"ROL DE LA INVESTIGACIÓN EN LA SALUD DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS" BUENAS PRÁCTICAS PONENTE: MSc. ANGELA I. SANCHEZ CALVO

OCTUBRE 2005

La investigación en salud de los pueblos indígenas

¿Por qué se realizó la investigación?

La investigación surgió ante la inquietud por las inequidades y desigualdades de que era objeto la población indígena, esto motivo el interés por conocer las características sobre la atención en salud recibida por esta población. Durante muchos años el Ministerio de Salud brindó los servicios de atención en salud a la población indígena e incluso formó Asistentes Técnicos de Atención Primaria Indígenas (ATAPS) en coordinación con la CCSS y la Universidad de Costa Rica; los ATAPS fueron nombrados como funcionarios del Ministerio de Salud y se desplazaron a sus comunidades. Sin embargo con frecuencia, algunas instituciones y organizaciones programaban giras a la Zona Indígena, sin coordinación ni control de ningún tipo, tampoco se daba seguimiento a las actividades realizadas. Con la Reforma del Sector Salud los Técnicos de Atención Primaria pasaron a ser funcionarios de la CCSS, en el año 2000 existía un Programa de Atención a la población indígena enmarcado en los planteamientos del Modelo readecuado de Atención. Partiendo del enfoque de derechos se consideró importante analizar la congruencia existente entre las necesidades de atención integral de la salud de la población indígena Cabécar en Chirripó y los servicios que presta la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) en el primer nivel de atención a esta comunidad, se planteó la siguiente interrogante como el problema a investigar: ¿Cómo se manifiesta la congruencia entre las necesidades de salud de la Población Indígena Cabécar de la Reserva de Chirripó y los programas de salud que les brinda la CCSS en el primer nivel de atención? Entre los aspectos que se consideró importantes para la investigación se tiene el concepto de salud manejado por los indígenas, la elaboración del perfil de necesidades de salud, la descripción de las características de los programas de salud que brinda la CCSS en el primer nivel de atención a la población indígena Cabécar de Chirripó, todo ello para precisar la relación existente entre las necesidades de salud identificadas por la población indígena y la repuesta que ofrece la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) mediante sus programas de salud, para proponer una estrategia de Atención de Salud Integral para ese grupo poblacional dentro del marco de la Rectoría del Ministerio de Salud. ¿Cuáles investigaciones habían abordado la temática de salud de los pueblos indígenas en nuestro país? Se encontró que la problemática de la salud en los grupos indígena, específicamente los servicios de salud había sido abordada en dos investigaciones ; "La Mujer

Indígena Talamanqueña: Salud, Reproducción y Cultura" (Rojas, 1994), con el objetivo de analizar la percepción de las indígenas sobre la reproducción de la vida humana. La Tesis "Atención del Embarazo y el Parto en las Indígenas de Talamanca: Un acercamiento a la cobertura y equidad de los Servicios de Salud Estatales" (Jiménez, 1994), estableció el impacto, el costo familiar y la cobertura de los programas de atención prenatal y del parto y las dificultades que tenían las mujeres indígenas de esa reserva para accesar a ellos. En la Escuela de Enfermería de la Universidad de Costa Rica la práctica dirigida de graduación, "Programa de Capacitación para la Actualización en Salud del Niño Menor de 6 años en el Primer Nivel de Atención, dirigido a los Técnicos de Atención Primaria del EBAIS de Tayutic Indígena, Reserva de la Región de Chirripó, Turrialba" Coto,1997). En este documento se efectuó una caracterización de la población indígena. Para el año 1996, en el Ministerio de Salud se elaboró un Diagnóstico de Salud de los Pueblos Indígenas de Costa Rica (Garro, 1996). En este documento se presentaron resultados sobre accesibilidad a los servicios de salud, condiciones de la prestación del servicio, morbilidad y mortalidad. Luego de una extensa revisión bibliográfica se concluyó, al igual que Rojas, (1994) que "existe un vacío investigativo bastante grande respecto a necesidades de salud de la población indígena", situación que se confirmó cuando se entrevistó al personal de salud de la zona (Sánchez y Vega, 2000) y que reafirma la importancia de estudiar el tema de la salud en las poblaciones indígenas.

