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Xema Martí Ayats

Semiología de Columna y Médula Esta es una clase dedicada al estudio radiológico de la columna vertebral y de la médula, que representa un 15% de todas las exploraciones radiológicas realizadas, desde la radiología simple a la resonancia magnética.

OBJETIVOS 1. Familiarizarse con las diferentes técnicas radiológicas utilizadas en el estudio del raquis1-médula espinal y raíces nerviosas 2. Conocer la semiología básica 3. Diseñar estrategias de estudio ante situaciones clínicas específicas Las situaciones clínicas más prevalentes y que se explicaran más adelante son:  



Cervicalgia, con o sin radiculopatía (extensión al miembro superior) Mielopatía: cualquier proceso que cause una disfunción de las vías que atraviesan la médula espinal, ya sea una afectación motora o sensitiva. Requiere estudio radiológico ya que indica la presencia de una lesión en la médula espinal (por ejemplo un déficit motor de las extremidades inferiores, paraparesia, etc.). Lumbalgia – lumbociática: no requiere estudio radiológico, pero si hay afectación de alguna de las raíces lumbares o sacras sí que será necesario.

Tanto la cervicalgia como la lumbalgia son situaciones muy frecuentes, presentadas por un 80-90% de las personas durante el curso de su vida, que se basan en cuadros dolorosos en la zona cervical y lumbar respectivamente. Menos frecuente es el dolor de tipo radicular, con afectación de las raíces de los plexos braquial o lumbosacro, y que irradia a los miembros superiores o inferiores. Antes de empezar con la explicación de las exploraciones radiológicas dejo unas imágenes de las vértebras, canal medular y sus constituyentes para facilitar la comprensión de las imágenes radiológicas presentadas más adelante.

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Raquis: componente oseoligamentoso de la columna vertebral

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La clase estará organizada de tal forma que en un primer momento hablaremos de las técnicas de imagen disponibles y luego comentaremos una seria de situaciones clínicas particulares.

TÉCNICAS RADIOLOGÍA SIMPLE La radiología simple, a pesar de ser la exploración radiológica más sencilla, aún tiene un papel importante en el estudio de la columna vertebral y médula, sobre todo ante situaciones de cervicalgia, lumbalgia, además de lesiones radiculares y medulares de origen traumático. En este contexto, las placas se piden típicamente laterales. A partir de esta exploración es posible observar:  Alineación vertebral  Plataformas intersomáticas  Agujeros de conjunción (por donde salen las estructuras radiculares)  Osteofitosis (proliferación osteocítica)  Articulaciones  Diámetro del canal raquídeo  Estabilidad – se pueden hacer estudios funcionales, pidiendo al paciente que haga movimientos de flexión-extensión, para ver si hay desplazamientos anómalos que indiquen una inestabilidad de la columna vertebral.

A

B

C

D

RX simple de columna cervical A – Situación normal. B – Osteofitosis anteriores llamados picos de loro (flechas horizontales) y proceso degenerativo de los espacios intervertebrales en diversos grados (flechas verticales). C – Luxación de las carillas posteriores que provoca el desplazamiento de una vértebra sobre otra. D – Fractura de un pedículo con luxación y una enterolistesis del cuerpo vertebral de L4.

