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Universidad Pública de Navarra N afarro ak o U n ib erts itate Pu b lik o a

 

Memoria del Trabajo Fin de Grado en Fisioterapia

REVISIÓN SISTEMÁTICA DEL TRATAMIENTO DE LA MARCHA EN PACIENTES CON HEMIPLEJIA POSTICTUS.

Autor: Dª Aurora García Carmona. Director/a: D. Ángel M Hidalgo Ovejero

Convocatoria: febrero de 2013 Visto bueno del Director del Trabajo Fin de Grado

Trabajo  Fin  de  Grado  en  [Enfermería  /  Fisioterapia]  

2013

D./Dª Ángel M Hidalgo Ovejero profesor/a adscrito al Departamento de Ciencias de la salud de la Universidad Pública de Navarra informa que el trabajo titulado: Revisión sistemática del tratamiento de la marcha en pacientes con hemiplegia postictus. presentado por D./Dª Aurora García Carmona, reúne los requisito para su presentación y defensa, por lo que da su visto bueno.

Para que conste donde proceda, se firma el presente documento en Pamplona, a 15 de Febrero de 2013.

Fdo.: _________________ ANGEL M HIDALGO OVEJERO

Visto bueno del Asesor del Trabajo Fin de Grado

Universidad  Pública  de  Navarra  |  Escuela  Universitaria  de  Estudios  Sanitarios-­‐    

 

Revisión  sistemática:  tratamiento  de  la  marcha  postictus.    

A.  García  Carmona.  

INDICE: Resumen………………………………………………. Pag.1-2 Abstrac………………………………………………….. Pag.3-4 Palabras Clave/ Key words…………………………….. Pag.4 Introducción…………………………………………….. Pag.5-6 Objetivos………………………………………………… Pag.7 Material y métodos……………………………………. Pag.8-14 Extracción de datos………………………………………… Pag.15-22 Resultados……………………………………………….. Pag.23-37 Discusión………………………………………………. Pag.38-44 Conclusiones…………………………………………….. Pag.45 Agradecimientos………………………………………… Pag.45 Referencias bibliográficas……………………………… Pag.46-47 Anexos………………………………………………………. Pag.48-49

       

 

 

   

         

Revisión  sistemática:  tratamiento  de  la  marcha  postictus.    

A.  García  Carmona.  

RESUMEN: Introducción: el ictus es uno de los problemas de salud más importante en todas las partes del mundo, la mayor condición neurológica de peligro en personas de edad avanzada y la causa más común de discapacidad en el adulto. (1) Caminar de forma independiente después del accidente cerebrovascular es una de las principales metas de la rehabilitación para mejorar la funcionalidad, la participación social y la calidad de vida percibida. (2) El 45% de los pacientes con Ictus no consigue la marcha independiente tras la rehabilitación. Lo que sugiere que se necesita realizar una revisión sistemática en busca de un tratamiento eficaz para lograr la marcha independiente en estos pacientes. Objetivos: El principal objetivo de esta revisión sistemática es constatar la existencia de métodos fisioterápicos con eficacia en el tratamiento de la marcha del adulto tras un accidente cerebrovascular (ACV). Como objetivos secundarios se proponen encontrar estudios que corroboren la eficacia del tratamiento fisioterápico en la recuperación de la marcha independiente del paciente postictus y explicar los métodos fisioterápicos del tratamiento en la marcha que muestren una reducción del grado de discapacidad en estos pacientes. Métodos: se ha buscado de forma selectiva estudios randomizados controlados en dos bases de datos diferentes y tras excluir todos aquellos que no reunían los criterios de selección u obtenían una puntuación baja en la valoración de la calidad de estos, se ha obtenido una muestra de 7 estudios randomizados controlados. Resultados: La asistencia robótica en el tratamiento de pacientes con ACV es eficiente, mejora los parámetros de la marcha del paciente, no hay reacciones adversas y además supone una liberación del sobreesfuerzo físico de los profesionales de la salud. (2) La cinta rodante con soporte de peso también muestra ser eficiente, se obtiene la marcha independiente del paciente de forma temprana, no hay reacciones adversas y también supone una liberación del sobreesfuerzo físico de los profesionales de la salud. (3-5) La retroalimentación verbal hacia el paciente es un aspecto a tener en cuenta, ya que demuestra ser un gran aliado en la pronta recuperación de la marcha. (6) La terapia convencional dirigida al gesto funcional muestra ser más eficaz que la terapia convencional que no. (7) Y ante el pie equino, es sugerible la administración de toxina botulínica tipo A combinada con la confección de moldes para una recuperación de este más temprana. (8) Discusión: las posibles limitaciones de esta revisión sistemática son: La búsqueda realizada esta limitada a solamente dos bases de datos (Pubmed y Science Direct) y la obtención de los artículos ha sido mucho mayor en una base de datos (Pubmed) en comparación con la otra.(Science Direct) La elección de los artículos de interés ha sido realizada por una sola persona, poniendo a prueba criterios subjetivos. La intención de obtener los artículos con la mayor calidad posible ha reducido la muestra considerablemente. 1    

