RESPUESTA AL TRATAMIENTO FISIATRICO CONSERVADOR DE PACIENTES CON SINDROME MIOFASCIAL

MAYRENA MORA GUERRERO

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

BARQUISIMETO, 2000

RESPUESTA AL TRATAMIENTO FISIATRICO CONSERVADOR DE PACIENTES CON SINDROME MIOFASCIAL

Por

Mayrena Mora Guerrero

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Medicina

Barquisimeto, 2000

RESPUESTA AL TRATAMIENTO FISIATRICO CONSERVADOR DE PACIENTES CON SINDROME MIOFASCIAL

Por

Mayrena Mora Guerrero

Trabajo de Grado Aprobado

_______________________ Dra. Dilcia Mendoza de Sosa Tutor

________________________ Jurado

________________________ Jurado

Barquisimeto,

de

del 2000

DEDICATORIA

A Los pacientes que participaron en éste trabajo por permitir desarrollar mis capacidades en el arte del ejercicio de la medicina.

AGRADECIMIENTO

A La Dra. Dilcia Mendoza de Sosa por su orientación, apoyo y asesoría siendo tutora en éste trabajo A Dr. Kleber León por su labor docente en el aprendizaje del diagnóstico y manejo del Síndrome Doloroso Miofascial A La F. T. Ana Sánchez por sus valiosas instrucciones para la adecuada aplicación de las terapias. A La T.O. Coromoto Infante por su participación y responsable colaboración con los pacientes estudiados A La Psicólogo Rosa Virginia García por su profesional ayuda en el manejo interdisciplinario de los pacientes en estudio.

CURRICULUM VITAE

Mayrena Mora Guerrero. Candidata para optar al Título de Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Trabajo de Grado: Respuesta al Tratamiento Fisiátrico Conservador de Pacientes con Síndrome Miofascial.

Títulos Obtenidos: Médico Cirujano: Universidad de Los Andes 1991.

Cargos Desempeñados: §

Medico Rural. Hospital “Dr. Carlos Roa Moreno” La Grita Edo. Táchira 1991-1992.

§

Medico Interno. Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela, Ruiz ” IVSS. San Cristóbal. Edo. Táchira, 1992-1993.

§

Medico Residente Asistencial. Servicio de Traumatología y Cirugía Hospital “Dr. Patrocinio Peñuela“ IVSS. San Cristóbal Edo. Táchira 1993-1995.

§

Residencia de Post-Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto 1997-2000.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO FISIATRICO CONSERVADOR DE PACIENTES CON SINDROME MIOFASCIAL

AUTOR: Dra. Mayrena Mora TUTOR: Dra. Dilcia Mendoza de Sosa. Palabras Claves: Dolor Miofascial, Algómetro, Umbral de Dolor, Crioterapia, Ejercicio de Estiramiento.

RESUMEN El dolor de origen miofascial se caracteriza por la presencia de puntos de gatillo que afectan al músculo esquelético. El diagnóstico es clínico y la respuesta al tratamiento del umbral del dolor a la presión puede medirse con el algómetro, determinando la mínima fuerza que provoca disconfort expresada en Kg/cm2 y por referencia del paciente a través de su recuperación funcional. Con el objetivo de establecer la respuesta al tratamiento fisiátrico conservador (crioterapia, ejercicios de estiramiento y corrección de hábitos y actitudes perpetuantes) dentro de un programa para el hogar. Se atendieron 92 pacientes que cumplieron sesiones de tratamiento institucional, observando que el mayor porcentaje de pacientes (68,46%) recibieron 4 y 5 sesiones, el umbral de dolor mejoró 77,91% en 4 y 5 sesiones y el músculo Trapecio fue el más afectado 48%. En cuanto a la modificación diferencial promedio del umbral doloroso a la presión en cada una de las sesiones de todos los músculos estudiados pre y post tratamiento institucional, en la primera sesión fueron de 3,03 y 3,23 y de la quinta sesión 4,03 y 4,40 respectivamente, resultados estadísticamente significativos, haciendo notar la mejoría del umbral de dolor en las terapias acumulativas.

RESPONSE TO CONSERVATIVE PHYSIATRIST THERAPY IN PATIENTS WITH MYOFASCIAL PAIN SYNDROME

KEY WORDS: Myofascial Pain, Algometer, Pain Threshold to Pressure. Muscle Stretching.

Cryoterapia,

SUMMARY

The myofascial pain syndrome is a disorder in which the presence of Trigger Points affects the skeletal muscle tissue the clinics features makes the diagnosis, and the treatment reponse can be measured either the algometer. Which determine the minimal force capable of producing disconfort quantificated in Kg/cm² or the patient response and functional recovery. There were studied 92 institutional therapy patients to stablish their response to traditional treatment (Cryoterapy muscle stretching and postural corrective education to avoid perpetuating factors.) It was observed that most of the patients (68,46%) had between 4-5 sessions. The pain threshold to pressure improved (77,91%) with 4-5 sessions and the trapezios muscle was the most affected one (48%). The pain threshold to pressure average. Difference found in the whole muscles studied. Before and after the treatment were the (3,03-3,23) and (4,03-4,40) for the first and fifth sessions respectively. These results are stadistic significats to point out the consecutive improvement of the pain threshold to pressure after each treatment.

INDICE Pág.

Capitulo

I.

DEDICATORIA AGRADECIMIENTO CURRICULUM VITAE RESUMEN SUMMARY INDICE DE CUADROS INTRODUCCION

iv v vi vii viii x 1

II.

MARCO METODOLOGICO

27

III.

RESULTADOS

29

IV.

DISCUSION

39

V.

CONCLUSIONES

42

VI.

RECOMENDACIONES

43

BIBLIOGRAFIA

44

ANEXOS

48

INDICE DE CUADROS Cuadro No. 1

2

3

4

5

6

7

8

9

PACIENTES CON DOLOR MIOFASCIAL QUE ABANDONARON EL ESTUDIO. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. BARQUISIMETO 1999.

Pág. 29

PACIENTES CON DOLOR MIOFASCIAL SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO FISIATRICO CONSERVADOR QUE AMERITARON OTRA MODALIDAD TERAPEUTICA. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. BARQUISIMETO 1999.

30

PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN SESIONES DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION BARQUISIMETO 1999.

31

MEDICION ALGOMETRICA DEL UMBRAL DE DOLOR A LA PRESION SESIONES DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION BARQUISIMETO 1999.

32

PORCENTAJE DE MUSCULOS AFECTADOS EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION BARQUISIMETO 1999.

33

PACIENTES, RECUPERACION FUNCIONAL DEL DOLOR Y SESIONES DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL.HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. BARQUISIMETO 1999.

35

FRECUENCIA DE SESIONES DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL DE LOS MUSCULOS EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. BARQUISIMETO 1999.