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También podemos usar la Rx simple para la evaluación de un tratamiento quirúrgico - En esta imagen podemos ver el resultado de la operación de un paciente con una herniación del disco que provocaba una compresión medular en la que se ha insertado un disco metálico que abre el espacio intervertebral y así se reduce el compromiso de la hernia sobre la médula. Es la forma más sencilla para saber si se ha colocado correctamente.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA SIMPLE La TC es la técnica de elección en patología ósea y articular. Los elementos más importantes que se pueden observar son el cuerpo vertebral, los elementos óseos posteriores, las articulaciones interapofisarias (zona de patología degenerativa importante) y las articulaciones uncovertebrales. Estas últimas se degeneran con mucha frecuencia en la edad adulta, originando la estenosis de los agujeros de conjunción, por donde pasan las raíces nerviosas y los vasos, produciendo una compresión radicular y originando un cuadro de dolor. La patología ósea puede comprometer tanto los agujeros de conjunción como el diámetro del canal raquídeo. La ventaja es que podemos utilizar diferentes ventanas para intentar ver lo que más nos interesa (ventanas para partes blandas o para ver mejor estructuras óseas) y hacer diferentes reconstrucciones. Además podemos hacer rápidamente un barrido de toda la columna, irradia menos que la Rx simple y te permite ver mejor la columna cervical y dorsal en comparación con ésta. Pero la gran desventaja de la TC es que no permite una buena visualización de los tejidos blandos y, por tanto, no podemos diferenciar el contenido del canal medular (saco dural, médula, espacio subaracnoideo, LCR, raíces nerviosas,…) presentando todas la misma densidad (muy homogéneo). Así, es una exploración limitada para evaluar patología discal y medular, como por ejemplo la originada por las hernias discales. En estos casos usaremos la RM, básicamente en secuencias T1 y T2. También encontramos dificultades en la visualización de la parte distal de la columna.

RX de columna cervical (izq.) y TC de vertebras cervicales en ventana ósea (sup.) y ventana de partes blandas (inf.).

Mismo sujeto, sin ninguna alteración. Vemos la 485 diferencia entre la TC (izquierda) y la RM (T1 derecha, T2 central), donde diferenciamos perfectamente el contenido de la médula espinal.

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Uncoartrosis unilateral con foraminal (TC - ventana ósea).

MIELOGRAFÍA - TC

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estenosis

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Luxación bilateral de facetas de C5-C6. Vemos en la Rx simple (imagen central) una fractura de la articulación con un desplazamiento del cuerpo vertebral hacia delante. Las imágenes laterales son reconstrucciones sagitales de TC en las que vemos mucho mejor la luxación entre las carillas de los cuerpos vertebrales.

La mielografía –TC es una técnica complementaria en patología traumática que permite una mejor valoración del contenido del canal raquídeo. Para esto se introduce una pequeña cantidad de contraste hidrosoluble yodado en el espacio subaracnoideo, a través de una punción lumbar, se deja el paciente en posición de Tredelenburg (posición de decúbito supino con los pies elevados cerca de 30º en relación a la cabeza) durante 15 min para que el contraste ascienda a nivel cervical y en seguida se hace un TC.

Posición de Trendelenburg

Es una buena técnica para ver patología extramedular, ya que nos permite ver las diferentes raíces, hernias, etc. Pero las lesiones intrínsecas de la medula tampoco se van a ver. Hoy en día se utiliza la mielografía con poca frecuencia, solamente cuando no es posible realizar una resonancia o en patologías traumáticas específicas, como la avulsión de las raíces nerviosas.

Imágenes de mielografía –TC en corte transversal. Vemos como el contraste llena el espacio subaracnoideo y nos delimita muy bien la médula y las raíces posteriores que salen a buscar el agujero de conjunción (imagen derecha)..

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Reconstrucción sagital de la columna cervical en el plano sagital. Similar a la imagen en T2 de RM.

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Hernia discal, que se mete por el agujero de conjunción.

Hernia central, vemos como el contraste no llena un espacio.

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Atrofia de médula cervical, pérdida de volumen de la región. Aunque no vemos si hay lesión intrínseca.

RESONANCIA MAGNÉTICA La RM es la técnica de elección en el estudio del raquis y de la médula (sobre todo de patología intrarraquídea), constituyendo un 15-20% de las exploraciones radiológicas. La mayoría de los casos son cuadros dolorosos (cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia) asociados o no a radiculopatía o mielopatía. Para este estudio se utilizan las secuencias convencionales T1 y T2 en cortes axiales y sagitales; la mejor forma de diferenciar entre una y otra es a través del LCR (hiperintenso en T2, hipointenso en T1). El problema que presenta la RM a nivel de la columna es que, anatómicamente, es una zona compleja porque presenta estructuras con movimiento cerca de ella que pueden producir artefactos que distorsionen la imagen: -

Antena cervical

de

columna

Columna cervial: presenta por delante estructuras vasculares (troncos supraaórticos, parte del cayado aórtico) y la región faringo-laringe. Columna dorsal: presenta los movimientos torácicos. Además, tenemos el abdomen con muchas vísceras que dificulta colocar una antena que capte la señal. Columna lumbar es algo más sencillo.