Revisión  sistemática:  tratamiento  de  la  marcha  postictus.    

A.  García  Carmona.  

La presente revisión sistemática se realiza con diseño propio intentando seguir lo más adecuadamente posible los criterios establecidos en la escala PRISMA. (9) Conclusión: la instalación de maquinaria específica en los gimnasios de rehabilitación de pacientes con ACV puede mejorar tanto la calidad como la eficiencia de la atención fisioterápica en la recuperación de la marcha independiente. Durante el tratamiento fisioterápico el profesional sanitario debe estimular al paciente con retroalimentación verbal y orientando el tratamiento hacia el gesto funcional. Para una pronta recuperación del pie equino, es recomendable la administración de toxina botulínica tipo A combinada con la confección de moldes.

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A.  García  Carmona.  

ABSTRACT: Introduction: Stroke is a major health problem in every part of the world, the most life-threatening neurological condition of the elderly and the most common cause of adult disability. (1) Independent walking after stroke is one of the main goals of rehabilitation in order to improve functional activity, social participation, and perceived quality of life. (2) 45% of stroke patients do not get to walk independently after rehabilitation. This suggests the need to perform a systematic review to find an effective treatment which achieves independent walking. Objectives: To verify the effectiveness of physiotherapeutic methods in the treatment of adult gait after stroke. Secondary objectives are proposed to find studies that corroborate the efficacy of physical therapy in the recovery of independent walking in post stroke patients and explain physiotherapeutic methods of treatment of gait to show a reduction in the degree of disability in these patients. Methods: The method used was a selectively searched randomized controlled trial in two different databases. After excluding those who did not meet the selection criteria or got a low score in the assessment of the quality, we have obtained a sample of 7 randomized controlled trials. Results: Robotic assistance in treating stroke patients is efficient, it improves gait parameters of the patient, no adverse reactions, and it also implies a release of physical overexertion health professionals.(2) The treadmill weight-bearing sample is also efficient, it helps the patient to independently walk early, no adverse reactions and it is also a release of physical overexertion health professionals. (3-5) The verbal feedback to the patient is one aspect to consider, which already proves to be a great ally in the early recovery of the march. (6) Conventional therapy directed to functional gesture is shown to be more effective than conventional therapy not using the gesture function. (7) And before the equine foot, the administration of botulinum toxin type A in combination with the manufacture of molds for earlier recovery is suggested. (8) Discussion: Possible limitations of this systematic review are: Our search is limited to only two databases, the choice of articles of interest has been made by a single person, the number of items analyzed might not be enough and this systematic review has been done with own design trying to follow as best as possible the criteria established by PRISMA scale (9) Conclusion: Thanks to the installation of specific equipment in rehabilitation gyms stroke patients can improve the quality and efficiency of physiotherapy care in the recovery of independent walking. 3    

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A.  García  Carmona.  

