Secuelas a Largo Plazo de la Cesárea José A García Hernández Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias Enero 2014

La Cesárea en la Actualidad !  Procedimiento ! 

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todos los problemas

Obstétricos !  No obstétricos ! 

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de fácil indicación

¿Quién no está capacitado para indicarla?

Complicaciones Cesárea vs Parto Vaginal Evento

RR

IC 95%

Mortalidad Materna

4,9

3,0 – 8,0

Muerte fetal en 2ª gestación

1,6

1,2 – 2,3

Placenta previa en 2ª gestación

1,6

1,3 – 2,0

Rotura uterina en 2ª gestación

42,2

31,1 – 57,2

Histerectomía

44,0

22,4 – 85,8

Lesión ureteral

25,2

2,6 – 243,5

Lesión vesical

36,6

10,4 – 128,4

Incontinencia urinaria a los 3 meses

0,6

0,4 - 0,9

Dolor abdominal

1,9

1,3 – 2,8

Dolor perineal

0,3

0,2 – 0,6

Morbilidad respiratoria neonatal

6,8

5,2 – 8,9

National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Commissioned By the National Institute for Clinical Excellence. Caesarean Section Clinical Guideline, April 2004.

Complicaciones Maternas a largo plazo ! 

Nueva cesárea "  "  "  "  "  " 

!  !  !  !  !  ! 

Mayor tiempo quirúrgico Lesión visceral pélvica Endometritis Transfusiones Tromboembolismo Problemas anestésicos

Rotura uterina Anomalías de la inserción placentaria Histerectomía Endometriosis en la incisión de la cesárea Alteraciones en la sensibilidad o dolor abdominal Mayor dificultad en procedimientos quirúrgicos posteriores

Complicaciones Fetales y del RN a largo plazo !  Prematuridad

iatrógena !  Alteraciones secundarias a la ausencia de trabajo de parto Síndrome de dificultad respiratoria !  Taquipnea transitoria !  Ingreso en Neonatos ! 

!  Muerte

fetal inexplicable

Risk of Uterine Rupture during Labor among Women with a Prior Cesarean Delivery Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR and Martin DP N Engl Med 2001;345:3-8

Incidencia y RR de rotura uterina en gestante con cesárea anterior Nº de gestantes

Incidencia (X1000)

RR (IC95%)

Cesárea electiva sin trabajo de parto

6.980

1,6

1,0

Inicio espontáneo de trabajo de parto

10.789

5,2

3,3 (1,8 – 6,0)

Inducción sin prostaglandinas

1.960

7,7

4,9 (2,4 – 9,7)

Inducción con prostaglandinas

366

24,5

15,6 (8,1 – 30,0)

Tipo de parto

Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. N Engl J Med 2001;345:3-8.

Complicaciones postparto en relación con cesárea previa Con Rotura Uterina Sin Rotura Uterina N=91 N=20.004 (%) (%)

Complicación Anemia severa

11,0

4,8

Infección mayor

8,8

1,2

Lesión vesical

7,7

1,2

Íleo paralítico

3,3

0,4

Histerectomía

4,4

0,1

Problemas quirúrgicos/anestésicos

35,2

0,7

Hospitalización > 5 días

26,4

4,2

Muerte IP o NN

5,5

0,5

Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP. N Engl J Med 2001;345:3-8.

Maternal and Perinatal Outcomes Associated with a Trial of Labor after Prior Cesarean Delivery Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ et al N Engl J Med 2004;351:2581-2589

Tipo de inicio del parto y rotura uterina Nº

Rotura uterina Nº (%)

OR (IC 95%)

Espontáneo

6.685

24 (0,4)

1,0

Dirigido

6.009

52 (0,9)

2,42 (1,49 – 3,93)

Cualquier tipo de inducción

4.708

48 (1,0)

2,86 (1,75 – 4,67)

Maduración sin prostaglandinas

1.691

15 (0,9)

2,48 (1,30 – 4,75)

Maduración con prostaglandinas

926

13 (1,4)

3,95 (2,01 – 7,79)

Tipo de Parto

Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ et al. N Engl J Med 2004;351:2581-2589

Comparison of maternal mortality and morbidity between trial of labor and elective cesarean section among women with previous cesarean delivery Maternal Health Study Group, Canadian Perinatal Surveillance System Am J Obstet Gynecol 2004;191:1263-1269

Características del Estudio ! 