Además, tenemos una secuencia muy usada conocida como steel o T2 con supresión grasa. Se trata de una secuencia T2 a la que se le realiza un pulso de saturación para que desaparezca la señal de la grasa, de manera que seguiremos viendo el LCR hiperintenso, pero la grasa se verá hipointensa (tanto en T1 como en T2 aparece hiperintensa). Nos ayuda a detectar lesiones edematosas de las partes blandas que rodean la columna. A partir de esta técnica, que presenta un elevado contraste tisular, se diferencia perfectamente la médula, las raíces nerviosas, el saco dural y el espacio subaracnoideo. La información relativa a las estructuras óseas tiene menor calidad que en el TC pero, en la mayoría de los casos, es suficiente. Para realizar la RM son necesarias antenas que emiten y reciben radiofrecuencia. Actualmente hay la posibilidad de estudiar toda la medula en una sola exposición a través de antenas que se extienden por todo el recorrido de la columna vertebral y son utilizadas sobre todo para valorar patología metastásica y difusa del raquis.

RM de columna cervical

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T2

T1

T1

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RM de columna cervical a nivel de C5-C6 (cortes transversales). En los cortes en T2 (derecha) se puede observar el cordón medular (hipointenso) en la parte posterior del canal raquídeo ya que el paciente está estirado.

Es importante identificar la arteria vertebral principalmente en pacientes traumáticos, en los que frecuentemente hay una lesión de la arteria vertebral y que puede provocar un ictus. T1 T1

T2

T2

RM de columna vertebral completa. Útil en patología metastática y difusa. Vemos de izquierda a derecha T1, T2 y T2 con supresión grasa.

Estudio básico de la columna lumbar por RM. Vemos como se acaba el cordón medular a nivel de T12-L1 y el agrupamiento de las raíces en la cola de caballo. En los cortes axiales vemos diferentes puntos en el interior del canal medular que corresponden a las raíces nerviosas agrupándose en la parte posterior (paciente está en decúbito supino) y vemos también como salen buscando el agujero de conjunción.

Las secuencias T1 y T2 son complementarias, siendo que en T1 se observan mejor las estructuras formadas por grasa que existen en espacio epidural y en T2, la más utilizada de las dos, se diferencian con bastante precisión todos los constituyentes del canal medular, incluyendo las raíces de la colla de caballo (dentro del saco dural se verán como puntos, que son las raíces). Con todas las técnicas disponibles se obtiene mucha información, a menudo redundante cuando se piden varias sobre un mismo caso, lo que se refleja en un coste elevado para el hospital pero no necesariamente en un beneficio para el paciente. 488

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SITUACIONES CLÍNICAS Ahora entraremos en situaciones clínicas concretas, en las que según las guías hechas por la ACR (American Collage of Radiology) usaremos una técnica u otra.

CERVICALGIA CON O SIN RADICULOPATÍA La cervicalgia es un cuadro de dolor que afecta a la columna cervical y que puede irradiar o no hacia los miembros superiores (radiculopatía). Es un cuadro muy frecuente y está causada, principalmente, por patología discodegenerativa.

