Urología General Arch. Esp. Urol., 57, 5 (485-511), 2004

REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

Pedro Romero Pérez y Antonio Mira Llinares.

Servicio de Urología. Hospital Marina Alta de Denia y Hospital General Universitario de Alicante. Denia. Alicante. España.

Correspondencia

Resumen.- OBJETIVOS: Evaluación retrospectiva de una serie histórica de estenosis uretrales (EU). Estudio de sus complicaciones urinarias, genitales y sistémicas. Estudio de los factores de riesgo para el desarrollo de dichas complicaciones y basados en ellos, identificación de los grupos de pacientes más susceptibles de complicaciones con el fin de establecer propuestas profilácticas, terapéuticas o de seguimiento. METODOS: Estudio de 175 pacientes con estenosis de uretra masculina, que constituyen la serie histórica de estenosis del Hospital General Universitario de Alicante, tratadas durante los años 1977 a 1987 (11 años). Tratamiento estadístico: Protocolo clínico de recogida de datos. Codificación de variables. Estadística descriptiva de todas las variables. Descripción porcentual de variables cualitativas. Procesamiento de los datos mediante el programa estadístico SPSS+ base, y el programa gráfico Harvard Graphics rodados en un ordenador IBM PS / 2. En la com-

P. Romero Pérez Servicio Urología Hospital Marina Alta Plana Este, 4 03700 Denia, ALicante. (España) Trabajo recibido: 18 de diciembre 2003

paración de las diferentes variables, el nivel estadísticamente significativo se estableció cuando el resultado de la comparación de dos variables fue de p< 0,05. RESULTADOS: Del grupo de 175 pacientes presentaron complicaciones 155 (88,57%). El número total de complicaciones fue de 795. La localización de las complicaciones fue por orden de frecuencia: tracto urinario 628 (78,99%), aparato genital 111 (13,96%), sistémicas 44 (5,53%) y hernias de pared abdominal 12 (1,50%). Las complicaciones más frecuentes fueron: retención urinaria en 100 pacientes, vejiga de lucha en 84, infección urinaria en 63, alteraciones de la eyaculación en 50, recidiva estenótica en 47 y distintos grados de insuficiencia renal en 30. La mayoría de las complicaciones fueron reversibles al solucionar la estenosis, sin embargo el deterioro irreversible de la función renal ocurrió en 3 pacientes y la atrofia renal unilateral postobstructiva en 4. Hubo 3 pacientes que fallecieron como consecuencia de tales complicaciones (2 por sepsis y 1 por embolismo pulmonar post-operatorio). El mejor tratamiento de estas complicaciones es su profilaxis, erradicando la infección urinaria si la hay, y tratando la propia estenosis. No obstante, el tratamiento de las complicaciones precisó de 132 tratamientos médicos, 60 punciones vesicales suprapúbicas de urgencia, 94 tratamientos quirúrgicos, 5 litotricias extracorpóreas, 2 litotricias mecánicas, y hemodiálisis en paciente con IRT (monorreno con ureteritis TBC). Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones son entre otros: edad > de 70 años (jubilados), antecedentes de ETS, infección urinaria, intervenciones uretrales previas por estenosis recidivantes y la presencia de orina residual post-miccional.

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P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

CONCLUSIONES: Las complicaciones de la estenosis uretral son muy frecuentes en la serie. Actualmente, a diferencia de tiempos pasados, estas complicaciones se pueden prevenir, ya que su diagnóstico es muy sencillo mediante la ecografía. Muchas de estas complicaciones son reversibles si se corrigen obstrucción e infección. En base a los resultados hemos identificado algunos grupos de pacientes con mayor riesgo de complicaciones. Faltan estudios globales referentes al tema, tanto nacionales como extranjeros. Palabras clave: Estenosis de Uretra. Complicaciones. Revisión. Summary.- OBJECTIVES: To evaluate a historical series of urethral stenosis retrospectively. To study the urinary, genital and systemic complications. To study risk factors for the development of such complications and, based on them, identify groups of patients more susceptible to complications with the aim to establish prophylactic, therapeutic or follow-up actions. METHODS: We studied 175 male patients with urethral stenosis, which constitute the historical series of male urethral stenosis treated in the Hospital General Universitario in Alicante from 1977 to 1987 (11 years). Statistical treatment: clinical protocol for data collection. Codification of variables. Descriptive statistics for all variables. Percentage description of qualitative variables. Data processing by the basic SPSS + statistical software and the Harvard Graphics graphical software ran in an IBM PS/2 computer. The level of statistical significance for comparisons between variables was established in p< 0.05. RESULTS: 155/175 patients presented complications (88.57%). The number of complications overall was 795. Complication sites in order of frequency were: 628(78.99%) urinary tract, 111 (13.96%) genital system, 44 (5.53%) systemic and 12 (1.50%) abdominal wall hernias. The most frequent complications were: acute urinary retention 100 patients, bladder obstructive uropathy 84, urinary tract infection 63, ejaculation disorders 50, stenosis recurrence 47, and 30 with various degrees of renal failure. Most complications were reversible after resolution of the stenosis, although 3 patients had non reversible deterioration of their renal function and 4 unilateral postobstructive renal atrophy. 3 patients died as a consequence of such complications (two cases of septicemia and one postoperative pulmonary embolism. Prophylaxis is the best treatment for these complications, eradicating urinary tract infection if present, and treating stenosis itself. Nevertheless, the treatment of complications

required 132 medical treatments,16 suprapubic bladder punctions,94 surgical treatments, 5 extracorporeal shock wave lithotripsies, 2 mechanical lithotripsies, and 1 hemodialysis in a patient with end stage renal disease (single kidney with ureteritis secondary to tuberculosis). Risk factors for the development of complications are among others: age > 70 years (retired), history of sexually transmitted diseases, urinary tract infection, previous urethral surgery for recurrent stenosis, and post void residual urine. CONCLUSIONS: Complications of urethral stenosis are very frequent in this series. Currently, in comparison with past times, these complications can be prevented, since its diagnostic is very simple by ultrasound. Many of these complications are reversible if obstruction and infection are corrected. Based on these results we have identified several groups of patients with higher risk of complications. Global studies of this issue are necessary, both national and international.

Keywords: Urethral stenosis. Complications. Review.

INTRODUCCIÓN La uretra es el conducto de salida común del tracto urinario y genital del hombre. Es un conducto terminal que en condiciones normales no debe presentar alteraciones en su calibre o luz. La estenosis es la patología más frecuente de la uretra masculina, por lo que se puede esperar que las complicaciones de la misma podrían afectar a ambos sistemas: el urinario y el genital (1). Las complicaciones pueden ser banales, pero otras veces provocan graves trastornos en el funcionamiento del aparato urinario o en el plano sexual. En ocasiones sus alteraciones sépticas o metabólicas amenazan la propia vida, siendo incluso causa de mortalidad. Sin lugar a dudas las múltiples complicaciones que analizamos, alteran la calidad de vida de los pacientes, tanto a nivel de intimidad personal individual, debido a las consecuencias que acarrean las alteraciones de la micción o eyaculación, las frecuentes dilataciones uretrales, las infecciones o el freno sexual, como a nivel de disconfort familiar, porque a los factores anteriores se les suman posibles secuelas andrológicas como la infertilidad o subfertilidad, y sin olvi-

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dar la vida socio-laboral del hombre, ya que esta patología se presenta muchas veces en pacientes en plena actividad profesional, que precisan gran número de ingresos hospitalarios, con gran derroche económico, elevadas bajas y absentismo laboral, y no menos elevados gastos económicos para su manutención como consecuencia de tratamientos antibióticos, profilaxis o el uso de sondas. Aunque ya habíamos estudiado aspectos parciales relacionados con las complicaciones, tanto en la mujer: uropatía obstructiva severa por estenosis uretral (2, 3), como en el hombre: estenosis recidivantes de uretra (1), infección urinaria y estenosis uretral masculina (4, 5), litiasis urinaria en pacientes con estenosis uretral (6), complicaciones en el TUS por estenosis de uretra (7), complicaciones renales y ureterales (8), complicaciones del tracto urinario inferior (9), genitales (10), e incluso las complicaciones uretrales de la propia estenosis (11), así como otros relacionados con la estenosis (12-17). Nunca intentamos la evaluación conjunta de todas las complicaciones que genera la estenosis y al elaborar este trabajo y revisar sus resultados, somos los primeros sorprendidos, al hallar tan ingente y variada cantidad de complicaciones que suman un total de 795 en 155 pacientes. Hoy día todos manejamos estenosis uretrales y raras veces ocasionan tal magnitud de complicaciones debido a su diagnóstico y tratamiento precoz, mejor manejo de la infección urinaria y de las ETS y mejor método de diagnóstico precoz de tales complicaciones mediante la ecografía.

de uretra en el Servicio de Urología del Hospital General Universitario de Alicante. El presente trabajo es un estudio retrospectivo de las complicaciones de esa serie histórica de estenosis uretrales masculinas, atendidas en esos 11 años. El método de recogida de las distintas variables se llevó a cabo a partir de un protocolo clínico de estenosis uretral ideado para tal fin. Nuestro material lo constituyen 175 varones afectos de estenosis uretral primaria o recidivante, tratados quirúrgicamente por métodos endoscópicos o cirugía abierta.

El presente trabajo, intenta analizar las múltiples y diversas complicaciones de la estenosis de uretra, algunas ya conocidas como las urinarias o genitales, otras más insólitas, como son las complicaciones locales que ocasiona en la “propia uretra”, y por último, las sistémicas, menos frecuentes pero más graves.

