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© 2008. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) Conde de Aranda, 20. 5º dcha. - 28001 Madrid Tel. 915 775 281 - Fax 914 361 259 [email protected] - www.seom.org Reservados todos los derechos. Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida, total o parcialmente por cualquier medio, electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción de información sin el permiso por escrito de los titulares del Copyright. ISBN: 978-84-612-7046-0 Depósito legal: M-48449-2008 Maquetación e impresión: Dispublic, S.L. Edita: Dispublic, S.L.

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AGRADECIMIENTOS Nuestro agradecimiento a la Sociedad Española de Oncología, Junta Directiva y a su Presidente, Ramon Colomer, por darnos la oportunidad de editar este Manual en el que han trabajado con gran responsabilidad y profesionalidad todos sus autores. Deseamos expresarles nuestro agradecimiento así como a todo el Comité Editorial que forma parte de la Sección SEOM de Cuidados Continuos y a Amgen como patrocinador.

Ana Mª Casas Fernández de Tejerina Coordinadora del Manual Septiembre 2008

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Comité Editorial Dr. FRANCISCO BARÓN DUARTE Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela Dr. CARLOS CAMPS HERRERO Hospital General Universitario. Valencia Dr. JOAN CARULLA TORRENT Hospital General Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona Dra. ANA Mª CASAS FERNÁNDEZ DE TEJERINA Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Dr. JAIME FELIÚ BATLLE Hospital Universitario La Paz. Madrid Dr. RAMÓN DE LAS PEÑAS BATALLER Consorcio Hospitalario Provincial. Castellón Dr. NOFRE PONS SUREDA Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca Dr. CÉSAR A. RODRÍGUEZ SÁNCHEZ Hospital Clínico Universitario. Salamanca Dr. EUGENI SAIGÍ GRAU Corporació Sanitària Parc Taulí. Barcelona Dr. VICENTE VALENTÍN MAGANTO Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Dr. JOSÉ ANTONIO VIRIZUELA ECHABURU Hospital Virgen Macarena. Sevilla

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ÍNDICE DE AUTORES

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Índice de Autores

ALBERT ABAD ESTÉVEZ Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. (ICO). Badalona.

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MÓNICA ALAÑA GARCÍA Servicio de Neurología. Hospital Universitario. Salamanca.

195

ALBERTO J. ARIZCUN SÁNCHEZ-MORATE Unidad de Oncología Médica. Hospital Río Carrión. Palencia.

113

FERNANDO ARRANZ ARIJA Unidad de Oncología Médica. Hospital Río Carrión. Palencia.

113

DAVID BALAGUER MUÑOZ Servicio de Oncología Médica. Hospital General Universitario. Valencia.

59

FRANCISCO JAVIER BARÓN DUARTE Servicio de Oncología Médica. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña.

97

TERESA BONFILL ABELLA Servicio de Oncología Médica. Hospital de Sabadell. Corporación Sanitaria Parc Taulí. Sabadell. Barcelona.

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CRISTINA CABALLERO DÍAZ Servicio de Oncología Médica. Hospital General Universitario. Valencia.

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CARLOS CAMPS HERRERO Servicio de Oncología Médica. Hospital General Universitario. Valencia.

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JOAN CARULLA TORRENT Coordinador de la Sección de Cuidados Continuos de la SEOM. Hospital General “Mateu Orfila”. Mahón. Menorca.

27

ANA Mª CASAS FERNÁNDEZ DE TEJERINA Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

219

JESÚS CORRAL JAIME Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

219

ELSA DALMAU PÓRTULAS Servicio de Oncología Médica. Hospital de Sabadell. Corporación Sanitaria Parc Taulí. Sabadell. Barcelona.

171

RAMÓN DE LAS PEÑAS BATALLER Servicio de Oncología Médica. Consorcio Hospital Provincial de Castellón. Castellón. CARLOTA DELGADO FERNÁNDEZ Unidad de Oncología Médica. Hospital Río Carrión. Palencia. ANTONIA PILAR DÍAZ VERDE Coordinador de Oncología y Cuidados Continuos. Hospital General “Mateu Orfila”. IB-Salut. Mahón. Menorca.

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Índice de Autores

Mª JOSÉ FLOR ONCALA Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

219

ALEJANDRA GIMENEZ ORTÍZ Servicio de Oncología Médica. Consorcio Hospital Provincial. Castellón.

39

LUIS LEÓN MATEO Servicio de Oncología Médica. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña.

97

JOSÉ LUIS MANZANO MOZO Servicio Oncología Médica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. (ICO). Badalona.

153

RAQUEL MARSÉ FABREGAT Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

139

TERESA MORÁN Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. (ICO). Badalona.

153

LUIS MIGUEL NAVARRO MARTÍN Servicio de Neurología. Hospital Universitario. Salamanca.

195

JOSEFA Mª PÉREZ LIANES Coordinador de Oncología y Cuidados Continuos. Hospital General “Mateu Orfila”. IB-Salut. Mahón. Menorca.

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NOFRE PONS SUREDA Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

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JULI RIFÀ FERRER Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca.

139

CESAR A. RODRÍGUEZ SÁNCHEZ Servicio de Neurología. Hospital Universitario. Salamanca.

195

Mª CONCEPCIÓN ROLDÁN PUCHALT Servicio de Oncología Médica. Consorcio Hospital Provincial. Castellón.

39

ISABEL RUIZ MARTÍN Unidad de Oncología Médica. Hospital Río Carrión. Palencia.

113

EUGENI SAIGÍ GRAU Servicio de Oncología Médica. Hospital de Sabadell. Corporación Sanitaria Parc Taulí. Sabadell. Barcelona.

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FRANCIS VAZQUEZ RIVERA Servicio de Oncología Médica. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. A Coruña.

