Salud Pública de México ISSN: 0036-3634 [email protected] Instituto Nacional de Salud Pública México

Náder, Elvira; Mondragón, Verónica Alejandra; Conde, Carlos Jesús Empleo de la biología molecular para la caracterización epidemiológica de Neisseria gonorrhoeae Salud Pública de México, vol. 34, núm. 3, mayo-junio, 1992, pp. 292-300 Instituto Nacional de Salud Pública Cuernavaca, México

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10634308

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Náder-García E, Mondragón-Jainies VA, Conde-González CJ. Empleo de la biología niolecular para la caracterización epidemiológica d e Neissena gonorrhoeae.

Salud Publica Mex 1992;31:292-300.

Náder-García E, Mondragón-Jaimes VA, Conde-González CJ. Application of niolecular biology to the epidemiologic characterization of Neisseria gonorrhoeae.

Salud Publica Mex 1992;34:292-300.

RESUMEN

ABSTRACT

En este artículo se detalla el uso de tecnología actual para la identificación de marcadores moleculares de una colección de cepas de Neisseria gonorrhoeae. Los procedimientos de auxotipificación, serotipificación y extracción deplásmidospermitieron la descripción de 10 auxotipos, 19 serotipos y cinco tipos de plásmido (incluyendo codificadores de beta lactamasa), además de 12perfiles de resistencia antimicrobiana, mediante la prueba de susceptibilidad por dilución seriada en agar, en un total de 41 cepas gonocócicas analizadas. Estas herramientas tienen un gran valor epidemiológico, ya que permiten conocer los aspectos dinámicos de la historia natural de la gonorrea, a la vez que han conducido en este caso al establecimiento de un centro de referencia sobre N . gonorrhoeae en nuestra institución.

Thispaper describes current methods useful to define molecular markersfiom a collection of Neisseria gonorrhoeae strains. Tlieprocedures of auxotyping, serotyping andplasmid profiling led to the obtention of 10 auxotypes, 19 serotypes and five plasmid types (including befa-lactamase plasmids) among 41 gonococci studied. Twelve patterns of antimicrobial resistance were determined as well, tlzrough in vitro susceptibility testing by agar dilution. These tools in conjunction, offer the possibility to study gonorrhea in a dynamic faslzion from an epidemiologic perspective. Furtlzermore, they laave allowed us to establislz a gonococcal reference laboratory in our institution.

Palabras clave: gonococo, biología molecular, epidemiología molecular

Key

words: gonococcus,

molecular biology, molecular epidemiology

Solicitud de sobretiros: Dr. Carlos J. Conde G, Dirección de Microbiología, Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, Av. Universidad 655, Col. Santa María Ahuacatitlán, 62508 Cuernavaca, Morelos, México.

*Presentado parcialmente en el "XV Congreso Internacional de Infectología", organizado por la Asociación Mexicana de Infectología, noviembre de 1990, Puerto Vallarta, Jalisco, México.

(1) Departamento de Bacteriología, Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud Pública, México. Fecha de recibido: 14 de diciembre de 1991 Fecha de aprobado: 8 de enero de 1992

GONORREA ES un padecimiento que en la actualidad sigue prevaleciendo en todo el mundo,' independientemente del grado de desarrollo socioeconómico de los diferentes países. Aunado a esto, la relativamente reciente identificación de cepas productoras de beta-lactama~a,~ la caracterización de resistencia cromosomal hacia la penicilina y otros agentes, además de la alta resistencia plasmídica a la tetraciclina, refuerzan la necesidad de llevar a cabo estudios moleculares que permitan la identificación de las características clonales de los diferentes aislamientos clínicos. Durante los últimos 20 años se han desarrollado diferentes métodos para clasificar a las cepas de gonococo aisladas de varias partes del niundo. El método de auxotipifi~ación,~ basado en los requerimientos nutricionales para varios aminoácidos y bases nitrogenadas, y la ser~tipificación,~ basada en la antigenicidad de la proteína 1, que se encuentra presente en la membrana externa del gonococo, han servido de herramientas para conocer la cinética epidemiológica de la enfermedad.s La identificación de marcadores de resistencia6 a través del método de concentración inhibitoria mínima, la detección de plásmidos productores de beta-lactamasa mediante métodos químicos directos, así como la caracterización de plásmidos en geles de agarosa permiten determinar no sólo el foco de infección en una población, sino además definir las estrategias de tratamiento y control, principalmente en las poblaciones en riesgo. Los trabajos que describen la n~etodologíaadecuada para la caracterización epidemiológica molecular de los aislamientos clínicos de N. g~norrlzoeae'~~ han permitido establecer correlaciones entre regiones geográficas, patrones de serotipo y perfil pla~mídico,~ auxotipo y resistencia antimicr~biana,~,~ al igual que entre serotipo y comportamiento sexual.10 En este laboratorio se ha implementado cada una de estas técnicas, aplicándolas como primera instancia en cepas de colección, lo cual ha permitido su caracterización íntima. Por otra parte, la aplicación de metodología de frontera debe conducir al establecitniento de un laboratorio potencial de referencia, cuyo objetivo reside precisamente en la caracterización epidemiológica molecular de cepas gonocócicas, aisladas de poblaciones mexicanas de alto y bajo riesgo.