During physical therapy the healthcare professional should stimulate the patient with verbal feedback and guiding the treatment towards the functional gesture. For a quick recovery of the equine foot the administration of botulinum toxin type A combined with cast making is recommended.

PALABRAS CLAVE: ACV, Hemiplejia, Marcha, Rehabilitación, Revisión sistemática. KEYWORDS: Stroke, Hemiplegia, Walking, Rehabilitation, systematic review.

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A.  García  Carmona.  

INTRODUCCIÓN: El accidente cerebrovascular es uno de los mayores problemas de salud en todas las partes del mundo, la mayor condición neurológica de peligro en la vida de las personas con edad avanzada y la causa más común de la discapacidad en adultos. Un gran número de supervivientes a esta enfermedad presenta una gran variedad de déficits, incluidos la discapacidad sensorial, motora, mental, perceptiva y de las funciones del habla. (1) La independencia en la marcha después del ACV es una de las principales metas para mejorar la actividad funcional, la participación social y la percepción de la calidad de vida. (2) Muchos supervivientes al ACV no son capaces de ejecutar los movimientos coordinados precisos para la fase de oscilación y la fase de estancia durante la marcha. La recuperación de la coordinación en la marcha depende en suficiente medida de la discapacidad subyacente de los déficits de la marcha, tales como la debilidad y la incapacidad de coordinación. (10) En los pacientes con ACV que son admitidos en la rehabilitación hospitalaria, la recuperación de algún grado de deambulación se produce habitualmente en alrededor del 55% de los pacientes. (2) Lo cual indica que el 45% de estos pacientes no tienen independencia en la marcha. La falta de marcha independiente de estos pacientes significa el alargar la estancia hospitalaria y en consecuencia un mayor gasto de recursos. Existen varios métodos de tratamiento fisioterápico en adultos con ACV, en la búsqueda de estos en la biblioteca virtual de Cochrane no hay artículos que revelen evidencia de la reducción de la discapacidad de estos pacientes con fisioterapia. En la búsqueda de la eficiencia en el tratamiento de estos pacientes se decide realizar la presente revisión sistemática. En esta revisión sistemática se pretende encontrar evidencia sobre los métodos de tratamiento fisioterápicos para lograr una marcha independiente en estos pacientes.

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Revisión  sistemática:  tratamiento  de  la  marcha  postictus.    

A.  García  Carmona.  

INTRODUCTION: Stroke is a major health problem in every part of the world, the most lifethreatening neurological condition of the elderly and the most common cause of adult disability. A large number of stroke survivors are left with a variety of deficits, including impairments of sensory, motor, mental, perceptual and language functions.(1) Independent walking after stroke is one of the main goals of rehabilitation in order to improve functional activity, social participation, and perceived quality of life. (2) Many stroke survivors are unable to execute the precisely coordinated movements for the swing and stance phases of gait. Recovery of gait coordination depends on sufficiently addressing the impairments underlying those gait deficits, such as weakness and impaired coordination. (10) The recovery of some degree of ambulation in patients with ischemic stroke who have been admitted into rehabilitation hospitals typically occurs in nearly 55% of patients. (2) This means that 45% of patients do not achieve independent walking. Failure to achieve independent walking lengthens hospital stay and therefore the consequent expense of resources. There are various working methods in physiotherapy for the treatment of adult stroke. In pursuing these in the virtual library Cochrane, there is not any article that reveals evidence of reduced disability in patients with stroke by physiotherapy. This systematic review has been done to search the efficiency of the treatments in stroke patients. The aim of this systematic review is find evidence of physiotherapeutic treatment methods which produce higher independence in walking in those patients.

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Revisión  sistemática:  tratamiento  de  la  marcha  postictus.    