36

PROMEDIO Y DESVIACIONES ESTANDAR DEL UMBRAL DE DOLOR A LA PRESION EN CADA UNA DE LAS SESIONES DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL DE TODOS LOS MUSCULOS ESTUDIADOS. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. BARQUISIMETO 1999.

37

PROMEDIO Y DESVIACIONES ESTANDAR DEL UMBRAL DE DOLOR A LA

PRESION EN CADA UNA DE LAS SESIONES DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL EN EL TRAPECIO. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. BARQUISIMETO 1999.

38

I.INTRODUCCION

El Síndrome de dolor Miofascial, es relativamente poco conocido ya que a través de la historia se han referido teorías y terminologías controversiales y confusas para darle explicación. El Dolor Miofascial puede definirse como el dolor musculoesquelético caracterizado por áreas hipersensibles en el músculo o en su fascia, las cuales pueden desencadenar un dolor referido específico, pudiendo tener asociados fenómenos autonómicos. El Síndrome Doloroso Miofascial, es una expresión clínica de la sobrecarga patológica al músculo localizado en el punto de “gatillo” o Trigger Point (TPs) como banda o área hiperirritable que refiere dolor durante el descanso, con el movimiento y a la palpación del músculo afectado. El diagnóstico es

clínico, la

evolución y el pronóstico dependen del tiempo de

presentación, patologías asociadas al aparato locomotor y la presencia de factores perpetuantes. Uno de los tratamiento específicos para aplicar en el dolor miofascial, es el fisiátrico conservador, como la crioterapia, ejercicios de estiramiento y educación al paciente; dirigidos a corregir alteraciones de hábitos y actitudes, evitando así los efectos colatarales en órganos y sistemas, los costos económicos y la cronicidad del dolor con la terapia farmacologica.

(23,28)

Nos propusimos realizar este estudio prospectivo cuyo objetivo fue evaluar la respuesta al tratamiento fisiátrico conservador de pacientes con Síndrome Miofascial,

Planteamiento del Problema El músculo esquelético, es el órgano más largo del cuerpo y representa el 40% del peso corporal, por lo que está sometido al uso y abuso en las diferentes actividades diarias que realiza el ser humano. No hay una aceptación universal del Síndrome doloroso Miofascial, a pesar de que por primera vez fue descrito en 1843 por Froriep. A lo largo de los años ha tenido nuevos nombres y conceptos debido al interés clínico en los pacientes que presentan dolor crónico, por lo que su conocimiento es de vital importancia por la trascendencia en cuanto al pronóstico y tratamiento. El manejo del dolor musculoesquelético involucra diversas especialidades médicas tales como la Traumatología, Reumatología, Fisiatría, etc. Los TPs que caracterizan al dolor miofascial al activarse cambian la calidad de vida de los pacientes, otras veces permanecen latentes causando rigidez y restricción de los movimientos. Muchos refieren la intensidad del dolor como el de las fracturas, cólicos renales etc., siendo sometido a múltiples estudios y stress psicológico. El diagnóstico es principalmente clínico, mediante una Historia que incluye evaluación adecuada de los antecedentes laborales, posturales, psicológicos, musculoesqueléticos y al examen físico la palpación de las áreas sensibles de TPs provocando un dolor referido que da la clave para indicar el tratamiento específico de tipo convencional como la termoterapia (crioterapia), ejercicios de estiramiento, u otras modalidades como inyecciones con lidocaina, masaje y presión digital, entre otros. La respuesta al tratamiento es inmediata a pesar del curso crónico del dolor; la tensión de las bandas musculares desaparecen y hay completa restauración del movimiento. Es de hacer resaltar, que los factores perpetuantes que provocan dolor miosfacial al ser identificados y

eliminados previenen el dolor crónico y permiten la participación directa del paciente en su tratamiento.

(8,16,19,23,27,28)

El objetivo para realizar el presente trabajo descriptivo, longitudinal y prospectivo, es evaluar la Respuesta al Tratamiento Fisiátrico Conservador en Pacientes con Síndrome Miofascial; además de cuantificar mediante el algómetro la medición de los resultados en el alivio del dolor. Así mismo, la adecuada educación al paciente para corregir los factores perpetuantes, de gran importancia para el manejo de esta patología, a un menor costo económico, sin efectos colaterales y evitar la dependencia del paciente de los centros de rehabilitación.

Síndrome Miofascial. Problemática de la Terminología en el Síndrome del Dolor Miofascial. Revisión Histórica Intereses clínicos en el dolor muscular han venido a lo largo de los años con nuevos nombres y conceptos. En 1843 Froriep, usó el término “Muschilshwiele” o Músculos Callosos” para identificar ocasionalmente puntos sensibles (tender spot) en músculos que son palpados como

cordón tendinoso o una banda doble y fueron referidas como

complicaciones de dolor reumático. El nombre y la idea de exudado seroso fueron conceptualizados por autores en 1852 en los trabajos de Virchow, quien atribuye una nueva denominación de “reumatismo muscular” o fiebre reumática. En 1898 Strauss, concluyó que los estudios anatómicos habían fallado ya que la existencia de “callos” era debida a depósito de tejido conectivo y cordones duros en el músculo doloroso a la

palpación mientras tanto Helleday en Suecia enfocó la atención clínica sobre puntos sensibles y nódulos en músculos. En 1904 Gower, con un tratado ó documento sobre el lumbago introdujo el término “Fibrositis” como nombre específico más que el de reumatismo muscular por que el lo atribuyo a los puntos sensibles localizables y regiones induradas a la palpación en el músculo por inflamación del tejido fibroso. El asumió que la ciática era debida a la fibrosis y la describe como el dolor en el brazo de hombro congelado, también el mismo dolor en la espalda. Stockman, en el mismo año atribuyó síntomas similares con hallazgos histológicos. En 1915 Llewelyn y Jones, unieron los términos de Gowers y Stockman en la publicación de fibrosis confundiendo los términos a causa del idioma. Esto incluyó inequívocamente como fibrositis a la artritis reumatoidea y gota así como también el Síndrome del dolor miofascial. En Alemania estudios médicos en la I Guerra Mundial dieron inicio a un nuevo ciclo. En 1919 Schade, reportó la persistencia de endurecimientos sensibles en músculos durante la anestesia y en el Rigor Mortis. Esto originó desconfianza en el mecanismo de actividad nerviosa y al mecanismo de contracción muscular como la causa de bandas palpables. Schade, más tarde postuló un incremento en la viscocidad del músculo calloso y propuso el término “Myogelose” traducido como Miogelosis. En el mismo año, en Munich, unos ortopedistas: F. Lange y G. Eversleusch describieron puntos sensibles asociados con regiones en músculos endurecidas a la palpación y el término “Muskelhanten” lo tradujo “Handenings muscle”; músculo endurecido o induración. Su estudiante M. Lange, más tarde comparó el endurecimiento muscular con la Miogelosis de Shade y describió estas partes como las que tenían los músculos en Rigor Mortis. El usó dedos muñeca para

