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Polipectomía histeroscópica

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada POLIPECTOMIA HISTEROSCOPICA. Aida González Paredes INTRODUCCIÓN El pólipo endometrial es un crecimiento benigno y nodular de la superficie endometrial constituido por estroma y glándulas irregularmente distribuidas. En la población general hay un 24% de pólipos endometriales, aunque estas cifras dependen del método de diagnóstico y de las características de la población estudiada. Estas lesiones, pueden producir problemas hemorrágicos (metrorragia postmenopáusica o sangrado irregular que no responde a tratamiento médico) o de fertilidad. El diagnóstico de pólipo cada vez es más frecuente por el uso de la ecografía vaginal en mujeres con hemorragia y también en asintomáticas (30-50% de los pólipos). La extirpación de los pólipos tiene una doble finalidad, terapéutica en mujeres con hemorragia uterina anormal o infertilidad y diagnóstica de neoplasia en pólipo. La histeroscopia es un método seguro y efectivo que permite la resección de los pólipos bajo visión directa y que por tanto ha sustituido a técnicas más cruentas como la histerectomía y otras como el legrado que presentaban persistencia del pólipo tras las mismas de entre un 10% a un 50% de los casos.

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PÓLIPO ENDOMETRIAL Y HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Se estima que alrededor de una cuarta parte de las mujeres padecerán un sangrado uterino anormal pre o postmenopáusico en algún momento de su vida. Si recogemos la información de estudios por histeroscopia, encontramos pólipos de endometrio entre el 25-32% de las mujeres con hemorragia uterina anormal, con menor incidencia si el sangrado ocurre en premenopáusicas (14%). La prevalencia de pólipo endometrial es mayor en premenopáusicas con hemorragia uterina anormal que en pacientes asintomáticas. Alrededor del 30% de mujeres menopáusicas son diagnosticadas de pólipo endometrial, de ellas más de la mitad presentarán metrorragia menopáusica. Alrededor del 60% de las pacientes premenopáusicas a las que se les practica una polipectomía histeroscópica presentan hemorragia uterina anormal, de ellas la mayoría presentan metrorragia o hipermenorrea (60%), seguidas en orden de frecuencia por el sangrado intermenstrual (19%), la menorragia (11%) y menometrorragia (10%)

PÓLIPO ENDOMETRIAL Y CARCINOMA DE ENDOMETRIO Desconocemos la etiología y la patogenia de los pólipos endometriales, aunque este crecimiento focal puede desarrollar un cáncer de endometrio en el 0,8-4,9% de los casos, siendo los principales factores de riesgo la edad avanzada, hipertensión, obesidad, tratamiento con Tamoxifeno y el status menopáusico de la paciente. La recidiva de los pólipos en pacientes con Tamoxifeno es frecuente y se asocia con un riesgo de 2 a 3 veces mayor de presentar cáncer de endometrio. Recientemente Hachisuga y cols. han relacionado la transformación maligna de pólipos endometriales en pacientes con Tamoxifeno con mutaciones en el codon 12 del gen K-RAS. La ausencia o presencia de sintomatología no parece asociarse con la malignidad del pólipo, aunque la incidencia de cáncer sobre pólipo en mujeres asintomáticas es menor (0,5-1,4 %).

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El tamaño y el número de pólipos han sido propuestos como factores de riesgo por algunos autores, de modo que por encima de 15 mm y con un número igual o superior a tres aumentaría el riesgo de cáncer sobre pólipo. Los tipos histológicos de carcinoma que más frecuentemente asientan en pólipos son el carcinoma endometrioide y el seroso papilar.

