Seminario N°3 Desarrollo morfológico fetal II Dr. Eduardo Correa, Dra. Susana Aguilera, Dr. Sergio de la Fuente, Dr. Rodrigo Terra CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Contenidos • • • • • •

Desarrollo Aparato Branquial y Cara Desarrollo Sistema Genital Desarrollo Sistema Cardiovascular Desarrollo Sistema Respiratorio Desarrollo Sistema Digestivo Desarrollo Sistema Músculo Esquelético

Aparato Branquial

Aparato Branquial • Se desarrollan en la 4ª sem. • Formados por mesodermo ( y células CN) + endodermo de bolsa faríngea + ectodermo. • Cada uno con su arteria, nervio craneal, músculo y cartílago o hueso.

Aparato Branquial Arco Branquial

Arco Aórtico

Par Craneal

Derivados Musculares

Derivados Esqueléticos

Bolsa Faríngea

I

I (Art. Maxilar)

V (Trigémino)

Músculos de la masticación, tensor del tímpano, milohioideo, tensor del velo del paladar, vientre anterior del digástrico

Martillo, Yunque, Ligamento Estenomandibular, Cartílago de Meckel, Anillo timpánico

Trompa de Eustaquio Cavidad Timpánica

II

II (Art. Tiroidea, Estapedia)

VII (Facial)

Músculos de la mímica, Estapedio, Estilo hioideo y Vientre posterior del digástrico

Estribo, Apófisis Estiloides, Ligamento Estilohioideo, Cuerno Mayor del Hioides, Parte del Cuerpo del hioides

Amigdala Palatina

III

III (Art. Carótida Interna)

IX (Glosofaringeo)

Estilofaringeo

Cuerno Mayor del Hioides, Parte del Cuerpo del Hioides

Glándula Paratiroides Inferior Timo

IV (Arteria Subclavia Derecha y Aorta) VI (Arterias Pulmonares y Ductus Arterioso)

X (Vago)

Musculatura Laríngea y Faríngea

Cartílagos Laríngeos

Glándula Paratiroides Superior Cuerpos Ultimobranquiales (Tiroides)

IV y VI

Cara • 4ª - 8ª sem: prominencia frontonasal, maxilar y mandibular (de 1º Arco Branquial), posteriormente nasal  mandíbula, labio superior, paladar, nariz.

Cara

5ª sem

6ª sem

• Labio superior: fusión de prominencias maxilares con procesos nasales mediales • Segmento intermaxilar: unión prominencia nasales mediales en línea media: filtrum, mandíbula superior, paladar  Paladar 1º

7ª - 10ª sem

Cara • 6ª - 7ª sem  Paladar 2º: formado por procesos palatinos de procesos maxilares.

• 10ª sem ya fusionados.

Evaluación ecográfica

• Evaluar en 3 planos, forma, tamaño, distribución estructuras. • Boca, nariz y labios en plano coronal (mínimo labio superior). • Ideal además perfil, órbitas, nariz.

Sistema Genital

Gónadas indiferenciadas • 5ª  6ª (masculino) y 7ª sem (femenino) • 5ª sem: proliferación mesodermo intermedio en cada cresta genital – Protruye en cavidad celómica, incorporando mesotelio celómico (capa gonadal superficial)  cordones sexuales 1º

• 6ª sem: células germinales migran desde el seno endodérmico del SV hacia las crestas genitales, rodéandose por los cordones sexuales 1º

Sistema genital masculino: Testículos

• XY, bajo la influencia del gen SRY – Cordones sexuales 1º  cordones testiculares rete testis – Mesodermo: túnica albúginea (tejido conectivo) separa cordones testiculares de epitelio; células de Leydig entre túbulos (8ª s  T) – 4º mes  cordones testiculares (forma herradura) con células germinales primordiales y células de Sertoli (de epitelio superficial)

Sistema genital masculino: Testículos

• XY, bajo la influencia del gen SRY – Cordones testiculares  Rete Testis  Conductos mesonéfricos (conductos deferentes)  Conductos Mesonéfricos o de Wolf. – Conductos mesonéfricos forman conductos eferentes, epidídimo, conductos deferentes y vesículas seminales. – Condutor Paramesonéfrico o de Muller involuciona.

Sistema genital femenino: Ovarios

• XX, en ausencia del gen SRY (cromosoma Y) – Cordones sexuales 1º y conducto de Wolff degeneran. – Médula ovárica con células germinales primitivas. – 7ª sem: cordones corticales  3º trim se separan en células aisladas (célula folicular) que rodea a ovogonia  folículo primordial

Sistema genital femenino • Conducto de Muller: trompas, útero y tercio superior vagina. • Conductor de Wolff involucionado: epóoforo, paraóoforo, quiste de Gartner. • Tubérculo paramesonéfrico: 2/3 distales vagina.

Genitales externos

Evaluación ecográfica • 12 – 14 sem: ángulo tubérculo genital con línea horizontal que pasa por superficie de piel lumbosacra, en plano medio sagital. – Masculino > 30º (99.6%) – Femenino < 10º (97.4%)

Evaluación ecográfica • II trimestres: 98% – No es requisito.

