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SECCIÓN III. ESTADO ACTUAL DEL ARTE Y EVOLUCIÓN Capítulo 13 EVALUACIÓN COMPARATIVA Y DESARROLLO FUTURO DEL LÁSER DE FEMTOSEGUNDO EN LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO Miguel A. Zato, Alfonso Arias
SECCIÓN III. ESTADO ACTUAL DEL ARTE Y EVOLUCIÓN
Capítulo 13
EVALUACIÓN COMPARATIVA Y DESARROLLO FUTURO DEL LÁSER DE FEMTOSEGUNDO EN LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO Miguel A. Zato, Alfonso Arias
INTRODUCCIÓN La expectación creada con la aplicación clínica del láser de femtosegundo, en la cirugía de catarata está siendo muy intensa desde el comienzo de su aplicación. Nada más hay que ver la cantidad de sesiones y conferencias que se presentan sobre este tema en las reuniones de oftalmología de alto nivel. Este capítulo de la comunicación solicitada, quizás sea el que recoja más directamente, el objetivo, que la sociedad Española de oftalmología plantea en este tipo de revisiones. La valoración actual del estado de la utilidad de la técnica y de los distintos equipos que existen en el mercado para su aplicación, es en estos momentos una de las dudas más importantes a resolver en la práctica de los profesionales de la oftalmología; pues es obvio la importancia que esta cirugía tiene para todos los oftalmólogos. Las razones por las que se ha producido este fenómeno son diversas y resulta casi obligado realizar un análisis con el objetivo de valorar este avance en su justa medida e intentar vislumbrar las mejoras futuras. La cirugía de la catarata, es ya una cirugía refractiva, no solo trata de devolver la transparencia perdida del cristalino, sino también de corregir las posibles ametropías del paciente, incluida la presbicia. Tenemos lentes intraoculares, que nos están facilitando este trabajo, parece lógico que estemos intentando técnicas quirúrgicas, que faciliten la cirugía, optimicen el resultado funcional y por supuesto, disminuyan el número de complicaciones. Queda por descontado que los autores de este capítulo no tenemos ningún interés comercial con ninguna de las compañías que estamos analizando. Intentaremos dar en este apartado, respuesta a las dos preguntas más importantes que se plantea el oftalmólogo en su práctica diaria:
1.º ¿Qué diferencia hay entre unos equipos y otros en el momento actual de su desarrollo? 2.º Desde un punto de vista estrictamente científico, ¿es cierto que la aplicación de esta tecnología regulariza y facilita algunos de los pasos de la cirugía de la catarata? La valoración de los equipos ha sido posible gracias a la colaboración que hemos recibido de las casa comerciales y a la experiencia personal directa, de los autores de este capítulo, con tres de ellas, Catalys, LensAr y Victus, y a la experiencia personal del Dr. J. Alió y colaboradores, así como del Dr. J. Alfonso y colaboradores con el equipo LenSX. También aportaron su experiencia personal para Catalys el Dr. J. Battle (Republica Dominicana) y el Dr. Pérez Martinot (Perú) para LensAR. Muchas gracias a todos ellos por su colaboración. Analizaremos comparativamente: 1.º El diseño y ergonomía del equipo. 2.º Tipos de láser y prestaciones. 3.º Visualización del procedimiento. 4.º Sistema de acoplamiento. 5.º Técnica quirúrgica. 6.º Secuencia quirúrgica. Como es lógico, la valoración final, corresponderá al lector, pues dependiendo de las necesidades y situaciones de trabajo de cada oftalmólogo o centro podrá decantarse por una otra tecnología según sus requerimientos. DISEÑO Y ERGONOMÍA Este apartado quizás sea el menos importante a la hora de comparar los equipos, pero pensamos que puede ser interesante, ya que el espacio que necesita y forma de trabajar de cada equipo va a tener requisitos de espacio y volumen distintos.