Registro de nacimientos del Instituto de Información de Salud de Canadá "  "  " 

! 

Gestantes con cesárea anterior " 

! 

" 

Intento de parto vaginal Cesárea electiva

Criterios de exclusión: " 

! 

352.215 gestantes

Dos grupos de estudio " 

! 

70% de los nacimientos 13 años, 1988 – 2000 3.576.980 partos

Gemelos, preeclampsia, podálicos, p. previa, etc.

Clasificación de centros en función nº de nacimientos por año: " 

< 500, 500 – 999, 1000 – 1999, > 2000

Maternal Health Study Group, Canadian Perinatal Surveillance System. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1263-1269.

Variables relacionadas con intento de parto Variable

Nº Nacimientos (N=308.755)

Intento parto (N=128.960) Nº (%)

OR (IC 95%)

Edad Materna < 20

3.589

1.692 (47,1)

1,27 (1,18 – 1,35)

20 – 29

130.217

54.758 (42,1)

Referencia

30 – 34

14.538

48.876 (42,7)

1,00 (0,98 – 1,01)

35 – 39

52.189

20.799 (40,0)

0,87 (0,86 – 0,89)

≥ 40

8.219

2.834 (34,5)

0,69 (0,66 – 0,72)

Número de nacimientos por año < 500

30.668

8.516 (27,8)

0,49 (0,48 – 0,51)

≥ 500

278.087

120.444 (43,3)

Referencia

Maternal Health Study Group, Canadian Perinatal Surveillance System. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1263-1269.

Mortalidad Materna Hospitalaria en Canadá 1988 - 2000 Subgrupo

Nº Partos

Nº Muertes

Nº X 100.000

RR (IC 95%)

Todos los nacimientos Nacimiento vaginal

2.891.124

55

1,9

Referencia

Nacimiento por cesárea

685.856

119

17,3

9,1 (6,6 – 12,5)

Gestante con cesárea anterior Intento parto

143.208

3

2,1

Referencia

Cesárea electiva

209.007

23

11,0

5,3 (1,6 – 17,5)

Maternal Health Study Group, Canadian Perinatal Surveillance System. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1263-1269.

Morbilidad Materna con y sin intento parto vaginal Intento parto (N=128.960) Nº (%)

Cesárea electiva (N=179.795) Nº (%)

OR (IC 95%)

Rotura uterina

843 (0,65)

453 (0,25)

2,38 (2,12 – 2,67)

Patología trombótica

746 (0,58)

838 (0,47)

1,18 (1,07 – 1,31)

Infección postparto

487 (0,38)

837 (0,47)

0,86 (0,77 – 0,97)

Transfusión

245 (0,19)

268 (0,15)

1,67 (1,39 – 2,00)

Histerectomía

127 (0,10)

140 (0,08)

1,26 (0,99 – 1,61)

Variable

Maternal Health Study Group, Canadian Perinatal Surveillance System. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1263-1269.

Mortalidad y Morbilidad Materna Éxito o fracaso parto vaginal Intento parto Intento parto vaginal sin éxito vaginal con éxito (N=36.505) (N=92.455) Nº (%) Nº (%)

Variable Muerte materna

Valor de p

1 (2,7/100.000)

1 (1,1/100.000)

0,496

Rotura uterina

714 (1,96)

129 (0,14)

< 0,001

Patología trombótica

207 (0,57)

539 (0,58)

0,734

Infección postparto

310 (0,85)

177 (0,19)

< 0,001

Transfusión

74 (0,20)

171 (0,18)

0,509

Histerectomía

63 (0,17)

64 (0,07)

< 0,001

Maternal Health Study Group, Canadian Perinatal Surveillance System. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1263-1269.

