Salud Pública de México ISSN: 0036-3634 [email protected] Instituto Nacional de Salud Pública México

Erviti, Joaquina; Sosa, Itzel A.; Castro, Roberto Respeto a los derechos reproductivos en las políticas de salud reproductiva Salud Pública de México, vol. 49, 2007, pp. 161-165 Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca, México

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Problemas, políticas y acciones para mejorar la salud reproductiva

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Respeto a los derechos reproductivos en las políticas de salud reproductiva Joaquina Erviti, (1) Itzel A. Sosa, (1) Roberto Castro (1)

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iversas investigaciones sociales han documentado la continua intervención médica sobre los cuerpos de las mujeres, así como los obstáculos para el ejercicio de los derechos de las usuarias de los servicios de salud, sobre todo en el ámbito de la reproducción. Si bien la introducción de nociones de salud y derechos reproductivos han sido adoptados por los hacedores de políticas e incorporados tanto en los discursos como en la normatividad de los sistemas de atención a la salud, es necesario explorar la manera en que médicos que “ejecutan” dichas disposiciones e interactúan cara a cara con las usuarias de los servicios de salud interpretan las recomendaciones: ¿hasta qué punto los médicos han adoptado elementos de estos discursos en su práctica profesional?, ¿cuáles son las bases sociales que intervienen en la selección de las “continuidades” y ”rupturas” en su práctica profesional en relación con los derechos reproductivos? La salud reproductiva: instituciones, actores y derechos El enfoque de la salud reproductiva surge de la crítica al énfasis en la planificación familiar centrada en metas demográficas, aun a costa de no respetar los derechos reproductivos. El debate actual de éstos plantea la necesidad de reconstruir el discurso de los derechos para que logren especificar las diferencias existentes en categorías como género, clase social y cultura.1 Es difícil precisar de qué manera las recomendaciones establecidas en la Conferencia de El Cairo han sido implementadas y hasta qué punto los médicos y usuarios que interactúan en los servicios de salud reproductiva han hecho suyas las recomendaciones relativas a los derechos reproductivos. Es necesario indagar qué tan significativas resultan dichas recomendaciones, desde la perspectiva de los médicos, para ser incorporadas en su práctica profesional cotidiana. Se puede afirmar que

el modo en que son constituidos los ”problemas dignos de atención” al interior de la institución médica, así como los procesos y prácticas formativas2 a través de las cuales se configuran las distintas ”realidades médicas”–que se reflejan en las interacciones médico-usuarios,– repercute en la institucionalización de las respuestas profesionales ”médicas” a dichos problemas. Todo esto tiene repercusiones sobre la validación que se haga de determinados discursos y problemas como ”propios” o ”ajenos” y en la percepción de si las respuestas políticas e institucionales son relevantes en la práctica profesional cotidiana. El propósito de este trabajo es contribuir a entender la disposición de los médicos que colaboran en los servicios de salud reproductiva con respecto a los derechos reproductivos y los retos que dichos derechos entrañan en su práctica profesional-institucional. Se busca aportar elementos para comprender la manera en que estos profesionales, como ejecutores de políticas en salud, construyen el discurso de las respuestas a lo que se ha llamado un problema prioritario en salud reproductiva. Método Se presenta un estudio cualitativo realizado en dos instituciones públicas de salud en México. A través de entrevistas detalladas a 31 médicos varones vinculados con la atención de procesos reproductivos, se indagó acerca de su experiencia profesional y su concepción de los derechos reproductivos. Se aplicó un análisis interpretativo a las entrevistas previamente codificadas. La construcción profesional de los derechos reproductivos En las entrevistas emergen dos grandes ejes desde los cuales los médicos construyen e interpretan lo prioritario en relación con su deber ser profesional y