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Existen pequeñas diferencias en las características de las condiciones de la sala donde se instale el láser con respecto a los patrones físicos. Victus y LenSX son los más estrictos en necesidades físicas, es necesario una temperatura estable entre 18º-23º y una humedad entre 30% al 50%, variaciones de estos parámetros para todos los equipos hacen que la predictibilidad no sea adecuada e impiden trabajar fuera de estos niveles. Catalys y LensAR permiten más variaciones, desde 0 a 80% de humedad y desde 15 a 30º grados de temperatura, pero todos ellos son sensible a cambios de temperatura en poco tiempo, una variación de ±2º C en 45 minutos impediría el correcto funcionamiento de todas las plataformas. Todas recomiendan trabajar a 21º C. En cuanto al volumen y forma de trabajar de cada equipo, también hay pequeñas diferencias. La plataforma más adaptable a cualquier espacio y situación es la de LensAR, derivado de su tamaño y brazo de exploración, y posibilidad de movimiento del equipo y aplicación del láser retráctil, que posibilita trabajar en espacios más reducidos, seguido de Catalys, LenSX y Victus por este orden aunque entre estas dos últimas, hay poca diferencia (3,4 x 3,7 metros) para Victus. La más grande. Sin embargo, derivado de su diseño la plataforma Victus no necesita otra camilla para la cirugía, por lo que puede estar en el mismo quirófano de cirugía sin grandes recursos de espacio, aplicando el láser y la cirugía posterior en la misma camilla. En las otras tres plataformas obliga a una sala externa previa al acto quirúrgico (salvo quirófanos anormalmente grandes), para la aplicación del láser, siendo la más ergonómica, la ya citada
de LensAR, que podía estar en el mismo quirófano, pero retirándola por medio de sus ruedas (figs. 2 y 3, tabla 1). TIPOS DE LÁSER Y PRESTACIONES Aunque cada equipo tiene su sistema de láser, en su mayoría, son láser diodos en estado sólido, de fibra óptica con Yterbio. Todos los equipos trabajan en pulsos de duración ultracortos. En la tabla 2 están ordenados por longitudes de onda, de menor a mayor. No existe evidencia clínica significativa en cuanto a
Fig. 2: Ergonomía LensAR mínima.
Fig. 3: Victus ergonomía máxima operando después de la aplicación del láser. Tabla 1. NECESIDADES MÍNIMAS DE SALA PARA COLOCACIÓN DE CADA EQUIPO Equipo
Fig. 1: Aspecto general de los 4 equipos evaluados. A) LenSX; B) Victus; C) Catalys, y D) LensAR.
Compañía
Tamaño sala cm
LensAR LensAR (Topcon-Europa)
200 x 300
Catalys
Optimedica
270 x 300
LenSX
Alcon
Victus
Technolas (Bauss&Lomb)
340 x 370
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su eficacia a la hora de la fotodisrupción con ninguno de los equipos. Todos ellos realizan los cortes necesarios para la cirugía de la catarata de forma eficaz (tabla 2). En cuanto a la frecuencia de trabajo (tabla 3) todos los equipos excepto Victus tienen una frecuencia fija de disparos, lo que supone una limitación a la hora de escoger posibilidades. Victus ofrece, para cirugía refractiva corneal 160 KHz, para cirugía refractiva de catarata 80 KHz y para Queratoplastias 40 KHz. Tiene pues, como característica diferencial, frente a otras plataformas, que combina la posibilidad de realizar procedimientos refractivos corneales y cirugía de la catarata en un mismo equipo, lo que la convierte en un sistema de láser de femtosegundo de gran versatilidad. Este hecho puede ser interesante para los que no dispongan de un equipo de láser para cirugía refractiva corneal, ya que minimiza los recursos y la inversión económica para realizar ambos procedimientos. En cuanto a la duración del pulso todos trabajan en femto segundos; LensAr comenzó en el rango de pico segundos, pero en 2010, se pasó también a femto segundos. No se han encontrado diferencias clínicas en cuanto a eficacia entre estos parámetros, aunque teóricamente deberían ser más eficaces los que utilizan tiempos de femtosegundo más cortos.