Resultados Adversos y Tipo de centro asistencial < 500 nacimientos/año (N=30.668) OR (IC 95%)

> 500 nacimientos/año

Muerte materna

2,68 (0,16 – 45,5)

0,16 (0,02 – 1,29)

Rotura uterina

4,02 (1,48 – 6,51)

2,30 (2,04 – 2,59)

Patología trombótica

1,05 (0,67 – 1,64)

1,19 (1,08 – 1,32)

Infección postparto

1,17 (0,73 – 1,87)

0,85 (0,75 – 0,95)

Transfusión

1,56 (1,15 – 2,11)

1,73 (1,39 – 2,17)

Histerectomía

1,69 (0,64 – 4,45)

1,24 (0,96 – 1,59)

Resultado

(N=278.864) OR (IC 95%)

Maternal Health Study Group, Canadian Perinatal Surveillance System. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1263-1269.

Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean sectión vs elective repeat cesarean delivery: a systematic review with metaanalysis Rossi AC, D´Addario V. Am J Obstet Gynecol 2008;199:224-231

Características del Trabajo Autor

Tipo Estudio

Nº

% Parto Vaginal

Bais et al, 2001

Prospectivo

252

77

Blanchette H et al, 2001

Prospectivo

1.481

76

Hibbard JU, 2001

Retrospectivo

1.755

68

Kwee A et al, 2007

Prospectivo

4.569

76

Landon MB, 2004

Prospectivo Multicéntrico

33.699

73

Spaans WA, 2002

Retrospectivo

214

71

Tan PC, 2007

Retrospectivo

1.000

71

Rossi AC, D´Addario V. Am J Obstet Gynecol 2008;199:224-231.

Rotura Uterina en Gestantes con Cesárea Previa Rotura Uterina Comparación

OR

IC 95%

Prueba de Trabajo de Parto – Cesárea Electiva

3,13

1,30 – 7,50

Trabajo de Parto Inducido – Trabajo de Parto espontáneo

2,83

2,11 – 3,80

Rossi AC, D´Addario V. Am J Obstet Gynecol 2008;199:224-231.

Morbilidad en Gestantes con Cesárea Previa Prueba Trabajo de Parto con Éxito – Prueba Trabajo de Parto sin Éxito Evento

OR

IC 95%

Rotura uterina

0,05

0,02 – 0,13

Transfusión sanguínea

0,35

0,20 – 0,44

Histerectomía

0,30

0,17 – 0,53

Otra morbilidad materna

0,15

0,09 – 0,26

Rossi AC, D´Addario V. Am J Obstet Gynecol 2008;199:224-231.

Morbilidad en Gestantes con Cesárea Previa Prueba de Trabajo de Parto con Éxito – Cesárea Electiva Evento

OR

IC 95%

Rotura uterina

0,54

0,37 – 0,79

Histerectomía

0,52

0,31 – 0,86

Otra morbilidad materna

0,74

0,56 – 0,98

Rossi AC, D´Addario V. Am J Obstet Gynecol 2008;199:224-231.

Morbilidad en Gestantes con más de una Cesárea Previa

Número de Cesáreas y Complicaciones 45 40 35 30 % 25 20

Complicación Mayor

15

Adherencias Firmes

Complicación Menor

10 5 0 2ª Cesárea

3ª Cesárea

≥ 4º Cesárea

Nisenblat V, Barak S, Grines OB et al. Obstet Gynecol 2006;108:21-26.

Cesárea Múltiple vs Única Resultados Significativos Múltiple (N=975) Nº (%)

Simple (N=16.915) Nº (%)

OR (IC 95%)

Histerectomía

6 (0,6)

35 (0,2)

2,99 (1,25 – 7,12)

Transfusión

31 (3,2)

273 (1,6)

2,00 (1,37 – 2,92)

Alguna complicación materna

71 (7,3)

829 (4,9)

1,53 (1,19 – 1,96)

Ingreso en UCIN

75 (11,2)

1321 (9,0)

1,28 (1,00 – 1,63)

9 (0,9)

115 (0,7)

1,36 (0,69 – 2,69)

Resultado

Rotura Uterina

Landon MB, Spong CY, Thom E et al. Obstet Gynecol 2006;108:12-20.