Método estadístico: a) Codificación de variables: El procesamiento estadístico de los datos de los protocolos exigió la codificación de variables cualitativas o discretas (ej. profesión, clase social, actividad sexual, etc). En el caso de variables cuantitativas (ej. edad, nº de hijos, etc), no se procedió a su codificación para evitar la perdida de información. Las variables estudiadas estadísticamente fueron 70, pero no todas serán expuestas. b) Estadística descriptiva de todas las variables de interés realizando las medidas habituales de dispersión y centralización. Una descripción porcentual se aplicó en caso de variables cualitativas. c) El procesamiento de los datos ha sido realizado mediante el programa estadístico SPSS+ base, y el programa gráfico Harvard Graphics rodados en un ordenador IBM PS / 2 d) Comparación de las diferentes variables para cono-

Sin lugar a dudas en vista de la variedad y cantidad de estas sorprendentes complicaciones, creemos que “la estenosis de uretra” es según los resultados del trabajo, el prototipo fisiopatológico de obstrucción urinaria y el modelo clínico de uropatía obstructiva de las vías urinarias. PACIENTES Y MÉTODOS Entre enero de 1977 y diciembre de 1987 se trataron quirúrgicamente a 175 varones con estenosis

Para la selección de dichos pacientes fueron revisadas 9390 historias clínicas urológicas pertenecientes a enfermos ingresados o ambulatorios (consultas externas), tratados en el Servicio de Urología del Hospital de Alicante, durante el periodo de tiempo comprendido entre enero de 1977 a diciembre de 1987 (11 años). Del total de historias revisadas, 335 pertenecían a pacientes con patología uretral (3,56%), siendo la estenosis uretral masculina la patología más frecuente de la uretra. Del total de pacientes con patología uretral, se recopilaron 180 estenosis uretrales: 175 masculinas (1,86%) y 5 femeninas (0,05%). Se realiza un estudio retrospectivo de las complicaciones urinarias, genitales y sistémicas en esos pacientes afectos de estenosis uretral. Los parámetros y variables clínicas estudiadas se muestran en la Tabla I.

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P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

TABLA I. PARÁMETROS Y VARIABLES CLÍNICAS ESTUDIADAS EN LAS ESTENOSIS 1.-PATOLOGÍA URETRAL EN EL SERVICIO DE UROLOGÍA PERIODO 1977-1987. 2.-CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE DE ESTENOSIS DE URETRA. 2.1.-Número de pacientes con estenosis uretral 2.2.-Tipo de estenosis: primaria o recidivante 3.-COMPLICACIONES DE LAS ESTENOSIS URETRALES. 3.1.-Estudio de los pacientes 3.1.1.-Número 3.1.2.-Edad 3.1.3.-Estado civil 3.1.4.-Profesión 3.1.5.-Clase social 3.2.-Estudio de las estenosis 3.2.1.-Tipo 3.2.2.-Etiología 3.2.3.-Número 3.2.4.-Localización 3.2.5.-Tiempo de evolución 3.2.6.-Tratamiento 3.3.-Estudio de las complicaciones 3.3.1.-Estadística comparativa 3.3.2.-Número, localización y frecuencia 3.3.3.-Número de pacientes y de complicaciones según localización 3.3.4.-Tipos de complicaciones en el tracto urinario 3.3.4.1.-Tracto urinario superior 3.3.4.2.-Tracto urinario inferior 3.3.4.3.-Propia orina 3.3.4.4.-¿Neoplasias urológicas? 3.3.5.-Tipos de complicaciones en el aparato genital 3.3.5.1.-Genitales externos 3.3.5.2.-Función sexual 3.3.6.-Tipos de complicaciones sistémicas 3.3.6.1.-Sépticas 3.3.6.2.-Metabólicas 3.3.6.3.-Mortalidad 3.3.7.-Otras complicaciones: ¿hernias? 3.3.7.1.- ¿Hernia inguinal? 3.3.7.2.- ¿Hernia de hiato deslizante? 3.3.7.3.- ¿Hernia umbilical? 3.3.7.4.- ¿Reflujo gastroesofágico? 3.3.7.5.- ¿Hemorroides? 3.3.7.6.- ¿Incontinencia anal? 3.3.8.-Tratamiento de las complicaciones 4.-FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES EN LAS ESTENOSIS DE URETRA. 5.-GRUPOS DE PACIENTES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES.

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REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

cer la existencia de alguna diferencia estadísticamente significativa, utilizando las pruebas adecuadas a cada tipo de variable. El nivel de significación elegido ha sido de alfa= 0,05, de forma que si el resultado de la comparación de dos variables es de p < 0,05, se dice que “la diferencia es estadísticamente significativa”. Los factores de riesgo de complicaciones y de recidiva de estenosis se calcularon del mismo modo, comparando la frecuencia de aparición o no de las complicaciones/recidiva con cada una de las variables cualitativas. Partiendo de los datos obtenidos, se han estudiado los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones, lo que ha permitido identificar a grupos de pacientes de riesgo para el desarrollo de dichas complicaciones. RESULTADOS Se exponen los resultados generales del estu-

dio así como las complicaciones específicas de las estenosis uretrales en el mismo orden que se detalló en la Tabla I de material y métodos. 1.-PATOLOGÍA URETRAL EN EL SERVICIO DE UROLOGÍA PERIODO 1977-1987 Se detalla en las Tablas II y III. 2.-CARACTERÍSTICAS DE LA SERIE DE ESTENOSIS DE URETRA 2.1.-Características de la serie de estenosis de uretra Encontramos 180 pacientes con estenosis uretral, correspondientes a 175 varones (97%) y 5 hembras (3%). 2.2.-Tipo de estenosis: primaria o recidivante Estenosis uretrales primarias 128 (73,14%) y estenosis uretrales recidivantes 47 (26,86%)

TABLA II. PATOLOGÍA URETRAL EN EL HOSPITAL DE ALICANTE 1977-1987 1.-Carúncula uretral 2.-Cuerpo extraño uretral 3.-Divertículo uretral en la mujer, congénito o adquirido 4.-Divertículo uretral en el hombre, congénito o adquirido 5.-Epispadias 6.-Estenosis uretral masculina 7.-Estenosis uretral femenina 8.-Fístulas uretrales adquiridas a)Fístulas uretro-peneanas b)Fístulas uretro-perineales c)Fístulas uretro-vaginales d)Fístulas uretro-rectales 9.-Hipertrofia del veru montanum 10.-Hipospadias 11.-Litiasis uretral secundaria 12.-Quistes glándulas parauretrales 13.-Traumatismos uretrales a)Traumatismo uretral (herida). Rotura incompleta b)Traumatismo uretral (fractura). Rotura completa 14.-Tumores uretrales a)Tumor benigno primitivo de uretra. Pólipo uretral b)Tumor maligno primitivo de uretra c)Tumor maligno secundario de uretra 15.-Otras

17 5 2 4 1 175 5

TOTAL

335

3 10 6 2 1 23 12 1 17 12 7 1 27 4

490

P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

3.-COMPLICACIONES DE LAS ESTENOSIS URETRALES 3.1.-Estudio de los pacientes 3.1.1.-Número El número de pacientes con complicaciones fue de 155 (88,57%), correspondiendo 108 a estenosis primarias (69,67%) y 47 a estenosis recidivantes (30,32%). No se hallaron complicaciones en los 20 pacientes restantes (11,42%). 3.1.2.-Edad Las edades de los pacientes estaban comprendidas entre los 7 y los 90 años con una media de 53 años. La distribución de los pacientes por decenios de edad, se refleja en la tabla IV, y por grupos de edad en la Tabla V. 3.1.3.-Estado civil Casados 120 (77,41%), solteros 22 (14,19%), y viudos 13 (8,38%). 3.1.4.-Profesión o actividad Por orden de frecuencia fueron: rural 52 (33,54%), industrial 32 (20,64%), servicios 30 (19,35%), jubilados 30 (19,35%) y estudiantes 11 (7,09%). 3.1.5.-Clase social Nivel alto 1 (0,64%), medio 39 (25,16%) y bajo 115 (74,19%). 3.2.-Estudio de las estenosis

3.2.1.-Tipo de estenosis De las 155 estenosis con complicaciones, 108 eran primarias ( 69,67%) y 47 recidivantes (30,32%). En el 100% de las estenosis recidivantes se presentaron complicaciones. 3.2.2.-Etiología Iatrógena en 63 pacientes ( 40,64%), infecciosa en 41 (26,45%), de ellas, 22 secundarias a infecciones inespecíficas, 12 gonocócicas, 6 tuberculosas y 1 sifilítica, 23 traumáticas (14,83%), 14 congénitas (9,03%) y 14 de causa desconocida (9,03%). 3.2.3.-Número Eran 107 únicas (69,03%) y 48 múltiples (30,96%): 43 dobles y 5 triples estenosis. 3.2.4.-Localización Las 107 estenosis uretrales se localizaron: 54 en uretra bulbar (34,83%), 22 en uretra esponjosa o peneana (14,19%), 14 en uretra prostática (9,03%), 11 en membranosa (7,09%), 5 meato-balánicas( 3,22%) y 1 cervical (0,64%). Las 48 estenosis múltiples (asociación de 2 ó más localizaciones) correspondieron a 43 estenosis con doble localización y 5 con triple localización. Las 43 estenosis dobles fueron: 16 bulbo-esponjosas, 10 bulbo-membranosas, 9 próstato-membranosas, 2

TABLA III. COMPARACIÓN ENTRE NÚMERO TOTAL DE PACIENTES, PATOLOGÍA URETRAL, Y COMPLICACIONES Patología uretral 335

Estenosis 175

Pacientes

Total Pacientes 9390

Patología uretral 335

3,56%

Estenosis uretral masculina 175

1,86%

52,23%

Estenosis recidivantes 47

0,50%

14,02%

26,86%

Estenosis con complicaciones 155

1,65%

46,26%

88,57%

Estenosis recidivantes 47

100% tienen complicaciones

REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

TABLA IV. DISTRIBUCIÓN DE EDADES POR DECENIOS Decenio edad

Nº Pacientes

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

1 13 6 17 17 23 38 40

Total

155

TABLA V. DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDADES Grupos de edades

Nº Pacientes

75 años

18 37 76 24

Total

155

TABLA VI. TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LAS ESTENOSIS Evolución en años

Nº Pacientes

1-3 años 4-5 años 6-10 años >10 años Desconcido

64 19 23 29 20

Total

155

próstato-bulbares, 2 meato-bulbares, meato-membranosa, 1 balano-prostática, 1 cérvico-membranosa y 1 cérvico-prostática. Las 5 estenosis triples se localizaron: 3 balano-esponjoso-bulbar, 1 meato-bulbar-cuello y 1 peneana-bulbar-membranosa. 3.2.5.-Tiempo de evolución Osciló entre un mínimo de 6 meses (estenosis posttraumática) y un máximo de 42 años (estenosis postgonocócica). El tiempo de evolución se refleja en la Tabla VI.