(1) Universidad Nacional Autónoma de México

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a los problemas relacionados con los derechos reproductivos. El primero se refiere a la construcción discursiva de la intervención médica y el segundo a la construcción e interpretación de los derechos reproductivos desde el campo médico. Intervención médica y deber ser profesional La introducción del término salud reproductiva en los discursos de los médicos entrevistados no entraña por necesidad un cambio en la visión y conceptualización que tienen de las usuarias como sujetos de derechos. La incorporación de las recomendaciones vinculadas con anticoncepción, derecho al aborto y atención digna resulta ajena a la lógica que priva al interior del campo médico. Esto se encuentra relacionado con la manera en que la medicina y los profesionales médicos han sido instituidos en el ámbito social, así como con los papeles sociales que asumen los médicos en la dialéctica sociedad-instituciones-profesionales médicos. Los médicos entrevistados se presentan a sí mismos como actores “obligados” a “tomar cartas en el asunto”, es decir, se les fuerza a intervenir en las decisiones y los cuerpos de las usuarias de los servicios de salud reproductiva. En ocasiones, la conducta de las mismas es considerada, desde el ámbito institucional-profesional, como irresponsable. El profesional médico emerge como el “responsable” de evaluar la situación de“riesgo reproductivo” y definir las acciones que se deben seguir con el fin de “preservar” la vida y “la salud” de las pacientes De acuerdo con esta lógica profesional, insistir e incluso presionar a las “pacientes” para que acepten un método anticonceptivo no se considera como una falta de respeto a los derechos reproductivos. Por el contrario, se presume que la intervención de los médicos en los cuerpos y decisiones de las mujeres es no sólo justificable, sino deseable. Al percibir a las usuarias como “desobedientes”, los médicos sienten que tienen la “necesidad” de intervenir en pro de disminuir ”los riesgos reproductivos” y de ”reducir la tasa de natalidad”. Es preciso señalar que no se define a todas las mujeres como ”irresponsables”. Articuladas bajo la lógica del “iesgo ”reproductivo”, los entrevistados asignan identidades sociales a las mujeres vinculadas con lo que desde el punto de vista médico se considera como riesgoso: mujeres de bajos recursos económicos, bajos niveles de educación, alta paridad con problemas de salud (diabéticas, hiper-

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tensas, etc.). A estas intervenciones se les considera necesarias, justificables y basadas en criterios exclusivamente médicos y, por tanto, científicos y neutrales.3 Esta aparente neutralidad se puede conceptualizar como una estrategia política que borra el contexto social y el orden corporal4 y de género en el que estas respuestas profesionales están elaboradas. Se legitima la intervención y la dominación que ejerce la medicina moderna sobre los cuerpos de las mujeres,5, en especial en los aspectos reproductivos, y se facilitan prácticas que son definidas como profesionales y neutras, pese a que dichas prácticas reproducen el orden social, corporal y de género. Ello se refleja en la ausencia del papel de los varones en la salud reproductiva y en ámbitos relacionados con la misma. Sobresale la manera en que se construye en el discurso a los otros varones como sujetos de derechos capaces de decidir y autodeterminar sin presiones optar o no por una vasectomía. Campo médico y derechos reproductivos En los discursos de los entrevistados emerge la noción de derechos reproductivos, tal como son planteados en la política, distante a la lógica con que los médicos elaboran dichos derechos, es decir, como si careciera de de sentido. Los entrevistados perciben la introducción de los derechos como un espacio ambiguo, ajeno a las prácticas constitutivas del campo médico.6 En los testimonios, los derechos emergen como causa de posibles amenazas en su práctica institucional cotidiana. En general, los derechos reproductivos se vinculan con las demandas legales a causa de una práctica profesional inadecuada, que ha venido a vulnerar el espacio social médico, ya que existe la percepción de que “últimamente se han incrementado mucho las demandas”. En las entrevistas emerge un vínculo simbólico entre la aparición de los derechos y las demandas legales, lo que los orilla a ejercer una medicina defensiva. Los médicos identifican un cambio con respecto a cómo era su práctica con las pacientes antes y cómo es o debe ser ahora no en función de una mejor atención a las usuarias sino de la necesidad de evitarse problemas (demandas legales) dado que “entras con miedo”. Estas “reacciones adversas” son construidas en dos sentidos: a) en el miedo al que se enfrentan los médicos al percibir su espacio profesional vulnerado y