HISTORIA DE LA HISTEROSCOPIA Los primeros intentos para visualizar la cavidad uterina se deben a Bozzini (1807), Desomeraux (1865) y Pantaleoni (1869), quienes observaron ésta a través de un tubo hueco iluminado por una luz exterior reflejada. Este último encontró un pólipo intrauterino, logrando su cauterización con nitrato de plata. Morris (1893) y Bumm (1895) fueron los primeros que intentaron aplicar técnicas operatorias por vía histeroscópica en una época en la que no se disponía de medios adecuados intentando, aunque no sabemos si con éxito, extraer pólipos de la cavidad. En 1907, David utilizó un sistema óptico con una fuente de luz distal que consistía en una bombilla eléctrica introducida dentro del útero por un endoscopio, cerrando el extremo distal con un cristal que se podía aplicar directamente a la mucosa uterina sin peligro de que se introdujera sangre por el mismo. Este aparato se considera el primer histeroscopio de contacto. La endoscopia uterina moderna se inició con Norment quien, en 1943 aplicó una vaina exterior para poder deslizar la óptica en su interior. Fourestier (1952) aplicó la transmisión de luz por cuarzo e introdujo la "luz fría". Marleschki introdujo definitivamente la histeroscopia de contacto en 1956, inventando un aparato de 4 mm., con una fuente de luz proximal y lentes de 10 y 20 aumentos, sin dilatar el canal cervical y con una insuflación mínima de CO2. La década de los años 70 marca el inicio de la cirugía bajo control histeroscópico, que se ha empleado en las siguientes intervenciones: esterilización por diversos métodos (electrocoagulación, termosonda e inyección de substancias), para el control de la localización del dispositivo

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intrauterino o su extracción, para liberar o seccionar adherencias o septos, para la extracción de pólipos o miomas submucosos, para efectuar biopsias endometriales dirigidas y para cauterizar el endometrio como tratamiento de hemorragias. La Histeroscopia da un gran avance mundial en 1980 con la introducción de los equipos de 4ta generación diseñados por el francés J. Hamou y fabricados en Alemania por STORZ. De lo anterior se concluye que tras un período de grandes inquietudes a principios de este siglo, y del desencanto y desinterés subsiguientes, estamos ahora ante una nueva época en la que los nuevos avances técnicos han permitido recuperar parte del camino perdido con respecto a los restantes métodos endoscópicos y conseguir nuevamente un papel preponderante en la ginecología.

MATERIAL Y MÉTODOS EN HISTEROSCOPIA QUIRÚRGICA Dependiendo de si se realiza la histeroscopia de forma ambulatoria o en quirófano se usará un material diferente. •

Histeroscopia en Consulta

Medio de distensión Actualmente el más usado por sus múltiples ventajas es el suero fisiológico que ha desplazado al CO2 como método de distensión en la histeroscopia en consulta. Material de iluminación-luz fría Se denomina de esta forma porque se ha suprimido del espectro lumínico la franja correspondiente a los rayos infrarrojos, con objeto de eliminar el efecto de calentamiento. Consta de una fuente de luz con lámpara halógena de 250 w como mínimo o con una lámpara de 300 w de xenón, ideal para obtener iconografía y de un cable flexible de fibra óptica.

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Sistema video-óptico Consta de un monitor de T.V. específico, videocámara endoscópica y unidad de vídeo para grabación de imágenes. Tipos de histeroscopios y accesorios En la histeroscopia ambulatoria se usan histeroscopios de pequeño calibre (menores de 5 mm) que pueden ser rígidos o flexibles. En general los histeroscopistas se inclinan por la utilización de histeroscopios rígidos por su capacidad para la visión panorámica. De estos el más usado en nuestro medio, es el histeroscopio de flujo continuo, con óptica Hopkins de 2,8 mm con visión anteroblicua de 30º, vaina de 4,5 a 5,5 mm y canal operatorio de 5 Fr. Para la cirugía histeroscópica en la consulta se usan pinzas, tijeras y energía bipolar. El electrodo bipolar (versapoint®) permite la vaporización, corte y desecación del tejido bajo visión directa y continua. La energía se transmite del generador al tejido a través del electrodo activo produciendo la rotura celular instantánea al contacto con el tejido característica de la vaporización. La energía al no encontrar resistencia regresa al generador a través de la solución salina y del electrodo de retorno.