¿Cuáles eran las características de la población en estudio? La población Indígena Cabécar se encuentra en el territorio conocido como Reserva Indígena de Chirripó, extensión territorial aproximada de 496 km2 de éstos el 68.8% pertenece a los indígenas. Cuenta con caminos de lastre hasta la localidad de Grano Oro; ubicado a cincuenta kilómetros del Distrito Central de Turrialba. Según datos obtenidos de los Balances, en el año 2000: Población total 4496 personas de estos 2238 hombres y 2258 mujeres, 3.29% menores de un año, 64% menores de 19 años. Población mayor de 60 años el 3.20% de la población total. Mujeres en edad reproductiva el 20% de la población total. Estado civil, soltero(as) 1307, unión libre 1178, casados(as) 144. Embarazadas 180, sin control prenatal 73.36%, 151. Partos 106, solo el 29.80 % fue intra hospitalario. 5 niños nacieron con bajo peso y 146 con peso normal. Defunciones 6 en total, de ellas, 3 fueron en niños menores de 1 año, tasa de mortalidad infantil de 19.86 para el Área de Chirripó (Turrialba 10.92, Nacional 11.8) Consulta Planificación Familiar: el 18.60% de las mujeres en edad fértil (882) utilizaba algún método de planificación familiar, al 60% de las mujeres que planificaban se les aplicaba la inyección. De 931 mujeres en edades de 15 a 65 años y más, solamente un 9.23% se realizaron el Papanicolao.(PAP) Enfermedades crónicas diagnosticadas: Epilepsia 12 casos, (7 control), Tuberculosis 7 casos sin control, Asma con 7 casos en control y 7 sin control, Hipertensión con 4 casos en control En educación: 14 escuelas y 25 profesores. Viviendas, un total de 751, de ellas 307 en muy mal estado. La mayoría de los indígenas viven en ranchos con techo de hojas de palma o zinc, con piso de tierra en el interior del rancho y las paredes de bambú o caña brava.

Eliminación de basuras 549 familias la tiran al campo o río, 113 la entierran y 84 familias la queman.

¿Qué pasos se siguieron para realizar el estudio? Se trata de un estudio descriptivo, temporalmente ubicado en el segundo semestre del año 2000, realizado en el EBAIS de Grano Oro, Turrialba, específicamente en el Territorio Indígena Cabécar de Chirripó, con la aplicación de metodología cualitativa. Procedimiento realizado. • Se coordinó con el Médico coordinador del Programa de Atención Integral. • Previo a esta coordinación se estableció contacto con representantes de la Mesa Indígena, de CONAI y otros líderes de la población indígena en el contexto nacional con el fin de conocer las experiencias referentes a investigación de la situación de salud. Paralelamente se realizó la investigación bibliográfica en diferentes bibliotecas de las Universidades del Estado. • Se definieron las categorías a investigar y las subcategorías a fin de identificar la información quese iba a requerir. Fueron definidas tres categorías: Programas de salud, Necesidades de salud e Identidad cultural; algunas de las Subcategorías fueron: Concepto salud –enfermedad, aspecto lingüístico, medios de transmisión de la cultura, organizaciónsocial y educación .Enfermedades más frecuentes, Integralidad de la atención. Conocimiento del personal de salud sobre la realidad indígena. Prácticas sanitarias tradicionales. Accesibilidad a los servicios. • Se seleccionaron las técnicas a utilizar: observación etnográfica, grupo focal, entrevista a informantes clave y se elaboraron los criterios, para seleccionar los informantes clave y los participantes en los grupos focales. Las herramientas a utilizar fueron la grabadora y el diario de campo. • Fueron elaboradas las guías de entrevista a informantes clave, guía de observación etnográfica, guía de entrevista durante la consulta médica y guías de trabajo con grupos focales. Concluida esta primera etapa se procedió a iniciar el trabajo de campo, según se describe en los párrafos siguientes. • Se realizaron 8 entrevistas a informantes clave, entre los meses de Setiembre y Octubre del año 2000. • Se efectuó observación etnográfica en la comunidad de Tsiniclarí o Roca Quemada, los días 21, 22, 23 de noviembre del 2000, durante la consulta médica; también se visitó la comunidad de Quetzal el día 9 de noviembre del 2000. se observó el desarrollo de la consulta médica, el trato del personal de salud hacia los indígenas, las condiciones físico-sanitarias del local donde se desarrolló la consulta y los comportamientos de los indígenas. • Se realizaron tres grupos focales, - 7 Asistentes Técnicos de Atención Primaria Indígenas, - los miembros del Equipo que se desplaza al área indígena, específicamente el equipo que brindó la consulta el 22 de noviembre en la comunidad de Tsiniclari , Grupo Familiar el día 21 de noviembre, en la comunidad de Tsiniclari. • Se participó en tres reuniones, una con los miembros del Comité de Salud de

Tsiniclari, el 23 de noviembre, a las 6.30 de la tarde, participaron seis hombres, de la comunidad las mujeres asistieron pero no dieron opiniones. Se observó el componente de organización y participación comunal, así como las demandas de la comunidad respecto a su situación de salud. Además de esta reunión se participó en dos reuniones organizadas por el Comité del Niño y la Niña agredida de Turrialba (23 octubre, 17 de noviembre del 2000) en el Hospital William Allen donde fueron convocados todos los actores sociales para abordar la problemática de los y las menores indígenas que son internados en el Hospital.