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b) en la necesidad de evitar potenciales fuentes de conflicto. Además emerge la percepción de que se están generando cambios que requieren modificar los papeles y relaciones de poder en la interacción médico paciente. Estos cambios se fundamentan en los discursos de los entrevistados bajo dos supuestos: a) que los derechos de las pacientes entran en conflicto con los derechos de los profesionales médicos b) que la introducción de la política orientada al ejercicio de los derechos, en un contexto de presiones respecto a altas tasas de natalidad, interfieren en su práctica profesional cotidiana. Esto tiene vinculaciones claras con la estructura del campo médico –jerarquizada y patriarcal-, en que los planteamientos de los derechos reproductivos cuestionan las prácticas formativas neutrales que constituyen el habitus médico. La conformación de prácticas al interior del campo médico no se construye, como se pudo apreciar desde el apartado anterior, desde la lógica de los derechos, sino desde la lógica del riesgo reproductivo, y de la necesidad de prevenirlo. En la reproducción de dicha lógica desempeña un papel importante la formación profesional referida a planificación familiar, y se asume que “lo tienes que hacer porque es parte de tu formación, de la normatividad” (E064). Sólo así adquiere sentido que los médicos conceptualicen los derechos reproductivos como una interferencia, porque sus esquemas de percepción y apreciación están condicionados, de acuerdo con una lógica profesional donde privan relaciones desiguales de poder y oposiciones binarias (por ejemplo, los expertos en comparación con los legos), y en donde el deber ser médico se construye desde la prevención de riesgos reproductivos, y no desde el respeto de los derechos reproductivos. Estas situaciones inhiben el establecimiento de pautas de interacción menos desiguales en los encuentros médicos/usuarias mientras las mujeres no son consideradas como sujetos con derechos y con plena capacidad de decidir libre e informadamente sobre sus propios cuerpos, en un marco en el que la responsabilidad de dicho cuidado se transfiere a los profesionales médicos.

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Ante este escenario, se considera que la introducción de nociones de derechos, que aluden a lógicas, campos y prácticas sociales que cuestionan lo que ha sido naturalizado, es innecesaria y, hasta cierto punto, incompatible con la estructura y funcionamiento del campo médico tal cual éste ha sido conformado.7,8 Esto puede ayudar a comprender también por qué a los profesionales entrevistados les resulta inapropiado, en determinadas interacciones, que algunas usuarias soliciten más información, demanden mejor atención y hasta cuestionen sus recomendaciones. Las mujeres que confrontan el papel tradicional médico–paciente que se espera asuman durante el encuentro médico corren el riesgo de ser clasificadas como insubordinadas. De acuerdo con esta lógica los médicos identifican a algunas usuarias como señoras que dan muchísima lata, hacen lo que quieren, no siguen las indicaciones de los médicos (E040). Algunos de los participantes señalan como una obligación de las instituciones médicas la aplicación de métodos de planificación, porque si dejas a muchas mujeres en riesgo reproductivo, hay muertes maternas, el riesgo reproductivo aumenta, porque se embarazan muy rápido y ocasionan mayores “costos a las instituciones de salud”. Así, sobre la construcción profesional de la responsabilidad se monta la “licencia” para no ver ni atender los derechos de las mujeres. Las acciones del campo médico responden a lo que se percibe desde dicho campo como un problema, y se articulan bajo una lógica distinta a la del campo de la política y de los derechos. Los compromisos médicos continúan siendo configurados por imágenes que giran en torno a la explosión demográfica y los riesgos reproductivos inherentes a los embarazos. Según esta lógica, los médicos se comprometen con el campo médico, y con las prácticas formativas al interior del mismo, y responden a los compromisos y problemas que son legitimados dentro del campo al que pertenecen. Esto explica en parte por qué en los discursos de los participantes no surgen cambios importantes relacionados con la construcción de las usuarias en los encuentros médicos y con la generación de las usuarias como sujetos de derechos al interior del campo del reconocimiento. Sin embargo, ante la introducción de los derechos reproductivos y de los compromisos y transformaciones que éstos representan se vislumbra cómo los profesionales médicos se sienten vulnerados y confundidos. En el marco de los hallazgos y el análisis presentado se sostiene que dentro del campo médico