Tabla 2. LONGITUD DE ONDA DE LAS DISTINTAS PLATAFORMAS Equipo
Compañía
Longitud de onda
Victus
Technolas (Bauss&Lomb)
1.028 nm
Catalys
Optimedica
1.030 nm
LenSX
Alcon
1.030 nm
LensAR LensAR (Topcon-Europa)
1.064 nm
TABLA 3. FRECUENCIA DE LAS DISTINTAS PLATAFORMAS Equipo LenSX
Compañía Alcon
Frecuencia 50 KHz
Catalys
Optimedica
100 KHz
Victus
Technolas (Bauss&Lomb)
160 KHz 80 KHZ 40 KHz
LensAR LensAR (Topcon-Europa)
80 KHz
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VISUALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO Es en este apartado, quizás, donde haya más diferencias entre los distintos equipos. La mayoría de ellos utilizan, para determinar las estructuras oculares, los sistemas de OCT pero incluso con este sistema, hay diferencias que creemos interesantes a la hora de su aplicación. Está claro que para obtener las ventajas de la gran precisión del láser y trabajar con poca incertidumbre, solo se podrá utilizar para su aplicación quirúrgica un sistema de imagen y biometría que muestre una perfecta reconstruction de las estructuras oculares en 3 dimensiones. Una reconstrución del saco cristaliniano (parcial), o aproximada necesita grandes zonas de seguridad para evitar romper cápsula anterior o posterior, lo que nos obligará a la realizacion de cortes más pequeños reduciendo la efectividad de la fragmentación del cristalino. La principal diferencia reside, entre LensAr y el resto de los equipos. Mientras que los demás utilizan la O.C.T. para localizar las estructuras oculares, éste utiliza el sistema Scheimpflug en 3 D. A priori los oftalmólogos estamos más habituados a estudiar estructuras mediante la OCT. Sólo los cirujanos que hacen cirugía refractiva están familiarizados con el estudio de las estructuras oculares mendiante el sistema de Scheimpflug. Consta de una cámara rotatoria que toma imágenes desde la parte anterior de la córnea hasta la parte posterior del cristalino sin alteraciones en su imagen ni extrapolaciones. La calidad, contraste de las imágenes y análisis de la posición del cristalino es superior con este sistema, por el momento, ya que al realizar toma de referencias en prácticamente los 360º del globo ocular muestra todas las estructuras en su correcta posición. Calcula cualquier posición oblicua (TILT), bien por su situación anatómica, por la posición de la cabeza o por descentramiento en la succión o acoplamiento, de todas las estructuras anteriores del ojo. Sobre todo, la relación córneacristalino y la localización de la cápsula posterior de dicha estructura, permitiendo una reconstrucción en tres dimensiones de todos estos elementos, calculando centros ópticos, pupilares y demás análisis ópticos refractivos, de forma más completa que la de los otros equipos (paquimetrías, centros ópticos y anatómicos y corrección del «tilt» muy eficaz). Tiene en su contra que el examen es previo a la aplicación del láser y no se puede hacer valoración con este sistema durante la aplicación del mismo (fig. 4). Para conseguir una fragmentación óptima y segura es imprescindible la detección de la inclinación
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Fig. 4: Reconocimiento automático de estructuras con LensAR.
del cristalino en 360º. En este procedimiento Lensar es superior (gráfica 1). El resto de los equipos utilizan OCT para determinar la localización de las estructuras oculares y también presentan diferencias significativas entre ellos, que pueden explicar algunas de las complicaciones obtenidas con este procedimiento (2). Para guiar al patrón de tratamiento con láser, es necesario tener imágenes de gran calidad del cristalino (3).Estas imágenes deben tener sistemas que eliminen el ruido y
Gráfica 1: Efecto de la fragmentación del cristalino si no se detecta su inclinación y exacta posición, puede provocar roturas de capsula anterior y posterior no deseadas.