Para registrar la información durante las entrevistas,grupos focales y reuniones se dispuso de dos grabadoras, utilizadas previa autorización de los participantes. La información contenida en cada uno de los cassettes se transcribió textualmente y fue digitada directamente por las investigadoras. Luego cada cinta se archivó de acuerdo a su código. • Con la información recopilada se procedió a agruparla por códigos según actividades e informantes. T- Turrialba Ch- Chirripó P- Población I - Indígena C - Cabécar DESCRIPCION CODIGO GENERAL CODIGO PERSONAL FECHA MEDICO – 01 TCh-PIC M 01 INFORMANTE CLAVE INDIGENA TCh-PIC InCl 01 GRUPO FOCAL ATAP INDIGENAS TCh-PIC GF – 01 GRUPO FOCAL FAMILIA INDIGENA TCh-PIC GF02

06-10-00 19-10-00 30-10-00 21-11-00

• Para la clasificación y codificación de la información se le asignó un código a cada una de las subcategorías de investigación, que correspondió a un color, de esta forma la información se fue marcando según código, posteriormente se reunió en un archivo toda la información correspondiente a una misma subcategoría y se elaboraron textos de contenidos para iniciar el proceso de análisis. • El plan de análisis se basó en el Paradigma de Salud Integral, que permitió considerar el entorno de la población en sus diferentes dimensiones y dentro de su propio sistema de valores y símbolos.

¿A qué conclusiones llegamos? Situaciones más significativas. Sobre las características generales de la población. 1. El pueblo Cabécar continúa siendo una población excluida en lo social, lo económico y lo político, se observan las desigualdades sociales y la inequidad en los servicios de salud existentes en nuestro país, entre los aspectos que sobresalen está la inaccesibilidad geográfica. 2. En la población Cabécar resaltan problemas de salud con un patrón epidemiológico determinado por las prácticas sanitarias, las condiciones de saneamiento básico y la situación socio-económica, característica de poblaciones con altos índices de pobreza y de desarrollo humano. Sobre el concepto de salud.

1. En algunas opiniones de la población indígena aparecen elementos que relacionan la salud con la presencia de enfermedades, solo en el caso de sus líderes, a nivel teórico, se da una definición que corresponde al Paradigma de Salud Integral, sin embargo estos informantes también hacen referencia a prácticas sanitarias mágico religiosas. 2. El Indígena Cabécar continúa utilizando sus prácticas tradicionales sobre la salud y la enfermedad, pero la dificultad de contar con la presencia del Sukia por el alto costo que implica, lo ha llevado a usar preferentemente la medicina occidental que es más accesible, más barata y más rápida para curar. 3. Los procesos biológicos de la mujer, como la menstruación, el embarazo y el parto continúan manejándose dentro de sus prácticas culturales. 4. El Sukia en sus prácticas de curación trata al indígena en una forma integral sin separar lo físico de lo espiritual, lo mental y el entorno en que éste vive, conceptualización que coincide con la planteada por los Organismos internacionales de la salud.

Respecto a las necesidades de salud 1. Algunas de las necesidades de salud planteadas por la población indígena están determinadas por las necesidades creadas por la medicina convencional, estas necesidades se manifiestan en función de los servicios de salud, y se refieren a la necesidad de más recurso humano, específicamente más médicos y más técnicos de Atención Primaria. 2. Sin embargo, la mayor necesidad que se manifiesta es el reconocimiento a las prácticas autóctonas relacionadas con la salud y el rescate de las mismas, de manera que se dé un intercambio entre la medicina tradicional y la medicina occidental. Sobre los programas de Salud 1. El Programa de Salud que se brinda a la población indígena en el Primer Nivel de Atención aplica las Normas de Atención Integral y utiliza los instrumentos que rigen a nivel nacional, sin considerar las particularidades de la población y las características de la zona. 2. Las condiciones de la población y la falta de apoyo institucional han limitado que se brinde una Atención Integral, lo que se da es una consulta de choque en las diferentes comunidades. 3. La atención en salud que se brinda es de tipo asistencial y hace que la población no manifieste sus representaciones sociales al referirse a sus necesidades y problemas de salud. 4. El Programa de Atención Integral al Indígena requiere de apoyo en cuanto a recurso humano y material para lograr brindar una atención de calidad. 5. Existe un desfase entre el concepto de salud en que se fundamenta el Modelo Readecuado de Atención y la conceptualización de salud que expresan los funcionarios que brindan la atención a la población indígena.