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PRÓLOGO

17 Ramon Colomer

INTRODUCCIÓN

21 Ana Mª Casas Fernández de Tejerina

CAPÍTULO 1

27 TRATAMIENTO DE SOPORTE EN ONCOLOGÍA: CUIDADOS CONTINUOS Joan Carulla Torrent, Antonia Pilar Díaz Verde, Josefa Mª Pérez Lianes

CAPÍTULO 2

39 EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA CITÓXICA CONVENCIONAL

Ramón de las Peñas Bataller, Alejandra Gimenez Ortiz, Mª Concepción Roldán Puchalt

CAPÍTULO 3

59 EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS NUEVOS AGENTES BIOLÓGICOS DIANA-ESPECÍFICOS Carlos Camps Herrero, David Balaguer Muñoz, Cristina Caballero Díaz

CAPÍTULO 4

97 TRATAMIENTO DE LA ANEMIA INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA Francis Vazquez Rivera, Luis León Mateo, Francisco Javier Barón Duarte

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Índice

CAPÍTULO 5

113 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA NEUTROPENIA SECUNDARIA A QUIMIOTERAPIA Isabel Ruiz Martín, Carlota Delgado Fernández, Fernando Arranz Arija, Alberto J. Arizcun Sánchez-Morate

CAPÍTULO 6

139 TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA EMESIS INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA Nofre Pons Sureda, Raquel Marsé Fabregat, Juli Rifà Ferrer

CAPÍTULO 7 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD GASTROINTESTINAL POR QUIMIOTERAPIA (DIARREA, MUCOSITIS, ESTREÑIMIENTO)

153

Teresa Morán, José Luis Manzano Mozo, Albert Abad Estébez

CAPÍTULO 8 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TOXICIDAD CARDIACA Y PULMONAR INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA

171

Eugeni Saigí Grau, Elsa Dalmau Pórtulas, Teresa Bonfill Abella

CAPÍTULO 9

195 TOXICIDAD NEUROLÓGICA INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA

Cesar A. Rodríguez Sánchez, Luis Miguel Navarro Martín, Mónica Alaña García

CAPÍTULO 10

219 TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS ÓSEAS EN ONCOLOGÍA

Ana Mª Casas Fernández de Tejerina, Mª José Flor Oncala, Jesús Corral Jaime

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RAMON COLOMER Presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) Director, Centro Oncológico MD Anderson España. Madrid

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En nombre de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) me complace presentar el Manual SEOM de Tratamiento de Soporte en Oncología, una guía práctica que contribuirá a mejorar la atención de los pacientes con cáncer. A través de sus diez capítulos, este libro da una respuesta rápida, clara y sencilla a las consultas puntuales que surgen durante la actividad clínica diaria en el tratamiento de soporte, tratando de unificar diversos aspectos terapéuticos. Este manual, que está editado en un formato cómodo y manejable, será sin duda de gran ayuda porque ha sido elaborado por un nutrido grupo de expertos con un carácter eminente práctico y con el fin último de beneficiar a nuestros pacientes. Uno de los objetivos de la SEOM es garantizar la seguridad de los pacientes y los tratamientos más actuales y eficaces. También es nuestra responsabilidad que los profesionales que tratan el cáncer tengan una formación óptima y puesta al día. Felicito a todos los autores que han colaborado en la realización de este libro y a la coordinadora del proyecto, la Dra. Ana Casas, y os emplazo a que lo tengáis como guía de consulta.

Ramon Colomer Presidente SEOM

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INTRODUCCIÓN

ANA Mª CASAS FERNÁNDEZ DE TEJERINA

Servicio de Oncología Médica Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

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Actualmente el cáncer ha dejado de ser el símbolo fatídico de años atrás. Ya no representa una sentencia de muerte ni siquiera en sus fases avanzadas. De forma general, la situación ha cambiado mucho en estos últimos años tanto en términos de supervivencia como de calidad de vida para los pacientes. El perfeccionamiento de los medios diagnósticos, de los tratamientos y el diagnóstico en fases tempranas de la enfermedad aumenta la eficacia de cualquier gesto terapéutico en todos los tipos de tumores y con ello las posibilidades de curación. La curación es la principal esperanza de los pacientes y el objetivo de nuestro quehacer como oncólogos. No obstante, en los últimos tiempos somos cada vez más conscientes de la importancia de otras cuestiones que antaño quedaron relegadas como son el control de los efectos secundarios de los tratamientos y todos los aspectos relacionados con la calidad de vida. Los efectos secundarios de los tratamientos han supuesto siempre una barrera terapéutica. En muchos casos han comprometido su eficacia a corto y largo plazo cuando las toxicidades producidas por la quimioterapia son limitantes de dosis. Por otra parte, desde un punto de vista psicológico, la mera posibilidad de sufrir determinados efectos secundarios ha llegado a originar un verdadero temor entre los pacientes a recibir el tratamiento oncológico y llegan a considerar incluso, a veces hasta en los tiempos actuales, que no merece la pena someterse a tratamientos que van a causar tales sufrimientos. Afortunadamente, este panorama ha cambiado mucho. La Oncología Médica moderna está propiciando un cambio de paradigma en el que, gracias a los avances de la Biología Molecular, los fármacos son cada vez más específicos y menos tóxicos. Es un hecho también que el avance en los tratamientos de soporte ha progresado de forma paralela. Hoy en día, problemas insuperables hasta muy recientemente en muchos casos, como los vómitos post-quimioterapia ó las toxicidades hematológicas han dejado de representar un problema grave y pueden ser prevenidos merced a los avances en la Bioquímica y en la Biología Molecular y al mejor conocimiento de su manejo. En este Manual de Soporte en Oncología tratamos de recoger los aspectos más importantes del control de los efectos secundarios de los tratamientos oncológicos y de algunos de los síntomas que causan más sufrimiento a los pacientes mediante las diferentes estrategias preventivas y terapéuticas disponibles en el momento actual. En el Capítulo 1, el Dr. Joan Carulla y colaboradores exponen la necesidad de integrar los cuidados oncológicos desde la perspectiva de los pacientes y de considerar de forma es-