491

3.2.6.-Tratamiento de las estenosis Se totalizaron unos 190 tratamientos, dado que a muchos pacientes se les realizó más de una actitud terapéutica. Los distintos tipos de tratamiento utilizados quedan reflejados en la Tabla VII. Se realizaron 2 ureterostomías cutáneas definitivas. La primera de ellas se le realizó a un paciente de 48 años con tuberculosis urinaria y estenosis uretral con obliteración de toda la uretra posterior, era monorreno izdo por nefrectomía derecha previa hace 14 años debido a un riñón “mastic”. Presentaba IRC y portaba un colector urinario. El estudio de sus vías urinarias mostró: pielocaliectasia izquierda, ureterohidronefrosis, signos de ureteritis fímica izquierdas y microvejiga tuberculosa. Se le realizó de urgencia una derivación urinaria supravesical mediante ureterostomía “in situ” con Kehr. Posteriormente y debido al estado de sus vías se le realizó una ureterostomía cutánea definitiva. Precisó hemodiálisis por IRT (paciente 27). La segunda ureterostomía cutánea definitiva se realizó a un paciente de 42 años con tuberculosis genitourinaria y estenosis de uretra bulbar con riñón izquierdo anulado “autonefrectomía”, reflujo vesicoureteral derecho, estenosis alargada de uréter pelviano derecho y microvejiga (paciente 81). En un caso se realizó vesicostomía cutánea temporal en un paciente de 57 años con estenosis postgonocócica de 42 años de evolución que acudió por alteraciones del flujo urinario e IRA. Presentaba retardo eliminatorio bilateral, reflujo vésico-ureteral bilateral grado IV, microvejiga, periuretritis crónica con estenosis peneana-bulbar extensa y obliteración uretral (sinequia u oclusión). Se le realizó una vesicostomía temporal previa a una U2T (paciente 117). 3.3.-Estudio de las complicaciones 3.3.1.-Estadística comparativa Se detalla en la Tabla VIII. 3.3.2.-Número, localización y frecuencia Se presentaron 795 complicaciones en los 155 pacientes. La localización y frecuencia de dichas complicaciones se muestra en la Tabla IX. 3.3.3.-Número de pacientes y de complicaciones según localización El número de pacientes y de complicaciones según las

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P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

TABLA VII. TRATAMIENTO DE LAS ESTENOSIS

Tipo de tratamiento

Nº de tratamientos

Uretrotomía interna endoscópica (UIE) A) Con inyección local corticoides 2 B) Con tutor uretral silicona 6 Dilatación periódica Uretroplastia 1 tiempo con duramadre “DHL” Cistostomía temporal UIE+RTU estenosis Uretrotomía externa (1er tiempo= hipospadias) RTU estenosis Meatotomía Uretroplastia 2 tiempos (U2T) Sonda vesical permanente Cistostomía definitiva Uretrorrafia término-terminal (UTT) Ureterostomía cutánea definitiva Ureterostomía “in situ” con KEHR Vesicostomía cutánea temporal Sonda por vesicostomía definitiva

45

28 20 19 17 13 12 10 9 6 4 2 2 1 1 1

Total

190

TABLA VIII. ESTADÍSTICA COMPARATIVA ESTENOSIS-COMPLICACIONES Total Pacientes 9390

Patología uretral 335

Estenosis uretra 175

Estenosis primarias 128

0,21%

5,97%

11,42%

15,62%

Con complicación 155

1,65%

46,26%

88,57%

82,58%

Primaria con complicación 108

1,15%

32,23%

61,71%

84,37%

Recidivante con complicación 47

0,50%

14,02%

26,86%

Pacientes

Estenosis Sin complicación 20

Estenosis con Estenosis complicación recidivantes 47 155

69,67%

30,32%

100%

493

REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

TABLA IX. COMPLICACIONES: LOCALIZACIÓN, NÚMERO Y FRECUENCIA Localización

Número

Frecuencia

Tracto urinario TUS 111 TUI 292 Orina 212 ¿Neoplasias? 13 Aparato genital Genitales externos 25 Función sexual 86 Sistemáticas Sépticas 11 Matabólica 30 Muerte 3 Otras: ¿hernias? Hernia inguino-escrotal 7 Hernia de hiato 4 Hernia umbilical 1

628

78,99%

111

13,96%

44

5,53%

Total

12

1,50%

795

100%

diferentes localizaciones se muestra en la Tabla X. 3.3.4.-Tipos de complicaciones en el tracto urinario 3.3.4.1.-Tracto urinario superior Se hallaron 111 complicaciones (13,96%) en 93 pacientes. La media de complicaciones por paciente fue de 1,19. Su distribución porcentual se muestra en la Tabla XI. 3.3.4.2.-Tracto urinario inferior Hallamos 292 complicaciones (36,72%) en 153 pacientes. La media de complicaciones por paciente fue de 1,90. Las complicaciones se muestran en la Tabla XII. 3.3.4.3.-Propia orina Se obtuvieron 212 complicaciones (26,66%) en 153 pacientes. La media de complicaciones por paciente fue de 1,38. El tipo de complicaciones se muestra en la Tabla XIII. 3.3.4.4.- ¿Neoplasias urológicas? Es una patología sincrónica en estos pacientes con estenosis uretral. Salvo el carcinoma de uretra entre cuyos factores etiológicos figura la estenosis uretral, y del que en nuestra serie no se ha hallado ninguno. El resto de tumores incidentales del grupo no está demos-

TABLA X. COMPLICACIONES SEGÚN LOCALIZACIÓN Localización

Tracto urinario inferior Orina Tracto urinario superior Función sexual Metabólicas Genitales externos ¿Neoplasias urológicas? Sépticas ¿Hernia inguinal? ?Hernia hiato? Muerte Hernia umbilical Total

Nº pacientes afectados respecto a los 155 153(98,70%) 153 (98,70% 93 (60%) 83 (53,54%) 30 (19,35%) 25 (16,12 %) 13 (8,38 %) 11 (7,09 %) 7 (4,51 %) 4 (2,58 %) 3 (1,93 %) 1 (0,64% )

Nº complicaciones y % respecto a las 795 292 (36,72%) 212 (26,66%) 111 (13,96%) 86 (10,81%) 30 (3,77%) 25 (3,14%) 13 ( 1,63%) 11 (1,38%) 7 ( 0,88%) 4(0,50%) 3 (0,37%) 1 (0,12%) 795

494

P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

TABLA XI. TIPO DE COMPLICACIONES EN EL TRACTO URINARIO SUPERIOR Tipo complicaciones RIÑON

Nº complicaciones

10,56

84

Insuficiencia renal IRA 17 IRC leve-moderada Cr < 4 mg 9 IRC establecida Cr > 4 mg 3 IRT 1 Hidronefrosis B 13, D 4, I 1 Litiasis pielocalicilar Pielonefritis crónica D 5, B2, I2 Pionefrosis litiásica Retardo funcional renal Anulación renal post-obstructiva URÉTER

30

3,77

18

2,26

13 9

1,63 1,13

5 5 4

0,62 0,62 0,50 3,39

27

Ureterohidronefrosis B 13, D 4, I1 Reflujo vesicoureteral B 5, I 1, D 0 Litiasis ureteral? Total

%

111

18

2,26

6

0,75

3

0,37 13,96

trado que sean consecuencia de las estenosis de uretra. No obstante el número de tumores hallados fue de 13 (1,63%) en 13 pacientes. La media fue de 1 tumor por paciente. El tipo de complicaciones se muestra en la Tabla XIV.

3.3.6.- Tipos de complicaciones sistémicas 3.3.6.1.-Sépticas Ocurrieron 11 complicaciones sépticas (1,38%) en 11 pacientes. La relación fue de 1 por paciente. La Tabla XVII muestra las mismas.

3.3.5.-Tipo de complicaciones en el apa-

3.3.6.2.-Metabólicas Nos encontramos con 30 complicaciones metabólicas (3,77%) en 30 pacientes. La relación fue de 1 complicación por paciente, fundamentalmente derivadas de la alteración de la función renal. La Tabla XVIII refleja dichas alteraciones de la función renal.

rato genital 3.3.5.1.-Genitales externos Encontramos 25 complicaciones (3,14%) en 25 pacientes. La media de complicaciones por paciente fue de 1. La Tabla XV muestra tales complicaciones. 3.3.5.2.-Función sexual Se presentaron 86 complicaciones (10,81%) en 83 pacientes. La media de complicaciones por paciente fue de 1,03. La Tabla XVI las muestra. Las alteraciones de la eyaculación fueron las alteraciones sexuales más referidas por los pacientes, encontrándolas en 50 pacientes (6,28%). El tipo de alteraciones eyaculatorias se muestra en la Tabla XVI.