Los datos de la tabla corresponden a una clasificación de indicación de exploración radiológica según el ACR que va del 0 (no indicado) al 10 (siempre indicado). Como se puede verificar la RM es la técnica más indicada para el estudio de la cervicalgia. La clasificación es de 8 y no de 10, porque no siempre se requiere su estudio. Una cervicalgia aislada sin signos de radiculopatía ni signos de alerta (fiebre, etc.) es un cuadro autolimitado que no requiere ningún estudio radiológico, pero si el paciente tiene radiculopatía o es un paciente de riesgo haremos RM para ver la lesión en la raíz. Aunque la TC no sea la técnica de elección, nos puede servir para analizar la patología de estructuras óseas y partes blandas, como vemos en las dos imágenes siguientes: TC con ventana ósea. Uncoartrosis unilateral con estenosis foraminal. Observamos la articulación uncovertebral, que en realidad es la unión de los dos cuerpos vertebrales a nivel de su ángulo postero-lateral. Ésta es una zona de fricción entre ambos cuerpos, de manera que es frecuente que sea una zona de degeneración artrósica. Cuando ésta queda afectada, el agujero de conjunción queda estenosado por el componente hipertrófico de la lesión.

Cortes axiales de TC – izquierda con ventana de hueso y derecha con ventana de partes blandas. En la imagen inferior izquierda se observa una lesión hiperdensa que corresponde a la osificación del ligamento longitudinal posterior y en la inferior derecha una hernia discal.

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Realmente, como mejor vemos una hernia discal es con la resonancia magnética. Tenemos cortes sagitales y transversales (coronal poca utilidad), combinando siempre secuencias en T1 (derecha) y en T2 (izquierda) para obtener informaciones complementarias. T1 te da una imagen más anatómica (vemos los discos, el tejido graso, etc.) y T2 te ayuda a identificar lesiones del líquido cefalorraquídeo. Observamos la hernia discal con compromiso de la médula.

Imagen en que se observa la expansión posterior del disco intervertebral (hernia discal) a nivel de C5-C6 (junto con C4 son los segmentos con mayor afectación por patologías degenerativas y discales); las hernias son el resultado de la salida del núcleo fibroso hacia el espacio extradural, debido a fisuras degenerativas o traumáticas, comprimiendo las estructuras existentes en el canal raquídeo.

MIELOPATÍA CON CERVICALGIA CON O SIN RADICULOPATÍA Esta es una patología que se basa en un cuadro de cervicalgia con o sin radiculopatía asociado a una mielopatía, afectación de las vías de la médula espinal. Este cuadro te sugiere que existe un compromiso medular, de manera que es urgente realizar un estudio radiológico, sobre todo si el cuadro es agudo o subagudo.

La RM es la técnica de elección para ver la patología osteodiscal que produce la compresión de la médula, ayudando en la toma de decisiones terapéuticas y diagnóstico. Estas son situaciones que normalmente exigen tratamiento quirúrgico para el alivio de la compresión.

RM en paciente con hernia discal donde vemos un gran compromiso de la médula espinal. Además observamos en T2 una hiperseñal en el interior de la médula que 490 refleja un aumento de agua. Se trata de un probable edema producido por la compresión de la hernia sobre la médula.

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RM (primera elección) + TC (opcional). Podemos complementar ambas exploraciones si en la RM no estamos seguros de si es una estructura ósea o discal la que comprime la médula, ya que con la TC estudiamos el componente óseo de la lesión. Es un cuadro de compresión medular en que el espolón óseo es difícil de ver en RM (tanto el disco intervertebral como las estructuras óseas corticales se ven hipointensas) y por eso se combina con TC donde se diferencia perfectamente la osificación del ligamento longitudinal posterior. Sin la TC pasaría desapercibida. RX simple + RM. Observamos una lesión medular por compresión crónica sobre la médula que ha producido afectación vascular y, por tanto, este cuadro de mielopatía. La combinación del RX y de la RM es la estrategia más habitual ante un paciente con cuadro de cervicalgia con mielopatía. Se hace de entrada la radiografía para un análisis general por ejemplo de la alineación de la columna y para detección de patología degenerativa, ya que nos da la información ósea, y posteriormente la RM para analizar la afectación medular.

RM cervical en sujetos asintomáticos: Normal 29% Discopatía 48-60% Protrusión 42-49% Osteofitosis 20-26% Rectificacion medular 19-23% Compresión medular 6-8%

Estos son datos relativos a sujetos adultos, que no presentaban cualquier síntoma de patología cervical, y a los que se hizo un estudio de RM por motivos no relacionados con esta enfermedad. Como se puede ver, solo un 30% de estos pacientes asintomáticos presentan una RM estrictamente normal.