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Introducción

pecial la evaluación de la calidad de vida. En las sucesivas etapas de la enfermedad. Este Capítulo aporta dimensiones relevantes de cara al futuro y diversas recomendaciones de programas internacionales. Reitera la consideración del tratamiento de soporte basado en siempre en la evidencia científica y en la utilización de una metodología rigurosa. En el Capítulo 2, el Dr. Ramón de las Peñas y colaboradores desarrollan todos los factores relacionados con la prevalencia y cronología de los Efectos Adversos de la Quimioterapia Convencional. Hacen una exposición detallada de la valoración y escalas de medida de la toxicidad de los tratamientos y su valor pronóstico. Finalmente, analizan pormenorizadamente cada una de las toxicidades comunes y especificas y las precauciones que se deben tener en el manejo de la toxicidad de quimioterapia. En el Capítulo 3, el Dr. Carlos Camps y colaboradores realizan una exposición exhaustiva de las toxicidades relacionadas con los diferentes Agentes Biológicos y de su correcto manejo: agentes anti-EGFR tanto anticuerpos monoclonales como los inhibidores de TK, agentes antiangiogénicos, agentes anti-HER-2, agentes anti-CD20, IMATINIB, agentes inhibidores de M-TOR y agentes inhibidores del PROTEASOMA. En el Capítulo 4, el Dr. Francisco Barón y colaboradores analizan la importancia de la Anemia secundaria a quimioterapia en el paciente oncológico, el diagnóstico diferencial de las diferentes situaciones y hacen un recorrido por las diferentes opciones terapéuticas haciendo un especial énfasis en su tratamiento con Agentes Eritropoyéticos y perspectivas de futuro siguiendo las Guías y Recomendaciones de Organismos Expertos. En el Capítulo 5, la Dra. Isabel Ruiz y colaboradores desarrollan ampliamente todos los aspectos relacionadas con la profilaxis y el tratamiento de la Neutropenia Febril haciendo un énfasis en especial en el manejo de los Factores Estimulantes de Colonias de Granulocitos siguiendo las Guías y Recomendaciones de Organismos Expertos. En el Capítulo 6, el Dr. Nofre Pons y colaboradores exponen el tema de las Náuseas y los Vómitos asociados a quimioterapia, los factores de riesgo asociados al paciente y a los tratamientos, la fisiopatogenia, clasificación según su cronología y control. Finalizan el capítulo con los distintos algoritmos de tratamiento según el riesgo emetizante de los diferentes agentes y esquemas terapéuticos. En el Capítulo 7, el Dr. Albert Abad y colaboradores desarrollan el tema de la Toxicidad Gastrointestinal asociada a Quimioterapia en sus tres principales manifestaciones: Diarrea, Mucositis y Estreñimiento. Analizan las causas y manifestaciones clínicas más importantes y las medidas más importantes para su prevención y tratamiento con especial énfasis en los factores de crecimiento. En el Capítulo 8, el Dr. Saigi y colaboradores exponen todos los aspectos relacionados con la Prevención y el Tratamiento de la Toxicidad Cardiaca y Pulmonar inducida por Quimio-

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terapia. Se analizan los factores de riesgo y los diferentes patrones de toxicidad asociados a cada fármaco. De igual modo, hacen recomendaciones para su prevención y tratamiento. En el Capítulo 9, el Dr. César Rodríguez y colaboradores desarrollan el tema de la toxicidad neurológica tanto a nivel central como periférico y exponen pormenorizadamente los diferentes grados de toxicidad causada por los diversos agentes antineoplásicos. Asimismo explican los factores de riesgo para desarrollar neuropatía y escalas de evaluación. Finalmente, en el Capítulo 10 exponemos los aspectos más relevantes en la actualidad del control de las metástasis óseas desde el desarrollo y aplicaciones de los bifosfonatos hasta las nuevas aportaciones de la Biología Molecular merced al desarrollo de anticuerpos monoclonales para la prevención y el tratamiento de la afectación del sistema esquelético ligada a las anomalías de metabolismo óseo. Es ya una máxima en Medicina considerar que cada enfermo es distinto y que por tanto cada tratamiento debe ser individualizado. En Oncología, esta individualización tiene una doble vertiente. Por una parte, la Biología Molecular está cambiando el modo de entender el cáncer y abre nuevas esperanzas para su control. Los nuevos fármacos actúan frente a alteraciones moleculares específicas y empezamos a poder predecir la respuesta de cada enfermo concreto a cada fármaco y adelantarnos a minimizar su toxicidad. Por otra parte, la individualización tiene otra faceta en Oncología. La atención de los pacientes debe ser personalizada, adaptada a sus características, a "su medida". Esto significa que hay que considerar todos los aspectos ya que, además de los puramente biológicos, intervienen en el desarrollo de la enfermedad factores psicológicos, familiares, sociales, económicos y laborales que influyen mucho en la forma de afrontar la enfermedad y que constituyen la verdadera esencia de la atención continuada oncológica de la cual una parte muy importante es el Tratamiento de Soporte. Confiamos que este manual sea una ayuda para continuar perfeccionándolo.

Ana Mª Casas Fernández de Tejerina Coordinadora del Manual Septiembre 2008

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Capítulo

TRATAMIENTO DE SOPORTE EN ONCOLOGÍA: CUIDADOS CONTINUOS

JOAN CARULLA TORRENT(1) (3) ANTONIA PILAR DÍAZ VERDE(1) JOSEFA Mª PÉREZ LIANES(2) (1)

Coordinación de Oncología y Cuidados Continuos (2)Unidad de Psicooncología Hospital General “Mateu Orfila”. Menorca. (3)Coordinador de la Sección SEOM de Cuidados Continuos

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 2. PERSPECTIVAS DE LOS PACIENTES 3. HERRAMIENTAS DE EVOLUCIÓN MÁS UTILIZABLES 4. DIMENSIONES A INCLUIR EN EL FUTURO 5. RECOMENDACIONES NOVEDOSAS DE LOS EXPERTOS EN SOPORTE 6. EL PRESENTE EN EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE, BASADOS EN LA EVIDENCIA 7. RECOMENDACIONES METODOLÓGICAS DE FUTURO 8. CONCLUSIONES 9. BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN ¿Qué significa y que importancia tienen los cuidados continuos para el bienestar de los pacientes oncológicos? La Oncología Médica, como especialidad médica, desarrollada con un ideario originario basado en la visión integral del paciente, ha demostrado a lo largo de su crecimiento, una sensibilidad especial, fundamentada en la complejidad del binomio “paciente-enfermedad”. Esta complejidad se ha ido simplificando debido al desarrollo y adquisición de buenas prácticas, basadas siempre en la evidencia. Evidencia fundamentada en una metodología exquisita, el ensayo clínico, que a lo largo de su (corta) historia, ha permitido recopilar una cantidad de conocimientos por unidad de tiempo… insuperable por otras especialidades de la Medicina. Pero esta peculiaridad, no tendría la categoría de excelencia, si la aplicación inmediata asistencial no se produjera casi automáticamente. En primer lugar, porque una cantidad ingente de pacientes se benefician precozmente de tratamientos novedosos, y en segundo lugar, porque la “violación de guías, protocolos, consensos…” por todos nosotros se hace “conscientemente”, formando parte del “arte mágico” que debe acompañar a cualquier toma de decisiones delante de problemas concretos, de un paciente concreto. Algunas veces, escasas afortunadamente, en situaciones que vemos irresolubles, con la inmediatez acuciante de una consulta masificada, nos queda el recurso de echar mano de Susanna Tamaro y su “A donde el corazón te lleve”, y curiosamente, si uno tiene tiempo de “rebobinar”, resulta que la decisión tomada intuitivamente hace diana, con lo cual, el estrés generado anteriormente, se disipa y nuestro rictus angustiado se va transformando en “persona-médico”, de nuevo preparada para atender al siguiente paciente o familia. El tratamiento de soporte en Ciencias de la Salud y muy especialmente en Oncología tiene como beneficiario inmediato al paciente, a su entorno familiar íntimo y retroalimenta beneficios objetivos y subjetivos al equipo tratante, repercutiendo esta suma de acciones en un costo-efectividad altamente positivo en el sistema sanitario. Pero lo más importante es la percepción de beneficio clínico por el propio paciente, de manera que, para poder hacer un balance final, necesitamos herramientas de evaluación