aplicar masaje (Gelotripsie) lo cual fue terapéuticamente efectiva. Su libro en 1931 presentaban sus experiencias basadas en el concepto de Myogelosis. El libro describió muchos síndromes dolorosos asociados con puntos específicos musculares en 41 pacientes. Seguidamente dos estudios Alemanes describieron 24 biopsias entre 1951 y 77; observando cambios no específicos al microscopio de luz antes de 1938 solo pocos autores reconocían que el dolor era referido a distancia por (TP miofascial) en el músculo. Otros asociaban el dolor referido a la neuritis o neuralgia. Kellgren en 1938, reportó que muchos pacientes experimentaban dolor referido en áreas lejanas desde el punto sensibles en el músculo que estaba causando el dolor, explorándolos en forma individual en el cuerpo. Trabajos de Sir Thomas Lewis donde a menudo se utilizó él mismo para ofrecer credibilidad en cuanto al origen del dolor referido en el músculo esquelético inyectándose 0,1 –1,3 ml de solución salina hipertónica al 6% en la mayoría de los músculos, frecuentemente el dolor aparecía en sitios lejanos al sitio de la inyección. Kellgeen y su personal asumió el dolor referido como efecto de la transmisión a través del nervio periférico del mismo segmento que fue estimulado y deduce como punto común el Sistema Nervioso Central para su origen cuando incluía varios segmentos espinales. El curso de la historia del Síndrome Doloroso Myofascial cambia gracias a la investigación de 3 autores independientes en 3 continentes diferentes, en numerosos pacientes. Uno de los 3, Gutstein nació en Polonia y su primera publicación en Alemania y en gran Bretaña Gietstein – Good traducido como “bueno”. El refirió para los TPs áreas como puntos miálgicos y describió puntos referidos de músculos. El llamó la atención a la reacción del dolor en los pacientes, los cuales fueron mas tarde llamados “Signo de

salto”. En los estudios entre 1938 y 1957 describió la responsabilidad de los miálgicos a la vasoconstricción de los vasos sanguíneos por la actividad de las fibras simpáticas. Michael Kelly en Australia 1941- 1963, describe “nódulos” como puntos sensibles en el músculo y el dolor referido a distancia del músculo afectado. El gradualmente desarrolla el concepto de fibrositis como funcional por disturbios originados neurológicamente en la lesión miálgica los cuales fueron debidos a un proceso local reumático y que el Sistema Nervioso Central puede ser el que refleje disturbios causados por el dolor referido. En 1942 Travel y col., enfatizan que el dolor referido desde TPs por la proliferación de fibras fibroblásticas era secundaria a un desorden funcional, y que ocurrían cambios patológicos sólo si la condición existía por largo tiempo. En 1976 ella sumó sus conceptos los cuales desarrolló en 38 estudios sobre TPs: éstos dependen de mecanismos feedback entre los TPs y SNC (Sistema Nervioso Central). Hunter en 1933 reporta puntos sensibles (TPs) referidos en el músculo del abdomen (mialgia de la pared abdominal) y Edeiken y Wolferth en 1936 observaron que la presión en las zonas trigger sobre la escápula izquierda causan dolores irradiado a hombro y brazo izquierdo. En 1937 y 1941 Hans Kraus usó Spray vapocoolant como tratamiento de TPs y más tarde en 1970 el ejercicio como tratamiento de pacientes con dolor en la espalda por TPs. Reichart, en 1938 describe áreas de dolor referido desde numerosos músculos. Cyriax identifica varios músculos de cabeza y cuello que eran responsables del dolor de cabeza y Gorrell en 1939 reportó el dolor sugestivo de precordial por causa cardiaca originada desde el TPs en el músculo pectoral. En 1973 Awad, Fassbender y Weggner en Alemania reportaron biopsias musculares al microscopio

electrónico encontrando evidencia de TPs miofascial. Este reporte alemán

fue traducido en Inglés. Ambos estudios reportan anormalidades de los elementos contráctiles en el músculo. En Rusia, Popelianski y col. resumieron

la historia del

Síndrome del dolor muscular en 100 años y los procesos causantes de TPs miofascial como disfunción neuromuscular en inicio y una siguiente distrofia patológica. En 1990 el Colegio Americano de Reumatología estableció técnicas para denominar al dolor crónico y criterios diagnósticos específicos para evaluar la condición patológica del músculo en el Síndrome miofascial, el cual se caracteriza por la presencia de áreas con Trigger Point (TPs9 puntos “Disparo” o “Puntos gatillos” que se localizan en el músculo afectado como bandas a la palpación.

(8,28)

Confusión de términos: En 1938 Good (Witind as Gustein) define el término como reumatismo muscular y reumatismo no articular por puntos de mialgia. En 1940-1943 el término ciático muscular que describe el síntoma del músculo glúteo, y años después “mialgia”, “mialgia reumática” y “fibrositis”.

Luego en

1940-1951 Kelly, describió la

miopatía reumática como fibrositis. Razones para tal confusión de términos: Ø

Los médicos no estaban familiarizados con el dolor miofascial.

Ø

Los autores nombraban los síndromes por músculos o grupos musculares según la región anatómica.

Ø

Ambigüedad del termino fibrositis, miofibrositis.

Ø

El énfasis en el aspecto clínico para el diagnóstico sin radiografía o laboratorio.

Definiciones: Síndrome Miofascial: Dolor y/o fenómeno autonómico referido a un punto de gatillo (Trigger Point) miofascial, asociado con disfunción del mismo. El ó los grupos musculares que originan o causan los síntomas pueden ser o debe ser identificados.

Síndrome de Dolor Miofascial: Es sinónimo de miofascial, es el dolor, sensibilidad u otro fenómeno referido, debido a la disfunción de un punto de gatillo miofascial.

Punto de Gatillo: (punto de descarga): Es un foco de hiperirritabilidad en un tejido que, cuando se comprime, es doloroso localmente y a distancia (dolor referido), algunas veces acompañado de fenómenos autonómicos y distorsión de la propiocepción. Incluye punto de gatillo miofascial, cutáneos, fascial, ligamentos y periostio.

Punto de gatillo miofascial: Es una zona, área, punto o sitio hiperirritabilidad dentro de una banda tensa musculoesquelética o en una fascia de músculo, que es dolorosa a la comprensión y que puede dar origen a características referidas como: dolor, sensibilidad y fenómenos autonómicos. Ø Punto de gatillo miofascial latente:

Es un foco de hiperirritabilidad en un músculo (o su fascia) que es clínicamente silencioso, con respecto a un dolor espontáneo. Es doloroso solamente cuando es palpado (cuando se palpa tiene todas las otras características de un punto de gatillo activo).