Por tanto, al hacer una RM o una TC hay que tener en cuenta que la patología cervico-artrósica degenerativa discal es muy frecuente en la población, sobre todo a partir de los 30-40 años, cuando se empieza a producir un proceso degenerativo irreversible de la columna cervical. Por lo tanto, es esencial correlacionar los hallazgos con la clínica del paciente, pues muchos de ellos son hallazgos producidos por un envejecimiento normal.

MIELOPATÍA TRAUMÁTICA La mielopatía traumática es una patología muy frecuente y que normalmente está presente en pacientes politraumáticos. Estos politraumáticos son pacientes complejos y que presentan a la vez una gran cantidad de lesiones. Lo técnica de elección cuando se sospecha de una mielopatía traumática es una TC para detectar las 491

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posibles lesiones óseas a nivel de la columna vertebral. A partir de la TC y también de la radiología simple (que se realiza en cualquier parte con el portátil y es la primera que le realizarán en urgencias) se puede concluir si se trata de una lesión estable o inestable y así orientar el tipo de tratamiento que, en caso de ser inestable, tendrá que ser quirúrgico urgente.

RX (primera imagen) y TC (reconstrucción en plano sagital) en que se observa un desplazamiento anterior del cuerpo vertebral de C5 sobre C6 por luxación entre las articulaciones interapofisarias. Se trata de una fractura inestable porque ha habido lesión del arco posterior que va a requerir fijación quirúrgica.

Después de esta primera fase donde se diagnostica el tipo de lesión traumática (ósea, ligamentosa o articular) por TC/RX, se complementa el estudio con una RM para ver el grado de compromiso de las raíces o del cordón medular, pero muchas veces ésta no influye en el tratamiento. Tiene interés, principalmente, para el pronóstico de la lesión medular.

T1

T2

T2 RM. Vemos una fractura a nivel de C5 con compromiso medular. En T2 observamos la lesión medular edematosa (hiperintensa) con un centro hipointenso que indica una hemorragia aguda en el interior de la médula espinal. Ver sangre en el interior de ésta es una señal de mal pronóstico, porque indica necrosis medular. Con toda seguridad este paciente se quedará tetraplégico, con posibilidades de recuperación muy bajas. Solo ver edema es signo de mejor pronóstico y esperarías que el paciente recuperase, al menos parcialmente, la función motora o sensitiva. 492

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Así, es fundamental caracterizar la lesión medular, su extensión y detectar la presencia o no de sangre dentro del cordón medular.

MIELOPATÍA DE INICIO AGUDO Se produce en pacientes que no han sufrido ningún evento traumático. Puede tratarse de una persona que va caminando por la calle y que súbitamente quede con un déficit brusco de movimientos debido a una lesión medular. Estos son casos urgentes, en los cuales es importante pensar en una patología vascular. La técnica de elección es la RM, y permite descartar procesos infecciosos, parainfecciosos e isquémicos.

Las enfermedades más prevalentes que pueden causar este cuadro clínico son:       

Mielitis parainfecciosa Mielitis transversa Esclerosis múltiple Síndrome Sjogren Lupus Mielopatía radioterápica Infarto medular

Infarto medular El infarto medular ocurre con menos frecuencia que el infarto cerebral y suele afectar principalmente a la arteria espinal anterior (a veces también la posterior), afectando a los 2/3 anteriores de la médula. La técnica de elección para el diagnóstico es la RM.