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metodológicamente fiables, sencillas de uso, aplicables en el entorno asistencial, y homologadas para poder comparar series de entornos similares. El desarrollo de instrumentos de medida de la calidad de vida, de toxicidades, o de eficacia de tratamiento de intangibles, lleva una cronología paralela al desarrollo de los fármacos o de las nuevas intervenciones oncológicas. La necesidad de medir la calidad de vida se inició con la utilización de los primeros fármacos citostáticos: agentes alquilantes, antimetabolitos, alcaloides de la vinca, etc., que dieron lugar a la aparición de toxicidades tales como mucositis, neutropenia,neurotoxicidad. Siguió con los antieméticos de alta eficacia tras la introducción de antraciclinas, Cis-platino y derivados, etc En la última década, el arsenal terapéutico, se ha ampliado exponencialmente, y también se han detectado nuevas toxicidades, agudas o diferidas. El espectro de los problemas derivados del tratamiento se ha ido sofisticando a medida que los esquemas han sido más agresivos y por tanto “poli-tóxicos”, quimio-radioterapia, trasplantes, agentes anti-diana, etc. En el momento actual, en que se consiguen respuestas impensables con un altísimo porcentaje de largos supervivientes, las herramientas de medición de la calidad de vida precisan incluir dos observadores, la percepción del equipo clínico y la del paciente.

2. PERSPECTIVAS DE LOS PACIENTES ¿Es posible contemplar una perspectiva del paciente para diseñar los cuidados de soporte en cáncer? Los pacientes en tratamiento específico “activo” o ya finalizado, prefieren el continuum asistencial de sus equipos a equipos alternativos o paliativos (1). Para ello, desde el punto de vista del paciente pueden medirse las opiniones que generan una buena asistencia, sensibilidad, atenciones en las múltiples visitas ambulatorias a lo largo de su enfermedad, recomendándose que estas evaluaciones se hagan en diferido, post-consulta, en domicilio, para evitar sesgos producto de algunas “coacciones”(2). La evaluación de la calidad de vida en el entorno asistencial se va implantando, a medida que los cuestionarios se hacen prácticos, menos extensos y comprensibles. Su gran valor es que nos permiten avanzar pronósticos de respuesta y supervivencia a los tratamientos integrales en los pacientes que perciben ganancia rápida en los parámetros de su calidad de vida(3, 4).

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3. HERRAMIENTAS DE EVALUACIÓN MÁS UTILIZABLES Una opción genérica de cuestionario de calidad de vida, que actualmente se incluye incluso en ensayos clínicos, es el Euro-QoL-5D(5), que nos permite en todo momento del proceso, evaluar la calidad de vida, mediante estados de salud, informatizables, y percibir la “tendencia” de la calidad de vida del paciente a lo largo de la enfermedad, tomando decisiones rápidas si alguna de las cinco dimensiones se descompensa. A continuación, se pueden usar herramientas más sofisticadas de evaluación, si lo consideramos oportuno, del tipo QLQ-C30 de la EORTC, CARES-Short Form, FACT, FACIT, Mc Gill QoL, SF36 Health, etc. Dentro de este marco aparentemente lógico, sencillo, instrumentalizado pero fiable, no se debe caer en la solución fácil, “fiebre equivale a infección…” sino que deben contemplarse otros inputs que generan, el entorno próximo del paciente, la enfermería, el psicólogo, puesto que con la ayuda de todos evitaremos interpretaciones falsas de estados de calidad de vida, por negación de la enfermedad, por miedos a recaídas, a cambios de tratamiento que clínicamente deban acometerse(6).

4. DIMENSIONES A INCLUIR EN EL FUTURO Con la perspectiva de Stevenson G. que proyecta los costos de los cuidados de una población que envejece, de tal manera que en 2040, dichos costos se triplicarán(7), debemos igualmente reflexionar acerca de la población que estamos tratando, envejecida, que se cura, que contrae una segunda, tercera neoplasia, y que en su trayectoria vital contrae comorbilidades, aumentando la complejidad del paciente desde el punto de vista de proceso asistencial. Ante este escenario, nada lejano, la evaluación de problemas psico-sociales, económicos, y de salud, de manera integral se hace imprescindible, tanto desde el punto de vista de abordar integralmente los cuidados, como desde la perspectiva que nos puede brindar la evaluación de pacientes geriátricos para tomar decisiones terapéuticas costo-eficicaces. Estas evaluaciones integrativas(8), contemplan parámetros rutinarios tales como: 1. Edad. 2. ECOG. 3. Grados de dependencia física. 4. Niveles de independencia. 5. Presencia de cuadros depresivos crónicos.

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6. Deterioro cognitivo. 7. Capacidad de realizar las actividades de la vida diaria. 8. Co-morbilidades agudas o crónicas. 9. Uso de polifarmacia. 10. Síndromes geriátricos específicos. 11. Cuidadores familiares capaces. En estos momentos disponemos de herramientas de evaluación de síntomas, unidimensionales, multidimensionales, tratamientos específicos de alta eficacia en soporte y paliación, cuestionarios de satisfacción del paciente y familia, etc; Por ello la investigación debe seguir avanzando ya que ante los retos expuestos, no podemos solucionarlo todo en un abrir y cerrar de ojos.

5. RECOMENDACIONES NOVEDOSAS DE LOS EXPERTOS EN SOPORTE La investigación institucional es la que aporta más recursos para su desarrollo, siendo “rentable e incentivadora”. Pero la investigación institucional, incluso en economías “fuertes” es habitualmente inexistente o hace el papel de pariente pobre… Michael J. Fisch, director del Programa General Oncológico, del M. D. Anderson Cancer Center(9), reclama atención hacia la investigación en el manejo de síntomas, analizando retos y oportunidades, “…no ha sido fácil de realizar pero hay razones para ilusionarse…”, sugiriendo dianas investigacionales, suscritas por el National Cancer Institute, dentro del Programa Oncológico Clínico Comunitario (COOP), que entre otros incluyen: 1. Cuidados Paliativos y Rehabilitación: 2. Acido alfa-lipoico para prevenir la neuropatía. 3. Medicina Integrativa: • Acupuntura para tratar la xerostomía inducida por la radioterapia. • Relajación-Visualización para mitigar el distrés relacionado con la quimioterapia o radioterapia. 4. Soporte Oncológico: • Celecoxib para prevenir el síndrome mano-pié. • Dronabinol con palonosetron/dexametasona para prevención de las náuseas.