Ø Punto de gatillo miofascial activo: Un foco de hiperirritabilidad en un músculo (a su fascia) que es sintomático con respecto al dolor. Su patrón de dolor es referido tanto en reposo como en movimiento del músculo especifico afectado. Es siempre sensible, con tensión y debilidad muscular, se refiere usualmente dolor a la compresión directa, mediante una respuesta de estiramiento local de las fibras musculares estimuladas adecuadamente. A menudo, se produce fenómenos autonómicos específicos, referidos generalmente en sus zonas de referencia del dolor. (debe ser distinguido del punto de gatillo latente).

Ø Punto de gatillo miofascial activo primario: Es zona o punto de hiperirritabilidad dentro de una banda tensa músculo esquelética que fue activada por una sobrecarga aguda o crónica (tensión mecánica) del músculo en el cuál ocurrió y que no fue activado por otro punto de gatillo en otro músculo (debe ser diferenciado del punto de gatillo secundario y del satélite).

Ø Punto de gatillo miofascial activo secundario: Es un punto o zona hiperirritable en un músculo (o su fascia) que se convierte en activo porque su músculo fue sobrecargado por otro músculo (sinergista o antagonista) que esta contracturado por tener un punto de gatillo primario. Ø Punto de gatillo miofascial satélite: Es una zona o foco de hiperirritabilidad en un músculo (o su fascia) que se convierte en activo, porque el músculo fue localizado dentro de la zona de referencia de otro punto de gatillo (debe ser distinguido del punto de gatillo secundario).

Zona de Referencia: Es una región especifica del cuerpo comprendida entre la distancia del punto de gatillo hasta donde el fenómeno (sensorial, motor, autonómico), es observado.

Dolor referido del punto de gatillo: Es aquel que surge de un punto de gatillo pero se manifiesta en un lugar distante (a menudo remoto) del sitio de origen o fuente. El patrón del dolor referido es reproducible en relación a su sitio de origen. La distribución del punto de gatillo raramente coincide con la total distribución de un nervio periférico o con un dermatoma.

Fenómeno Autonómico: Comprende vasoconstricción (palidez, frialdad), sudoración, piloerección, ptosis y/o hipersecreción causada por la actividad de un punto de gatillo, en una región diferente del

punto de gatillo. El fenómeno usualmente aparece en la misma área en la cuál refiere dolor en el punto de gatillo.

Fibromialgia: Puntos musculares y simétricos, con un número mayor de 12 ó 14 puntos, por encima y por debajo de la cintura pélvica, que puede cursar o no con trastornos del sueño. Puede referir además fatiga o agotamiento muscular al levantarse.

Mialgia: Dolor en uno ó varios músculos. Es usado tanto para significar músculos ampliamente adoloridos debido a enfermedad sistémica (infección viral) como la zona o área sensible de un o unos músculos como punto de gatillo miofascial. El lector debe distinguir cuál usó el autor según su inclinación.

Reumatismo muscular: Dolor muscular y sensibilidad atribuida a una enfermedad reumática (especialmente relacionada con la exposición al frío) como ocurre en el reumatismo articular. A menudo usado como sinónimo de punto de gatillo miofascial. (endurecimiento doloroso palpable en pacientes que sufren de reumatismo).

Miogelosis: Firmeza y sensibilidad circunscrita, palpable en un músculo o grupo muscular. El nombre deriva de los sitios donde se condensan las proteínas musculares. La sensibilidad focal y palpable de la fibra muscular tensa o induradas, tiene puntos de gatillo miofascial.

Punto motor: Sitio del músculo y su fascia donde penetra el paquete vasculonervioso (arteria, vena y nervio).

AH-SHIH POINT: Punto de “gatillo” en chino. Estos puntos dolorosos están fuera de los meridianos.

Posibles explicaciones del fenómeno de Trigger Points. Muchas observaciones y reportes soportan la propuesta de Popelianski, que los TPs miofasciales comienzan como una disfunción muscular y que puede desarrollar distrofia demostrable histológicamente. Los hallazgos de Michlke et al., los cuales relacionan los síntomas clínicos con hallazgos en las biopsias soportan o apoyan en un inicio la fase disfunción que puede aumentar progresivamente y llevar a distrofia muscular en forma severa. Algunas características básicas de la disfunción neuromuscular que distinguen los TPs son explicado por hiperirritabilidad sensitiva y/o motora como evidencia de los puntos gatillo o disparo a la palpación y dolor referido espontáneamente acompañado de fenómenos autonómicos, y la contracción local muscular como respuesta del TPs a la penetración de la aguja. El reporte de la reducción del umbral en la actividad espontanea

a la EMG (electromiografía) del músculo cuadriceps en respuesta a la presión sobre los TP ilustra una modulación de la correspondiente unidad motora en la región del TPs. Estas observaciones de hiperirritabilidad pueden ser causadas por terminaciones nerviosas aferentes musculares que han sido sensibilizadas por sustancias

como la

serotonina, histamina, quininas y prostaglandinas. También se ha propuesto una disregulación en el circuito de la gamma motoneurona y alteraciones en la actividad eléctrica muscular que se presentan con el movimiento del músculo, es decir una hiperactividad después de la contracción muscular. Cuando Awad, examinó las biopsias de las áreas TPs al microscopio electrónico, él encontró un largo número de placas, las cuales secretaban serotonina y de la degranulación de mastocitos la histamina. El incremento de la sensibilidad de TPs por la presión podrían estar mediados por mecanoreceptores o nociceptores, basados en la rápida respuesta al dolor. Las fibras aferentes (sensitivas) que corren desde TP al cordón espinal son responsables de mediar el dolor referido, fenómeno autonómico y la modulación de la motoneurona correspondiente necesitan de estas fibras nociceptoras. Toda aferencia TP que ingresan al SNC no necesita ser llevadas por un tipo de nervio especifico. El TP referido no sigue la zona inervación del Nervio Periférico. Si el dolor referido es mediado por la proyección convergencia, fibras aferentes desde los TP y de la zona del dolor referido pueden converger en el tracto común espinotalámico o en nervio craneal. En este caso la estimulación de la corteza interpreta a los TP como actividad nociva de las fibras aferentes que vienen de la zona de referencia.

(2)

Aumento Metabolismo – Reducción Circulación: Diversos hallazgos sugieren que los TPs están en una región de incremento metabólico y/o limitada circulación, que podría causar cambios histológicos mínimos. Los trabajos en biopsias de Michkle sugieren disturbios tempranos de aumentos metabólicos y de mitocondrias anormales, observaciones realizadas por Fassheudess reafirma la evidencia microscópica.

(16)

La circulación disminuida se basa en observación clínica puesto que se ven zonas de isquemía en la zona de TPs. Fasbender refiere los cambios en células endoteliales de capilares y tejido conectivo en estudios histológicos con radioisótopos que evidencian la baja perfusión en la región muscular. Si se coloca una aguja hay un aumento de la temperatura, pero 15-60” después disminuye al nivel de la temperatura del resto de los tejidos. La vasoconstricción mediada por el simpático se ajusta a un mecanismo central de feedback para mantener la circulación restringida. Los factores que estimulan la actividad de fibras nociceptivas del (presoreceptor) y motoneurona del huso muscular contribuyen de manera indirecta a mantener dicho mecanismo.