A.  García  Carmona.  

OBJETIVOS: Objetivo principal: -­‐ Constatar la eficacia de métodos fisioterápicos en el tratamiento de la marcha del adulto tras un ACV. Objetivos secundarios: -­‐ Encontrar estudios que corroboren la eficacia de tratamiento fisioterápico en la recuperación de la marcha independiente del paciente postictus. -­‐ Explicar métodos fisioterápicos de tratamiento en la marcha que muestren una reducción del grado de discapacidad en estos pacientes.

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Revisión  sistemática:  tratamiento  de  la  marcha  postictus.    

A.  García  Carmona.  

MATERIAL Y MÉTODOS: Búsqueda: Primera búsqueda realizada en Pubmed: 1-

“Hemiplegia/rehabilitation"[Mesh] : 1720

2-

(#1) AND ("Walking" OR "Step$1"[Title/Abstract]) : 211

3-

(#2) filters: Randomized Controlled Trial : 34

4-

(#3) filters: published in the last 5 years; Humans : 8

Primera búsqueda realizada en Science Direct: (Docsubtype (FLA) and pub-date > 2007 and ALL (hemiplegia rehabilitation) OR TITLE-ABSTR-KEY (Walking) AND LIMIT-TO “Gait & Posture, Archives of Phisycal Medicine and Rehabilitation…, Research in Developmental Disabilities, Human Movement Science, Behavioural Brain Research” AND LIMIT-TO (topics, “walking”) : 9 Segunda búsqueda realizada en Pubmed: 1"Hemiplegia/complications"[Mesh] Filters: published in the last 5 years; Humans : 121 2(1#) OR ("Walking" OR "Step" OR "Gait$1"[Text Word]) Filters: Randomized Controlled Trial; published in the last 5 years; Humans : 2285 3-

(2#) AND ("Therapy" OR "Rehabilitation"[Title/Abstract]) : 1329

4-

(3#) AND ("Stroke" OR "Hemiplegia"[Title/Abstract]) : 141

5-

(4#) AND ("Walking" OR "Step" OR "Gait$1"[Title/Abstract]) : 137

6-

(5#) NOT ("Upper limb" OR "Hand" OR "Arm$1"[Title/Abstract]) : 129

7-

(6#) NOT " Prevention"[Text Word] : 99

8-

(7#) NOT ("Child" OR "Childrem$1"[Text Word]) : 98

9(8#) NOT "Pilot Study"[Title/Abstract] Filters: Randomized Controlled Trial; Controlled Clinical Trial; Journal Article; published in the last 5 years; Humans:91 Tercera búsqueda en Pubmed: 1(“Hemiplegia/rehabilitation"[Mesh]OR"Hemiplegia/therapy"[Mesh])Filters: R andomiced Controlled Trial; Controlled Clinical Trial; Journal Article; published in the last 5 years; Humans: 374 2-

(1#) AND ("Walking" OR "Step" OR "Gait$1"[Title/Abstract]): 64

3(2#) Filters: Randomized Controlled published in the last 5 years; Humans: 15

Trial;

Controlled

Clinical

Trial;

4(3#) Filters: Randomized Controlled Trial; published in the last 5 years; Humans: 12

8    

Revisión  sistemática:  tratamiento  de  la  marcha  postictus.    