aumenten los contrastes para la detección de las áreas anatómicas teniendo que ajustar los patrones de fragmentación a la realidad del ojo a tratar (gráfica 2). LenSX y Victus presentan la ventaja de además de realizar la OCT estática, antes de realizar el tratamiento poseen el registro de la OCT dinámica que les permite seguir en directo la aplicación del láser durante la cirugía, pudiendo valorar directa y constantemente en vivo la acción del tratamiento. En ambos equipos se tiene que realizar de forma manual la localización de las estructuras del cristalino. LensAR y Catalys no tienen registro en vivo, pero detectan de forma automática, la localización de la cápsula anterior y posterior, hecho que simplifica mucho el procedimiento. Sin embargo, los autores no estamos del todo convencidos de que la responsabilidad de la localización deba automatizarse (5). La opción manual, aunque complica el tiempo, deja la responsabilidad en manos del cirujano directamente, aunque el proceso se alargue algo mas en el tiempo. Este proceso, como decimos, está más simplificado en la forma automática. Creemos de todas formas que dentro de los sistemas que utilizan OCT, ésta debe realizarse como mínimo en eje 0º y 90º para calcular las posibles inclinaciones del cristalino. En este sentido LenSX es inferior a las otras plataformas, teniendo Catalys y LensAR a su favor el cálculo automático de la zona a aplicar el láser, con las reservas señaladas por los autores anteriormente, en cuanto al automatismo. Seguridad y eficacia se incrementan de forma significativa sin ser hechos opuestos cuando tenemos perfectamente localizadas las estructuras, por eso, Victus, Catalys y LensAr permiten más diámetro y profundidad en los cortes sin incrementar riesgos. Otro aspecto diferente es cómo cada equipo muestra los datos en la pantalla al técnico y/o cirujano que maneja el láser. Dependiendo de las características de cada equipo, así sera la representación en las pantallas. Creemos que la existencia de dos monitores facilita mucho su aplicación, pues tanto el cirujano, como el auxiliar pueden estar constantemente al tanto de lo que ocurre de forma simultánea en todas las maniobras. En este sentido LenSX, Victus, y LensAR son superiors a Catalys. Es importante señalar que la presencia de un microscopio quirúrgico acoplado en la unidad de láser en Victus, permite la visualización directa del globo ocular, muy importante para la colocación del anillo de sujección del paciente y para la valoración del efecto terapeútico sin mover al paciente. Trabajar sin
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Gráfica 2: Reconstrucción tridimensional LensAR.
el habitual microscopio quirúrgico se hace extraño e incómodo, siendo por ello más fácil la curva de aprendizaje con Victus. Para la realización de la cirugía, especialmente para localizar las incisiones y centrar el corte de la cápsula, es más cómodo disponer de un microscopio para marcar referencias en el limbo corneal, antes de adaptar el cono de fijación (fig. 5). SISTEMA DE ACOPLAMIENTO Todos los láseres tienen en este punto quizás el aspecto más importante de aprendizaje. Existen dos tipos distintos de acoplamiento: los que usan un anillo de fijación y una interfase dura para la aplanación corneal (LenSX y Victus) y aquellos en los que la interfase es líquida, utilizando solo anillo de succión para estabilizar las estructuras ocu-
Fig. 5: Distintas pantallas de visualización.