Bandas Palpables: Se describen depósitos de fibras en tejido, edema local o infiltrados locales, miogelosis, y espasmo muscular. La explicación mas aceptada es la contractura de las fibra muscular. El depósito de tejido conectivo descritas por Froriep “Músculo Calloso” por Scandinavians “myositis”. Depósito de exudados serosos y mucopolisacáridos difíciles de ver porque deben estar en cantidad suficientemente como para hacerse palpables, su presencia se corresponde con la respuesta inflamatoria producida por la histamina y

prostaglandinas. El concepto de myogelosis asocian endurecimiento en las áreas gatillo del músculo. Normalmente la contracción muscular es el acortamiento del músculo y se origina del deslizamiento de los filamentos de activa y miosina. La energía es proporcionada por ATP. Al unirse la actina y miosina AT Pasa (A-M+ATP> A + M –ATP) esta disociación de A-M caracteriza el rigor mortis por pérdida del ATP. En ausencia de ATP los puentes cruzados de miosina se unen a la actina sin que se rompa el enlace existente y no se separan pasivamente por estiramiento. La troponina, y tropomiosina actúan inhibiendo la unión miosina-actina, la contracción se inicia cuando el Ca++ se une a la troponina y termina al retirarse, esto apareado a fenómenos eléctricos de la membrana muscular. Sin embargo, si el trauma activa TPs produce daño al retículo sarcoplásmico y no permite remover el Ca++ . Las sarcómeras expuestas al Ca++ activan sustancias contráctil tanto como

por un largo periodo,

tengan suministro energético por ATP. Esta

actividad contráctiles podría persistir a pesar de la ausencia del potencial de acción, tanto tiempo como el Ca++ y ATP estuvieran presentes. La actividad contráctil no controlada de ésta porción de músculos podría comenzar el descontrol metabólico local. La contracción sostenida podría producir tensión y endurecimiento de las fibras que se palpan como bandas. Entonces, la fuerza de contracción se detiene, si el músculo es estirado y las sarcómeras elongadas separan la miosina de los filamentos de actina. Esto explica porque al estiramiento se le considera útil al evaluar el comportamiento TPs miofascial.

(12)

Cambios Distróficos: Los TPs biopsiados antes del desarrollo de la fase distrófica de algunos pacientes clínicamente progresan rápido y pudieran presentar dichos cambios distróficos, pero otros pueden tener músculos aislados con TPs por 30 ó más años.

Estructura del TPs: Hay poca evidencia que TPs sea una estructura anormal de una de las estructuras sensitivas del músculo, está presente en la unión neuromuscular mioneural a lo largo de la fibra muscular. Los TPs están a veces cerca de la porción media, cercano el punto motor vecino a la unión mioneural. Raramente se localizan en el órgano tendinoso de Golgi y corpúsculos de Paccini.

Características Clínicas TPs: Dolor espontáneo, que se puede localizar en una zona de hiperirritabilidad en el músculo esquelético y su fascia, percibida a la

palpación como banda y el paciente

responde “con un signo de salto”. Puede provocar dolor agudo si está activo o restringir movimientos si permanece latente, hasta que una lesión por sobreestiramiento o sobrecarga lo hace activarse. El TPs provoca dolor profundo y puede incluir parte de un dermatoma, miotoma o esclerotoma y no corresponder al área especifica de inervación de un nervio periférico así como la referencia del dolor, ya que éste puede extenderse sobre varios segmentos y puede afectar uno o varios músculos a la vez. La severidad y extensión del dolor depende de la hiperirritabilidad del tejido afectado y entre otras causas por traumas directos, fatiga o

en forma indirecta por artritis, stress emocional o enfermedades viscerales. Clínicamente en la

piel se observan áreas de vasoconstricción o coriza y puede haber

salivación,

tinitus, desordenes de percepción asociados con alteraciones autonómicas. En ocasiones pueden encontrarse paniculosis con el test de rodamientos sobre la piel donde se localiza el TPs. En cuanto al laboratorio las enzimas musculares: CPK y LDH están normales. Estudios radiográficos y TAC normales. La EMG no revela anormalidades diagnósticas y pueden observarse

potenciales polifásicos. También hay hallazgos en estudios

Termográficos que reportan áreas aumentadas de temperatura alrededor, disminución de la misma así como nódulos en áreas musculares vecinas al TPs. (8,9,10,19, 20,21,27, 28)

Factores Perpetuantes: La identificación de uno o más factores perpetuantes incrementan la irritabilidad y persistencia TPs además de la evolución tórpida al tratamiento. Se pueden mencionar problemas psicológicos que agravan TPs, acortamiento de un miembro inferior, postura erguida o sedente

inadecuada, posturas en flexión forzadas del cuello al leer, lentes

inadecuados al apoyarse en la nariz, mantener estiramiento prolongado de músculos como en los choferes al manejar empujando el acelerador

por horas,

o ejecutivos que

permanecen sentados sin flexión lumbar o el apoyo exclusivo muslos (isquión) de las secretarias que mantienen el equilibrio corporal en miembros superiores afectando músculos trapecio, entrenamiento exhaustivo del deportista con sobreestiramiento de los músculos sin relajación de los mismos en general, disfunción de la articulación temporomandibular que afectan los músculos del cuello.

(1,2,8)

Diagnóstico Diferencial: Principalmente es clínico y con frecuencia se hace con

otras patologías como

Fibromialgias y Síndrome de Fatiga. Así mismo enfermedades inflamatorias Artritis, Gota, Tendinitis y Bursitis, Miositis, Dermatomiositis, Mialgias por virus con características propias para

catalogarlas como tal y ocasionalmente enfermedades neurológicas,

neuralgias por ejemplo: del Trigémino. Es importante resaltar que cualquiera de ellas puede acompañarse de TPs miofasciales por lo que el análisis exhaustivo del paciente evitará diagnósticos inequívocos y un tratamiento precoz del dolor.

(8,9)

En resumen según trabajo del Dr. Eaul D. Kemp se han Establecido criterios mayores y menores. Para el diagnóstico del síndrome doloroso miofascial: Criterios Mayores: 1. Localización espontanea del dolor. 2. Aparición espontanea del dolor o sensación dolorosa en el área de referencia del dolor dado por el Trigger Point. 3. Banda palpable en el músculo afectado accesible. 4. Dolor exquisito a la palpación de la banda muscular afectada por TPs. 5. Grado moderado de reducción del rango de movimiento.

Criterios Menores: 1. Reproducción del dolor al presionar el punto de Trigger Point. 2. Obtener relajación muscular o desaparición del dolor por estiramiento o inyección del Trigger Point.

3. Producir una respuesta de contracción local del músculo a la palpación o con la penetración de la aguja en la inyección por efecto mecánico.