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Es urgente generar conocimiento del uso de las medicinas integrativas (mal llamadas complementarias-alternativas), usadas de antiguo en nuestros casos y que en muchos países, alcanzan rangos que van del 15 al 73%(10). La literatura va enriqueciéndose de estudios bien diseñados en que se testan estas estrategias de soporte, que pese a su efecto placebo inherente, no presentan apenas efectos secundarios ni interacciones imprevisibles (excepto algunos “fármacos extraídos de plantas” bien identificados). Son ejemplos de algunas intervenciones: los masajes o la acupuntura en pacientes oncológicos recién operados, o la práctica de yoga en pacientes con cáncer de mama(11, 12). No obstante, debemos tener una visión ecléctica sobre estas terapias, dado que en muchos casos, la duración del efecto es corto, y pueden producir en el paciente desesperanza hacia su futuro, con aumento del sufrimiento existencial, precisamente porque normalmente se usan en etapas de refractariedad a los tratamientos oncológicos o para el difícil control de síntomas de enfermedad avanzada.

6. EL PRESENTE EN EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE SOPORTE BASADO EN LA EVIDENCIA El soporte durante el tratamiento con quimioterapia convencional debe efectuarse con la intención de prevenir las toxicidades agudas y subagudas. Un ejemplo puede ser, la prevención y manejo de la hipomagnesemia, tan asociada a la terapia con Cis-platino, pero también observada con el uso prolongado de ciclosporina, y con el aumento del uso de los inhibidores del EGFR. En el caso del Cetuximab, se encuentra hipomagnesemia grado 3/4 en el 1,8 a 5,8% de los pacientes incluídos en estudios pivotales relevantes como: NCIC CO.17, EPIC o CRYSTAL(13). Trotti ha desarrollado una herramienta de evaluación de toxicidades agudas y tardías desde el análisis retrospectivo de ensayos clínicos con quimio-radioterapia y con agentes biológicos diana-específicos concomitante a radioterapia(14), denominada “TAME”: toxicidad aguda (T), efectos tardíos adversos (A), riesgo de mortalidad (M), para cada tipo de tratamiento, y generación de un resultado final “end” (E). Este índice global se ha experimentado sobre todo en tratamientos de cáncer de cabeza y cuello y precisa mayor seguimiento para poder precisar el dominio “A”, de efectos tardíos, así como la aplicación a terapias de otras localizaciones tumorales. Existen otros estudios que demuestran gran beneficio en el soporte, como el uso de gabapentina a dosis bajas junto a un antidepresivo en el manejo de las sofocaciones no controladas, que si bien es un problema menor en toxicidad, repercute seriamente en la calidad de vida de los pacientes durante largos períodos de tiempo(15).

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En nuestro medio, se han iniciado experiencias sobre la percepción y autocrítica, de cómo los profesionales tratamos determinadas situaciones complejas, por ejemplo el dolor oncológico. La SEOM ha auspiciado el proyecto ALGOS, que a su vez ha desarrollado las fases del estudio DOME (dolor en oncología médica), que se ha dividido en tres fases: 1. Percepción de los oncólogos médicos del manejo del dolor oncológico, objetivándose la realidad y lo que debería ser una actuación ideal(16). 2. Estudio multi-céntrico sobre el manejo del dolor oncológico en condiciones asistenciales en servicios de Oncología Médica en España. 3. Estudio multi-céntrico sobre percepción del paciente de la calidad del tratamiento del dolor oncológico, practicado su oncólogo y equipo. Siguiendo la línea investigacional del proyecto DOME, se ha finalizado el estudio con metodología de “caso-control”, obsevacional, retrospectivo de predicción de depresión menor y mayor inducida por dolor oncológico descontrolado, utilizando la escala de ansiedad-depresión de Beck. (Estudio D-PRESS), del que ya disponemos de los resultados. El estudio, pendiente de publicación actualmente, muestra unos resultados muy positivos. Un reto importante que se nos presenta es el control preventivo de la neurotoxicidad periférica de muchos de los citostáticos actuales, que ofrecen respuestas espectaculares en enfermedad metastásica, mama, colo-rectal, pulmón etc., pero con un costo de toxicidad aguda y crónica demasiado elevado para el bienestar del paciente avanzado, o curado. Existen multitud de cuestionarios validados de dolor neuropático, pero no se adecuan a la realidad oncológica asistencial. Dunlap reclama una estandarización de estas medidas de evaluación continua(17), dado que si se aplican cuestionarios globales de dolor neuropático, no reflejan la intensidad percibida más que en dos localizaciones, manos, pies, y al contacto con el frío(18), siendo percepciones de disconfort distintas de las de las pacientes tratadas con taxanos (mama, ovario) o pulmón(19). A lo largo de este manual de tratamiento de soporte, se analizarán en profundidad y se darán soluciones a los problemas más frecuentes que presentan los pacientes sometidos a tratamiento oncológico. Sin duda las recomendaciones estarán basadas en la evidencia, debido al gran esfuerzo que se lleva haciendo en estos últimos años en aumentar el arsenal para combatir los efectos secundarios del tratamiento oncológico. Este arsenal se ha contrastado en multitud de ensayos clínicos, se han hecho meta-análisis y se han ido actualizando por consenso, guías de buena práctica. Pero seguirán quedando asignaturas pendientes, que ya hemos empezado a estudiar: las visiones del

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oncólogo de su quehacer diario, las percepciones a corto y largo plazo de los pacientes y familia, etc.