A.  García  Carmona.  

Criterios de selección: Estudios randomizados controlados (RCT): decido utilizar única y exclusivamente estudios randomizados controlados para la realización de la revisión sistemática debido a que se consideran los estudios con mayor rigor científico y responden a la hipótesis planteada. (Que tratamiento es más eficaz.) Año de publicación: para obtener la información más reciente posible, se limitan los años de publicación de los estudios a los últimos cinco años. PICO: Población: los estudios deberán tener un tamaño de muestra mayor a 30; ya que, un tamaño de muestra menor se considera no representativo. Población: la característica o requisito principal a cumplir por los pacientes incluidos en el estudio es la de haber sufrido un ACV y tener como secuela una marcha no funcional o un déficit de la marcha. Población: otro requisito a tener en cuenta será la edad de los pacientes que tendrá que estar comprendida entre los 25 y 90 años de edad. (Adultos) Intervención: la intervención que reciban los pacientes incluidos en el estudio deberá ir enfocada a la recuperación de una marcha funcional. Intervención: El seguimiento del grupo de intervención será como mínimo de tres meses. Control: el grupo control deberá recibir el tratamiento estándar o un tratamiento diferente. Control: las características tanto físicas como sociales del grupo control deberán ser similares al grupo intervención, y deberán estar especificadas en una tabla. Control: el tiempo de seguimiento del grupo control será exactamente el mismo que el grupo intervención. Outcomes: como resultado esperado debe especificar que se trata de encontrar un método de tratamiento eficaz para conseguir una marcha funcional en el paciente. (No se excluirán los estudios que no logren alcanzar el resultado esperado, solo los que no planteen el resultado esperado que busco.) Tabla.1. Criterios de selección. Criterio de inclusión Tipo de estudio

RCT

Nº de eliminados.

artículos

4

Año de publicación

Publicado en los cinco Ya eliminados tras la últimos años. lectura de los títulos.

Población

Tamaño > a 30

12

Población

Haber sufrido un ACV

0

Población

Secuela funcional

marcha

no 0

9    

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A.  García  Carmona.  

Población

Edad entre 25-90 años

0

Intervención

Recuperar Marcha

1

Intervención

Seguimiento meses

Control

Tratamiento estándar

Control

Tabla de características 3 de ambos grupos

Control

Seguimiento intervención

Outcomes

Conseguir la marcha 0 funcional del paciente.

>

a

3 12 0

= 0

TOTAL

32

Valoración de la calidad de los estudios seleccionados: Escala Jadad y Cols (11): La escala de Jadad sólo considera aquellos aspectos relacionados con los sesgos referidos a: la aleatorización, el enmascaramiento de los pacientes y del investigador al tratamiento (conocido como doble ciego), y la descripción de las pérdidas de seguimiento. Es un cuestionario sencillo, rápido de aplicar y ha sido validado. Tabla.2. Jadad y Cols Scale. (11) SI (referencia bibliográfica) El estudio se describe 1,2,3,4,5,6,7,8,10,12,13 como randomizado, aleatorizado. Se describe el método 2,3,4,5,6,7,8,10,13 para generar la secuencia de randomización. El estudio se describe como doble ciego. Se describe el método 2,3,4,5,6,7,8,10,12 de cegamiento. Descripción de las 2,3,4,5,6,7,8,10,12,13 pérdidas de seguimiento y abandono. 10    

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A.  García  Carmona.  

Una puntuación menor a tres en la escala Jadad y Cols muestra una mala calidad del estudio evaluado, por lo que los estudios valorados que obtengan una puntuación menor a tres serán eliminados. Tabla.3. Calificación obtenida en la Jadad y Cols Scale. Articulo evaluado bibliográfica)

(referencia Puntuación en la escala.

1

1

2

4

3

4

4

4

5

4

6

4

7

4

8

4

10

4

12

3

13

3

Pedro Scale (11, 14): Tiene 11 criterios, el número 1 intenta revelar si el estudio posee validez externa, es decir; si el estudio es generalizable o aplicable. Los criterios del 2 al 9 intentan revelar la validez interna del estudio; la calidad metodológica… y los criterios 10 y 11 nos revelan si la información estadística del estudio es lo suficiente para la interpretación de este. Tras valorar los estudios con la escala, se descartaran los estudios que obtengan una puntuación menor a 5 sobre 10. El criterio 1 no se incluye en la puntuación ya que se considera obligatorio. (Un artículo es eliminado por no poseer el criterio número uno) Tabla.4. Pedro Scale. (11, 14) Criterio Eligibility specified