L

A

Cepas bacterianas. Se utilizaron 41 cepas obtenidas de

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diferentes fuentes: 20 aisladas de infección gonocócica diseminada (IGD)donadas por los Centros para el Control de las Enfermedades (CDC)de Atlanta, GA, EUA; dos (transformadas a serorresistentes) donadas por el Baylor College of Medicine, Houston, TX, EUA;" 11cepas consideradas como control de serotipificación, donadas por SYVA Co., de Palo Alto, CA, EUA. Seis de las cepas fueron obtenidas como control de plásmidos conjugativos y productores de beta-lactamasa y dos como referencia de resistencia a la penicilina mediada por cromosoma, donadas en conjunto por las instituciones ya mencionadas. Las bacterias se mantuvieron congeladas en caldo Luria Bertoni (LB) glicerolado al 20 por ciento12a -70°C hasta su utilización. A su descongelación, las cepas se sembraron directamente en medio de gelosa chocolate, consistente en base de agar c c (3.6%) y hemoglobina (1%) (v/v) (Bioxon de México), suplementado con aminoácidos y cofactores al 1 por ciento (Suplemento 11, Merck NC. 10728), y se incubaron a 37°C en una atmósfera del 5-10 por ciento de COZ.Antes de ser utilizadas en cada una de las fases experimentales, las cepas se sembraron en medio de Kellogg.13

Beta lactamasa. A cada una de las cepas utilizadas se le aplicó el método yodométrico14 para la identificación de la enzima beta-lactamasa. La bacteria se suspendió en una solución amortiguadora de fosfatos (SAF) (0.15 MpH 7.2). A esta suspensión se le adicionó (v/v) una solución de penicilina-fosfatos (pH 6.0) (6 mg/ml) y se incubó por30 minutos. ~ e a ~ r e ~ ó u n v o l u m e n d e a l m i d ólnpaolr ciento, seguido de una segunda incubación por 30 minutos. Finalmente, se adicionó 113 del volumen de una solución de yodo (10.16 M yIK0.32M). La ausencia de coloración se consideró positiva, y la coloración azul, negativa. Concentración inhibitoria mínima (CIM).La determinación de la resistencia o susceptibilidad a quimioterapéuticos se determinó por ensayos de la CIM de los siguientes antibióticos: cloranfenicol (C1) (Parke-Davis), dicloxacilina (Dx) (Roussel-Unclaf), espectinomicina (Sp) (UpJohn), ampicilina (Am), cefazolina (Cfz) y tetraciclina (Te) (Bristol), norfloxacina (Nf) (Prosalud MSD), ceftriaxona (Cf) (Roche) y penicilina (Pe) (Lakeside). Las soluciones madre se disolvieron de acuerdo con lo sugerido por Anhalt.ls Los rangos utilizados para cada antibiótico fueron los siguientes: Cl y Dx 0.5-4 &m]; Cft y Cfz 0.061-1 pg/ml; Am 0.25 -4 pg/rnl; Sp 2-64 pglml; Nf 0.06-2 pg/ml; Te 0.25-16 p g / d y Pe 0.125-16 @m]. Las

