales.

estenosis de la arteria renal, con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 97%, favorables en comparación a la angiografía convencional. Sin embargo, la ARM puede sobreestimar la severidad de la estenosis hasta en un tercio de los casos (93, 94). Además la ARM presenta como inconvenientes: su limitada resolución espacial para la valoración de lesiones arteriales distales, la necesidad de tiempos largos de exploración y la presencia de artefactos relacionados con los movimientos respiratorios o con la pulsación aórtica (Fig. 15) (95, 96).

ENFERMEDAD PERIRRENAL La afectación del espacio perirrenal puede tener lugar como consecuencia de procesos inicialmente renales con extensión extracapsular o por afectación procedente de los espacios pararrenales anterior o posterior. Estos procesos incluyen colecciones como hematomas, extravasados urinarios o linfáticos, exudados pancreáticos con posible formación de

pseudoquistes, abscesos, tumores y fibrosis retroperitoneal. La afectación tumoral perirrenal se puede producir por tumores mesenquimatosos originados en este espacio o por invasión secundaria del mismo. Dentro de los tumores primarios, los más frecuentes son los malignos, y dentro de estos, las neoplasias más habituales son el histiocitoma fibroso maligno y el liposarcoma. Las características de estos tumores en RM son similares a los localizados en otras partes del organismo. Los liposarcomas presentan de forma típica una heterogeneidad de señal, con presencia frecuente de zonas de diferente intensidad de señal que la grasa, a diferencia de los lipomas, que suelen ser muy homogéneos. Estas áreas grasas se pueden demostrar con precisión mediante técnicas de supresión grasa antes y después de la administración de Gd-DTPA. Es característico de los liposarcomas, frente al diagnóstico de los lipomas, el realce de los componentes no grasos del tumor en las secuencias potenciadas en T1. La fibrosis retroperitoneal es un proceso caracterizado por la proliferación de tejido fibroso que engloba a los vasos retroperitoneales y a los uréteres. La mayoría de los casos son idiopáticos, si bien, hasta un tercio de los casos se pueden asociar a la toma de fármacos, aneurismas o tumores retroperitoneales. La fibrosis retroperitoneal presenta en la RM una intensidad de señal habitualmente homogénea e hipointensa, similar a la del músculo, tanto en imágenes potenciadas en T1 como en imágenes potenciadas en T2 (97, 98). En caso de fibrosis retroperitoneal maligna se puede visualizar una intensidad de señal heterogénea (Fig. 16) (97). La hemorragia perirrenal se asocia generalmente a traumatismos renales. No obstante, se pueden producir hemorragias retroperitoneales secundariamente a la ruptura espontánea de tumores renales hipervasculares, sobre todo en los AML o CCR, especialmente en pacientes anticoagulados (99, 100). La mayoría de los abscesos perirrenales se producen por extensión de procesos inflamatorios renales agudos, con factores generales o locales que lo favorecen, como diabetes mellitus, uropatía obstructiva, poliquistosis, alteraciones congénitas de la vía urinaria, etc. Los procesos inflamatorios de vecindad como la enfermedad de Crohn o la diverticulitis pueden presentar también extensión perirrenal.

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Fig. 16a.

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Fig. 16b.

Fig. 16. FIBROSIS RETROPERITONEAL. AFECTACION PERIRRENAL: Planos axiales ponderados en T1 (a) y en T2 (b). Se aprecia una banda de fibrosis perirrenal, hipointensa tanto en T1 como en T2. Hay también una hidronefrosis, más evidente en el riñón izquierdo. Los cálices dilatados aparecen hipointensos en las imágenes ponderadas en T1, e hiperintensos en las imágenes ponderadas en T2. Estas últimas, por lo general son menos útiles desde el punto de vista morfológico, pero muy demostrativas desde el punto de vista de la caracterización tisular. En este caso, la secuencia ponderada en T2 permite definir la naturaleza fibrosa del tejido perirrenal, por su baja intensidad de señal, propia de las estructuras con escaso componente hídrico.