Si (referencia Dónde.(Pág.) bibliográfica) criteria

were 2,3,4,5,6,7,8,10,13

Subjects were randomly 2,3,4,5,6,7,8,10,13 allocated to groups

(637)(31718)(98)(1238)(236)(89)(1120)(589)(1 67) (637)(317)(98)(1238)(236)(89)(1121)( 589)(167) 11  

 

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allocation was concealed

4,5,7,8,12

A.  García  Carmona.  

(98)(1238)(89)(1121)(1141)

The groups were similar at 2,3,4,5,6,7,8,10,12,13 (638)(317baseline regarding the 18)(98)(1238)(236)(89)(1121)(589)(1 most important prognostic 141)(167) indicators There was blinding of all subjets There was blinding of all 2 therapist who administered the therapy

(638)

there was blinding of all 2,3,4,5,6,7,10,12 assessors who measured at least one key outcome

(638)(317)(98)(1238)(237)(89)(590)(1 141)

measures of at least one 2,4,5,6,7,8,12 key outcome were obtained from more than 85%

(639)(100)(1239)(238)(89)(1123)(114 1)

of the subjects initially allocated to groups all subjects for whom 2,3,5,7,8,12 outcome measures were available received the

(638)(319)(1239)(89)(1123)(1141)

treatment or control condition as allocated or, where this was not the case, data for at least one key outcome was analysed by “intention to treat” the results of between- 2,3,4,5,6,7,8,10,12,13 (639)(319-20)(100)(1240)(239)(91group statistical 92)(1124)(591)(1141)(168) comparisons are reported for at least one key Outcomes the study provides both 2,3,4,5,6,7,8,10,12,13 (639)(319-20)(100)(1240)(239)(91point measures and 92)(1124)(591)(1141)(168) measures of variability for at least one key Outcomes

12    

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Tabla.5. Calificación en Pedro Scale. Articulo (referencia bibliográfica)

Validez externa

Validez interna

Interpretación estadística

2

1/1

6/8

2/2

3

1/1

4/8

2/2

4

1/1

5/8

2/2

5

1/1

6/8

2/2

6

1/1

4/8

2/2

7

1/1

6/8

2/2

8

1/1

5/8

2/2

10

1/1

3/8

2/2

12

0/1

5/8

2/2

13

1/1

2/8

2/2

Artículos seleccionados: Tras una búsqueda en la base de datos de Science Direct y una búsqueda en la base de datos Pubmed, se obtienen 17 artículos, de los cuales ninguno esta duplicado, tras leer el título y el Abstrac de cada artículo se eliminan 9, quedando solo 8 artículos, como es una muestra pequeña se decide realizar dos nuevas búsquedas diferentes en Pubmed y se consiguen 113 artículos más, 14 de estos artículos están duplicados y uno no se consiguió descargar. Después de realizar todas las búsquedas se obtienen 96 artículos, se eliminan 53 artículos porque al leer el titulo, son irrelevantes y están publicados antes del 2009. Tras leer los artículos se proponen unos criterios de selección para así conseguir los artículos que mejor pueden resolver la hipótesis planteada de esta revisión. Se eliminan 32 artículos por no poseer los criterios de selección. A los 11 artículos que quedan se les realiza una valoración de la calidad y se eliminan 4 porque se considera que no tienen una calidad suficiente para utilizarlos en el trabajo. Finalmente la revisión sistemática se realiza sobre 7 artículos, es una muestra pequeña, pero, con gran calidad.

13    

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A.  García  Carmona.  

9  Science   Direct  

111  Pubmed   3  búsquedas  

14  citas  duplicadas   1  cita  no  se  puede  descargar  

105  artículos  

43  artículos  

11  artículos  

62  eliminados  tras   leer  título  y  Abstrac:   estudio  irrelevante  o   año  de  publicación