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE NEISSERIA GONORRHOEAE

concentraciones de trabajo se determinaron en base a la potencia de las sales, según el C D C . ' ~E t a s concentraciones de antibiótico se usaron en base de agar de Kellogg13 en cajas de Petri de 100 mm de diámetro. De cada una de las cepas se preparó una suspensión bacteriana en LB a una concentración de 0.5 del nefelómetro de McFarland,17 y se colocaron por separado en los pozos de un replicador tipo Steers (Replicator, Chester, PA). Posteriormente, las placas inoculadas se incubaron durante 48 horas a 37°C y en cinco por ciento de CO,. La CIM se determinó como la concentración en la cual no se obtiene crecimiento alguno, siendo los valores de corte para Am, Cft, Cfz, C1, Dx, Nf y Pe de 1pg/ml; para Sp de 64 pg/ml y para Te de 2 pglml.'8J9 Determinación de auxotipo. El medio genético definido (MGD)para la determinación de auxotipo se preparó con las siguientes sales: KCl(2 mM), citrato de sodio (2 mM), NaCl (0.2 mM), MgC1,.6H20 (1.125 mM), NH4Cl (2.8 mM), Na2S04 (2.6 mM), K 2 S 0 4 (2.6 mM), CH3COONa.3H20 (5.5 mM). Por separado se preparó 5 H P O 4 (30 mM), KH,PO, (16 mM), biotina (2 pglml), ácido oxalacético (0.5 mgml), piruvato de sodio (3.84 mgml), Fe(N03),(6.1 mM), B-nicotinamín-adenín-dinucleótido (5 pglml), hidrocloruro de tiamina (10 pgíml), cocarboxilasa (10 pg/ml), pantotenato de calcio (10 pg/ ml), cisteina (0.6 mg/ml) y cistina (25 yg/ml). También se prepararon aminoácidos con las siguientes concentraciones finales en el MGD:Asp (24 &ni), Glu(28 pgíml), Arg, Hys, Leu, y Pro (12.4 ug/i). Ile, Ser, Ala, Val, Phe, Lys, Trn, Trp y Tyr (6.2 pg/ml). Además se pesaron Hyp (10 pglml) y Ura (20 pglml). La base sólida del medio se preparó con Agar Oxoid W 1(1%) y almidón (1 mgíml), se esterilizó en autoclave, se adicionó al MGD (v/v) y se sirvió en cajas de Petri marcadas como: completo, Ura-, Hyp-, Arg-, Pro- y Met-. Los cultivos de gonococo de 15 horas de crecimiento en Kellogg sólido se resuspendieron en MGD al 50 por ciento y se ajustó su concentración a una densidad óptica de 0.3 en una longitud de onda de 530 nm. Con el replicador de Steers se sembraron las seis cajas, se incubaron a 37°C en 5 por ciento de CO,. La lectura se hizo después de 48 horas de incubación, considerándose la ausencia de crecimiento y crecimiento fino como negativo y el crecimiento franco como positivo. Determinación serológica. El crecimiento bacteriano de 24 horas en medio de Kellogse resuspendió en 1m1 des^^