En las primeras horas post-infarto (12h), no se observa ninguna alteración en la RM, pues el incremento de agua (por EDEMA CITOTÓXICO) que se origina en el tejido isquémico como resultado del infarto es en ese momento aproximadamente del 3%, valor que no es suficientemente elevado para ser detectado por la RM. RM de un infarto espinal anterior (afecta porción anterior medular)

Por lo tanto, en una fase inicial aguda, una RM normal no descarta un infarto medular. 493

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Xema Martí Ayats

Imágenes de RM correspondientes a un infarto medular en un paciente que hizo un cuadro brusco de mielopatía. Las primeras imágenes, de la fase aguda, son estrictamente normales, pero al cabo de dos días ya se observa una zona de la médula más hiperintensa y brillante con cierto grado de engrosamiento del canal medular (edema citotóxico). En la última imagen, a los 3 meses, ya se ve necrosis medular. El paciente quedó tetrapléjico como consecuencia del infarto.

Secuencia de difusión en RM

Gráfico 1 – Representación esquemática del movimiento de las moléculas fuera (superior) y dento de las células (inferior)

La secuencia de difusión es una técnica no habitual, utilizada principalmente en patología cerebral pero también en patología medular aguda. Esta técnica se basa en el análisis del movimiento browniano o aleatorio de los núcleos de hidrogeno por el espacio intersticial de los tejidos orgánicos (según lo rápido o lento que se muevan). Este movimiento, que como recordamos de primer curso es fundamentalmente debido a cambios térmicos, puede quedar limitado por barreras como son las membranas celulares, los orgánulos citoplasmáticos o los mismos axones como pasa en el cerebro (parte inferior del gráfico 1) o no estar limitado, recorriendo más espacio, como en el espacio intersticial o el LCR (parte superior del gráfico 1). Por tanto, el movimiento es mayor cuanto mayor sea el espacio intersticial. La resolución espacial conseguida con esta técnica es menor que con la RM normal pero permite ver los edemas citotóxicos intracelulares (que se producen en la fase aguda del infarto).

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RA_32 (Dr. Àlex Rovira Cañellas)

18/3/2015

Imágenes de RM de la evolución del edema pos-infarto medular. A las 6 horas, en T2 no observamos ningún cambio, pero en secuencia de difusión vemos una hiperseñal indivativa de edema. A las 18 horas ya observamos el infarto en T2.

Xema Martí Ayats

RM en T2 Flair y secuencia de difusión de un corte axial del encéfalo con un infarto cerebral agudo.

Si tenemos un edema citotóxico, la célula se hace más grande y el espacio intersticial disminuye, de manera que las moléculas de hidrógeno presentes dentro de la célula tienen un movimiento más limitado y más lento que en la zona donde no hay edema. Cuanto más lento es el movimiento más brilla la zona en la secuencia de difusión, lo que permite diferenciar las zonas de lesión por edema citotóxico. Diferenciar edema de hemorragia aguda: el edema es hipointenso o normal en T1 e hiperintenso en T2; la hemorragia aguda es hiperintensa en T1 e hipointensa en T2.

RM de hematoma epidural: situación infrecuente pero fácil de diagnosticar que puede ocurrir de forma espontánea en gente joven tras un esfuerzo. Se manifiesta de forma aguda a través de un dolor fuerte a nivel cervical y a veces torácico, que simula un infarto de miocardio, y que al cabo de unas horas desarrolla un déficit motor de extremidades inferiores. En la mayoría de los casos exige un tratamiento quirúrgico urgente.

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RM de hematoma espontáneo sin traumatismo. Vemos como el hematoma es hiperintenso en T1 y hipointenso en T2: esto es característico de las hemorragias en fase AGUDA.

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18/3/2015

Xema Martí Ayats

Ante una hemorragia espontánea, hay que buscar la causa. La causa más frecuente son las causas vasculares, sobre todo las malformaciones arteriovenosas. Además, tenemos que realizar una angiografía por RM, por TC o intraarterial (ideal). Pregunta de clase: En una angiografía, ¿el contraste llegaría a la médula? Sí, hacemos una punción en la arteria femoral para subir un catéter hasta alcanzar la arteria que nos interesa e inyectar el contraste en dicha arteria. La ventaja de la arteriografía es que hacemos un diagnóstico preciso de la malformación y podemos tratarla al mismo tiempo.