(15)

Tratamiento: Se puede utilizar como tratamiento en el Síndrome Miofascial en inicio ejercicios de estiramiento pasivo del músculo (s) afectado más vapor frío o hielo, además de buscar en la historia natural de la enfermedad antecedentes ergonómicos (laborales), alteraciones de postura sin olvidar el aspecto psicológico en cuanto a la actitud del paciente para desenvolverse en el mismo; mientras se realiza estas terapias el paciente puede continuar con su trabajo y realizar ejercicios aeróbicos de bajo impacto. Al haber establecido una buena comunicación e información con el paciente, si no hay mejoría, puede brindarse la alternativa de inyección TPs con lidocaína al 1% o procaína, incluyendo

el efecto

mecánico producido por la penetración de la aguja, además de otras modalidades: calor, masaje, presión digital que provoca comprensión isquémica local, reposo, analgésicos y una adecuada supervisión hasta 4 a 6 semanas después de recibir las terapias. Es muy importante, evitar la recurrencia mediante la educación del paciente recomendando no fumar, evitar obesidad, técnicas de relajación, posturas adecuadas, y que queda bajo su responsabilidad el cumplir las terapias en conjunto; sin subestimar el aspecto psicológico involucrado en el dolor crónico.

(2,3,8,9,10,27,28)

Es de hacer resaltar, que los factores perpetuantes que provocan dolor miofascial al ser identificados y eliminados favorece la desaparición espontanea del TPs. La respuesta al tratamiento es inmediata a pesar del curso crónico por meses o años del dolor, la tensión de las bandas musculares desaparecen y hay completa restauración del movimiento.

La termoterapia, es la aplicación terapéutica del calor y el frío. La aplicación del calor puede ser superficial y profunda. A su vez se pueden

subdividir de acuerdo con las

formas principales de transmisión del calor a los tejidos: conducción, conversión y convección. La termoterapia por conversión incluye otras formas de energía en el calor por absorción como: onda corta, microondas y ultrasonido. La temperatura de los tejidos constituye el factor más importante dentro de la respuesta fisiológica al calor situada entre los 40 y 45,5 oC; otro factor la duración de la elevación de la temperatura tisular 3 a 30 minutos y el tamaño del área tratada.

Aplicación Terapéutica del Calor: 1. El calor aumenta la extensibilidad del tejido con colágeno. 2. El calor disminuye la rigidez de las articulaciones. 3. Produce alivio del dolor. 4. Aumenta flujo sanguíneo. 5. Alivia el espasmo muscular. 6. El calor colabora en la resolución de infiltrados inflamatorios, edemas y exudados. 7. Otros: Terapéutica contra el cáncer.

Al aplicar calor se emplean precauciones especificas: Zonas con

alteración de

sensibilidad, pacientes psiquiátricos, dolor que el paciente expresa por exceso del calor, alteraciones vasculares, procesos hemorrágicos o enfermedades con tendencia a sangrar ya que el calor aumenta el flujo sanguíneo, si se sospecha de procesos malignos (tumores), traumatismos agudos; así como en genitales o embarazo (feto en desarrollo).

El calor produce una marcada alteración de las propiedades físicas de los tejidos fibrosos como los que se encuentran en tendones, cápsulas articulaciones y cicatrices, pues ceden fácilmente al calentamiento expresándose en estiramiento. El estiramiento, tiene una gran importancia para el manejo de las articulares cuando se produce como consecuencia de

contracturas

tensión de la cápsula y de los

ligamentos o por fibrosis muscular. En los síndromes de tensión, el dolor referido está relacionado con isquemía, la cual a su vez, se puede mejorar por la hiperemía que provoca la aplicación de calor. También se lo ha aplicado como “contrairritantes” es decir, el estimulo térmico puede afectar la sensación de dolor según lo explica la teoría de la compuerta de Melzack y Wall. Tal vez se explique también por la acción de las endorfinas. Gamivon y Starr.

La aplicación de calor a un nervio periférico aumenta el umbral del

dolor en el área inervada por ese nervio sin afectar la función motora y en otros experimentos se describen solamente el calentamiento de otros tejidos como la piel. Se ha demostrado que el calentamiento de los tejidos afecta la actividad de la fibra Gamma en el músculo provocando una disminución de la excitabilidad del mismo. La disminución en la

sensibilidad al estiramiento del huso muscular que esto provoca, así como los

reflejos desencadenados por los receptores de temperatura pueden ser la fase fisiológica para el relajamiento del espasmo muscular observado clínicamente después de la aplicación del calor. Mense encontró que en un músculo pre-estirado, el calentamiento aumenta la velocidad de la descarga en el grupo de aferencias de descarga alta y otro grupo

de descarga inicial baja frecuentes estas últimas después del calentamiento.

Además los órganos tendinosos de Golgi aumentaron

su velocidad de descargar al

aumentar la temperatura así se puede reducir el tono muscular como respuesta al

calentamiento muscular. El calor aumenta pues el metabolismo tisular, aumenta la velocidad de las reacciones químicas y el componente proteico del sistema enzimático se destruye a mayores temperaturas, las proteínas pueden desnaturalizarse y los productos resultantes como la histamina pueden volverse biológicamente activos. Si se calienta la piel de una parte del cuerpo, se observa un respuesta excitada por acción refleja en términos de aumento del flujo sanguíneos en otras partes del cuerpo. Si se aumenta la temperatura de la piel sin calentar el músculo los vasos de la musculatura subyacente no muestran cambios como mecanismo

regulador de la

temperatura en un comienzo pero luego producen una marcada relajación muscular y hasta se pueden suprimir los espasmos musculares protectores. Modalidad: Compresas húmedas calientes o Hot Pack o Hydrocollator: La forma principal de transferencia de calor es por conducción. Estas compresas contienen silicato en forma de gel en una bolsa de algodón que se calienta en un baño de agua controlado por un termostato donde el gel absorbe y retiene una gran cantidad de agua con su elevado contenido calórico. La temperatura de la compresa es de 71 a 79 oC. Una vez aplicada se deja que escurra sobre capa de tela de toalla por 20 a 30 minutos.

(17)

El Frío Terapéutico: Crioterapia El frío tiene efectos benéficos comprobados en espasmo muscular, traumatismo mecánicos quemaduras, alivio del dolor y artritis. Desde el punto de vista fisiológicos el tono muscular, la espasticidad y el espasmo muscular parecen estar disminuidos por un efecto sobre el huso muscular, siempre y

cuando se reduzca la temperatura del músculo que lleva a una disminución del tono del mismo

mediante

la producción de vasoconstricción local.