3.3.6.3.-Mortalidad La estenosis uretral fue la causa fundamental de muerte en 3 pacientes (representó el 0,37% de las complicaciones y afectó al 1,93% de los 155 pacientes con complicaciones). Las causas inmediatas de la muerte fueron: complicaciones cardio-respiratorias del shock séptico, fracaso multiorgánico en gangrena de Fournier y embolismo pulmonar masivo postquirúrgico. La Tabla XIX las detalla.

495

REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

TABLA XII. TIPO DE COMPLICACIONES EN EL TRACTO URINARIO SUPERIOR Tipo complicaciones

Nº complicaciones

VEJIGA

15,84

126

Vejiga de lucha Divertículos vesicales Megavejiga Litiasis vesical Única 4 Múltiple 3

84 23 12 7

PROSTATA Prostatitis crónica Hipertrofia benigna próstata?

16 11

Recidiva estenosis Absceso uretral Fístula uretro-cutánea Falsa vía uretral Litiasis uretral Divertículo uretral Litiásico 2 Alitiásico 3 Obliteración uretral Fístula uretro-rectal

47 10 8 6 5 5

5,91 1,25 1 0,75 0,62 0,62

2 1

0,25 0,12 1,50

12

Periuretritis aguda Periuretritis crónica

10 2

GLÁNDULAS PARAURETRALES

1,25 0,25 5,40

43

Prostatitis crónica (calcificaciones, reflujo, cavitación) Litiasis prostática Dilatación quística gl. Cowper “siringocele” Cavitación y ectasia gl. Littré Total

2,01 1,38 10,56

84

PERIURETRA

10,56 2,89 1,50 0,88

3,39

27

URETRA

%

16

2,01

12 9

1,50 1,13

6

0,75 36,72%

292

TABLA XIII. TIPO DE COMPLICACIONES EN LA PROPIA ORINA Tipo complicaciones

Nº complicaciones

%

100 63 42 7

12,57 7,92 5,28 0,88

Retención urinaria Infección Litiasis urinaria? Incontinencia rebosamiento Total

212

26,66

496

P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

TABLA XIV. TIPO DE TUMORES SINCRÓNICOS A ESTENOSIS

TABLA XV. TIPO DE COMPLICACIONES EN GENITALES EXTERNOS

Nº tumores

%

Tipo complicaciones

Nº complicaciones

%

Carcinoma vesical Transicional 8 Epidermoide 1

9

1,13

7

0,88

Adenocarcinoma de próstata

2

0,25

Cáncer renal Hipernefroma 1 Carcinoma anaplásico 1 Carcinoma uretra

2

0,25

Hernia inguino-escrotal Unilateral 4 Bilateral 3 Absceso perineo-escrotal Fístula perineal Orquiepididimitis Gangrena genital Fournier

7 5 3 3

0,88 0,62 0,37 0,37

0

Total

25

0

3,14

Total

13

1,63

Tipo tumor

3.3.7.- Otras complicaciones: ¿hernias?

TABLA XVI. TIPO DE COMPLICACIONES DE LA FUNCION SEXUAL

Tipo complicaciones Alteración eyaculación

Nº complicaciones

%

50

6,28

19 eyaculación babeante

Describimos las hernias halladas, aunque no sabemos si son consecuencia de los esfuerzos miccionales por la estenosis o no tienen relación con la misma. Constatamos 12 hernias (1,50%) en otros 12 pacientes. En la Tabla XX se detalla el tipo de hernia encontrado así como otras complicaciones relacionadas con ellas. 3.3.8.-Tratamiento de las complicaciones Todas las complicaciones no requirieron actuación terapéutica, ya que algunas de ellas sobre todo las funcionales ( fracaso renal obstructivo corta evolución, dilatación de la vía urinaria, alteraciones de la eyaculación, etc), suelen ser reversibles espontáneamente al tratar la estenosis. Por tanto no todas las complicaciones precisaron ser tratadas. Otras por el contrario

11 eyaculación atónica 7 eyaculación de escaso volumen 6 eyaculación dolorosa 3 dolor posteyaculación 2 eyaculación retardada 1 eyaculación retrógrada 1 hemospermia

2,01

Prostatitis crónica

16

1,38

Alteraciones fertilidad

11

0,37

Coitalgias

3

0,37

Orquiepididimitis

3

0,25

Incurvación pene / retracción uretral

2

0,12

Orgasmo doloroso

1

Total

86

10,81

TABLA XVII. TIPO DE COMPLICACIONES SÉPTICAS

Tipo complicaciones

Nº complicaciones

%

Sepsis urinaria a gramnegativos Shock séptico urológico Gangrena de Fournier

5 3 3

0,62 0,37 0,37

Total

11

1,38

497

REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

TABLA XVIII. TIPO DE COMPLICACIONES METABÓLICAS

TABLA XIX. MORTALIDAD Nº muertes

%

Shock séptico compl. Cardio-resp Gangrena Fournier con FMO Embolismo pulmonar postQ

1 1 1

0,12 0,12 0,12

Total

3

0,37

Causa de la muerte

Tipo complicaciones

Nº complicaciones

%

UREMIA IRA IRC Cr < 4 IRC Cr > 4 IRT ¿(Tx)?

17 9 3 1

2,13 1,13 0,37 0,12

Total

30

3,77 5.-GRUPOS DE PACIENTES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES

TABLA XX. TIPO DE HERNIA Tipo de hernia Hernia inguino-escrotal? Unilateral 4 Bilateral 3 Hernia de hiato? Hernia umbilical? Hemorroides? Incontinencia anal? Total

Nº hernias

%

7

0,88

4 1 No estudiadas No estudiadas

0,50 0,12

12

1,50

tanto, orgánicas como funcionales con daño irreversible precisaron más de una actuación terapéutica. A continuación se describen los tratamientos empleados en las distintas complicaciones. Tablas XXI-XXIX

Los grupos de pacientes de riesgo para el desarrollo de complicaciones en las estenosis uretrales son: a) Varones de la 6ª-7ª década sometidos a instrumentación urológica, con estenosis conocida de larga evolución asociada a infección urinaria. b) Varones > 70 años, jubilados, con sonda vesical o manipulaciones urológicas. c) Pacientes de clase social media-baja, de bajo nivel socio-económico y malas condiciones de vida familiar o social. d) Pacientes con vida sexual activa. e) Pacientes con antecedentes de ETS o promiscuidad sexual. f) Pacientes con infecciones urinarias recurrentes o infecciones genitales. g) Pacientes de todas las edades con antecedentes de dilatación uretral o cirugía transuretral. h) Pacientes de todas las edades con estenosis uretrales recidivantes.

4.-FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES EN LAS ESTENOSIS DE URETRA

DISCUSION

Los parámetros epidemiológicos estudiados con significación estadística p < 0,05 se consideraron factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones y/o recidiva en las estenosis. Hemos encontrado 19 factores con p< 0,05, aunque en algunos casos no llegamos a entender su significado clínico. Los factores de riesgo en los que si se puede establecer un significado clínico para el desarrollo de complicaciones son los reflejados en negrita en la Tabla XXX.

La estenosis de uretra es una patología obstructiva de localización en el tramo distal del sistema urinario-genital del varón. Es la patología más frecuente y antigua de la uretra masculina (12). Debido a su localización en el segmento común de los sistemas urinario y genital, las estenosis más distales y las localizadas por delante del esfínter externo, poseen capacidad para alterar con doble simultaneidad a los órganos del aparato urinario (riñón, uréter, vejiga y uretra) o del genital (escroto, testículo, epidídimo y

498

P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

TABLA XXI. TRATAMIENTO COMPLICACIONES TUS Tipo complicaciones

Nº complicaciones Número de tratamientos realizados

RIÑÓN Insuficiencia renal IRA IRC leve-moderada Cr < 4 mg IRC establecida Cr > 4 mg IRT Hidronefrosis B 13, D 4, I 1 Litiasis pielocalicilar

84 17 9 3 1

30

18 13

Pielonefritis crónica D 5, B2, I2 Pionefrosis litiásica Retardo funcional renal Anulación renal post-obstructiva

9

URETER

27

Ureterohidronefrosis B 13, D 4, I1

18

Reflujo vesicoureteral B 5, I 1, D 0 ¿Litiasis ureteral?

6

Total

5 5 4

3

111

próstata), así como a sus funciones (micción, continencia, eyaculación y fertilidad). Otras veces, no sólo se alteran las funciones de salida de fluídos, sino también las funciones de entrada, ya que la propia uretra es el conducto de paso para todas las maniobras endoscópicas del tracto urinario inferior o superior. Ejemplo de esto, son las falsas vías como consecuencia de un sondaje o instrumentación en un paciente con una estenosis infranqueable hasta entones desconocida. Esta aparente banal constricción del lumen uretral ocasiona a lo largo de su evolución, una gran cantidad y variedad de complicaciones en toda la vía urológica, que han sido en general poco referidas en la literatura.

29- solucionar obstrucción + tto médico de la IRC 1-hemodialisis 1 caso 2 –pielonefrolitotomía 5-Litotricias renales extracorpóreas

5-nefrectomías 2-nefrectomías 1-ureterostomía “in situ” KEHR temporal (paciente 27). 2-ureterostomías cutáneas definitivas por TBC: -ureteritis fímica izda-microvejiga-monorreno izquierdo (paciente 27). -estenosis uréter pélvico dcho TBC-microvejigariñón izdo mastic anulado (paciente 81).