MIELOPATÍA DE CURSO PROGRESIVO Además de los cuadros agudos, también hay que tener en cuenta la mielopatía de curso progresivo. Es una situación en que los pacientes presentan, por ejemplo, una debilidad de extremidades inferiores o una disfunción de los esfínteres de semanas o meses de evolución y, sobretodo en pacientes jóvenes y mujeres, se deben considerar patologías de tipo inflamatorio desmilienizante, como la esclerosis múltiple, que con frecuencia produce lesiones intramedulares, tumores o hasta malformaciones vasculares. Indicación de técnicas de exploración radiológica según ACR:

Esclerosis múltiple, vemos las placas desmielinizantes

MALFORMACIONES VASCULARES Si vemos que hay patología vascular haremos una angiografía que puede ser guiada por RM o TC. Mediante esta técnica también haremos el tratamiento correspondiente como una embolización, por ejemplo. Esto sirve tanto para mielopatía de curso progresivo como la aguda con de base vascular. Paciente en el que observamos las venas dilatadas con la RM. Esto indica que con toda seguridad existe una malformación vascular que comprime la médula. Hay que seguir el estudio mediante angiografía.

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Xema Martí Ayats Angiografía por catéter (con inserción de contraste por la arteria femoral; permite hacer una embolización o simplemente obtener información). Podemos observar una fistula arteriovenosa que provoca que vaya toda las sangre a la vena porque tiene menos presión y esto provoca una congestión en la zona.

Angio RM. Vemos las venas dilatadas. RM en T2. Paciente que presentaba una mielopatía de 4 años de evolución. Vemos en T2 una lesión hiperintensa que recorre toda la médula dorsal hasta el cono medular. Esto nos hace sospechar de una lesión vascular

A partir de aquí el profesor no explicó nada más. Dejo esta parte sacada de la comi del año pasado. TUMORES MEDULARES También son causa de cuadros mielopáticos, y al igual que ocurre con el cerebro, la forma más fácil de abordar una lesión expansiva, como en estos casos en que la médula esta engrosada, es empezando por valorar si la lesión es intra o extra medular, dado que los tratamientos son completamente diferentes.

LESIONES INTRAMEDULARES Los gliomas (astrocitomas y ependimomas)2 constituyen el prácitcamente 100% de los tumores de localización intramedular. El hemangioblastoma por su parte es menos frecuente.

2

Astrocitomas: tumores de las células astrocitarias; Ependimomas: tumores de las células del epéndimo.

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Xema Martí Ayats

RX y RM de astrocitoma bulbomedular

De izquierda a derecha: - Hemangioblastoma - Ependimoma - Paraganglioma

LESIONES EXTRAMEDULARES Son tumores con origen en el saco dural pero no dentro de la medula, y tenemos o meningiomas o neurofibroma/schwanoma. El más frecuente es el meningioma:   

Más prevalente en mujeres, particularmente mayores de 50 años Tiene la base de implantación en la duramadre Normalmente no sale del canal (bien delimitado)

Si el tumor tiene origen en las raíces nerviosas hablamos del neurofibroma/schwanoma (mal delimitado). Juntos suponen un 70% de los tumores de localización intradural-extramedular.

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18/3/2015

Xema Martí Ayats

Imágenes de RM de un meningioma (el diagnóstico se hace a partir de la base de implantación).

Imágenes de RM de un neurofibroma (tumor sale por el agujero de conjunción siguiendo una estructura radicular, esto es casi patognomónico)

MIELOPATÍA EN PACIENTE ONCOLÓGICO Es la causa de mielopatía más frecuente en urgencias y está presente en pacientes que tienen un cáncer que metastiza al raquis. Los canceres con más propensión a crear estas metástasis son el del pulmón, de la mama y de la próstata (metástasis más localizadas en la zona lumbar). Estos casos requieren una RM urgente que permite obtener la información necesaria para iniciar el tratamiento radioterápico. Es importante hacer un estudio completo de la columna vertebral de forma a detectar todos los focos metastasicos.