Maternal Morbidity Associated With Multiple Repeat Cesarean Deliveries Silver R, Landon MB, RouseDJ, Leveno KJ. et al Obstet Gynecol 2006;107:1226-32

Complicaciones en Cesárea Repetida 12 10

P. Previa

8

P. Ácreta Histerectomía

% 6

Transf > 4 u. L. Vesical

4

Acc. Anestésico

2

Endometritis

0 1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

≥ 6ª

Silver RM, Landon MB, RoueDJ et al. Obstet Gynecol 2006;107:1226-1232.

Riesgo de Placenta Ácreta Riesgo de Histerectomía Nº

Nº P. Ácreta Casos Nº (%)

OR (IC 95%)

Histerectomía Nº (%)

OR (IC 95%)

1ª

6.201

15 (0,2)

40 (0,7)

2ª

15.808

49 (0,3)

1,3 (0,7 – 2,3)

67 (0,4)

0,7 (0,4 – 1,0)

3ª

6.324

36 (0,6)

2,4 (1,3 – 4,3)

57 (0,9)

1,4 (0,9 – 2,1)

4ª

1.452

31 (2,1)

9,0 (4,8 – 16,7)

35 (2,4)

3,8 (2,4 – 6,0)

5ª

258

6 (2,3)

9,8 (3,8 – 25,5)

9 (3,5)

5,6 (2,7 – 11,6)

>=6ª

89

6 (6,7)

29,8 (11,3 – 78,7)

8 (9,0)

15,2 (6,9 – 33,5)

Silver RM, Landon MB, RoueDJ et al. Obstet Gynecol 2006;107:1226-1232.

Placenta Ácreta y Comorbilidad Morbilidad

Placenta No Ácreta (%)

Placenta Ácreta (%)

Lesión vesical

0,15

15,4

Lesión ureteral

0,02

2,1

Embolismo pulmonar

0,13

2,1

Problemas ventilatorios

0,3

14,0

Ingreso en UCI

0,8

26,6

Reintervención

0,26

5,6

Silver RM, Landon MB, RoueDJ et al. Obstet Gynecol 2006;107:1226-1232.

Histerectomía y Comorbilidad Morbilidad

No Histerectomía (%)

Histerectomía (%)

Lesión vesical

0,14

12,04

Lesión ureteral

0,01

2,31

Embolismo pulmonar

0,13

1,85

Problemas ventilatorios

0,32

12,5

Ingreso en UCI

0,74

23,15

Reintervención

0,21

11,6

Silver RM, Landon MB, RoueDJ et al. Obstet Gynecol 2006;107:1226-1232.

Número de Cesáreas y Anomalías de la Inserción Placentaria 80 70 60 50

P. Previa

40

P. Ácreta

30

P. Ácreta si Previa

20 10 0 2ª

3ª

4ª

5ª

≥ 6ª

P. Previa y P. Ácreta en Nº x 1000, P. Ácreta si Previa en % Silver RM, Landon MB, RoueDJ et al. Obstet Gynecol 2006;107:1226-1232

Otras Complicaciones

Muerte Fetal Inexplicable (X 1000 Nacidos Vivos) 2,5

Centers for Disease Control and Prevention 1995, 96, 97. Cesárea previa: 983.395 No Cesárea previa: 8.304.306

2 1,5

C. Previa 1

No C. Previa

0,5 0 37

38

39

40

41

42

43

Total

Bahtiyar MO, Julien S, Robinson JN et al. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1373-8.