lares (Catalys y LensAR).Los cirujanos de cornea mediante láser de femtosegundo están acostumbrados al aplanamiento corneal con estructuras sólidas, pero sin embargo, a priori, cuanto menos se aplanen menos distorsión se producirá en las estructuras oculares, lo que favorecerá la exactitud en el cálculo de su localización. En teoría sería mejor el procedimiento de interfase líquida (Catalys y LensAR), pero ambos procedimientos son muy seguros, puesto que la presión de aspiración es de 15 mm de Hg para todos los casos, con lo que la distorsión de las estructuras es mínima. Todos los láseres, tienen una sola medida de anillo o cono de fijación, lo que dificulta su aplicación en ojos o hendiduras de tamaño mayor o más pequeño y pueden producir en pacientes mayores de 70 años, o en tratamiento con antiagregantes plaquetarios, hiposfagma periquerático en su aplicación. El sistema Victus, derivado de que contempla las aplicaciones corneales, más aplanación, tiene varias opciones de presión. Para incisiones refractivas necesita incrementar algo su presión, lo que le haría más sensible a este efecto colateral. Los métodos de colocación del paciente realmente no son muy diferentes de unos a otros, sin embargo hemos de decir que el poseer un microscopio auxiliar para la colocación del anillo hace que con Victus este procedimiento sea más sencillo. Un punto que diferencia a los equipos es la importancia del centrado del anillo, en todos es fundamental pero en LenSX al no disponer de OCT completa, en 2 ejes, este paso se hace muy importante, siendo el equipo de LensAR el menos sensible al descentramiento, al calcular mejor las inclinaciones córnea-cristalino y no aplanar nada la córnea. Victus incorpora sistemas de medida sobre la regularidad
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de presión del cono, en sentido lateral que facilita el centrado del mismo (tabla 4). TÉCNICA QUIRÚRGICA Repasemos uno por uno los distintos pasos de la cirugía con el láser.
LenSx, teniendo adicionalmente la ventaja el equipo de Bausch & Lomb, la posibilidad manual del examen en los 360º de toda la cápsula, que para comprobar que toda ella está dentro de la zona de corte. Se puede hacer más o menos ancha dependiendo de la inclinación y situación de la capsula para cortarla en su totalidad (fig. 6). Fragmentación del núcleo cristaliniano
Incisiones corneales En este capítulo el láser más eficaz es el LenSX. Es el único, que por el momento permite hacer las incisiones corneales de una manera sencilla y cómoda. Con el modelo Victus, en la actualidad solo podemos hacer incisiones arcuatas, tiene previsto la incorporación del resto en septiembre 2012. En ambos equipos es la última parte de la cirugía y se hace de forma automatizada. Es imposible realizar, cualquier tipo de incisiones corneales, por el momento, con LensAR ni con Catalys, aunque en un futuro próximo, ambas compañías tienen previsto realizar los cambios necesarios en software para su realización.
Todas las plataformas estudiadas permiten la fragmentacion del cristalino de forma eficaz pero tambien a este nivel existen diferencias en cuanto a los patrones a utilizar, tamaño y profundidad, asi como niveles de seguridad. Los cirujanos que trabajan con LenSX, aconsejan dejar los cortes a unas 1.000 micras de la cápsula posterior, para evitar rupturas de la misma, mientras que con Victus se aconseja trabajar a 700-500 micras de seguridad de profundidad y con LensAR y Catalys se trabaja a 500 micras (fig. 7). En cuanto a diámetro, todas las plataformas aconsejan no sobrepasar mucho el tamaño de la capsulotomía. Sólo los cirujanos con LensAR, sobrepasan en más cantidad, el tamaño de dicha capsulotomía; debido fundamentalmente a la seguridad en la toma
Capsulotomía Desde un punto de vista de posibilidades de su centrado LensAR es la que más opciones ofrece. Lo ideal sería centrar el procedimiento sobre el centro óptico del sistema, lo que por el momento solo ofrece el modelo anteriormente citado. En la práctica todos los cirujanos realizan su localizacion centrándola sobre el centro pupilar, incluidos los que trabajan con LensAR. Un punto que sí diferencia a los equipos es la posibilidad de que la capsulotomía sea completa o incompleta. Es importante señalar bien la localizacion, de la cápsula en los 360º, ya que sino, el corte puede ser incompleto quedando puentes de union sin ser completa la capsulotomía (1). Por lo tanto LensAR, Catalys y Victus son superiores en este capítulo a
Fig. 6: Imagen cápsula 360º en zona capsulotomía láser en Victus parte inferior derecha, en tiempo real.