2-expulsivo litiasis 1-ureterolitotomía 3-Ttos médicos adicionales específicos antiTBC en 3 casos de TBC urinaria activa 53

Los mecanismos patogénicos de dichas complicaciones son: obstrucción, infección, alteraciones de la fertilidad, litogénesis, alteración metabólica (uremia), iatrogenia, y posibilidad de malignización ( Tabla XXXI). La infección es el factor más determinante para el desarrollo de las complicaciones, estando relacionadas directa o indirectamente con ella, que está presente en el 50% de pacientes con estenosis uretral (18). En nuestra serie de 155 estenosis con complicaciones, la infección urinaria estuvo presente en 63 (40,64%). El presente trabajo retrospectivo es una primera toma de contacto con estas complicaciones de modo “global”, en un intento de profundizar más en el conoci-

REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

499

TABLA XXII. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DEL TUI Tipo complicaciones

Nº complicaciones

VEJIGA

126

Vejiga de lucha Divertículos vesicales Megavejiga Litiasis vesical Única 4 Múltiple 3 PRÓSTATA

84 23 12 7

Número de tratamientos realizados

3-cistolitotomías 2-litotricias mecánicas

27

Prostatitis crónica Hipertrofia benigna próstata?

16 11

12 –RTU cuello escleroso 5- RTU próstata

Recidiva estenosis

47

Absceso uretral Fístula uretrocutánea

10 8

Falsa vía uretral Litiasis uretral

6 5

Divertículo uretral Litiásico 2 Alitiásico 3 Obliteración uretral

5

20 –uretroplastias DHL 27- otros métodos 10-drenaje quirúrgico 3-U2T 1-vesicostoíia cutánea 1-UTT ( RIP por sepsis) 1-cistostomía definitiva 1-cistotosmía temporal (RIP tromboembolismo pulmonar) 1-rechaza cirugía (cuidados médicos) 6-punción suprapúbica+tto diferido estenosis 2-UIE + extracción endoscópica 1-uretrolitotomía 1-rechazo endoscópico a vejiga con expulsión espontánea 1-litectomía prostática transvesical 2-divertículo-litectomías 3-diverticulectomías

Fístula uretro-rectal

1

URETRA

PERIURETRA

84

2

12

Periuretritis aguda Periuretritis crónica GLANDULAS PARAURETRALES

10 2

10- médico antibiótico

16

12-RTU próstata/cuello (ya mencionada)

43

Prostatitis crónica (calcificaciones, reflujo, cavitación) Litiasis prostática Dilatación quística gl. Cowper “siringocele” Cavitación y ectasia gl. Littré Total

1-ureterostomía cutánea definitiva (paciente 27): ureteritis fímica, monorreno, microvejiga. 1-vesicostomía cutánea temporal seguida de U2T ( paciente 117): sinequia uretral + microvejiga infectiva inespecífica 1-fístulorrafia transcoccigea vía York-Masson

12 9 6 292

115

500

P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

TABLA XXIII. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES PROPIA ORINA Nº complicaciones

Número de tratamientos realizados

Retención urinaria aguda

100

Infección urinaria Litiasis urinaria? Incontinencia rebosamiento

63 42 7

60-punción vesical suprapúbica 18-dilatación uretral 11-dilatación+sondaje vesical 7-meatotomía 3-cateterismo endoscópico estenosis 1-uretrostomia 63-médico antibiótico Ya comentada

Total

212

Tipo complicaciones

miento de este problema. Con anterioridad ya estudiamos determinados aspectos sobre las estenosis o sus complicaciones (3-11). Sin embargo nunca habíamos abordado una revisión de conjunto en este tema. Como se dijo anteriormente no hay mucha literatura referente al problema de las complicaciones globales por series grandes de estenosis de uretra, por lo que nosotros con ánimo de clasificar dichas complicaciones las hemos agrupado en 4 grandes apartados: complicaciones en el tracto urinario, aparato genital, sistémicas y otras (hernias), como se aprecia en la Tabla XXXII.

163

La estenosis de uretra es una patología de mayor incidencia en el sexo masculino. En nuestra serie de 180 estenosis corresponden el 97% a hombres y el 3% a mujeres (Tabla II). La proporción hombre/mujer fue de 35/1. Sus complicaciones son también más frecuentes en el hombre: 155 pacientes con complicaciones en el grupo de las 175 estenosis masculinas (88,57%); en contraposición a 1 complicación en el grupo de las 5 estenosis femeninas ( 20%) (Tabla XXXIII). Las complicaciones se pueden dar tanto en estenosis primarias como en recidivantes. No obstan-

TABLA XXIV. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES UROLÓGICOS SINCRÓNICOS A ESTENOSIS Tipo tumor

Nº tumores

Número de tratamientos realizados

Carcinoma vesical Transicional 8 Epidermoide 1

9

9-RTU tumor vesical

Adenocarcinoma de próstata

2

2-orquiectomía sub-albugínea+ antiandrógenos

Cáncer renal Hipernefroma 1 Carcinoma anaplásico 1 Carcinoma uretra

2

Total

13

1-nefrectomía radical 1-quimioterapia sistémica + tratamiento paliativo 0 13

501

REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

TABLA XXV. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES EN GENITALES EXTERNOS Tipo complicaciones

Nº complicaciones

Número de tratamientos realizados

Hernia inguino-escrotal Unilateral 4 Bilateral 3 Absceso perineo-escrotal Fístula perineal Orquiepididimitis Gangrena genital Fournier

7

2-herniorrafias

7 5 3 3

7-drenajes quirúrgicos Ya comentada 3-tratamiento médico 3-desbridamiento y drenajes múltiples

Total

25

1-hidrocelectomía 16

TABLA XXVI. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA FUNCIÓN SEXUAL Tipo complicaciones

Nº complicaciones

Número de tratamientos realizados

Alteración eyaculación 19 eyaculación babeante 11 eyaculación atónica 7 eyaculación de escaso volumen 6 eyaculación dolorosa 3 dolor posteyaculación 2 eyaculación retardada 1 eyaculación retrógrada 1 hemospermia Prostatitis crónica Alteraciones fertilidad Coitalgias Orquiepididimitis Incurvación pene / retracción uretral Orgasmo doloroso

50

Ninguno Mejoran una vez solucionada la estenosis

16 11 3 3 2 1

12-RTU próstata (ya mencionada)

Total

86

3-médico antibiótico

15

TABLA XXVII. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES SÉPTICAS Tipo complicaciones

Nº complicaciones

Sepsis urinaria a gramnegativos Shock séptico urológico Gangrena Fournier

5 3 3

Total

11

Número de tratamientos realizados 5-tratamiento médico 3-UCI Ya reseñados

8

502

P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

TABLA XXVIII. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES METABÓLICAS Tipo complicaciones

Nº complicaciones

UREMIA IRA IRC Cr < 4 IRC Cr > 4 IRT (Tx)

17 9 3 1

Total

30

Tratamientos realizados

30 Se expusieron en apartado del TUS

TABLA XXIX. TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS Tipo de hernia

Nº hernias

Hernia inguino-escrotal? Unilateral 4 Bilateral 3 ¿Hernia de hiato? ¿Hernia umbilical? ¿Hemorroides? ¿Incontinencia anal?

Total

7

Tratamientos realizados Se comentaron anteriormente

4 1 No estudiadas No estudiadas

12

te, parece que su incidencia es más alta en las recidivantes. En nuestra serie el 100% de las estenosis recidivantes presentó complicaciones. En el estudio de las complicaciones incluímos un estudio previo de los 155 pacientes (número, edad, estado civil, profesión, etc) y de sus estenosis (tipo, etiología, número, localización, etc). No merecen más atención puesto que no son el objetivo fundamental del trabajo, sin embargo todas sus características aparecen descritas en las tablas correspondientes. En el grupo de 175 estenosis masculinas, se presentaron complicaciones en 155 (88,57%), correspondiendo a 108 estenosis primarias (69,67%) y 47 estenosis recidivantes (30,32%).

La estenosis de uretra aunque afecta tanto al sistema urinario como al genital, es más patología de la vía urinaria, que de la genital, como lo demuestran sus complicaciones: 78,99% en tracto urinario, 13,96% en aparato genital, 5,53% sistémicas y 1,50% hernias de pared abdominal. Somos los primeros sorprendidos, al analizar las complicaciones que se presentaron, ya que constatamos un total de 795 en 155 pacientes. La media de complicaciones/paciente fue 5,12. Nos parece una cifra elevada, pero es la realidad. Sin embargo, la localización de tales complicaciones siguió una secuencia lógica, afectando en primer lugar al tracto urinario inferior “TUI” (36,72%), seguido de las complicaciones en la propia orina

REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

503

TABLA XXX: FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES PARÁMETRO

P

Edad Profesión Clase social Actividad sexual Enfermedad venérea Iatrogenia urológica Etiología de las estenosis Clínica infectiva Localización de la infección Tipo de Interv. urológica previa no uretral Intervención uretral ( estenosis recidivantes) Dilatación periódica uretrotomía interna endoscópica RTU Uretrotomía externa Uretrorrafia término-terminal Uretroplastia en un tiempo Uretroplastia en dos tiempos Tipo de anestesia Residuo postmiccional Función renal Estudio urográfico Alteración renal en la urografía i.v Alteración de las vías excretoras Alteración vésico-prostática Anomalías congénitas Localización de la estenosis Número de estenosis Morfología de la estenosis Patología urológica asociada Otra cirugía asociada Complicaciones postoperatorias Tipo de complicaciones

0,09 0,04 0,03 0,01 0,05 0,09 0,97 0,05 0,18 0,24 0,00 0,00 0,00 0,00 0,05 0,01 1,00 0,00 0,00 0,00 0,48 0,01 0,03 0,10 0,03 0,09 0,29 0,14 0,00 0,00 0,34 0,76 0,25

(26,66%), con afectación casi similar del tracto urinario superior “TUS” (13,96%) y las alteraciones de la sexualidad (10,81%). Dado las elevadas complicaciones encontradas, el primer punto a tener en cuenta ante una estenosis es la posibilidad de las mismas.