Lesión Vesical en Histerectomía Pacientes con Cesárea Previa HA (N=73)

HV (N=116)

HVAL (N=111)

Cesárea previa

22

41

40

Lesión vesical

0 (0,0%)

3 (7,3%)

4 (10,0%)

51

75

71

1 (1,9%)

1 (1,3%)

1 (1,4%)

No cesárea previa Lesión vesical

Le Tohic AT, Dhainaut C, Yazbeck Ch et al. Obstet Gynecol 2008;111:829-837.

Lesión Vesical en HV + HVAL Pacientes con Cesárea Previa Cesárea previa (%)

No Cesárea previa (%)

Significación

Unger JB et al. 1998

2,8

1,6

no significativo

Boukerrou M et al. 2004

5,63

0,89

< 0,01

Mathevet P et al. 2001

6,2

1

< 0,01

Le Tohic A et al. 2008

8,6

1,3

< 0,05

Gasto en función de la intención de parto Planificación Cesárea electiva (N=343) Media (P5, P95)

Planificación Parto vaginal (N=329) Media (P5, P95)

p

Gasto materno

6.044 (4.391, 8.677)

4.835 (2.862, 9.033)

< 0,001

Gasto neonatal

2.099 (1.414, 4649)

1.526 (820, 3.569)

< 0,001

Gasto total por nacimiento

8.268 (6.179, 13.812)

6.647 (3.899, 13.286)

< 0,001

Gasto en dólares

Kamath BD, Todd JK, Glazner JE et al. Obstet Gynecol 2009;113:1231-1238.

Morbilidad Perinatal y Neurológica asociada a los Eventos Centinelas Miriam Martínez Biarge Universidad Autónoma de Madrid Tesis Doctoral 2009

Número de Casos

Tesis doctoral 2009. Miriam Martínez Biarge (Hospital La Paz) 85

90 80

77

70 60 Nº 50 40 30

22

20 10 0 Prolapso de cordón

DPPNI

Rotura Uterina

Test de Apgar al Primer Minuto Tesis Doctoral 2009. Miriam Martínez Biarge (Hospital La Paz) 80 70 60 50 %

40 30 20 10 0 Prolapso de cordón Apgar ≤ 7

DPPNI Apgar ≤ 5

Rotura uterina Apgar ≤ 3

Test de Apgar al Quinto Minuto Tesis Doctoral 2009. Miriam Martínez Biarge (Hospital La Paz) 40 35 30 25 20 % 15 10 5 0 Prolapso de cordón Apgar ≤ 7

DPPNI Apgar ≤ 5

Rotura uterina Apgar ≤ 3

pH Arteria Umbilical Tesis Doctoral 2009. Miriam Martínez Biarge (Hospital La Paz) 80 70 60 50 %

40 30 20 10 0 Prolapso de cordón pHa ≤ 7,10

DPPNI pHa ≤ 7,00

Rotura uterina pHa ≤ 6,90

Reanimación Cardiopulmonar Tesis Doctoral 2009. Miriam Martínez Biarge (Hospital La Paz) 100% 90% 80% 70% 60% % 50% 40% 30% 20% 10% 0% Prolapso de cordón RCP avanzada

DPPNI

Rotura uterina

RCP superficial

Ingreso en Neonatología Tesis Doctoral 2009. Miriam Martínez Biarge (Hospital La Paz) 80 70 60 50 % 40 30 20 10 0 Prolapso de cordón

DPPNI

Rotura uterina

Gravedad de la Encefalopatía HI Tesis Doctoral 2009. Miriam Martínez Biarge (Hospital La Paz) 35 30 25 %

20 15 10 5 0 Prolapso de cordón EHI leve

DPPNI EHI moderada

Rotura uterina EHI grave

Cesáreas Anteriores en el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias 2007 - 2008

Hospital Universitario MaternoInfantil de Canarias 2007 – 2008 Gestación única N=618 Una cesárea anterior N=623

(4,43%)

(4,46%)

Gestación gemelar N=5

13.961 nacimientos

(0,04%) Dos o más cesáreas N=39 (0,28%)