•

Histeroscopia en Quirófano

Medios de distensión Cuando se utiliza energía eléctrica es esencial utilizar un líquido sin electrolitos. El medio más utilizado es la glicina, en solución en suero al 1,5%. Es ópticamente muy bueno y utilizado con precaución da muy pocos problemas, aunque presenta la desventaja de ser hipotónico. También se puede utilizar sorbitol-manitol que no presenta metabolitos tóxicos y es isoosmótico, el medio hiskon que es dextrano 70 al 32% en una solución de glucosa al 10%, CO2 que proporciona una buena visión

pero que debe

usarse con insufladores especiales, con límites de flujo y presión, especialmente diseñados para histeroscopia,etc. Otra opción es usar un láser de Nd-YAG, pero se trata de una técnica costosa y lenta que únicamente ofrece como ventaja la posibilidad de usar como medio

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de distensión suero fisiológico, evitando las posibles consecuencias de la absorción de los líquidos hiperosmolares usados en electrocirugía. Histeroscopio y accesorios •

El tipo de histeroscopio utilizado en el quirófano dependerá del tipo de cirugía a realizar, pudiendo recurrir al resectoscopio, que es un histeroscopio panorámico de 4 mm con ángulo de visión de 0º,12º ó 30º, con una doble vaina de flujo continuo (26-27 Fr), que permite el recambio elevado de líquido, necesario para mantener una campo visual claro. Dispone de un elemento de trabajo que se ajusta a la mano del cirujano y tiene un sistema de muelle que conserva el electrodo dentro de la vaina cuando el resector está en reposo. Permite usar diferentes tipos de electrodos de energía monopolar o bipolar que pueden ser de tipo asa, bola rodante, rodillo liso o especulado, siendo el más usado para la polipectomía el de asa. Éste será utilizado en pólipos de gran tamaño, cuando se prevea una cirugía más compleja o en los casos en que se acompañe la polipectomía de una resección o ablación endometrial.

En múltiples ocasiones, la polipectomía a pesar de realizarse en quirófano, por ejemplo, por mala tolerancia a la técnica de la paciente, se hará con un histeroscopio tipo Bettocchi, ya que este permite la resección del pólipo en la mayoría de los casos, siendo menos traumático debido a su menor tamaño y más seguro al usar suero fisiológico en la distensión. El material de iluminación y videóptico es similar al explicado en el apartado anterior.

PREPARACIÓN PREVIA A LA CIRUGÍA Se debe colocar a la paciente en posición ginecológica, procurando que las extremidades se mantengan tan separadas como lo permita su comodidad, por cuanto los úteros muy laterodesviados harán desplazar también lateralmente al histeroscopista. Conviene colocar las nalgas de la paciente desbordando el borde de la camilla, con el fin de poder lograr cualquier inclinación de la óptica en casos de úteros muy anteflexionados.

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Cuando se realiza en la consulta, en mujeres premenopausicas está indicada su realización en primera fase del ciclo menstrual, ya que durante la fase lútea el endometrio estará engrosado y con una apariencia polipoidea que puede confundir al cirujano y dificultar la intervención. La estrechez de la óptica y una técnica adecuada hacen innecesario recomendar medidas especiales a la paciente. La administración de un espasmolítico o un antiprostaglandínico acompañado