7. RECOMENDACIONES METODOLÓGICAS DE FUTURO Las metodologías para conseguir herramientas de evaluación del proceso, desde perspectivas “enfrentadas”…(el paciente habitualmente se sienta “enfrente” del oncólogo, o psicólogo, o enfermera clínica), deben adecuarse al punto de mira del paciente, contar con él, que es el que sufre, no vayamos a caer en la triste y cruel frase sacada de una etapa histórica de la Humanidad: “!...todo para el paciente, pero sin el paciente…! Del mundo de los metodólogos, psicólogos, economistas y un sinfín de profesionales, que han arado sus campos de cultivo adecuadamente, podemos aplicar sus conocimientos en el estudio de estas asignaturas. Nos referimos al empleo de los grupos focales de pacientes, de profesionales sanitarios, de voluntarios… para diseñar nuevas escalas de percepción de situaciones concretas de enfermedad o de bienestar, como el desarrollado en nuestro país: el Estudio PERFORM, primer cuestionario español y mundial de percepción de la astenia del paciente oncológico, totalmente generado por pacientes, que enfrentado al cuestionario estándar FACT-F, le supera en algún atributo del constructo. Este hito, creemos que va a motivar la investigación en otros síntomas. Existe otro amplio campo de investigación, en el que desde las áreas de gestión se está mostrando interés y que creemos de importancia capital en el manejo de las enfermedades crónicas y complejas, como el cáncer: 1. Los costos a largo plazo de la curación del cáncer (largos supervivientes). 2. Los costos “colaterales” sufridos en forma de dinero y en distrés por el paciente y las familias, desplazamientos largos a centros de referencia para tratamiento, controles, pruebas diagnósticas, esperas eternas… 3. La percepción global subjetiva (con demasiados elementos objetivos) del proceso de curarse, los cuidados recibidos, la amabilidad, la empatía. 4. La integración de los pacientes debidamente asesorados, en la toma de decisiones, conjuntamente con los profesionales de la salud y los políticos-gestores. Aunque suene a utópico, a futuro lejano, no hay otra salida que el consenso, para que el sistema sea sostenible, y sobre todo para que podamos optimizar los recursos sin reducir estándares de calidad ofrecida y percibida.

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8. CONCLUSIONES 1. El soporte en Oncología nace a la vez que las terapias iniciales para combatir el cáncer, con el fin de proteger al paciente. 2. El paciente y su entorno psico-socio-económico son las dianas incuestionables del soporte integral. 3. El desarrollo de herramientas de evaluación de las intervenciones en soporte, surge de la misma necesidad de evaluación y medida de la respuesta al tratamiento específico, para con ambas, alcanzar el máximo beneficio clínico. 4. El soporte, al igual que la investigación clínica de nuevos tratamientos, dispone de metodología para conseguir el mismo nivel de evidencia. 5. Las herramientas de evaluación de las intervenciones deben ser fiables, sencillas, aplicables tanto en investigación clínica como en la práctica clínica habitual. 6. Las futuras herramientas de evaluación en soporte se deben actualizar al unísono con los avances en nuevos tratamientos oncológicos. 7. La mentalidad abierta a “curar y/o cuidar” a nuestros pacientes, pasa por conocer todas las estrategias que han demostrado evidencia científica. 8. En soporte no deben olvidarse, las intervenciones no farmacológicas, que han demostrado eficiencia y altos niveles de evidencia. 9. Las intervenciones en soporte deben ser preventivas. Deben ser evaluadas antes, durante y después del tratamiento: (“la misma mano que prescribe un opioide, debe prescribir un laxante…”). 10. Las tendencias en investigación de nuevas herramientas de evaluación en soporte, apuntan hacia la participación de los pacientes (“focus groups”). 11. Los costos del proceso deben incluir siempre los efectos colaterales (psicológicos, sociológicos, económicos, etc). 12. El proceso no acaba con la curación o el deceso del paciente. Durante el seguimiento del paciente libre de enfermedad, deben detectarse precozmente las recidivas y los efectos tóxicos diferidos del tratamiento “curativo”. 13. Los largos supervivientes son una población de riesgo de segundas, terceras neoplasias, y presentan efectos colaterales que causan incapacidades de mayor o

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menor grado, estigmatizaciones, trastornos cognitivos, que les pueden acompañar durante el transcurso de su vida, y por lo tanto debemos ayudarles a envejecer con dignidad.

9. BIBLIOGRAFÍA 1. D. Casarett, J. Fishman, P.J. O’Dwyer et al: “How should we design supportive cancer care? The patient’s perspective”. J Clin Oncol (2008) 26: 1296-301. 2. ID. Gasquet, S. Villeminot, C. Estaquio et al: “Construction of a questionnaire measuring outpatients’ opinion of quality of hospital consultation departments”. Health and Quality of Life Outcomes (2004), 2; 43. 3. M. Y. Halyard & C. Estwing: “Quality of life assessment for routine oncology clinical practice”. J Support Oncol (2008); 6: 221-9. 4. J. Carulla, C. Valverde, J.Mª Roca: “Concepto de calidad de vida. Métodos de evaluación útiles y de fácil aplicabilidad clínica”, pp: 77-85. En Manual SEOM de Cuidados Continuos. Editores: C. Camps, J. Carulla, A. Casas, M. González-Barón, J. Sanz, V. Valentin ISBN: 84-609-2494-7. 5. Badia X, Roset M, Montserrat S, et al: “La versión española del EuroQol: descripción y aplicaciones”. Med Clin (Barc) (1999); 112 (Supl 1): 79-86. 6. Sara J. Knight:“Patient-reported QOL assessment: sufficient for clinical decisión-making?” Support Oncol (2008); 6: 231-3. 7. David G. Stevenson: “Planning for the future-Long term care and the 2008 election”. N Engl J Med (2008); 358; 19: 1985-7. 8. M. Extermann & A. Hurria: “Comprehensive geriatric assessment for older patients with cancer”. J Clin Oncol (2007); 25: 1824-31. 9. Therapeutic Updates: “Challenges and opportunities for research in symptom management”. J Support Oncol (2008); 6 (2): 64-5. 10. A. Malassiotis, P. Fernández-Ortega, D. Pud, et al: “Use of complementary and alternative medicine in cancer patients: a European survey” Annals of Oncology (2005); 16: 655-63. 11.W.E. Mehling, B. Jacobs, M. Acree et al: “Symptom management with massage and acupuncture in postoperative cancer patients: A randomized controlled trial”. J Pain Symptom Manage (2007); 33: 258-66.