TRASPLANTE RENAL El injerto normofuncionante renal suele presentar las mismas características que el riñón normal. Las complicaciones derivadas del trasplante renal se suelen diagnosticar de forma adecuada mediante exámenes con radionúclidos y ecografía Doppler. Las colecciones líquidas intra o perirrenales de los enfermos trasplantados pueden ser evaluadas correctamente con la TC, que puede ayudar a distinguir entre hematoma, absceso, urinoma o linfoceles. La RM constituye una alternativa de menor coste-efectividad y que, debido a la alta capacidad de definición morfológica y funcional que proporciona y a la constante mejora de las técnicas, podría tener una mayor aplicación en un futuro próximo. En los casos de rechazo del injerto, es bastante característico en la imagen por RM el borramiento de la interfase corticomedular, debido a la presencia de edema en el rechazo agudo y de fibrosis intersticial en el rechazo crónico. Esta pérdida de la diferenciación corticomedular se ha demostrado como un indicador sensible de disfunción del injerto, habiendo sido objetivado en el 73% de los casos de rechazo agudo.

Sin embargo, la pérdida de la diferenciación corticomedular es inespecífica de cara a identificar las posibles causas de la disfunción, (24) pudiendo observarse en muchos pacientes con necrosis tubular aguda (se han descrito series con hasta el 71%) o bien como resultado de la infección, toxicidad por ciclosporina o por obstrucción de la vía urinaria (101, 102, 103). La RM constituye una técnica eficaz en la evaluación de colecciones líquidas, en la hidronefrosis y en la detección de tumores en el paciente transplantado (104).

ESTUDIO FUNCIONAL RENAL Aunque los estudios con radionúclidos proporcionan una buena información funcional, poseen una limitada capacidad de resolución espacial. Frente a estos estudios, las técnicas de RM con secuencias rápidas de pulso y uso de contraste intravenoso permiten combinar una correcta información, tanto anatómica como funcional. La aplicación clínica de esta capacidad funcional de la RM permite un mejor conocimiento de algunas situaciones patológicas, como la uropatía obstructiva, la insuficiencia renal, los efectos

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de la litotricia extracorpórea con ondas de choque, diferentes efectos farmacológicos, la enfermedad vascular renal, y la evaluación y seguimiento del paciente trasplantado. El Gd-DTPA, al igual que el Tc-99m, se elimina mediante filtración glomerular y es excretado al sistema colector (105, 106). Tras la administración de este contraste, el patrón de realce parenquimatoso del riñón normofuncionante es el siguiente: Aproximadamente a los 5 segundos tras la administración intravenosa de Gd-DTPA, se puede distinguir un incremento en la intensidad de la señal de la corteza renal debido al aclaramiento glomerular temprano. Al cabo de 15 segundos de la inyección se visualiza mejor este incremento de la señal cortical y se puede apreciar un inicio del realce medular. Entre 20 y 30 segundos después de la inyección, el contraste, al ser transportado desde los glomérulos hacia los túbulos origina una intensidad de señal similar en la corteza y en la médula renal con la consiguiente pérdida de la diferenciación corticomedular. Se pueden realizar exámenes dinámicos de la función renal estableciendo unos valores en la intensidad de señal en función del tiempo (5, 107, 108). La evaluación dinámica funcional del riñón mediante RM permite el estudio de la función excretora renal, incluso en pacientes con afectación funcional difusa, los cuales muestran un retardo en el aclaramiento de Gd-DTPA en los casos de insuficiencia renal severa (5, 109).

RM-ESPECTROSCOPIA La RM-espectroscopia (ERM) es una técnica diagnóstica no invasiva capaz de medir la concentración de metabolitos químicos en diferentes órganos. La RM-espectroscopia permite la obtención de información química expresada en forma de valores numéricos con posibilidad de obtención de una imagen visual al asociarse a la RM convencional. La señal producida en los estudios ERM proviene de metabolitos en bajas concentraciones sin necesidad de un gradiente de campo magnético; a diferencia de la RM convencional, en la que la imagen es proporcionada según la cantidad de protones de agua en los tejidos, en presencia de un campo magnético (110). El patrón de la concentración de los metabolitos a menudo propor-