y se calentó en baño a ebullición por 10 minutos. Ya frío, se utilizó para la coaglutinación. Los anticuerpos monoclonales se prepararon uniéndose previamente a la proteína A de células completas de S. a u r e u ~ . ~Se ' centrifugaron 10 m1 de una solución al 10 por ciento de S. aureus (pesofvol), cepa 1 Cowan (Calbiochem Corp., La Jolla Ca.) y se lavaron tres veces con SAF;finalmente se resuspendieron en 12 m1 de SAFagitando con "vortex". Posteriormente, por separado los anticuerpos monoclonales se mezclaron con las células des. aureus en la relación ya d e ~ c r i t aPara . ~ cada serogrupo se usaron seis anticuerpos monoclonales: 4A12, 4G5, 2F12, 6D9, 5G9 y 5D2 para IA; 3C8, 1F5, 2D6, 2G2, 2D4 y 2H1 para IB. La reacción se llevó a cabo a temperatura ambiente por cinco minutos. Posteriormente, las células se lavaron para eliminar los anticuerpos no pegados y se resuspendieron en 10 m1 de SAF. La serotipificación se realizó en laminillas de coaglutinación donde se colocaron 1vol de anticuerpo monoclonal ligado a S. aureus y 1vol de la suspensión de N. gonorrhoeae; se agitó suavemente (30 rpm) por dos minutos y se hizo la lectura frente a una lámpara de luz. La reacción se evaluó de acuerdo con el criterio de Knapp y colaborado re^;^ se consideró como 4 t cuando presentó grumos grandes alrededor de la gota con fondo claro; 3 t cuando presentó grumos grandes distribuidos en la gota con fondo claro; 2 t cuando aparecieron grumos definidos ligeramente turbios, y 1t o O cuando se observaron grumos escasos no bien definidos con fondo lechoso o cuando no aparecieron grumos con textura de leche. Esta última reacción se consideró negativa. Obtención deplásmidos. Se utilizó una modificación del método de Birnboim- D01y.~lLas cepas se cultivaron en medio sólido de Kellog por 15-18 horas y las colonias se resuspendieronen 1nd de^^. Las células se centrifugaron y resuspendieron en 0.1 m1 de lisozima 2 mglml disuelta en EDTA 10 mM, Tris 25 mM (pH 8) y glucosa 5 mM; se incubaron durante 30 minutos a 4"C, y se agregaron 2vols de una solución de NaOH 0.2 N y SDS al 1 por ciento. En seguida, la solución se incubó durante 5 minutos a 4°C; posteriormente se adicionaron 1.5 vols de acetato de sodio 3 M (pH 4.8), y se mezcló e incubó durante 30 minutos en hielo. Posteriormente la preparaciónse centrifugó en una microcentrífuga durante 10 minutos y se transfirieron 400 p1 del sobrenadante a otro tubo. A la muestra se le adicionó 1m1 de etanol absoluto, se mezcló e incubó a -20°C por 3 horas y se centrifugó por 10 minutos. A la pastilla se le adicionaron 100 p1 de acetato

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de sodio 0.1 M, Tris 0.05 M (pH 8) y 200 pl de etanol absoluto; se incubó 20 minutos a -20°C y s e repitió la precipitación con etanol absoluto. Después se le resuspendió en 30 pl de solución TE (Tris 10 m M pH 8, EDTA 1 mM), se adicionó la wAsa a una concentración final de 5 pglml y se incubó 1 hora a 37°C. Los plásmidos se identificaron por medio de geles de agarosa al 0.7 por ciento, teñidos con bromuro de etidio en solución amortiguadora de tris-boratos y corridos a 5 0 V por tres horas aproximadamente.12 El DNA se observó en un transiluniinador de luz ultravioleta y sus pesos fueron estimados por comparación visual con cepas testigo conocidas. RESULTADOS

Beta-lactamasa. De acuerdo a la interpretación del método yodoniétrico, se encontró que de las41 cepas probadas, cinco (12%) produjeron la enzima. CIM. S e observó que del 100 por ciento de las cepas utilizadas, el 51.2 por ciento fue sensible a todos los antibiótico~,y el 48.8 por ciento presentó resistencia. De estas últimas, el 45 por ciento fue resistente a un quimioterapéutico y el 5 5 por ciento presentó multirresistencia (a dos o más agentes). La distribución de los patrones de resistencia se observa en la figura 1. El porcentaje de cepas resistentes a cada uno de los antibióticos se presenta en el cuadro 1. Todas las cepas fueron sensibles a Cfz, Nf y Sp.

Dx

I'c

le

Ci rc

I'e Ic

DY

Am

I'c le

CI Cit Pc

Patrones de resistencia

Am Cl

(Y1

Dx

CI I>x

Te

I'e

Am ('ri CI I>x

x

Pc

Te

Pe

Dx

Te

FIGURA 1. Distribución de patrones de resistencia a quimioterapéuticos de 20 cepas de Neisseria gonorrkoeae

MAYO-JUNIO DE 1992. VOL. 34, No. 3

Antibiótico utilizado

Cepas resistentes* Valores de CIM

NQ

(%)

Am

2-8 2-4 2-8 2-4 2 - >16 2 - >4

Cft

Te CI Pe Dx

*La suma de las cepas sobrepasa de 20, ya quese incluyeron las multiresistentes

Auxotipificación. En la figura 2 se muestran los 10 auxotipos encontrados y su distribución en nuestra colección de cepas gonocócicas.