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12.A. B. Moadel, Ch Shah, J.Wylie-Rosett et al.: “Randomized controlled trial of Yoga among multiethnic sample of breast cancer patients: effects on Quality of Life”. J Clin Oncol (2007); 25: 4387-95. 13.M.W. Saif: “Management of hypomagnesemia in cancer patients receiving chemotherapy”. J Support Oncol (2008); 6: 243-78. 14.S.M. Bentzen & A. Trotti: “Evaluation of early and late toxicities in chemoradiation trials”. J Clin Oncol (2007); 25: 4096-103. 15.Ch. L. Loprinzi, J.W. Kugler, D.L. Barton et al: “Phase III trial of gabapentin alone or in conjunction with an antidepressant in the management of hot flashes in women who have inadequate control with an antidepressant alone: NCCTG N03C5”: J Clin Oncol (2007); 25: 308-12. 16.J. Carulla, C. Jara, J. Sanz et al(E. Díaz-Rubio, on behalf of the ALGOS Group): “Oncologists’ perceptions of cancer pain management in Spain: The real and the ideal” European Journal of Pain (2007); 11(3): 352-9. 17.B. Dunlap & J.A. Paice: “Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a need for standarization in measurement”. J Support Oncol (2006); 4: 398-9. 18.J. A. Kopec, S. R. Land, R.S. Cecchini et al: “Validation of a self-reported neurotoxicity scale in patients with operable colon cancer receiving oxaliplatin”. J Support Oncol (2006); 4: W1-W8. 19.M. A. Wampler, Ch. Miaskowski, K. Hamel et al: “The modified total neuropathy score: A clinically feasible and valid peripheral neuropathy in women with breast cancer” J Support Oncol (2006); 4: W9-W16.

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Capítulo

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EFECTOS SECUNDARIOS DE LA QUIMIOTERAPIA CITOTÓXICA CONVENCIONAL

RAMON DE LAS PEÑAS BATALLER(1) ALEJANDRA GIMENEZ ORTIZ(2) Mª CONCEPCIÓN ROLDÁN PUCHALT(3)

(1)

Servicio de Oncología Médica Jefe de Sección; (2)Médico Adjunto; (3)Médico Interno Residente Consorcio Hospital Provincial. Castellón

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ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 2. INCIDENCIA Y FACTORES PRONÓSTICOS 3. CRONOLOGÍA Y VALORACIÓN DE LA TOXICIDAD 4. VALORACIÓN DE LA TOXICIDAD 5. TOXICIDADES INDUCIDAS POR LA QUIMIOTERAPIA CONVENCIONAL 5.1. Toxicidades comunes 5.1.1. Alopecia 5.1.2. Náuseas y vómitos 5.1.3. Estomatitis 5.1.4. Citopenias 5.2. Toxicidades específicas 5.2.1. Toxicidad cardíaca 5.2.2. Toxicidad pulmonar 5.2.3. Toxicidad renal 5.2.4. Toxicidad neurológica 5.2.5. Reacciones de hipersensibilidad 5.2.6. Toxicidad cutánea 5.2.7. Extravasación de citostáticos 5.2.8. Toxicidad tardía 6. PRECAUCIONES ESPECIALES EN EL MANEJO DE QUIMIOTERAPIA 7. CONCLUSIONES 8. BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN Prácticamente todos los fármacos eficaces tienen el potencial de producir efectos secundarios o toxicidad tanto en los niveles terapéuticos como fuera de ellos. Los fármacos antineoplásicos son, en general, biológicamente activos y de una eficacia demostrada si se considera que están llamados a ejercer la difícil tarea de erradicar las células cancerosas sin producir una toxicidad letal para el huésped. Aunque este objetivo se alcanza en un número progresivamente mayor de tipos de neoplasia, es una realidad que en muchos casos el tratamiento con quimioterapia falla en uno u otro sentido. En aquellos tipos de cáncer o en las situaciones en que, por la extensión de la enfermedad, la curación no es una posibilidad razonable, el tratamiento con quimioterapia puede ser planteado con el intento de aliviar o prevenir el desarrollo de problemas sintomáticos o prolongar una supervivencia útil. En estas circunstancias la toxicidad esperada del tratamiento debe ser ponderada aún más frente al resultado esperado, y ello debe ser discutido con el paciente que puede aceptar un menor nivel de toxicidad si no se le puede anticipar una curación. La toxicidad de la quimioterapia viene complicada por el uso frecuente de combinaciones de fármacos en lugar de la monoterapia, así como por el hecho de que muchos agentes suman o potencian sus niveles de toxicidad; por otro lado, algunas toxicidades de la quimioterapia se producen dentro del rango terapéutico y no por dosis excesiva, por lo que se deben conocer, prevenir en lo posible y en muchos casos asumirlas como parte del tratamiento. Afortunadamente en los últimos años se han hecho importantes progresos en el conocimiento, en la prevención y en el manejo de la mayoría de las toxicidades de la quimioterapia.

2. INCIDENCIA Y FACTORES PRONÓSTICOS Los efectos secundarios de los fármacos son responsables de un 6.5% de todos los ingresos hospitalarios y de al menos 100.000 muertes al año en US. Hay pocos estudios que analicen la incidencia de la toxicidad en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, salvo los aportados en distintos tipos de cáncer en particular, como el cáncer de mama, el cáncer de pulmón y las neoplasias hematológicas. En estos estudios, y con distintos matices, se aporta que los efectos secundarios severos más frecuentes son los hematológicos y digestivos. La incidencia y severidad de la toxicidad por quimioterapia están relacionadas con una serie de factores que dependen del fármaco y del paciente (tabla 1). Los fármacos antitumorales tienen una actividad citotóxica sobre las células neoplásicas y sobre tejidos

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sanos, lo que conlleva que, en relación a la dosis, esquema terapéutico, combinación de cistostáticos, vías de administración o interacción con otros fármacos, la quimioterapia pueda ser responsable de una constelación de efectos tóxicos indeseables en el transcurso del tratamiento antineoplásico. TABLA 1. Factores pronosticos de toxicidad a quimioterapia convencional

Factores dependientes del tratamiento

Dosis Combinación Esquema terapéutico Vía de administración Interacciones farmacológicas

Factores dependientes del huésped

Edad Performance status Estado nutricional Reserva medular Estado funcional hepático y renal Factores genéticos

Gracias a que el desarrollo clínico de los fármacos citostáticos se realiza de forma perfectamente reglada por medio de los ensayos clínicos, se conoce bien el perfil tóxico de la quimioterapia convencional, pudiendo estar afectado cualquier órgano o sistema con una población celular en crecimiento (tabla 2). TABLA 2. Toxicidades de la quimioterapia convencional

Fármaco Actinomicina D Bleomicina Bortezomib Busulfán Carboplatino Capecitabina Carmustina Cisplatino Ciclofosfamida

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Citopenia

Emesis

Alopecia

Otra tox

3 0 2 3 2 1 3 2 3

2 1 2 1 2 1 3 3 2

2 2 2 1 0 0 1 1 2

M, Cut P, D, A N P R D, Cut P, R R, N U

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TABLA 2. Toxicidades de la quimioterapia convencional (Continuación)

