PROTESICA. Ing. R. Marlo Ortiz Vázquez del Mercado. M.A.S. Diseño para Prótesis Transfemorales. Después de un resumen de la historia del desarrollo del Socket Anatómico Marlo (M.A.S.), se describen los principios básicos del diseño del socket y las ventajas del método de M.A.S. ® También es ampliamente abordada la apariencia cosmética y se presentan dos casos. La aplicación del concepto M.A.S. en el taller ortopédico requiere un gran esfuerzo y mucha experiencia. El manejo exitoso de las prótesis solamente es posible después de haber asistido a cursos instructivos, incluyendo pruebas experimentales.

En el último siglo, hubo una evolución gradual en el diseño de sockets para amputaciones transfemorales, desde el molde tipo tapón a los pre cuadrados, los cuadrilaterales y luego los diseños de contención isquiática (IC). Dentro de la filosofía IC se propusieron muchas variaciones como por ejemplo:

SABOLICH,

UCLA,

LONG,

DOMINGUEZ

HILLS

y

bordes

prefabricados como IPOS, BREAKEY y otros métodos. El concepto de formas de sockets anatómicos no es nuevo. Más de medio siglo antes, Thomas Canty de la marina de los EUA describió sus esfuerzos de crear un socket anatómico arriba de rodilla. La mayoría de las técnicas de socket no consideran la forma del triángulo tradicional de Scarpa, aunque algunos tienen un ángulo agudo en la esquina medial anterior para el alivio del tendón Aductor Largo. Nuestra introducción al socket del tipo de contención isquiática (IC) ocurrió en UCLA en 1986, y en las décadas siguientes, modificamos nuestro método, basándonos en las experiencias clínicas a largo plazo con cientos de amputados transfemorales. En 1999 uno de nuestros pacientes insistió en una línea amoldada mucho más baja para mejorar la cosmética del trasero. Para nuestra sorpresa, descubrimos que dado que ya no existía ningún

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soporte glúteo o contención en el socket, resultó mucho más fácil de rodear por completo la tuberosidad isquiática (IT) y parte de la rama del pubis. Para comprobar el mejor control rotacional, la región Scarpa del

socket fue

modificada a una forma similar a la forma cuadrilateral clásica y la pared proximal anterior fue bajada notablemente para permitir un rango de actividad y un movimiento de la cadera pasiva completo. Esta experiencia nos llevó al diseño de Marlo Anatomical Socket (M.A.S.) que beneficia al amputado transfemoral con un confort y un rango de movimiento excepcional. Los sockets M.A.S. ® rodean la rama isquiopúbica para proporcionar estabilidad

en

el

plano

coronal

sin

presión

causada

por

peso.

Adicionalmente al rango ilimitado de movimiento de la cadera, los pacientes que usan el socket M.A.S. ® reportan mayor confort, estabilidad más amplia y mayor propiocepción, comparando con otros sockets transfemorales.

¿Cómo funciona?

Una diferencia principal entre la contención isquiática y el diseño M.A.S. es que el socket IC encapsula completamente la tuberosidad isquiática (IT) y el ascendente isquion posterior. En cambio, en el diseño M.A.S. ®, la contención pélvica está tan anterior como es posible, encima del aspecto medial de la rama isquiopúbica. Esto resulta en una contención excelente durante la posición de medio apoyo que aumenta la estabilidad en el plano coronal. La mayor contención posterior, en el diseño del socket IC, significa que el isquion sale mucho mas tempranamente del socket durante el apoyo sencillo del miembro, reduciendo la estabilidad en el plano coronal.

La

mejor estabilidad del diseño M.A.S. ® está confirmada, observando que la pared proximal lateral queda en contacto con la piel del flanco, durante el ciclo completo de marcha sin ningún despegue visible. Es importante mencionar que la porción de la contención de la rama isquiática (IRC) del socket M.A.S. ®, no se extiende mucho en el perineo: la

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altura de la “oreja” IRC es normalmente de 2 - 3.5 cm proximal de la punta del isquion, mientras la extensión no es mayor de 5-6 cm (Fig. 1).