SIGNIFICACION

* * * * * * * * * * * * * * * * *

* *

El mecanismo patogénico por el que se llega a ellas es el de la uropatía obstructiva del TUI a la que hay que añadir el factor agravante de infección urinaria, muy frecuente en el caso de las estenosis uretrales. En unas revisiones anteriores encontramos un 25% de infecciones urinarias en pacientes sin uropatía obstructiva alta, frente a un 76% de infecciones en este-

504

P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

TABLA XXXI. PATOGENIA DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL OBSTRUCCIÓN INFECCIÓN ALTERACIONES DE LA FERTILIDAD LITOGÉNESIS ALTERACIÓNES METABÓLICAS IATROGENIA MALIGNIZACIÓN

nosis complicadas con uropatía obstructiva alta (4, 5). La fisiopatología de la estenosis está condicionada por la dificultad de evacuación de la orina vesical así como la retenida en la uretra retroestenótica dilatada, por lo que teniendo como punto de inflexión la misma estenosis, proximalmente siempre existirán en mayor o menor grado: alteraciones morfológicas o funcionales consecutivas al obstáculo uretral: 1-dilatación preestenótica de la uretra, 2-vejiga de lucha, y 3residuo postmiccional vesical y uretral. La propia dificultad de evacuación urinaria vesical ocasiona un aumento de la presión hidrostática proximal a la obstrucción, lo que hipertrofia la musculatura uretro-vesical, con engrosamiento de la pared muscular de la vejiga: trabeculación, hipertrofia trigonal, aparición de celdas, divertículos, edema y congestión mucosa (fase de compensación o de aumento de la capacidad contráctil). Dado que la estenosis es una patología crónica de la uretra, la persistencia de la obstrucción uretral agravada frecuentemente por la infección urinaria, conlleva a la descompensación del músculo detrusor (fase de descompensación o de vaciado incompleto), apareciendo orina residual, aumento de la presión intravesical, que al actuar sobre el trígono ya hipertrofiado en la fase de compensación, causaría resistencia al flujo urinario desde el uréter a vejiga en los segmentos ureterales intravesicales ya que al tirar de ellos hacia abajo produce estenosis relativa de las uniones ureterovesicales, lo que provoca “ureterohidronefrosis”. Más tarde en esta fase de descompensación, se añadirá un efecto de distensión vesical, donde la capacidad vesical aumenta, la pared se adelgaza y el detrusor se vuelve adinámico, se atrofia la pared

TABLA XXXII. COMPLICACIONES DE LAS ESTENOSIS DE URETRA

1.- COMPLICACIONES EN EL TRACTO URINARIO 1.1.- Tracto urinario superior Renales Ureterales 1.2.- Tracto urinario inferior Vesicales Prostáticas Uretrales Periuretrales Glándulas parauretrales (próstata, Cowper, Littré) 1.3.- Propia orina Infección Litiasis Retención Incontinencia 1.4.- Neoplasias urológicas Vejiga Próstata Riñón Uretra 2.- COMPLICACIONES APARATO GENITAL 2.1.- Genitales externos Inguinales Escrotales Perineales Testículo Epidídimo Gangrena genital 2.2.- Función sexual Próstata Pene Eyaculación Fertilidad Coito Orgasmo 3.- COMPLICACIONES SISTÉMICAS 3.1.- Sépticas 3.2.- Metabólicas 3.3.- Mortalidad 4.- OTRAS COMPLICACIONES: HERNIAS?. 4.1.4.2.4.3.4.4.4.5.4.6.-

¿Hernia inguinal? ¿Hernia hiato deslizante? ¿Hernia umbilical? ¿Reflujo gastro-esofágico? ¿Hemorroides? ¿Incontinencia anal?

505

REVISIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA ESTENOSIS URETRAL MASCULINA.

En etapas más tardías la descompensación del complejo ureterotrigonal hace que se pierda el mecanismo valvular antirreflujo, apareciendo el “reflujo vesicorrenal”. La transmisión de las presiones intravesicales a la pelvis renal hace que aparezca a largo plazo la “atrofia hidronefrótica” (isquémica y/o compresiva por el reflujo), lo que clínicamente se traducirá en alteraciones de la función renal con elevación de las cifras de urea y creatinina. La infección urinaria acelera estas fases (4, 5, 19). La mayoría de estas complicaciones cursan asintomáticas hasta que no alcanzan un grado avanzado de enfermedad renal. Su clínica de presentación es la mayoría de los casos, la propia miccional obstructiva del proceso, asociada a las posibles complicaciones infectivas intercurrentes. Los síntomas más comúnmente referidos en nuestra serie fueron: disuria, dificultad miccional, y chorro fino. La retención urinaria aguda (RAO) es una complicación muy frecuente en el hombre con estenosis uretral. En los 155 pacientes con complicaciones, la RAO ocurrió en 100 (64,51%), lo que indica claudicación vesical y posibilidad de daño renal. En las complicaciones urinarias, la afectación del tracto urinario sigue una trayectoria ascendente, “secuencia lógica de la uropatía obstructiva” es decir, de abajo a arriba: TUI ➝ Orina ➝ TUS ➝ Sistémicas. La figura 1 esquematiza esa afectación ascendente del tracto urinario en la uropatía obstructiva, donde en la base de la flecha se sitúa la causa de la uropatía obstructiva (estenosis de uretra) y en su extremo los riñones. Esto explica que encontremos a una inmensa mayoría de pacientes: 153 pacientes (98,70%), en esa 1º fase de la uropatía obstructiva o fase de compen-

TABLA XXXIII. RELACIÓN PATOLOGÍA URETRAL, ESTENOSIS Y COMPLICACIONES Estenosis Estenosis Estenosis totales masculinas femeninas 180 175 5 Pacientes urológicos 9390

1,91%

1,86%

0,05%

Patologías uretrales 335

53,73%

52,23%

1,5%

100%

97%

2,77%

Complicaciones totales 156

86,66%

89,14%

3,20%

Complicaciones hombre 155

86,11%

88,57%

Complicaciones mujer 1

0,55%

Estenosis uretrales 180

20%

FIGURA 1. Esquema que muestra la secuencia ascendente de las complicaciones en el tracto urinario por la uropatía obstructiva que ocasiona la “estenosis uretral”. RIÑONES

T.U.S.

orina T.U.I.

COMPLICACIONES

vesical y el detrusor es sustituído por colágeno, siendo ya del todo irrecuperable funcionalmente. En esta situación final, el vaciamiento no se consigue y el residuo es muy elevado. La necesidad de vaciar continuamente y lo escaso del volumen emitido aparenta que se trate de una incontinencia: es la denominada micción por rebosamiento. En el momento que un aumento de la diuresis aporte un volumen de orina por encima de la capacidad fisiológica de la vejiga, producirá un alargamiento elástico de sus fibras musculares, y pasados ciertos límites, una gran dificultad para su contracción, dando lugar a la retención completa.

UROPATIA OBSTRUCTIVA Estenosis de uretra

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P. Romero Pérez y A. Mira Llinares.

sación, con un total de 292 complicaciones (36,72%) en esos 153 pacientes. Complicaciones que en número y frecuencia son: 126 vesicales (43,15%), 84 uretrales (28,76%), y 43 a las glándulas parauretrales (14,72%). De ellas a nivel vesical las complicaciones más frecuentes son la vejiga de lucha (trabeculación), y los divertículos vesicales y en uretra, la recidiva de la estenosis y el absceso uretral, en la próstata la prostatitis crónica y la litiasis prostática. El papel protector que desempeña el TUI sobre riñón y resto de estructuras del TUS se traduce en una incidencia de complicaciones mucho más baja en el TUS respecto al TUI. Así, en la 2ª fase de la uropatía obstructiva o fase de descompensación encontramos sólo 111 complicaciones en el TUS (13,96%) en 93 pacientes (60%), en contraposición a las 292 del TUI (36,72%) en 153 pacientes (98,70%). Dichas complicaciones corresponden a 84 complicaciones renales (75,68%) y 25 ureterales (24,32%). Siendo la insuficiencia renal, la ureterohidronefrosis y la litiasis pielocalicilar las más frecuentes. El aparato urinario se defiende de esta agresión, la estenosis de uretra, desarrollando la uropatía obstructiva inferior, pero si comienzan a fallar los mecanismos de defensa ante la obstrucción: esfínter externo e interno de la uretra, vejiga, y trígono vesical, la uropatía obstructiva inferior puede proyectar las complicaciones al TUS, debido principalmente al fallo vesical, apareciendo insuficiencia renal obstructiva, ureterohidronefrosis, reflujo vesicorrenal, pielonefritis crónica, litiasis renal infectiva, el retardo funcional o atrofia hidronefrótica con anulación funcional de una o de las dos unidades renales. Comentar por separado cada una de las complicaciones ocurridas sería una labor demasiado difícil y larga, dado que hay un total de unas 60 diferentes complicaciones, por lo que discutiremos las más relevantes de cada uno de los 4 grupos en que hemos dividido a tales complicaciones:

1º-COMPLICACIONES EN EL TRACTO URINARIO (78,99%) Son las complicaciones más frecuentes con un total de 628 (78,99%) del total de las 795 halladas. Incluyen por orden de frecuencia; TUI (36,72%), orina (26,66%), TUS (13,96%) y ¿neoplasias urológicas sincrónicas? (1,63%).