TABLA 4. TIPOS DE INTERFASE Equipo
Compañía
Interfase
LenSX
Alcon
Cono curvado integrado con succión
Victus
Technolas (Bauss&Lomb)
Anillo de fijación y cono curvado
Catalys
Optimedica
Anillo de fijación y liquido
LensAR
LensAR (Topcon-Europa)
Anillo de fijación y liquido
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Fig. 7: Tamaño de fragmentacion de distintos tamaños de menor a mayor diametro.En general las fragmentaciones en sector no sobrepasan las capsulotomias por seguridad. A) Victus. B) LenSX. C) Catalys.
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En cuanto a los patrones de fragmentación, prácticamente todas las plataformas realizan patrones similares, bien en sectores, cilindros o combinaciones de ambos. Sólo Catalys realiza en vez de los cilindros, ablaciones en forma de cuadraditos, haciendo más cortes, en total que con los cilindros. No hemos podido evidenciar diferencia significativa, con ninguno de los equipos, a la hora de fragmentar el núcleo. Casi todos los autores realizan un patrón de ablación mixto en la mayoría de los casos, aunque incrementar mucho la fragmentación en cataratas muy duras (en las que hay que aplicar siempre ultrasonidos), posibilita la aparición de numerosas partículas cristalinianas duras desplazándose sueltas por la cámara anterior, con el posible daño endotelial secundario (fig. 8). SECUENCIA QUIRÚRGICA
de medidas. En principio cuanto más dura sea una catarata, tendremos que hacer mayor profundidad en las fragmentaciones, tanto radiales, como concéntricas, y la fragmentación completa del núcleo se facilitaría por un aumento de las dimensiones de dichas delaminaciones (gráfica 3). En la planificacion de la fragmentación 4 son los parametros a tener en cuenta y algunos dependen de la plataforma 1.º La seguridad, con distintos parametros según la plataforma. 2.º La profundidad, depende de la seguridad y de la dureza de la catarata. 3.º Depende del tamaño de la capsulotomía , de la seguridad del equipo y dureza de la catarata. 4.º Tipo de patrón, depende de la dureza del cristalino.
Gráfica 3.
Todas las plataformas utilizan generalmente una sala próxima al quirófano de cirugía de cataratas. En general en todas ellas se visualiza al paciente primero con una lámpara de hendidura para realizar el marcado horizontal si el equipo realiza incisiones, y a continuación se le coloca en la camilla del láser. En este punto sí hay diferencia entre Victus y el resto de los equipos. Aunque todos ellos los podríamos colocar en la misma sala de cirugía, en LensEX, Catalys y LensAR, el procedimiento de circulación es prácticamente el mismo. En una sala de cirugía menor se realiza todo el procedimiento con el láser
Fig. 8: Distintos patrones de fragmentación.
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y a continuación se traslada bien en camilla, bien en silla de ruedas al paciente, a la sala de cirugía de cataratas donde se le realiza ya la preparación totalmente aséptica y su preparación médico-quirúrgica, registros, vías, sedación, etc. En general ambos procedimientos los realiza el mismo cirujano, pero para ahorrar tiempo, algunos, lo realizan con distintos cirujanos en cada sala. Con la plataforma Victus y derivado de la presencia de un microscopio quirúrgico y de una posición en la camilla lo suficientemente alejada del láser, se puede o bien repetir el esquema anterior o colocar directamente al paciente y al láser en la sala de cirugía de catarata, realizando todo el procedimiento, tanto la aplicación del láser como el resto de la cirugía de catarata en la misma camilla, evitando retrasos y disminuyendo el tiempo quirúgico. Hay que tener en cuenta, que no conviene que transcurra demasiado tiempo entre las dos fases de la cirugía, la pupila puede cerrarse y la cirugía puede ser más incómoda; aunque la mayoría de los autores creen que con una demora de hasta 30 minutos desde la aplicación no suele haber complicaciones en la segunda fase de la cirugía. La mayoría de los autores las explican por el aumento de la presión ocular producida durante la aplanación y succión del globo ocular y por la liberación de mediadores de la inflamación durante la capsulotomía y fragmentación que aumentan con el tiempo (fig. 9). CONCLUSIÓN En resumen pocas son las diferencias entre unos equipos y otros, pero algunas de ellas pueden ser interesantes, en relación a las necesidades de cada ci-
Fig. 9: Trabajo en sala de quirófano plataforma victus directamente.