Fig. 1

Los tres principios del socket M.A.S. ® Existen tres principios fundamentales para la fabricación de buenos sockets M.A.S. ® Para un buen resultado final, el constructor debe enfocarse uno por uno en cada uno de los principios.

(1) “Tri-Planar Armonioso” es el primer principio, que significa que los contornos del complejo rama isquiática deben ser capturados exactamente en la “oreja” medial del socket. Esto es obtenido cuando el ángulo entre la IRC y la línea de progresión, la inclinación de la rama y la posición de la base de la contención inferior encajan exactamente con los contornos de la pelvis del paciente (Fig. 2). El concepto básico de este diseño es de rodear la rama sin afectarla. Es imperativo que el ángulo IRC- a- Línea de Progreso del paciente haya sido capturado exactamente en el molde y transferido y duplicado al socket. Los ángulos promedios varían entre 25-30 grados para hombres y 30-35 grados para mujeres, aunque algunos pacientes tienen un ángulo más agudo o más obtuso (Fig. 3).

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El confort del paciente depende de la congruencia entre el ángulo de la rama y la pared medial de la contención. La inclinación de la “oreja” de contención medial, hacia la línea media debe ser entre 10 – 15 grados para prevenir cualquier afectación de la IRC. El ancho de la base de contención inferior normalmente tiene 1cm, pero puede variar, dependiendo del tono de los músculos aductores. La pared medial del socket proporciona una fuerza en contra, así que cuando los aductores disparan, el socket se desplaza un poco hacia la línea media. Esto reduce la presión sobre la IRC cuando los músculos se contraen durante el medio soporte. La meta clínica es diseminar todas las fuerzas del socket ampliamente, así que el paciente no pueda percibir ninguna presión localizada en la IRC durante la posición estática con el soporte doble de las extremidades. Para un exitoso resultado de largo plazo, la IRC debe ser rodeada por el socket M.A.S. ® de tal manera que la presión a la IRC está abajo del umbral de percepción del amputado. Si el amputado puede identificar una presión concentrada en cualquier parte a lo largo de la pelvis medial, el resultado no es un socket M.A.S. ®

Fig. 2

Fig. 3

(2) El segundo principio es el balanceo de tres vectores de fuerza proximales, que es importante para que la IRC flote dentro de la “oreja” de contención, sin una presión de peso en la rama (Fig. 4). El vector de fuerza A-P es la dimensión anatómica entre la tuberosidad isquiática y la superficie del tendón del aductor largo. El vector esquelético de fuerza M-L se mide desde el aspecto medial de la rama, al nivel IT, hacia la región 4/12

subtrocantérica del fémur. Estas dos medidas se usan de rutina en el diseño de sockets de contención isquiática. Pero tener estas dos dimensiones correctas y armonizadas, no es suficiente para estabilizar la IRC dentro de la “oreja” de contención. El vector de fuerza Diagonal M-L se mide en una línea perpendicular hacia el ángulo IRC, desde el aspecto medial de la rama a nivel IT, hacia el músculo recto femoral, el aspecto antero lateral del miembro residual. Solamente cuando los vectores A-P, M-L y D-M-L están exactamente balanceados la IRC puede flotar dentro de la “oreja” media durante la ambulación. Cambios muy pequeños en una de estas dimensiones pueden tener efectos considerables a la posición de la IRC dentro de la región de contención del socket. Estos tres vectores de fuerza son determinantes claves de la forma anatómica del socket, la cual debe ser congruente no solo con los huesos pélvicos del paciente, sino también con el contorno muscular del paciente.

Fig. 4

Uno de los aspectos más críticos de la forma del socket es la congruencia entre la forma “U” posterior del socket que forma el canal isquiotibial y el ángulo IRC.