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existen resistencias y posturas divergentes que cuestionan la hegemonía y constitución de dicho campo y por tanto de los discursos y prácticas profesionales médicas. A modo de conclusión Es preciso resaltar el carácter político del contexto general en el que las prácticas profesionales están insertas y dentro de las cuales adquiere sentido. Es importante examinar la lógica profesional que subyace en los discursos médicos y que alude a una continuidad del paradigma de la PF y al surgimiento de lo que los entrevistados llaman el riesgo reproductivo, donde persiste una visión patriarcal de las usuarias sin que sean reconocidas como sujetos de derechos. Por el contrario, se enfatiza en ocasiones la visión de las mismas como sujetos conflictivos a los cuales se debe disciplinar e intervenir desde lo que se designa como lo médicamente esperable..8 Así se reproducen en la práctica las diversas jerarquías tecnicoprofesionales por el solo hecho de pertenecer al campo médico..6 Complicar la construcción de los problemas dignos de atención y de la organización de respuestas institucionales y profesionales para afrontar lo que se ha definido como un problema desde el campo médico permite ver que lo que se define como tal desde los movimientos de salud de las mujeres y desde los foros de derechos humanos no tiene que coincidir con lo que se define como problema dentro del campo médico; esto repercute en la construcción de las respuestas desde las instituciones médicas. Este trabajo pone en evidencia los diversos significados que asignan los diferentes actores sociales a la salud y a los derechos reproductivos, y se pone de manifiesto que los partidarios del movimiento de salud de las mujeres, los hacedores de políticas y los profesionales médicos no pertenecen a las mismas comunidades discursivas.9 En general, tampoco los llamados compromisos, ni lo que definen como prioritario en el interior de dichas comunidades discursivas tiende a ser lo mismo. A lo largo del análisis de los discursos de los entrevistados se aprecia cómo los médicos, como miembros de una comunidad discursiva, construyen sus discursos y se comprometen con lo que se ha legitimado en dicha comunidad. Este enfoque en el caso de la política en salud y derechos reproductivos plantea dos retos:

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a)

generar un diálogo crítico tanto en el interior como en el exterior de las comunidades discursivas relacionadas con la salud y los derechos reproductivos y b) la constitución de comunidades discursivas éticas que permita cuestionar críticamente los fundamentos en los que se basan sus propios discursos. Estos hallazgos remiten a la necesidad de fomentar las capacidades de los sujetos de derechos, sobre todo de las minorías políticas, asumiendo que los derechos reproductivos, entendidos como libertades o elecciones privadas, carecen de sentido si no se garantiza la posibilidad de su ejercicio. La existencia de una lógica social dentro del campo médico, que interactúa y se articula con una lógica social más amplia, condiciona una operabilidad de las políticas donde predomina una visión instrumentalista y economicista de las acciones. De acuerdo con esta forma de pensar adquiere sentido que las soluciones que se implementan como respuestas, en los servicios de salud, en este caso dirigidos a PF, no tengan como objetivo hacer que la población usuaria adquiera poder ni dotarla de elementos para tomar decisiones libres e informadas porque esto significaría una inversión más alta de tiempo y dinero, dado que la lógica que predomina es la disminución de costos. Transformar en conflictos las cuestiones que antes se consideraban naturales en el interior del espacio médico5 repercute en la redefinición de las identidades profesionales, lo cual genera confusión entre los médicos. Esto reconfigura el espacio social y simbólico en el que ocurren las reuniones médicos-usuarias. ■ Referencias 1. Correa S, Petchesky R. Los derechos reproductivos y sexuales: una perspectiva feminista. En: Figueroa JG (coord.). Elementos para un análisis ético de la reproducción. México: PUEG-UNAM, 2001:99-135. 2. Good B. Medicina, racionalidad y experiencia. Barcelona: Ediciones Bellaterra, 2003:129-168. 3. Zola I. Sociomedical inquires. Recollections, reflections and reconsiderations. Philadelphia: Temple University Press, 1983:247268. 4.Viveros M. Orden corporal y esterilización masculina. En: Viveros M, Garay G (comp.). Cuerpos, diferencias y desigualdades. Bogotá: 1999:304.

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5. Ehrenreich B, English D. Por su propio bien. 150 años de consejos de expertos a las mujeres. Barcelona: Taurus, 1990. 6. Erviti J, Castro R, Sosa IA. Las luchas clasificatorias en torno al aborto: el caso de los médicos en hospitales públicos de México. Estudios Sociológicos 2006;XXIV(72). 7. Fahy K, Smith P. From the sick role to subject positions: a new approach to the medical encounter. Health 1999;3(1):71-93.

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8. Baszanger I. Professional socialization and social control: from medical students to general practitioners. Soc Sci Med 1985;20:133-143. 9. Little M, Jordens C, Sayers EJ. Discourse communities and the discourse of experience. Health: Int J Soc St H, I Med 2003;7(1):7386.

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