rujano. En el esquema siguiente expresamos las diferencias más notables a juicio de los autores (tabla 5). Prestaciones. Dotación del equipo en general. Visualización. Estructuras C.A. Acoplamiento. Tipo de cono y facilidad de realizar el acoplamiento. Técnica quirúrgica. En resumen. Posibilidades terapéuticas. Distintos tipos de cirugías posibles. Incisiones corneales. Posibilidad de hacer incisiones en la córnea para cirugía de catarata. Capsulotomía. Posibilidad de realizarla completa. Fragmentacion. Posibilidad de aumentar la profundidad y diámetro de los cortes sin perder seguridad. La aplicación de esta tecnología regulariza y facilita algunos de los pasos de la cirugía de la catarata. Parece pues claro que después de leer estos capítulos de la comunicación solicitada, en el momento actual podemos contestar bastante claro a esta pregunta. Efectivamente la aplicación de esta tecnología facilita y normaliza aún mas, muchos de los pasos de la cirugía refractiva de la catarata (6).
TABLA 5. Modelo
Prestaciones
Visualización
Acoplamiento
Técnica quirúrgica
LenSX
+++
++
++
+++
Victus
++++
+++
+++
+++
Catalys
+++
+++
+++
+++
LensAR
+++
++++
+++
+++
Modelo
Posibilidades terapéuticas
Incisiones corneales
Capsulotomía
Fragmentación
LenSX
++
++++
++
++
Victus
+++
++
+++
+++
Catalys
++
-
+++
+++
LensAR
++
-
+++
+++
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Las incisiones corneales se pueden realizar personalizadas para cada paciente, en forma, tamaño, número y diseño, por lo que este paso técnicamente queda muy mejorado en comparación con las manuales, ya que no dependen de la habilidad del cirujano. Pero sobre todo, son las incisiones refractivas, las que han mejorado enormemente en su predicción, al estandarizarse en todos los casos. Con la aparición de las lentes tóricas, este capítulo ha quedado bastante reducido, si bien es verdad, que al realizar incisiones corneales siempre iguales en tamaño y arquitectura deberemos mejorar la predicción de la lio tórica a implantar, al calcular mucho mejor nuestro astigmatismo inducido. No hay duda que la capsulorrexis, paso fundamental en dicha cirugía, se consigue hacer más regular, repetible, centrada y del tamaño que queramos, por lo tanto no vamos a discutir esta ventaja (7). Lo que no está tan claro, en la práctica diaria, es la repercusión visual clínica, que tiene este hecho, sobre el resultado final de la visión de nuestros pacientes (4). Si realizamos siempre la misma capsulotomía para un determinado tipo de LIO, su situación en el saco capsular es aun más predecible y nuestras formas de cálculo pueden ser aun más precisas. Quedan por resolver de factores propios del paciente, retracción capsular, fibrosis y elasticidad, que pueden volver a alterar este parámetro. No obstante queda clara su ventaja técnica en esta fase de la cirugía, y sobre todo en los casos complicados, camaras estrechas, patología capsular, etc. (fig. 10). La fragmentación del núcleo es quizá el paso más controvertido. Teóricamente el sistema nos permite fragmentarlo en todas las partes y formas que queramos, pero en cataratas duras no evita la necesidad de utilizar los ultrasonidos y aunque la mayor parte de los trabajos publicados indican que se aplican en