Moviéndose lateralmente alrededor del borde, el modelo

positivo debe ser modificado de tal manera que el surco postero lateral tenga una sección plana o cóncavo transversal, para evitar la pérdida de succión y para ayudar a estabilizar el fémur. El área del socket a lo largo de la columna del fémur es aplanada para ayudar a estabilizarlo en una posición aducta. El canal del músculo recto 5/12

femoral tiene un contorno profundo y redondo que corresponde al crecimiento del músculo del paciente. La región triangular de Scarpa es ancho y plano y puede aparecer que es completamente rotado en comparación con la Línea de Progresión. Estos contornos también apoyan el control rotacional del socket. Existe un alivio pronunciado para los músculos del aductor largo y el tendón en la esquina medial del socket, que también puede acomodar tejido excesivo debido a la fluctuación de volumen; esta área no tiene ningún efecto biomecánico en el socket.

(3) Sólo cuando logramos el balance apropiado entre los 3 vectores, podemos aplicar valores bajos de tensión para crear un soporte de peso casi hidrostático sobre la superficie completa. (Fig.5) Los vuelos deben tener un buen radio alrededor del perímetro del borde, así que el paciente no sienta ninguna presión localizada.

Fig. 5 Líneas de corte

Las líneas de corte de un socket de contención isquiática típica normalmente están cerca del nivel isquiático. Generalmente la pared medial está más baja

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para evitar presión en la rama y la pared posterior proporciona alguna cantidad de soporte glúteo. En el diseño M.A.S. ® las paredes posterior y anterior están abajo del nivel isquiático. En un caso típico, la línea de corte posterior esta 1.5cm inferior a la IT en el caso de hombres y 3cm inferior a la IT en el caso de mujeres. La línea de corte anterior está 6mm arriba del nivel isquiático, cerca de la fosa ilíaca antero superior (Fig. 6). El contorno lateral anterior es crítico, porque la estabilidad medio-lateral principal depende de una adaptación angosta entre la rama medial y la pared del socket antero lateral.

Fig. 6 Ventajas

Amputados reportan que el diseño de M.A.S. ® para sockets transfemorales es muy diferente y proporciona los siguientes beneficios: •

Incremento de confort en posición sentada.

•

Facilidad de colocación (reduciendo restricción proximal.

•

Rango de movilidad de la articulación de cadera ilimitado, incluyendo la rotación exterior de la cadera

•

Mejor control de la prótesis

•

Más estabilidad

•

Mejor propiocepción

•

Mejor cosmética

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Rango de movilidad

Con el socket M.A.S. ® casi no existen limitaciones en el rango de movilidad de la cadera, flexión (fig. 7), extensión, abducción y aducción. Esta libertad permite al paciente que incremente sus actividades diarias, así como usar máquinas diferentes de ejercicio en el gimnasio. La rotación de la articulación de la cadera no es limitada por el socket y muchos pacientes pueden sentarse y cruzar las piernas, sin que sea necesario poner un adaptador de rotación en la rodilla protésica (fig. 8).

Fig. 7

Fig. 8

Control de la prótesis

Amputados reportan frecuentemente que el socket M.A.S. ® proporciona el mejor control de prótesis que ellos han experimentado. No existe ningún efecto Tredelenburg, la base de caminar es angosta, no existe inestabilidad rotacional y los pacientes caminan con similares largos de zancada

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y

muestran una oscilación

relajada y simétrica de los dos brazos. Estas

características están documentadas en numerosos videos digitales que el autor puede proporcionar.

Cosmética

Un beneficio adicional del diseño M.A.S. ®es la buena cosmética que resulta con las líneas de corte invisibles debajo de la ropa del paciente. La pared posterior normalmente termina al nivel del pliegue del trasero. Esto mejora la estética, dado que la nalga no es elevada mediante el socket (fig. 9).

Amputados también comentan del confort adicional, porque se

pueden sentar en su grupo muscular glúteo en vez de en el borde de un socket duro. En el caso de un muñón corto, puede ser necesario de tener la línea de corte posterior arriba de lo normal para proporcionar un soporte adicional.