En traumatismos agudos

reduce la tumefacción y la hemorragia y disminuye el dolor por su efecto directo en las terminaciones sensitivas y alivio del espasmo muscular. La vasoconstricción se produce de manera refleja por medio de fibras simpáticas y por efecto directo sobre los vasos sanguíneos al disminuir la temperatura. La crioterapia no solo alivia en forma indirecta el dolor al reducir espasmos, espasticidad o edema posterior a traumatismos sino también actua como “contrairritante” del dolor: Teoría de

Melzack y Wall en la producción de

endorfinas. La técnica de aplicación del frío con mayor frecuencia es la del hielo que se derrite en agua, la temperatura de ésta mezcla es de 0o. Se usa el masaje con hielo, moviendo el bloque sobre la superficie que se desea enfriar, esto disminuye más rápidamente la temperatura de la piel es más lenta en reducción de la temperatura del músculo, esto depende del espesor de la grasa; por ejemplo para reducir la espasticidad el músculo comenzará a enfriarse después de 10 min. si el individuo es delgado y 30 min. si es obeso, así que un enfriamiento corto con la técnica de masaje con hielo afecta, la piel (teniendo la precaución de quemaduras). Se utiliza además para reeducación muscular al enfriarse el músculo, el efecto de relajación o estiramiento perdurara lo bastante como para alcanzar un valor terapéutico. En trabajos de Travel y col en síndrome Miofascial describen el uso de la aplicación de un spray para enfriamiento por evaporación que se realiza rociando la piel con cloruro de etilo desde una distancia de 1 metro con movimientos de adelante atrás. Se han usado clorofluorometanos; este método alivia el dolor al actuar como contrairritante.

El espasmo muscular o miofibrositis con sus puntos de descargas pueden reducirse de manera efectiva por cualquiera de las dos modalidades, así como también la intensidad y el umbral del dolor. Los trabajos de Travel demuestran la efectividad del tratamiento de crioterapia con vapor frío y ejercicios.

(17)

Ejercicios de Estiramiento: Es posible estirar un músculo a menos que este inflamado y los TPs miofasciales se expresan por un mecanismo de hiperirritabilidad que favorece el dolor crónico muscular y no como proceso inflamatorio. El estiramiento manual se hace durante varios segundos en el punto de estiramiento máximo respetando el dolor que esto produce por lo que debe realizarse en forma lenta y suave con el paciente relajado y como terapia se aplica en forma intermitente; en ocasiones con periodos de reposo. Ciertos principios se aplican a todas las técnicas de estiramiento: los segmentos del cuerpo de cada lado de la articulación deben estabilizarse en forma adecuada de manera que la maniobra se encuentre bajo completo control. La fuerza se debe aplicar en la dirección precisa para que produzca tensión en los tejidos conectivos apropiados. Un estiramiento moderado prolongado es más efectivo que uno intenso breve; el tejido conectivo presenta una propiedad plástica de “deslizarse” en respuesta a una tensión prolongada. Un individuo goza de la mejor salud solo cuando utiliza el cuerpo de tal manera que ninguna de sus partes sufra tensión. Tal caso,

supone que cuando esta de pie el cuerpo

se sostiene completamente erguido sin forzar articulaciones , músculos y ligamentos, esto

favorece la economía en los movimientos sin resistencia interna ni esfuerzo respiratorio. La Revolución Industrial, la superespecialización en la utilización del cuerpo predispone a posiciones sedentes, pasiva haciendo movimientos repetitivos por ejemplo: El trabajo doméstico, implica inclinarse

continuamente y favorece la aparición de dolores en la

espalda. El tiempo de ocio es utilizado frente a la T.V., otros cavando en el jardín o derrochando

energías con la practica de algún

tipo de deporte, consolidando malos

hábitos de postura y mala utilización de si mismo que se expresa en “dolores” que si aun hay causas orgánicas corregibles al detectar alteraciones posturales, llevan a la cura. Se necesita concientizar las correcciones posturales y ejercicios de relajación y estiramiento de los músculos afectados con movimientos contrarios a los de su especifica acción porque de lo contrario

perpetuarán y facilitaran la aparición de dolores

musculoesqueléticos que deterioran la calidad de vida del individuo, el aumento de la temperatura durante el periodo de estiramiento aumentara su efectividad. El dolor que se produce con la técnica

debe desaparecer tan pronto como este se interrumpe. El

estiramiento como tratamiento de TPs Miofasciales se realiza con la acción contraria del músculo afectado , ejemplo: TPs de músculo Tibial anterior cuya acción es dorsiflexión e inversión del pie su estiramiento respectivo es en flexión plantar del mismo o TPs de músculo bíceps braquial, flexor de codo, el estiramiento es la extensión del mismo. El objetivo para realizar el presente trabajo descriptivo, longitudinal y prospectivo, es evaluar la respuesta al tratamiento fisiátrico

conservador en pacientes con Síndrome

Miofascial además de cuantificar mediante el algómetro la medición de los resultados del tratamiento en el alivio del l dolor. Asimismo la adecuada información y educación al paciente para corregir los factores predisponentes es de vital importancia para el manejo

especifico de esta patología, a un menor costo económico , sin efectos colaterales y la mejoría del paciente con dolor crónico de origen Miofascial.

(28)

Objetivos Objetivo General Evaluar la respuesta clínica al tratamiento fisiátrico conservador de pacientes con Síndrome miofascial que asistan a la consulta general del centro de Medicina Física y Rehabilitación Dr. Regulo Carpio del Hospital Central

de Barquisimeto en el

periodo Abril 98 hasta Noviembre 1999.

Objetivos Específicos: 1. Evaluar la respuesta al tratamiento fisiátrico conservador de pacientes

con

Síndrome Miofascial y con alteraciones posturales. 2. Evaluar la respuesta al tratamiento fisiátrico conservador de pacientes con Síndrome Miofascial y alteraciones ergonómicas.

II. MARCO METODOLOGICO

Población: El presente estudio es del tipo descriptivo longitudinal prospectivo. El universo en estudio es la población con clínica de Síndrome Miofascial del Estado Lara.

Muestra: Todos los pacientes con Síndrome Miosfacial que acudieron a la consulta del Centro de Medicina Física y Rehabilitación “Dr. Regulo Carpio” del Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto con edades comprendidas entre 16 y 55 años tanto del sexo femenino como masculino. Se excluyeron pacientes con enfermedades debilitantes e inmunocomprometidos, enfermedades neuromusculares y pacientes psiquiátricos.