menor cantidad, siempre son necesarios, cuando la catarata es de grado 3 o mayor, por lo que a partir de cataratas grado 2 la ventaja de esta tecnología disminuye. Quedaría como de gran interés en patologías con alteraciones del saco capsular, en las que se vería facilitada la cirugía dentro del saco. Ésta es la fase más difícil de la aplicación del láser. Ya se ha señalado con el término en ingles de «Capsular block Syndrom» (8) en alguna publicación, la ruptura de la cápsula posterior, en algún caso de cirugía de catarata, asistida por el láser de femtosegundo. Aunque en principio se achaca el problema a una hipertensión dentro del saco capsular por la liberación de burbujas cercanas a la cápsula posterior que provocaría su ruptura, probablemente tenga también influencia la no correcta localización de la situación del cristalino, y por lo tanto de su cápsula posterior, bien por tratarse de casos de aprendizaje, o por el sistema de algunos equipos de capturar las imágenes y no detectar inclinaciones del cristalino (fig. 11). La técnica de la catarata con femtosegundo debe variar enormemente. En la actualidad estamos intentando realizar los mismos pasos que la facoemulsificación con ultrasonidos. En nuestra opinión es un error, hacer con láser, lo mismo que con ultrasonidos; algunas cosas ya se pueden vislumbrar en cambios próximos, la posibilidad de hacer incisiones distintas, opuestas a la principal o en cualquier sitio, con el número que necesitemos, ampliara enormemente su versatibilidad. La posibilidad de hacer una o dos capsulorrexis de distintos tamaños, idear distintos sistemas de fragmentación, diferentes a los utilizados en la actualidad, en definitiva desarrollar una nueva téc-
Fig. 10: Capsulorrexis centrada sobre la pupila.
Fig. 11: Fragmentación completa del cristalino.
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nica que modifique nuestros criterios de actuación actuales, como ocurrió con la aparición de la capsulorrexis y la evolución de la facoemulsificación. En el futuro veremos cómo se desarrollaran técnicas de visualización y de fragmentación del cristalino, distintas de las actuales, que minimicen el riesgo de rotura capsular y técnicas quirúrgicas, que no precisen la utilización de los ultrasonidos. Parece pues claro que este procedimiento va a permitir estandarizar, aun más, la cirugía de la catarata, siendo imprescindible en casos complicados, haciéndola cada vez más refractiva, facilitando parte de la labor del médico en dicha técnica; pero no evitará la influencia del factor personal del cirujano en el resultado final. El oftalmólogo, tiene que seguir aspirando el contenido del cristalino e introduciendo la lente intraocular correctamente, por lo que todavía no se pueden obviar las complicaciones manuales durante este proceso (10). Todo esto sin olvidar que la capsulorrexis y la fragmentación del núcleo, se hace imposible con mala respuesta a la dilatación pupilar y por lo tanto está contraindicada en estos casos. En la actualidad podemos concluir (11), que el láser de femtosegundo, en la cirugía de la catarata
es actualmente un complemento de los ultrasonidos en cataratas medias o duras y eficaz por si solo en cirugía refractiva cristaliniana o/y cataratas blandas, estando en nuestra opinión bien señalado el concepto de cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo, que explica claramente su utilidad. Tiene como efecto negativo, el incremento en el tiempo quirúrgico. Aunque quizás la parte más negativa del procedimiento , viene derivada de los costes de aplicación, sobre todo en periodo de crisis. Se calcula que el gasto global se incrementa en aproximadamente unos 500 euros por proceso, lo que hace difícil su amortización e igualmente se incrementa el tiempo en la cirugía como término medio, en 15 minutos más por caso. En realidad, podemos decir que hemos abierto un nuevo camino en la cirugía de catarata que revolucionará la técnica quirúrgica variando, las incisiones, los tamaños de la capsulotomía y posiblemente también el tipo o tipos de lentes intraoculares, recuperando el objetivo de conseguir el relleno del saco del cristalino y la restauración también de la acomodación. El camino está abierto, hay que seguirlo. Suerte en el empeño.