Fármaco

Citopenia

Emesis

Alopecia

Otra tox

3 2 3 2 3 2 3 0 2 2 1 2 2 3 3 2 3 2 2 2 2 3 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2

2 3 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 3 2 2 1

1 1 3 3 3 3 3 0 1 1 0 1 0 3 3 2 1 0 0 0 0 1 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1

M, Bi, N A C Cut, N, edema C C, Cut, C Trombosis N, M N D, M P Cut C N, U D P, R R Bi M, N Hipocalcemia P, R, TTP C N N M, Cut R R R H, R R

Citarabina Dacarbacina Daunorrubicina Docetaxel Doxorrubicina Doxorrubicina liposomal Epirrubicina Estramustina Etopósido Fludarabina 5-Fluorouracilo Gemcitabina Hydroxiurea Idarrubicina Ifosfamida Irinotecan Lomustina Melfalán Mercaptopurina Methotrexate Mitramicina Mitomicina Mitoxantrone Oxaliplatino Paclitaxel Pemetrexed Pentostatin Procarbacina Raltitrexed Streptozocina Suramina Temozolomida Tenipósido

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N

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TABLA 2. Toxicidades de la quimioterapia convencional (Continuación)

Fármaco Talidomida Tioguanina Tiotepa Topotecan Trimetrexate Uracil/Tegafur Vinblastina Vincristina Vindesina Vinorelbina IV Vinorelbina O

Citopenia

Emesis

Alopecia

Otra tox

2 2 2 3 2 1 2 0 1 2 1

1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2

0 0 0 2 2 0 1 1 2 1 1

N, Cut Bi R R M, Cut D, Cut N N N N N

A= alergia; Bi= colestasis; C= cardíaca; Cut= cutánea; D= diarrea; H= hepática; M= mucositis; N= neurológica; P= pulmonar; R= renal; TTP: púrpura trombocíticatrombocitopénica; U= cistitis.

En su expresión máxima, los límites de los efectos biológicos de la quimioterapia son la curación total del cáncer con la erradicación completa del tejido neoplásico y la muerte tóxica del paciente como consecuencia de los efectos indeseables del tratamiento. Por ese motivo, es imprescindible el conocimiento del perfil tóxico de los fármacos citostáticos para ajustar al máximo el rango terapéutico –mayor eficacia con menor toxicidad–. Aunque hay datos contradictorios en algunos estudios, se considera que, en general, la toxicidad de la quimioterapia es mayor en pacientes de edad avanzada, pudiendo complicar de forma severa el plan terapéutico. El conocimiento de los efectos de la edad en los parámetros de metabolismo, efectos farmacológicos y toxicidad de la quimioterapia ha ido aumentando en los últimos años conforme aumenta la incidencia de cáncer en sujetos de edad avanzada. La comorbilidad es muy frecuente en estos pacientes, y dado que este grupo de enfermos generalmente queda excluido de los ensayos clínicos controlados, se sabe poco sobre la influencia de tal comorbilidad en la toxicidad de la quimioterapia. El aspecto más importante que relaciona la mayor toxicidad de la quimioterapia en los pacientes de edad avanzada, es la existencia de unos cambios fisiológicos de susceptibilidad a dicha toxicidad (tabla 3).

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TABLA 3. Cambios fisiológicos y consecuencias de la quimioterapia en pacientes con edad avanzada

Cambio fisiológico

Consecuencia de la quimioterapia

• Reducción de la reparación del DNA • Reducción reserva medular y hematopoyésis

• Toxicidad prolongada • Lenta recuperación de toxicidad hematológica y mucosas • Reducción de capacidad de absorción • Mayor riesgo de fallo orgánico

• Cambios en secreción gástrica • Reducción en capacidad funcional de órganos y sistemas • Reducción de masa corporal • Reducción de nefronas • Reducción de masa hepática • Reducción de proteinas plasmáticas

• Cambios en la distribución tisular • Defectos de eliminación • Defectos de metabolismo • Cambios en niveles plasmáticos

Independientemente de la edad, la intensidad y severidad de la toxicidad por quimioterapia está en relación con otras características del paciente, entre las que destaca el estado nutricional, la reserva medular, el estado funcional global –performance status– y las variables genéticas (polimorfismos) relacionadas con los mecanismos de acción o resistencia a fármacos.

3. CRONOLOGÍA DE LA TOXICIDAD A QUIMIOTERAPIA Es bien conocido que la toxicidad a la quimioterapia convencional tiene un perfil cronológico, que depende del fármaco citostático (tabla 4).La toxicidad más conocida y reportada en los distintos estudios de eficacia y toxicidad es la que aparece en las horas o días inmediatos a la infusión (toxicidad aguda), así como la que se produce en las semanas posteriores a aquella (toxicidad precoz y retardada). Cuando se analizan, sin embargo, los efectos tardíos de la quimioterapia, que pueden darse lugar la cabo de meses y años después de haberse administrado, son menos los estudios que las refieren, tal vez porque exigen que las neoplasias tratadas sean de buen pronóstico y con una adecuada tasa de largos supervivientes que permita su análisis epidemiológico.

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TABLA 4. Cronología de la toxicidad por quimioterapia convencional

Tiempo

Toxicidad

Horas-días

Emesis Extravasación/Irritación Reacción Anafiláctica Cistitis Hemorrágica Fallo Renal Agudo Fiebre Farmacológica Flebitis

Días-semanas

Toxicidad Hematológica Alopecia Mucositis Trastornos Metabólicos Toxicidad Hepática Aguda Colostasis Toxicidad Renal

Semanas-meses

Neurológica Cardíaca Cutánea Pulmonar Ototoxicidad

Meses-años

Infertilidad Carcinogénesis Toxicidad Ocular Toxicidad Hepática

4. VALORACIÓN DE LA TOXICIDAD Dada la potencial severidad de la toxicidad inducida por quimioterapia, así como su importancia para la toma de decisiones y para el correcto cumplimiento de los tratamientos previstos, es fundamental que el oncólogo y el equipo de cuidados valore la aparición de los efectos secundarios de manera que estén perfectamente objetivados y reflejados en el historial clínico. Forma parte de la rutina de los Servicios de Oncología la utilización de gradaciones de toxicidad por síntomas, aparatos y sistemas, mediante sistemas aceptados por la comunidad científica (tabla 5).

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TABLA 5. Criterios de toxicidad común para estudios internacionales (CTC) GRADO TOXICIDAD

0

1

2

3

4

Sangre/médula ósea Leucocitos (109/l)

4,0

3,0-3,9

2,0-2,9

1,0-1,9