Sistema Cardiovascular

Area pre cardiaca y mesodermo cardiogénico

• 3ª sem: mesodérmo cardiogénico (migración de células del epiblasto por la línea primitiva día 16-18) cranial a pliegues neurales, forma de herradura  área pre cardiaca. • En ramas laterales: tubos endocárdicos izquierdo y derecho, cubiertos por endotelio. • Placas miocárdicas: mesodermo en relación a tubos endocárdicos.

Tubo cardiaco Día 22

• Tubo cardiaco primitivo: fusión de tubos endocárdicos y placas miocárdicas por plegamiento lateral, excepto extremo caudal (atrial) – – – –

Endocardio (del endotelio vascular) Miocardio primitivo (placas endocárdicas) Epicardio (células mesenquimatosas) Gelatina cardiaca (entre endo y miocardio, de MEC sintetizada por miocardio)

Tubo cardiaco y loop

Día 22 •

Día 23

Seno venoso – Cuerno izquierdo: seno coronario – Cuerno derecho: parte de AI

• • •

Aurícula Ventrículo Bulbo cardiaco – Proximal  pared auricular – Intermedia  tronco arterioso – Distal  saco aórtico

Día 24

• Plegamiento sobre sí mismo – Ubicación en tórax izquierdo – Ventrículo primitivo se mueve hacia anterior y derecha – Región atrial hacia posterior e izquierda

Tabicamiento auricular Día 30

• Almohadillas endocárdicas dividen conducto auriculoventricular • Septum primum: desciende desde techo de aurícula, la divide 2, dejando ostium primum

Tabicamiento auricular Día 33

• Fusión septum primum con almohadilla endocárdica  obliteración ostium primum, formación ostium secundum por apertura en septum primum. • Formación septum secundum, dejando apertura interauricular  foramen oval

Día 37

Septo aurículo - ventricular Día 33

Día 37

• 4 almohadillas endocárdicas en canal auriculoventricular (anterior y posterior, derecha e izquierda). Fusión de superior e inferior de cada lado  canales auriculoventriculares izquierdo y derecho. • Tejido de almohadilla se vuelve fibroso  válvulas mitral y tricúspide

Tabicamiento ventricular

6ª sem RN

7ª sem

• Septum interventricular: porción muscular y porción membranosa formada por: – Almohadilla endocárdica AV inferior – Crestas conales derecha e izquierda

Formación Septo en el Bulbo

6ª sem

7ª sem

• Bulbo completa tabique interventricular, y se divide en: – Tronco  tronco de la aorta y pulmonar (dividido por septo aorto-pulmonar) – Cono  tracto de salida de aorta y pulmonar – Porción lisa pared VD

• Crestas conales dividen el tracto de salida aórtico y pulmonar, y cierra el foramen interventricular con tejido de la almohadilla endocárdica inferior

Arcos aórticos 6 pares de Arcos Aórticos: 1. Involucionan 2. Involucionan 3. Carótidas Primitivas 4. Iº: Cayado Aórtico (Aorta descendente deriva de Aortas primitivas) Dº: A. Subclavia y A. Braquiocefálica 5. Rudimentarias o Ausentes 6. Izq: A. Pulmonares y Conducto Arterioso

Circulación fetal •

Placenta  sangre saturada 80% O2  vena umbilical  DV (by pass hígado, % menor a hígado y mezcla con circulación portal) VCI (mezcla sangre O2 placenta con no O2 de EEII)  AD, válvula VCI guía flujo al foramen oval  la mayoría pasa a la AI (un % menor se mezcla en AD con sangre no O2 de cabeza y EESS; en AI mezcla con sangre no O2 de pulmones)  VI  Ao ascendente (coronarias y carótidas 1ªs ramas  sangre O2 a cabeza y miocardio). • Sangre no O2 de VCS  VD  tronco pulmonar, por  resistencia  DA  Ao descendente. • Ao descendente  arterias umbilicales (sat 58%)  placenta * Mezcla sangre O2 no O2: hígado (I), VCI (II), AD (III), AI (IV), entrada DA a Ao (V)

Circulación post nacimiento • Cambios en sistema vascular por cese de flujo placentario e inicio respiración. • Cierre DA por contracción muscular de su pared   flujo a pulmones  presión AI +  presión AD (por interrupción flujo placentario = cierre funcional foramen oval. • En resumen – Cierre arterias umbilicales  a vesicales superiores + lig umbilicales mediales – Cierre vena umbilical (ligamento hepático) y DV (ligamento venoso) – Cierre DA (ligamento arterioso) – Cierre FO

Evaluación ecográfica: Iº trimestre

• 6ª semana obstétrica: embrión con latidos

Evaluación ecográfica: Eco 11-14 sem • LCF • 4 cámaras opcional

Evaluación ecográfica: Eco II trimestre

•

Screening básico en 4 cámaras – LCF

– – – – –

Posición: levocardia Area no mayor a 1/3 tórax Apex hacia la izquierda (45 + 20º), VD anterior Ambos ventrículos y ambas aurículas tamaño similar Continuidad tabiques interventricular e interauricular