Respecto de la accesibilidad a los servicios. 1. Existen barreras geográficas y culturales que obstaculizan la accesibilidad a los servicios de salud por parte de la población y para el desplazamiento del personal de salud. 2. La mayoría de los funcionarios de salud que se desplazan a la Zona de Chirripó desconocen la realidad indígena y sus prácticas culturales.

Sobre las políticas de salud. 1. En los Programas de Salud no se cumplen los principios de equidad, solidaridad ni universalidad, porque la población requiere de un enfoque particular y hasta la fecha no se ha logrado. Tampoco se está dando una atención con enfoque de derechos. 2. Existe una legislación a nivel nacional e internacional para la protección de los indígenas, sin embargo en nuestro país no se cuenta con una política de salud explícita para abordar y atender a la población indígena, sino que la población es atendida en el marco de lo que existe para el nivel nacional. 3. La Caja Costarricense de Seguro Social ha hecho intentos globales por atender a la población indígena pero no existen lineamientos específicos hacia las Áreas de Salud que cuentan con población indígena de modo que incluyan en el Compromiso de Gestión las acciones que a este grupo poblacional corresponden. 4. El Sistema Nacional de Salud permite el establecimiento de alianzas estratégicas que faciliten la planificación e implementación de programas locales y debe promoverse la formulación de políticas generadas desde las bases, con un enfoque participativo en que las decisiones se tomen de forma descentralizada. Los resultados finales de la investigación evidencian que no existe congruencia entre las necesidades de salud de la población Indígena Cabécar de Chirripó y los programas de salud que les brinda la Caja Costarricense de Seguro Social en el primer nivel de atención, porque a pesar de que se plantean acciones directas de atención a la salud con un enfoque integral, éstas se limitan a acciones asistenciales de atención a la morbilidad. Para resolver las necesidades de salud de la población se necesita de la participación de todas las instituciones para que en forma coordinada y conjuntamente con la comunidad realicen los procesos de producción social de la salud.

Aspectos importantes a rescatar de esta buena práctica

• Para el trabajo en salud con poblaciones indígenas se requiere de información aportada por la propia población, por ello los proyectos de investigación implican el contacto directo y la vivencia con estos grupos, así como del uso de técnicas de investigación cualitativas. En cuanto a la información que se requiere, se tiene los datos demográficos, condiciones de morbilidad y mortalidad, necesidades de salud sentidas e información sobre la medicina tradicional. • Desde los centros de investigación o centros de estudio es importante que se sensibilice sobre la función social de la investigación y no solo como un ejercicio académico.

• La investigación actual ha sido muy limitada y no se han aplicado medidas correctivas respecto a situaciones identificadas, de continuar la misma línea, los resultados esperados se concretan en programas, proyectos u otros eventos que no abordan la realidad de los pueblos indígenas y que por lo tanto, continuarán en situaciones de inequidad y desigualdad social, económica. ¿Cómo podrían realizarse buenas prácticas en investigación desde los recursos y situación actual? • El personal que trabaja directamente con poblaciones indígenas dispone día a día de datos estadísticos, que constituyen un valioso insumo para efectos de investigación, cuentan con la información de fuentes primarias. • La permanencia del personal en la zona permite el establecimiento de relaciones interpersonales cara a cara, que facilitan o pernean la comunicación con la población indígena favoreciendo el intercambio de mensajes. • Este personal convive y participa de las dificultades por las que atraviesa la población indígena, la sistematización de esta vivencia constituiría un aporte importante al análisis y comprensión de la realidad de la situación de salud de los pueblos indígenas. Para concluir, podría afirmarse que los espacios de trabajo, el quehacer diario , las consultas, las giras, las reuniones con la población, los informes estadísticos, en síntesis toda la vivencia diaria es una rica fuente de investigación. Lo anterior implica tomar la experiencia de cada día y realimentar con ella la teoría sobre los procesos de salud enfermedad entre la población indígena, con técnicas de investigación prácticas y accesibles, básicamente metodología cualitativa. Como equipo básico para poder registrar los hechos sería necesario contar como mínimo con grabadoras, videograbadoras, cámara fotográfica, cuaderno para el registro de información y ante todo desarrollar la capacidad de observación y análisis. Como cierre a este artículo solo queda instar al personal de salud a aprovechar sus vivencias y a permitirse el asombro ante las realidades que día a día enfrentan en su trabajo y no permitir que el mismo se constituya en una rutina sin productos trascendentales.