Arg

Pro

Proto

Ura

Arg Pro

Mct Pro

Au~otipo

Pro

Arg

Ura

Ilyx tira

Me1 Pro Ura

Arg Hyx Met

Ura

,

FIGURA 2. Distribución de auxotipos determinados en 41 cepas de Neisseria gonorrhoeae

Serotipificación. Los 19 serotipos identificados, asíconio su frecuencia, se pueden observar en el cuadro 11. El serotipo más encontrado fue el IA-2 (22%). De las 20 cepas de IGD aisladas de sangre o articulaciones (cuadro 111), 16 (80%) pertenecieron al serogrupo IA y las cuatro (20%) restantes al IB. Solamente cuatro de estas cepas (3 del serogrupoIB) mostraron ligera resistencia a un betalactámico, la dicloxacilina (cuadro IV).

CUADRO 11 Serotipos identifícadcrs cn 41 cepas de NeU.ueriu gonarrhoene

Serotipos

No de cepas

Plásrnidos. El 9 0 por ciento de las cepas contuvieron el plásniido críptico de 2.6 Megadaltones (Md); el 22 por ciento elplásnudo conjugativo (24.5 Md). Se encontraron cinco plásmidos productores de beta-lactarnasa (12%). En las cepas 76p, 76-061786 y 77, se identificó el plásmido Africano (3.2 Md), en la 87p el plásniido Toronto (3.5 Md) y en la 76-073389 el plásniido Asiático (4.4Md). Con respecto al contenido de plásniidos en las cepas IGD,dos de ellas no tuvieron el plásniido críptico pero sí el conjugativo. De las 18 restantes, tres presentaron la conibinación de plásniidos críptico-conjugativo (cuadro 111). Del subgrupo de cepas totalmente sensibles a los antimicrobianos y no provenientes de infecciones invasivas, D4 y G7 pertenecieron a las variedades Pro-AA6 y Met-Pro-Ura-/IAS respectivamente; ambas presentaron el plásmido críptico únicamente. Las otras cepas del subgrupo, F62, W M 3 y WM6, están relacionadas porque las dos últimas son F62 transformadas a serorresistericia con material genético de un aislamiento de IGD;" aún así fue interesante observar que las tres compartieron el mismo perfil: Pro-flB7 y p 2.6 Md.

Conio se describió en la metodología, seis de las cepas donadas fueron enviadas como cepas control de resistencia a la penicilina mediada por plásnudo. Sinenibargo, en el laboratorio sólo cinco de ellas fueron positivas al ensayo yodométrico, a la CIM esperada por encima del valor de corte, así como a la presencia de plásniidos productores de beta-lactariiasa evidenciados por electroforesis. Esto sugiere la pérdida del plásmido en una de ellas (26p), probablemente al sujetarla a liofilización en su sitio de origen, o por la ausencia de presión selectiva al resembrarla. No obstante, esta cepa fue resistente cromosomaln~entea Dx, Pe y Te (cuadro IV). Asimismo, los

resultados del antibiogran~a obtenidos en estas cepas (76p, 87p, 76-061786, 76-073389 y 77) indican que la resistencia es mediada por plásmidos, ya que el valor de la CIM para Pe fue > 16 ~g/ni119 (cuadro IV). Por otra parte, se observa una correspondencia entre la resistencia a la Pe mediada por plásniido y la resistencia a la Arn, Cft y C1, no así en todos los casos con la Dx. Es probable que la presencia del plásmido influya en la resistencia a algunos antimicrobianos beta-lactámicos. Debe destacarse que la resistencia a Cft y cefalosporinas de tercera generación es mínima en cepas de c a n ~ p o ,y' ~ nuestras cepas que mostraron tal carácter forman parte de los controles del CDC. Igualmente, también se observan algunas cepas con resistencia mediada croniosonial~riente,además de las

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I

Plásmido 8 Jt 17 Jt 22 Jt 47 Jt 591 Jt 11 Bl 24 B1 29 BI 41 BI 51 BI 346 B1 484 B1 FA 171 6583

White Werts Blackwell DG2 673

JC1

Auxotipo

Serotipo

Proto AHUProto Arg-ProProto Arg-ProAHUMPro-UraProProProArg-ProUraProto ProProto Proto Proto Proto Pro-

cepas F18 y F45, las cuales fueron obtenidas por sus marcadores cromosomales (cuadro IV). De éstas, las cepas F6, N10 y 7122 presentaron resistencia croniosomal a la penicilina, así como a otros antimicrobianos debido a la resistencia cnizada ampliamente reportada.?" Ninguna de las cepas IGD fue resistente a la penicilina; el ensayo yodoniétrico también fue negativo, y en geles de agarosa no s e observaron plásniidos beta-lactamasa. Estos resultados coinciden con los inforniados por otros a ~ t o r e s , ~ ~cuales l o s observan únicamente la presencia de plásmidos cnptico y conjugativo para este tipo de cepas. El auxotipoAHU frecuenteniente relacionado con cepas no coincide con nuestros resultados (cuadro 111); esto quizá s e deba a que el número de cepas probadas es