ciona información relevante de cara al proceso diagnóstico. La ERM puede desarrollarse usando una serie de núcleos (ej.: H1, P31, C13, F19). Dentro de las aplicaciones clínicas para el estudio del riñón, el núcleo más utilizado es el P31 (P-ERM). Los estudios clínicos de las aplicaciones de la ERM se encuentran todavía en desarrollo. La P-ERM es un método no invasivo de medida del daño renal (111). Mediante estas técnicas se pueden calcular, por ejemplo, el consumo tisular de oxígeno, la reabsorción tubular de sodio, la tasa de filtración glomerular, la reserva metabólica del riñón, el pH intracelular renal o el nivel de diferentes metabolitos fosforados, como el ATP renal (112). La medida del pH renal tiene particular relevancia, debido a que el pH se relaciona con el nivel de ATP tisular, el cual constituye una señal importante en la regulación de la amoniogénesis renal (113). Así, en casos de acidosis metabólica aguda, el nivel del pH renal baja de 7.35 a 7.16. En casos de acidosis metabólica crónica el nivel del pH renal disminuye a 7.26. En caso de depleción dietética de potasio, la cual produce una estimulación de la amoniogénesis renal, el nivel del pH baja hasta 7.0. En la acidosis respiratoria aguda se ha demostrado también una disminución en el nivel del pH renal. Todos estos hallazgos sugieren que el nivel de pH renal puede ser la señal primaria para la estimulación de la amoniogénesis renal (110). Otra de las aplicaciones de la ERM se basa en la respuesta de los fosfatos renales a la sobrecarga de fructosa, lo que permite monitorizar la reserva metabólica del riñón. Por otro lado, la P-ERM permite obtener información de las causas de un fallo renal agudo, habiéndose demostrado útil para diferenciar el fallo renal debido a isquemia del fallo debido al efecto de agentes nefrotóxicos (110). Así, en los casos de isquemia aguda se produce una rápida hidrólisis del ATP, con una caída del pH renal y un incremento del P intracelular. Por el contrario, en los casos de fallo renal agudo producido por agentes nefrotóxicos no se producen cambios en la tasa de ATP o en el pH tisular renal. De la misma forma, se ha demostrado una recuperación funcional renal en aquellos casos de fallo renal isquémico tras la infusión de Mg-ATP que acelera la recuperación de los fosfatos de alta energía (114, 115). La P-ERM ha demostrado ser útil para valorar la

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viabilidad y la función metabólica del riñón in vivo e in vitro y para el descubrimiento de solutos orgánicos que protegen al riñón en el proceso del trasplante (116).

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CONCLUSIONES 5.

- La TC y la ecografía constituyen las primeras técnicas para el diagnóstico de la patología renal o perirrenal. - La RM es una técnica muy fiable en la evaluación de las masas renales en aquellos casos en que otras técnicas, sobre todo la TC, no permiten llegar al diagnóstico o cuando existe una contraindicación para el uso de contrastes iodados. En caso de sospecha o masa renal conocida, se considera imprescindible la administración de contraste intravenoso (Gd-DTPA). - La RM es muy útil en el diagnóstico de la extensión de las neoplasias renales, especialmente en la evaluación de la trombosis tumoral venosa. La capacidad multiplanar de la RM, con posibilidad de obtener imágenes sagitales y coronales, permite definir con precisión el límite superior de la trombosis de la vena cava inferior, fundamental para el planteamiento quirúrgico del paciente. - La angiografía por RM mejora la valoración de las estructuras vasculares, aunque no sustituye en todos los casos al cateterismo angiográfico. - La urografía por RM usando proyecciones de máxima intensidad (MIP) potenciadas en T2 constituye una alternativa, en casos seleccionados, a la U.I.V. o la pielografía retrógrada. La TC es un método superior a la RM en la detección de cálculos ureterales. - La RM-espectroscopia (ERM) es una técnica no invasiva que permite cuantificar diferentes productos metabólicos y que es capaz de proporcionar una medida fiable del daño renal.

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