• Tractos de salida • 3 vasos

Sistema Respiratorio

Sistema Respiratorio

• 4ª sem: intestino anterior  divertículo respiratorio, con septum traqueoesofágico, que separa tubo digestivo hacia posterior. Extremo inferior  brotes pulmonares • Tejido conectivo, músculo y cartílago  mesoderno

Desarrollo Tráquea y Pulmones

5ª sem

6ª sem

8ª sem

• 5ª sem: brotes pulmonares forman bronquios principales • 8ª sem  3 lóbulos derechos, 2 izquierdos

Desarrollo Tráquea y Pulmones

• Expansión brotes pulmonares hacia caudal y lateral • Pliegues pleuro-pericárdicos • Mesodermo  pleura

Maduración Pulmonar

Periodo Canalicular • 16  26 semanas • Bronquíolo terminal  bronquíolos respiratorios, recubiertos por células cuboidales.

Periodo de Saco Terminal • 26 semanas  RN • Sacos terminales o alvéolos primitivos, en contacto con capilares • Últimos 2 meses embarazo  aumento número sacos terminales • Neumocitos I: células planas en contacto con endotelio  barrera • Neumocitos II (fines 6º mes): surfactante • Alvéolos maduros recién en RN

Evaluación ecográfica

• Pulmones homogéneos, sin evidencia de masas • 2/3 cavidad torácica • Continuidad del diafragma

Sistema Digestivo

Sistema Digestivo • Endodermo: epitelio tubo digestivo y parénquima glándulas. • Mesodermo: estroma glándulas, tejido conectivo, músculo y peritoneo. • Ectodermo: extremos superior (estomodeo) e inferior (proctodeo)

Sistema Digestivo

4ª sem

5ª sem

• Intestino primitivo – Anterior: esófago, estómago, duodeno, hígado, páncreas. – Medio: duodeno  2/3 derecho colon transverso. – Posterior: 1/3 izquierdo colon transverso, hasta membrana cloacal.

Esófago

3ª sem

4ª sem

• 3ª semana  Divertículo respiratorio • 4ª semana  Septum traqueo-esofágico – Porción ventral: primordio respiratorio – Porción dorsal: esófago

Estómago • 4ª semana: dilatación intestino anterior. • 6ª - 7ª semana: rotación 90º sobre eje longitudinal en sentido del reloj (lado izquierdo hacia anterior) • Pared posterior original crece más que anterior: curvatura mayor y menor. • Rotación sobre eje AP: región caudal o pilórica hacia la derecha y arriba, región cefálica o cardial hacia la izquierda y abajo. • Como está adherido a posterior y anterior (mesogastrio dorsal y ventral), con rotación: omentos.

4ª sem

Duodeno

• Unión intestino anterior y medio, distal brote hepático. • Por rotación estómago, duodeno toma forma de “C” y rota a la derecha junto con cabeza del páncreas, quedando retroperitoneal. • 2º mes (5ª - 6ª semana) obliteración lumen por células epiteliales. • Se recanaliza a la 8ª semana.

Hígado y Páncreas 3ª- 4ª semana: •Primordio pancreático ventral y dorsal  se unen con rotación •Primordio hepático, se divide en 2 – Craneal: Hígado – Caudal: vesícula biliar y cístico

Intestino

• 5ª sem  comunicado con SV • Forma de “U” – Rama cefálica: duodeno distal, yeyuno, porción íleon. – Rama caudal: ileon distal  2/3 proximales colon transverso.

• 6ª sem Hernia fisiológica por rápido crecimiento. Regresa a la 10ª sem. • Rotación (contra reloj) – 90º durante herniación – 180º en cavidad abdominal

Conducto anal

• Endodermo: Intestino posterior (1/3 distal colon  porción superior canal anal) • Ectodermo: Proctodeo (1/3 distal canal anal)

Evaluación ecográfica • Indemnidad de la pared (hernia hasta las 11 sem). • Estómago a izquierda. • Duodeno no se visualiza. • Se puede ver vesícula biliar (cualquier otra estructura quística  derivar).

Sistema Músculo Esquelético

5ª sem

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6ª sem

8ª sem

4ª sem: yema de mesodermo somático recubierto por ectodermo. 5ª sem: – Placas de mano y pie – Centros de condrificación 6ª sem: rayos digitales manos 7ª sem: – Rayos Digitales pies. – Centros de osificación 8ª sem: separación dedos

Evaluación ecográfica

• 8ª sem: yemas de extremidades • 11ª sem: dedos • Evaluar: – Presencias EESS / EEII, manos y pies – Tamaño y alineación

Referencias • TW Sadler. Langman`s Medical Embryology, 12 edition. Lippincott Williams and Wilkins. USA, 2012. • Gratacós E. Medicina Fetal. Editorial Médica Panamericana. Madrid, 2009. • www.isuog.org • http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/s erial/v49n2/11-DIAGNOSTICO.pdf