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pequeño. Además, la totalidad de estas cepas no han sido probadas ensu capacidad de serorresistencia (experimentos en desarrollo). Por otra parte, el 80 por ciento de las cepas IGD presentaron el serogrupo IA, coincidiendo con lo anteriormente notificado (cuadro III).23325,26 Como ya se mencionó, la importancia de la caractenzación de los plásniidos al igual que el auxotipo/serovar trabajados en este informe, reside en la determinación del comportamiento epidemiológico de la enfermedad, así como en la identificación de focos de diseminación y tratamiento. En el caso de los plásmidos conjugativos (24.5 y 25.2 Md), su importancia reside en la capacidad que ellos confieren de transferir otros plásmidos beta-lactániicos a cepas de flora normal u otras cepas gonocócicas, lo que permite la persistencia de iiiicroorganis~iiosresistente^.'^ Es importante recalcar que este trabajo no es reflejo de un comportamiento epidemiológico, ya que el 50 por ciento de las cepas trabajadas fueron obtenidas por sus características genotípicas y no son muestras aleatorias de una población. El 50 por ciento restante de las cepas trabajadas fueron obtenidas de IGD, lo que podría considerarse como un comportamiento representativo. Sin embargo, fueron aisladas de pacientes de diversos sitios geográficos y en épocas diferentes por lo que poco se puede decir de su conducta epidemiológica. En conclusión, disponemos ahora de una colección de cepas totalmente caracterizadas que serán útiles para propósitos de referencia y adiestramiento en las funciones de servicio de esta institución. Por ahora se cuenta con sólo un reporte epidemiológico del tema desarrollado aquí, a nivel nacional, donde los hallazgos mostraron frecuencias de gonorrea entre el 1 0 (prostitutas) y el 38 por ciento (varones heterosexuales y honiosexuales), con un total de ocho serovariedades y tres auxotipos reconocidos y resistencia a varios anti~iiicrobianos,en especial a la penicilina, mediada por plásnudos asiáticos y africanos, sin encontrar alta resistencia a la tetraciclina. Un dato importante fue asociar Únicamente tres clases de auxotipo/serovar a los aislamientos resistentes a betalactán~cos.~' La utilidad y el enriquecimiento de la información existente, al aplicar la epideniiología niolecular al estudio de la gonorrea, se logrará en la medida que existan investigaciones colaborativas entre múltiples laboratorios interesados en documentar particularnielite el impacto de la gonorrea en grupos de alto riesgo para adquirir enfermedades transmitidas sexualniente.

CWADRO IV Caracteristicas clonalcs de 20 cepas de Neiswriu gonorrlweoe tesistenres a quirnioterapéuticus*

Cepa R2 F6 H8 N10 S12 T13 W16 7122 2 6 ~ 7 6 ~ 87p 76-06178 76-07338 77 F18 F45 47 Jt 29 B1 Blackwell DG2

Auxotipo

Serotipo

Met-ProProMet-Pro-UraProto Proto Proto Pro-UraP~oto Proto ProProto Proto Proto ArgProProArg-ProPro-UraProto Proto

'Las últimas cuatro son cepas s n = No determinado

Cft 0.5 2 0.5 0.5-1 1 0.5 o .5 0.5 1 2 4 2

2 2 4

o .5 O .5 0.5 o .5 0.25

IGD

AGRADECIMIENTOS

Al doctor Richard Rodgers de Laboratorios SYVA, Palo Alto, CA, USA; por el suniinistro de los anticuerpos iiionoclonales. Esta investigación fue sufragada parcial-

mente con el Fondo de Repatriación para Científicos Mexicanos, otorgado a CJCG por la Fundación Mexicana para la Salud y la Carnegie Corporation of New York. A la señorita Obdulia Escobar se le agradece el eficiente mecanografiado del artículo.

REFERENCI AS

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