Fig. 9 Ilustraciones de casos

El autor ha adaptado más de 250 sockets M.A.S. ® a amputados con diferentes niveles de amputación transfemoral, diferentes niveles de actividad, usando diferentes suspensiones, incluyendo la succión total con una válvula, líners rolados de bloqueo o una membrana hipobárica. Ilustraciones de casos muestran las ventajas de este diseño de socket. Un muñón con un fémur muy corto cerca al nivel del pliegue gluteo fue adaptado con un socket de succión y aunque con una flexión de la cadera de

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140 grados, no existe ninguna pérdida de suspensión. Esto le da la confianza suficiente al paciente para que decida no usar un cinturón de suspensión auxiliar (fig. 10). A amputados bilaterales les funciona bien el socket M.A.S. ®, porque estos pacientes caminan poco, se pueden sentar en su trasero en vez de en el borde del socket. El rango de la flexión de la cadera depende nada más de la flexibilidad del paciente y de la longitud del muñón. La habilidad de cruzar una pierna encima de la otra y cruzar las piernas, es otra ventaja del diseño M.A.S. ® Este socket elimina la necesidad de un rotador de bloqueo proximal a la rodilla protésica (fig. 11).

Fig. 10

Fig. 11

En el caso de pacientes masculinos, el ángulo angosto de IRC a Línea de Progresión hace una adaptación particularmente difícil. No es fácil amoldar el socket, se requiere una estricta atención a detalle y muchos sockets de prueba para el éxito. El mejor camino para manejar este concepto es tomar un seminario M.A.S. ® y después atender a varios pacientes y aprender de las experiencias. Es casi imposible aprender el método M.A.S. leyendo la filosofía o estudiando fotos o videos. Este diseño de socket encaja perfectamente o no encaja, no existe un socket “semi M.A.S.”. Revisé muchos sockets “pseudos” M.A.S. ® que no encajan o funcionan bien y por supuesto los pacientes se quejan y rechazan los sockets. Un experto en prótesis normalmente necesita 2-3 sockets de prueba para lograr un socket M.A.S. adecuado en cada caso. Para casos complejos se necesitan más sockets de prueba. 10/12

Casi todos los amputados transfemorales pueden aprovechar los beneficios del diseño del socket M.A.S. ® Las únicas dos excepciones son aquellos pacientes que están tan acostumbrados a la forma de su antiguo socket que no quieren cambiarlo o aquellos pacientes que no pueden proporcionar retroalimentación exacta. El ajuste cuidadoso del socket M.A.S. ® requiere una buena comunicación entre el amputado y el experto en prótesis para lograr un buen resultado a largo plazo. Fluctuaciones significantes en el volumen del muñón hacen difícil un resultado confortable. A pesar del tiempo y esfuerzo adicional necesario para lograr un socket M.A.S. ® bien ajustado, los beneficios que resultan en términos de comodidad, cosmética y el control mejoran significativamente la calidad de vida para el amputado transfemoral.

Datos de contacto del autor: R. Marlo Ortiz Vázquez del Mercado Ing., C. P. (M) Ortiz Internacional S.A. de C.V. Guadalajara Jalisco México

Referencias:

(1) Belitz, G.: Kopernikanische Wende, Erfahrungen mit dem M.A.S.Schaft, HANDICAP, 4, 2004 (2) Fairley, M.: M.A.S. Socket: A Transfemoral Revolution, O&P Journal, 6 2004 (3) Gottinger, F.: Erfahrungen mit der M.A.S. Technologie, OrthopädieTechnik, 2 (2005), 111-117 (4) Pike, A.: A new Concept in Above Knee Socket Design, O&P Journal 11, 2002

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(5) Piro, M.: Hält der M.A.S.-Schaft, was er verspricht? OrthopädieTechnik, 5 (2006), 348-357

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