Las complicaciones en el tracto urinario superior afectaron tanto al riñón (10,56%) como al uréter (3,39%). Las complicaciones renales registradas fueron en orden de frecuencia las 7 siguientes: insuficiencia renal (3,77%), hidronefrosis (2,26%), litiasis pielocalicilar (1,63%), pielonefritis crónica (1,13%), pionefrosis litiásica (0,62%), retardo funcional unilateral (0,62%) y anulación renal post-obstructiva (0,50%). La insuficiencia renal se presentó tanto en su forma aguda (2,13%) como en la crónica (1,50%), pero fundamentalmente aguda como consecuencia de retención aguda de orina con afectación de vías altas, tras largos años de orinar mal, “con dificultad”. Solucionada la obstrucción con la punción vesical o el sondaje, en la mayoría de los casos mejora la función renal en cuestión de días, salvo que el daño renal sea grave. Sin embargo, en algunos pacientes, el daño renal puede cronificarse, y mantenerse en una insuficiencia renal moderada sin necesidad de diálisis y con cifras de creatinina de 4 mg/dl como ocurrió en 3 casos de las 30 insuficiencias renales (0,37%). Un paciente desarrolló IRT (0,12%). Se trataba de un varón de 48 años con TBC urinaria, monorreno izquierdo debido a nefrectomía derecha previa 14 años antes por su TBC. Acudió por insuficiencia renal, e incontinencia urinaria con uso de colector: Ante los hallazgos de riñón único izquierdo hidronefrótico, signos de ureteritis fímica, microvejiga y sinequia uretral con obliteración de uretra posterior, se le practicó inicialmente una ureterostomía “in situ” con tubo de Kehr y posteriormente una ureterostomía cutánea definitiva que no mejoró su función renal, precisando posteriormente diálisis. La hidronefrosis es otra complicación frecuente, así como la litiasis, complicación ésta ligada la mayoría de veces a infección urinaria por gérmenes ureolíticos con capacidad litogénica. En la serie del total de 63 infecciones urinarias 33 ( 52,38%) estaban causadas por gérmenes desdobladores de la urea “ureasa+”. Los 13 pacientes con litiasis renal presentaban infección ureolítica. En algunas ocasiones la evolución de la litiasis ureolítica infectada en las cavidades renales fue hacia la pionefrosis litiásica, 5 casos de la serie (0,62%). La pielonefritis crónica, representa el 1,13% de las complicaciones de la serie y ocurre como consecuencia de la infección urinaria, los brotes de pielonefritis aguda, o el reflujo. En ocasiones la hidronefrosis de larga evolu-

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ción o el reflujo de alto grado ocasionan retardo funcional renal o anulación renal post-obstructiva (atrofia). Las complicaciones ureterales encontradas fueron la ureterohidronefrosis (2,26%), el reflujo vesicorrenal (0,75%) y la litiasis ureteral (0,37%). Salvo la litiasis, estas complicaciones ureterales suelen ser reversibles y mejoran tras solucionar la estenosis. El tratamiento de todas las complicaciones del TUS requirió tratamiento médico, litotricia o cirugía . Se precisaron un total de 53 tratamientos para solucionar esas 111 complicaciones en esos 93 pacientes (0,56 tratamientos/paciente) (Tabla XXII). Las complicaciones del tracto urinario inferior son las más frecuentes en pacientes con estenosis uretral. Encontramos 292 complicaciones en 153 pacientes, lo que significa respecto al total de 795 (36,72%). Por orden de frecuencia afectaron a vejiga (15,84%), uretra (10,56%), glándulas parauretrales (5,40%), próstata (3,39%) y periuretra (1,50%). Las complicaciones vesicales fueron: vejiga de lucha (10,56%), divertículos vesicales (2,89%), megavejiga distensiva (1,50%) y litiasis vesical (0,88%). Las complicaciones prostáticas más notables por estenosis de uretra son la prostatitis crónica que es una complicación segura, bien por el reflujo uretro-prostático de orina a los acinis, por infección o por ambos. Respecto a la HBP creemos que no es una complicación de las estenosis. También dudamos de que el reflujo de orina a los acinis pueda ser el estímulo para el crecimiento prostático y el desarrollo de ¿HBP?. Una y otra están en proporción casi similar: 2,01% de prostatitis crónicas frente a 1,38% de HBP. Las complicaciones uretrales “in loco” (locales), que la misma estenosis ocasiona en la propia uretra son las segundas en importancia a nivel del TUI (10,56%) y así nos encontramos en la serie: recidiva (5,91%), abscesos uretrales (1,25%), fístulas uretrocutáneas (1%), falsas vías (0,75%), litiasis (0,62%), divertículos litiásicos o alitiásicos ( 0,62%), obliteración por sinequia inflamatoria (0,25%) y fístula uretrorrectal ( 0,12%). La recidiva es la complicación local más frecuente de la estenosis y ocurrió en 47 pacientes (30.32%). Las complicaciones de la periuretra habitualmente se deben a una infección de los tejidos periuretrales con punto de partida en la misma estenosis ocasionando una periuretritis aguda localizada (absceso periuretral) o una periuretritis aguda difusa (gangrena

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de Fournier). La periuretritis crónica es una secuela de la aguda y forma alrededor de la uretra un manguito escleroso, poco extensible, que espesa la pared uretral transformándola en un conducto voluminoso, macizo y rígido, perfectamente palpable (espongiofibrosis)..Las formas agudas fueron más frecuentes en la serie (1,25%), frente a las crónicas (0,25%). Las complicaciones en las glándulas parauretrales (próstata, glándulas de Mery-Cowper, y glándulas de Littré), incluyen diversas formas de prostatitis crónica (2,01%), el siringocele o dilatación quística de las glándulas de Cowper (1,13%) y la cavitación y ectasia de las glándulas de Littré (0,75%). De todas la de mayor repercusión clínica es la prostatitis crónica/esclerosis de cuello. Esas 292 complicaciones del TUI en 153 pacientes requirieron un total de 115 tratamientos. La media de tratamientos/paciente fue de 1,90. Las complicaciones en la propia orina (26,66%). Fueron un total de 212 en 153 pacientes. Por orden de frecuencia: la retención urinaria aguda “RAO” (12,57%), infección urinaria (7,92%), litiasis urinaria (5,28%), incontinencia por rebosamiento (0,88%). La retención urinaria es la complicación más frecuente en la propia orina y en contra de lo que se cree se produce en fases avanzadas de las estenosis y va precedida de una temporada de disuria progresiva. Paradójicamente puede aparecer la situación inversa a la retención y presentarse incontinencia urinaria. Esta suele ser nocturna y se debe a una disminución del control del esfínter externo durante el sueño, aunque la incontinencia por rebosamiento no es rara. La infección urinaria manifestada como una uretritis crónica, mantenida por la infección de los divertículos glandulares y favorecida por el estasis urinario detrás de la estenosis, lo que crea un estado inflamatorio crónico de la uretra. Los brotes de cistitis son frecuentes debido a la mala evacuación vesical y a la diverticulitis vesical. No es raro hallar una bacteriuria asintomática por un absceso suburetral. La infección del tracto urinario superior ocurre entre el 10-30% de los casos. Estando favorecida por las alteraciones secundarias del trígono o por el reflujo vésico-ureteral y amenaza la función renal. La litiasis urinaria es frecuente en estos

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pacientes (5,28% en la serie): Suele ser litiasis infectiva ureolítica, causada por gérmenes ureasa + con capacidad de desdoblar la urea y formar cálculos de infección: fosfato amónico magnésico “fosfato triple” (estruvita), fosfato cálcico básico (carboapatita), carbonato cálcico o urato amónico. El tratamiento de las complicaciones en la propia orina es más asequible bastando el alivio de la obstrucción mediante el sondaje o la cistostomía y previniendo o tratando la infección ureolítica con los medios conocidos. La patología neoplásica sincrónica con las estenosis fue frecuente en la serie: (1,63% respecto al total de complicaciones y 8,38% respecto a los 155 pacientes con complicaciones). No creemos que estas neoplasias sean consecuencia directa de las propias estenosis. Sin embargo la relación entre los tumores de vejiga, la infección urinaria crónica y la litiasis vesical, si que está demostrada. Esta última circunstancia de estenosis + infección + litiasis vesical + cáncer urotelial no la constatamos conjuntamente en nuestra serie. Ninguno de los 7 pacientes con litiasis vesical presentó tumor vesical. Si encontramos que en 4 de los 9 tumores vesicales existía infección urinaria (3 tumores de células de transición y 1 epidermoide).

El carcinoma de uretra es una complicación excepcional de las estenosis. La mayoría de autores (20), están de acuerdo en que la estenosis de uretra es una causa predisponente al carcinoma primitivo de uretra (epidermoide). Es una enfermedad rara pero mortal, vista la mayoría de las veces en pacientes con estenosis uretral (21, 22). Suele ocurrir en estenosis complicadas de larga evolución. A pesar de que no se ha presentado ningún caso en la serie, lo menciono para que no quede en el olvido su existencia, y para prestar atención aquellas veces en las que debajo de una estenosis de larga evolución asienta un carcinoma de uretra como causa de la estenosis. Hay autores que incluyen a los tumores de uretra entre las causas adquiridas de estenosis. También se han descrito 3 casos de carcinoma escamoso post-uretroplastia (20), (23, 24). La irritación crónica de la uretra por dilatación, sondaje, o infección podría causar metaplasia escamosa y dado que la mayoría de las neoplasias son escamosas, podría afirmarse que derivan de esas áreas, aunque la premalignidad de la metaplasia escamosa es discutida (25).