Cesárea

Edad e IMC de la muestra HUMIC 2007 - 2008 Parámetro

Número (N=618)

%

Edad de las gestantes 18 – 34 años

374

60,52

> 34 años

244

39,48

Índice de Masa Corporal Menor del normal

41

6,63

Normal

179

28,96

Sobrepeso

142

22,98

Obesidad

256

41,42

Cesárea Anterior. Tipo de Parto HUMIC 2007 - 2008 Intento de parto N=572 (92,55%) Cesárea anterior N=618

Parto Vaginal N=415 (72,55%) Cesárea N=157 (27,45%)

Cesárea electiva N=46

Total de Cesáreas N=203

(7,44%)

(32,85%)

Indicación de la segunda cesárea en relación con la indicación de la primera cesárea 45 40 35 30 % 25

Primera Cesárea

20

Cesárea tras IPV

15 10 5 0 DPC

Podálico

RPBF

Otras HUMIC 2007 - 2008

Cesáreas tras IPV en relación con el Peso del Recién Nacido 50 45 40 35 %

30 25 20 15 10 5 0 > 4000 gr.

2500 - 3999 gr.

< 2500 gr. HUMIC 2007 - 2008

Roturas Uterinas en Cesárea Anterior HUMIC 2007 - 2008 Rotura uterina N=12 (1,9%) Nº (%)

No rotura uterina N=606 Nº (%)

Inducciones

7 (58,33)

298 (49,17)

Test de Bishop < 4

6 (50,00)

207 (34,16)

Oxitocina

8 (66,67)

375 (61,88)

Intervalo entre gestaciones < 18 meses

2 (16,67)

7 (1,16)

Significativo

No parto entre gestaciones

11 (91,67)

315 (51,98)

Significativo

Tiempo de dilatación > 12 horas

1 (8,33)

77 (12,75)

Macrosómicos

1 (8,33)

56 (9,24)

Variable

Significación

Significativo

CONCLUSIONES

Complicaciones Cesárea vs Parto Vaginal Evento

RR

IC 95%

Mortalidad Materna

4,9

3,0 – 8,0

Muerte fetal en 2ª gestación

1,6

1,2 – 2,3

Placenta previa en 2ª gestación

1,6

1,3 – 2,0

Rotura uterina en 2ª gestación

42,2

31,1 – 57,2

Histerectomía

44,0

22,4 – 85,8

Lesión ureteral

25,2

2,6 – 243,5

Lesión vesical

36,6

10,4 – 128,4

Incontinencia urinaria a los 3 meses

0,6

0,4 - 0,9

Dolor abdominal

1,9

1,3 – 2,8

Dolor perineal

0,3

0,2 – 0,6

Morbilidad respiratoria neonatal

6,8

5,2 – 8,9

National Collaborating Centre for Women´s and Children´s Health. Commissioned By the National Institute for Clinical Excellence. Caesarean Section Clinical Guideline, April 2004.

Cesárea versus P. Vaginal en Primera Gestación Resultados en Segunda Gestación Variable

OR Ajustada

IC 95%

Rotura uterina

268

65,6 - 999

Placenta ácreta

1,5

0,2 – 12,9

Desprendimiento de placenta

2,3

1,5 – 3,6

Placenta previa

1,5

0,8 – 2,6

Histerectomía

28,8

3,1 – 263,8

Anemia

2,8

2,3 – 3,4

21.499 partos vaginales, 3.340 cesáreas

Morbidity following primary cesarean delivery in the Danish National Birth Cohort Jackson S, Fleege L, Fridman Met al. Am J. Obstet Gynecol 2012;206:139.e1-5.

Incremento Significativo de las Complicaciones !  Múltiples

complicaciones

Maternas !  Fetales y del Recién Nacido !  Cirugía posterior ! 

!  Las

más frecuentes

Nueva Cesárea !  Rotura Uterina !  Dificultad quirúrgica ! 

La Cesárea es una Intervención Quirúrgica con Riesgos a corto y largo plazo Siempre se debe realizar bajo indicación