Mieloma múltiple

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Xema Martí Ayats

brales

Estudio de médula ósea por RM La medula ósea tiene una constitución diferente en los diversos estadios de la vida. En los niños la cantidad de células hematopoyéticas es muy elevada haciendo que la médula se presente mayoritariamente hipointensa en T1, pero, con la edad, ese contenido es sustituido por grasa (hiperintensa en T1). Las tres primeras imágenes son normales; la cuarta imagen corresponde a un individuo joven con un contenido demasiado elevado de grasa. La última imagen es el ejemplo de una infiltración metastásica difusa que se detecta por la homogeneidad de intensidades entre la médula ósea y los discos (en situación normal las vertebras son hiperintensas en relación a los discos).

LUMBALGIA La lumbalgia no complicada es un proceso benigno y autolimitado que no requiere estudios radiológicos. Los signos de alarma para una lumbalgia son:  Trauma reciente  Pérdida de peso  Fiebre de causa desconocida  Inmunosupresión  Neoplasia conocida  Uso de drogas intravenosas  Corticoterapia  Osteoporosis  Edad mayor de 70 años ALGORTIMO DX. LUMBALGIA

1=menos adecuado

9=más adecuado

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Xema Martí Ayats

RX y RM de columna vertebral con múltiples fracturas por osteoporosis (más prevalente en mujeres).

Técnica de tratamiento de fracturas óseas - realizada por escopia o TC, donde se inyecta, a través de una punción percutánea posterior a nivel del cuerpo vertebral, un material que estabiliza la fractura y previne su progresión

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Xema Martí Ayats

RESUMEN o

Situaciones clínicas más prevalentes que afectan la columna vertebral y la médula:  Cervicalgia (dolor en la zona cervical) - radiculopatía (compresión radicular)  Mielopatía (afectación de tipo motor o sensitivo que supone una lesión medular)  Lumbalgia (dolor en la zona lumbar) - lumbociática

o

Estudio radiológico se hace por:  Radiología Simple, que permite observar:  Alineación vertebral  Plataformas intersomáticas  Agujeros de conjunción  Osteofitosis  Articulaciones  Diámetro del canal raquídeo  Estabilidad (a partir de estudios funcionales)  TC (técnica de elección en patología ósea y articular)  Mielografia-TC (técnica complementaria al TC que permite mejor distinción de los componentes del canal medular)  Resonancia Magnética (técnica más utilizada para estudio de cervicalgia, lumbalgia y mielopatía)

o

Cervicalgia con o sin radiculopatía (cuadros muy frecuentes que solo deben ser explorados en situación crónica o en pacientes de riesgo) RM

o

Mielopatía con cervicalgia con o sin radiculopatía RM

o

Mielopatía traumática (normalmente asociada a pacientes politraumáticos; importante detectar la presencia de sangre en la lesión)  TC y la radiografía simple

o

Mielopatía de inicio agudo (no frecuente y de inicio súbito)  RM  Causada principalmente por:  Mielitis parainfecciosa  Mielitis transversa  Esclerosis múltiple  Síndrome Sjogren  Lupus  Mielopatía radioterápica  Infarto Medular (RM no detecta alteraciones en las primeras horas post-infarto)  Se utiliza la técnica de difusión para detectar los edemas citotóxicos consecuentes del infarto (tanto a nivel cerebral como medular) Mielopatía de cuadro infeccioso (asociada a cuadro febril o infeccioso)

o

502

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o

18/3/2015

Mielopatía de curso progresivo (situaciones con semanas o meses de evolución): 

Tumores medulares



Malformación arteriovenosa

o

Mielopatía en paciente oncológico (muy frecuente en urgencias)RM urgente

o

Lumbalgia  Los signos de alarma para una lumbalgia son:  Trauma reciente  Pérdida de peso  Fiebre de causa desconocida  Inmunosupresión  Neoplasia conocida  Uso de drogas intravenosas  Corticoterapia  Osteoporosis  Edad mayor de 70 años

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Xema Martí Ayats