Procedimientos: Se evaluaron los pacientes mediante una Historia Clínica y se identificaron el o los músculos afectados con TPs, además de factores desencadenantes y perpetuantes de los mismos. Se informó al paciente acerca del tratamiento conservador que consta de 5 sesiones institucionales es decir la administrada directa y personalmente por el médico en forma secuencial un día a la semana. Así mismo se entrenó al familiar del paciente para que realizara dos o tres terapias ambulatorias diarias en el hogar, con una supervisión medica semanal. Se procedió a medir el umbral del dolor a la presión usando el Algómetro al inicio y al final de cada sesión, luego de calibrar el mismo y con el paciente en posición

de reposo se tomó la primera medición al comenzar la sesión; apoyando el Algómetro en la piel sobre el área muscular afectada haciendo presión local; a su vez, se le pidió al paciente avisar el momento en que siente la aparición del dolor y se anotó el registro de la medición en Kg/cm². Esto implica que para hacer una nueva medición se debe pulsar el interruptor ubicado en el extremo superior del manómetro en la unión con el pérdigo que lleva a el indicador a la posición básica de calibración. Al terminar la sesión se tomó una nueva medición y se anotó respectivamente. Se evaluó la correlación clínica en forma objetiva de alivio del dolor cuando se apreció un aumento en la tolerancia de la intensidad de Kg/cm² comparado con valores previamente establecidos. Luego se aplicó a la termoterapia: Crioterapia con pequeño bloque de hielo en masajes en dirección a las fibras musculares (en aquellos pacientes que no toleraron el frío se utilizó el calor a través de compresas húmedas calientes) luego ejercicios de estiramiento durante 20 minutos. Posteriormente en terapia ocupacional se le informó acerca de correcciones posturales en el trabajo, en el hogar y las actividades de la vida diaria, así como también psicoterapia profesional en aquellos pacientes que lo ameritaron. El paciente también evaluó el alivio del dolor refiriendo mejoría funcional general y en los casos donde no hubo respuesta al tratamiento conservador se refirió a otra modalidad terapéutica. El análisis estadístico descriptivo se hizo en base a porcentajes

con cuadros y

gráficas. La diferencia comparativa entre los porcentajes fue sometida a la prueba estadística de Desviación Estándar y diferencia de medidas para muestras correlacionadas.

III.RESULTADOS

Cuadro N° 1

PACIENTES CON DOLOR MIOFASCIAL QUE ABANDONARON EL ESTUDIO. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. BARQUISIMETO 1999.

PACIENTES 103

ABANDONARON EL ESTUDIO 11

TOTAL

%

92

10,6

Se desconocen las causas por la que 11 pacientes abandonaron el presente trabajo de investigación.

Cuadro N° 2

PACIENTES CON DOLOR MIOFASCIAL SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO FISIATRICO CONSERVADOR QUE AMERITARON OTRA MODALIDAD TERAPEUTICA. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. BARQUISIMETO 1999.

PACIENTES 92

SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO 15

REFERIDOS A OTRA MODALIDAD TERAPEUTICA 15

% 16,30

Se observa que 15 pacientes (16,30%) del total ameritaron otra modalidad terapéutica como alternativa al tratamiento fisiátrico conservador aplicado en este estudio.

Cuadro N° 3

PACIENTES ESTUDIADOS SEGÚN SESIONES DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION BARQUISIMETO 1999.

SESIONES 2 3 4 5 TOTAL

N° DE PACIENTES 2 27 33 30 92

PORCENTAJE % 2.17 29.34 35.86 32.6 100

Se observa que el mayor porcentaje de pacientes 35,6% recibieron 4 sesiones y 32,60% recibieron 5 sesiones de tratamiento institucional. Los cálculos se hicieron sobre la base de 92 pacientes, ya que 11 abandonaron el estudio.

Cuadro N° 4

MEDICION ALGOMETRICA DEL UMBRAL DE DOLOR A LA PRESION SESIONES DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION BARQUISIMETO 1999.

SESIONES 2 3 4 5 TOTAL

N° DE PACIENTES 1 15 27 33 77

PORCENTAJE % 1,29 19,48 35,06 42,85 100

Se observa que el mayor porcentaje 42,85% de pacientes mejoraron el umbral de dolor a la presión en 5 sesiones, seguido de 35,06% en 4 sesiones de tratamiento. Los resultados fueron calculados en base a 77 pacientes, ya que de la muestra de 103 pacientes, 11 abandonaron el estudio y 15 cambiaron a otra modalidad terapéutica.

Cuadro N° 5

PORCENTAJE DE MUSCULO AFECTADOS EN LOS PACIENTE ESTUDIADOS. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION BARQUISIMETO 1999.

Músculo Trapecio Deltoides Supraespinoso Cuadrado Lumbar Paravertebrales Cervicales Pectoral mayor Supinador Largo Glúteos Esternocleidomastoideo Bíceps Braquial Pronador Redondo Abductor Largo del Pulgar Cubital Posterior Paravertebrales Lumbares 1er. y 2do. Radial Subescapular Gemelo Interno Piramidal Palmar Mayor II y III Interoseo Plantar Sartorio Escalenos Dorsal Ancho Extensor Común de los Dedos de la Mano Coracobraquial Tríceps Recto Anterior del Cuadriceps Angular de la Escápula Psoas Ilíaco

Porcentaje % 48 5,5 4 4 4 3,5 3 3 2 2 2 1,5 1,5 1,5 1 1 1 1 1 1 1 1 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5

El músculo más afectado en la muestra de pacientes estudiados fue el trapecio con 48%; para un total en miembros superiores de 74,5%.

Es de hacer notar que el 4% perteneciente al músculo cuadrado lumbar, está por encima de los músculos del miembro inferior y en igual porcentaje con la musculatura paravertebral.

Cuadro N° 6

PACIENTES, RECUPERACION FUNCIONAL DEL DOLOR Y SESIONES DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL.HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. BARQUISIMETO 1999.

SESIONES 1 2 3 TOTAL

N° DE PACIENTES 12 49 16 77

PORCENTAJE % 15,58 63,63 20,77 100

Se observó que el mayor porcentaje de pacientes 63,63% presentaron recuperación funcional del dolor desde la segunda sesión de tratamiento; manteniendo dicha apreciación hasta completar las terapias institucionales.

Cuadro N° 7

FRECUENCIA DE SESIONES DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL DE LOS MUSCULOS EN LOS PACIENTES ESTUDIADOS. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. BARQUISIMETO 1999.

SESIONES 01 02 03 04 05 TOTAL

N° DE PACIENTES 3 15 64 61 56 199

PORCENTAJE % 1,5 7,5 32,2 30,7 28,1 100

Se observa que en los pacientes estudiados el mayor porcentaje 62,9% de los músculos recibieron 3 y 4 sesiones de tratamiento.

Cuadro N° 8

PROMEDIO Y DESVIACIONES ESTANDAR DEL UMBRAL DE DOLOR A LA PRESION EN CADA UNA DE LAS SESIONES DE TRATAMIENTO INSTITUCIONAL DE TODOS LOS MUSCULOS ESTUDIADOS. HOSPITAL DR. ANTONIO MARIA PINEDA. MEDICINA FISICA Y REHABILITACION. BARQUISIMETO 1999.

Antes Después Sesiones Prom. De Prom. De 01 3,03 0,39 3,23 0,47 02 3,19 0,41 3,53 0,83 03 3,61 0,74 3,91 0,82 04 3,82 0,59 4,23 0,82 05 4,03 0,62 4,40 0,71 * Diferencia estadística significativa (p