Por tanto ante estenosis de larga evolución y dudosa etiología, estaría indicada la biopsia de la estenosis para evitar estar tratando un tumor en lugar de una estenosis. 2º.-COMPLICACIONES EN EL APARATO GENITAL (13,96%) Incluyen las derivadas de los genitales externos y las alteraciones de la función sexual. Se presentaron un total de 111 complicaciones en 108 pacientes. Las complicaciones en los genitales externos afectaron a 25 pacientes y totalizaron 25 complicaciones (Tablas XXVI y XVII) incluyen hernia inguinal uni o bilateral, absceso perineoescrotal, fístula perineal, orquiepididimitis y gangrena de Fournier. Esta última reviste especial gravedad. La patología de pared abdominal (hernias) podrían ser el resultado de los constantes esfuerzos de estos pacientes para realizar la micción. El resto de complicaciones de naturaleza infecciosa, pueden incluso amenazar la vida, como es el caso de las gangrenas genitales de Fournier de foco uretral. El tratamiento de estas complicaciones exigió 16 tratamiento en los 25 pacientes, la mayoría de las veces mediante cirugía. Las alteraciones de la función sexual vienen marcadas fundamentalmente por las alteraciones de la eyaculación y en menor grado por la prostatitis crónica y las alteraciones de la fertilidad, frecuentes también en enfermos con estenosis uretral. Encontramos en 83 pacientes 86 complicaciones, con predominio de las alteraciones de la eyaculación (6,28%), las prostatitis crónicas (2,01%) y las alteraciones de la fertilidad (1,38%) (Tabla XXVII). En las alteraciones de la eyaculación, la uretra se comporta como un órgano sexual durante la fase expulsiva de la eyaculación. La presencia de un obstáculo mecánico como es la estenosis impide la progresión del líquido seminal. Las alteraciones más frecuentes son la eyaculación babeante, la eyaculación atónica y la eyaculación dolorosa. Se trata de eyaculaciones sin fuerza que repercuten sobre la fecundación, no siendo raro que una esterilidad masculina se solucione al tratar una estenosis insospechada. Según localización de estenosis y grado de fibrosis del cuerpo esponjoso pueden presentarse también: disminución del volumen del eyaculado, eyaculación

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retrograda, aspermia por fibrosis de la uretra posterior o aneyaculación si la estenosis asienta en la desembocadura de los conductos eyaculadores. Todas las alteraciones eyaculatorias dependerán del grado de fibrosis de la uretra, cuerpo esponjoso y músculos eyaculadores (músculos bulbocaverrnosos). La prostatitis es una complicación casi ineludible, suele ser crónica con brotes de agudización. La abscesificación y esclerosis cicatricial desembocan en prostatitis cavitadas o bien en esclerosis de cuello vesical que requerirán resección endoscópica. El reflujo intracanalicular y las comunicaciones linfáticas explican las epididimitis y orquitis. Las alteraciones de la fertilidad son otra complicación frecuente de las estenosis uretrales. Son típicas de estenosis de larga evolución y la esterilidad ocurre por disminución del volumen del eyaculado o por otras disfunciones eyaculatorias presentes en estos pacientes. Es frecuente la oligozoospermia, la azoospermia e incluso la aspermia por fibrosis de la uretra posterior e incluso la aneyaculación si se afecta la desembocadura de los conductos eyaculadores. En la serie aparecieron 11 alteraciones de la fertilidad (1 oligospermia, 1 oligoastenospermia y 9 de causa desconocida o no estudiadas). Estas complicaciones la mayoría de veces mejoran con el tratamiento de la estenosis. 3.-COMPLICACIONES SISTEMICAS (5,53%) Incluyen 11 sépticas (1,38%), 30 metabólicas “uremia” ( 3,77%) y 3 muertes (0,37%). Entre las complicaciones sépticas figuran las sepsis a gramnegativos y gangrenas genitales, no son complicaciones frecuentes pero encierran gran peligro, por el riesgo de shock endotóxico y muerte. Todos las conocemos. Las complicaciones metabólicas derivan fundamentalmente de la uremia por insuficiencia renal obstructiva, de la que ya se habló. La muerte ocurrió en 3 pacientes del grupo, significando un 1,93% respecto a los 155 pacientes con complicaciones y un 1,71% respecto al total de las 175 estenosis. En nuestra serie fue debida a complicaciones cardio-respiratorias del shock séptico, gangrena de Fournier con fallo multiorgánico y tromboembolismo pulmonar masivo tras la cirugía en un paciente de 70 años con estenosis de uretra bulbar, reflujo vesicorrenal, litiasis vesical, litiasis en uretra prostática y absceso perineal fistulizado. Sometido a cistostomía

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urinaria+drenaje del absceso y posteriormente a cistolitectomía vesical y prostática, falleció en el postoperatorio tardío. 4º-OTRAS COMPLICACIONES: LAS HERNIAS (1,50%) Por último en otras complicaciones incluímos a las hernias, hemorroides, incontinencia anal, etc, todas resultado quizá de los esfuerzos miccionales. De todas, la asociación estenosis + hernia es la más frecuente. Su patogenia idéntica a la de la asociación adenoma de próstata + hernia (26). Las hernias más frecuentes son las inguinales, de hiato y umbilicales. Referidas en la literatura, pero no estudiadas en nuestra serie son las hemorroides y la incontinencia anal. Su tratamiento es quirúrgico sin embargo de las 7 hernias sólo precisaron cirugía 2. Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones de uretra El estudio de los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones/recidiva, nos sirve para conocer qué tipo de pacientes con estenosis de uretra tiene mas probabilidad de presentar complicaciones. Hemos estudiado 33 parámetros como posibles factores de riesgo en los 155 pacientes con estenosis uretrales con complicaciones para conocer cuales implicaban un mayor riesgo de complicaciones. El nivel de significación estadística elegido fue de alfa = 0,05. De forma que si tras el resultado de la comparación de dos variables se obtenía un p< 0,05, se consideraba que la diferencia era “estadísticamente significativa” para la aparición de complicaciones/recidiva. Todos los parámetros con significación p < 0,05 se consideraron factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones. De este modo, hemos obtenido 19 parámetros con significación estadística (Tabla XXXI), de los que a 11 se les encontró cierto significado clínico. Estos 11 factores son: 1.-profesión 2.-clase social 3.-actividad sexual 4.-antecedente de enfermedad venérea (ETS) 5.-clínica infectiva 6.-intervenciones uretrales previas 7.-residuo vesical postmiccional 8.-alteraciones renales en la urografía 9.-alteraciones vésico-prostáticas en la urografía 10.-morfología de la estenosis 11.-patologías urológicas asociadas

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La edad es un parámetro sin significación estadística p 0,09, sin embargo, dado que la mayoría de las estenosis con complicaciones ocurrieron en dos picos de edad: 61-70 años y > 70 años (6ª década en adelante), consideramos también como factor de riesgo para complicaciones a todo varón con estenosis mayor de 61 años. La profesión o actividad es un parámetro con significación estadística, aunque no tiene un claro sentido clínico para nosotros. La actividad? más frecuente fue la de jubilado. Explicándose que sea un factor de riesgo porque este grupo de pacientes está más expuesto a padecer estenosis de uretra por el mayor índice de prostatismo, manipulaciones transuretrales diagnósticas o terapéuticas o uso de sonda permanente. Las clases sociales más afectadas por estenosis en la serie fueron las clases baja y media. Debido quizá a que están más expuestos a padecer traumatismos o infecciones, por sus profesiones o condiciones socio-sanitarias. Carecemos de explicación porque las complicaciones son más frecuentes en el hombre con vida sexual activa. Sin embargo las enfermedades de transmisión sexual, infecciones urinarias e intervenciones uretrales previas, si que parecen tener cierto significado clínico, ya que su presencia y número influyen en el desarrollo de tales complicaciones. El residuo postmiccional es un factor de riesgo porque el estasis urinario favorece la infección y esta las complicaciones. Las alteraciones renales y vésico-prostáticas en el estudio urográfico, están asociadas a mayor riesgo de complicaciones, aunque realmente desconocemos si son causa o consecuencia de las complicaciones. La morfología de las estenosis también es un factor de riesgo, a mayor longitud de estenosis y tortuosidad “arrosariamiento” mayor índice de complicaciones. Por último, es también factor de riesgo la patología urológica asociada: pacientes con otras uropatías sincrónicas médicas o quirúrgicas (tumor vesical, HBP, litiasis, etc), tienen mayor riesgo de complicaciones. Grupos de pacientes de riesgo para el desarrollo de complicaciones Estos 11 factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones nos ha permitido reconocer varios grupos de pacientes con mayor riesgo de complicaciones:

1.- Grupo de riesgo epidemiológico (social) a)varones con estenosis, > 61 años, jubilados, clase sociales medias-bajas. b)varones con estenosis, < de 61 años, sexualmente activos, con antecedentes de ETS 2.- Grupo de riesgo clínico varón con estenosis de cualquier edad con obstrucción urinaria demostrada por uiv o eco con infección orina 3.-Grupo de riesgo quirúrgico varón con estenosis con antecedentes de cirugía uretral por estenosis 4.-Grupo de riesgo sobreañadido cualquier grupo de los anteriores con patología urológica asociada La identificación de los grupos de riesgo es importante para evitar tales complicaciones o detectarlas precozmente. El diagnóstico de tales complicaciones, una vez estudiada la estenosis por uretrografía retrógrada, ecografía uretral, exploración con bujía o uretroscopia, ha de hacerse de elección mediante ecografía y en algunos casos por urografía. El estudio de estas complicaciones y su magnitud nos pone en alerta que no sólo es importante un diagnóstico precoz de la estenosis, sino también el reconocimiento eficaz de sus posibles complicaciones sobre riñón, vías altas o genitales mediante el estudio ecográfico renal o de vías. El mejor tratamiento de estas complicaciones, vista la cantidad de tratamientos realizados en la serie, nos resignamos a decir que es su profilaxis, evitando que aparezcan mediante el correcto tratamiento de la estenosis y la infección (28).

CONCLUSIONES 1ª-Conocíamos la existencia de complicaciones en la estenosis uretral. 2ª-Desconocíamos que una revisión completa de las mismas ofrecería una lista tan amplia, que sin exagerar es un auténtico compendio de la Urología. 3ª-En virtud de las múltiples y heterogéneas complicaciones reconocidas a esta patología, consideramos que la “estenosis de uretra” constituye el “modelo clínico de uropatía obstructiva” a que hacíamos referencia en el apartado de introducción del presente artículo.

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