o no de un sedante

suave 1 o 2 horas antes de la exploración, en pacientes particularmente nerviosas, puede facilitar en gran medida su colaboración aunque en general no será necesario ninguno de estos fármacos. La profilaxis antibiótica sólo se realizará en determinadas patologías cardiacas, como prevención de endocarditis. Es conveniente informar a la paciente de los fundamentos de la histeroscopia y las sensaciones que puede experimentar, como algún pequeño calambre durante la polipectomía al estimular el miometrio próximo, lo cual le ayudará a perder el lógico temor a una prueba desconocida y facilitará su colaboración. Además se debe mantener un diálogo con la paciente que favorecerá su distracción durante la intervención. En cuanto al uso de anestesia local, en general se trata de una cirugía que se tolera bien. Aproximadamente un 20% de las pacientes refieren haber sentido algún dolor durante la intervención, aunque para el 75% de las mismas se trata de un dolor leve o moderado. La mayoría de los estudios realizados coinciden en que es aconsejable restringir su uso a pacientes con mayor riesgo de padecer dolor durante la intervención: estenosis, edad avanzada, ansiedad incontrolable, etc. Las técnicas de anestesia locorregional empleadas son la infiltración cervical y el bloqueo paracervical. Para la infiltración cervical se inyectan 10-12 ml de una solución anestésica al 1 o 2% (lidocaína y mepivacaína son las más utilizadas) repartidas en 6 puntos del cérvix. Se utiliza una aguja fina y se profundiza 2 cm, siendo necesario esperar de 3 a 5 minutos para lograr la insensibilidad total del cuello. El bloqueo paracervical consiste en inyectar la

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solución anestésica alrededor del tronco nervioso, a cierta distancia de la zona que se desea anestesiar, por lo que se hará a nivel de la inserción vaginal del labio posterior a 1,5 cm de la línea media, de cada lado, exactamente en el lugar de implantación de los ligamentos uterosacros. La aguja no debe profundizar más de 2 cm, debiendo inyectarse 5-6 ml en cada lado, esperando 3 o 4 minutos para su efectividad. En quirófano puede ser necesaria la preparación con análogos de dos a cuatro meses antes de la intervención con el objetivo de atrofiar el endometrio para mejorar la visibilidad y disminuir el tiempo de cirugía en pacientes premenopausicas, aunque si la cirugía no se prevee dificultosa y lo permite la programación del quirófano, se pueden hacer simplemente en primera fase. Además se procederá a la administración de PGE2 intravaginal 3 horas antes del procedimiento, para facilitar el paso a través del cérvix. Debido al calibre del resectoscopio, cuando es necesario su uso para la polipectomía es necesario proceder a la dilatación cervical con tallos de Hegar hasta el número 10. El tipo de anestesia dependerá fundamentalmente de las preferencias del anestesista y del cirujano: 1. Anestesia local y sedación: Se realiza un bloqueo para/intracervical, asociada a midazolam y fentanilo. 2. Anestesia regional (espinal o epidural): También es apropiada, sobre todo si la paciente presenta problemas cardiacos o respiratorios. 3. Anestesia general.

POLIPECTOMÍA EN CONSULTA VS POLIPECTOMÍA EN QUIRÓFANO Tradicionalmente, la patología uterina intracavitaria precisaba para su tratamiento del empleo del resectoscopio. En los últimos años el desarrollo de histeroscopios de pequeño calibre y los sistemas electroquirúrgicos bipolares ha permitido que se realicen la mayor parte de las polipectomías en consulta, de modo que se procede al tratamiento en el mismo acto diagnóstico de la histeroscopia (“see and treat”). La duración media de la polipectomía ambulatoria oscila entre los 8 y 17 minutos según las series y su tasa de éxito

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varía entre el 90-100% dependiendo de las series de casos. Las principales causas del fracaso de la histeroscopia en consulta son el dolor que es la causa fundamental por la que se deriva a la paciente al quirófano, el número y tamaño de los pólipos, la estenosis del canal, el síndrome vasovagal, la extirpación incompleta, en cuyo caso y siempre que la prueba sea bien tolerada se puede completar en un segundo acto; y excepcionalmente el sangrado que dificulte la visión adecuada. En 2006 se publicó un ensayo clínico aleatorizado que comparaba la polipectomía en quirófano frente a la realizada en consulta en dos grupos de 20 pacientes. En tan sólo un caso no fue posible la histeroscopia ambulatoria por estenosis del canal. El 80% de las pacientes de este grupo describieron la cirugía como no dolorosa y sólo una paciente la calificó como muy dolorosa. En el postoperatorio inmediato el dolor y las necesidades de analgesia fueron mayores en las pacientes de quirófano. Todas las pacientes del grupo de histeroscopia en consulta salvo una, afirmaron que repetirían esta técnica de ser necesario y el 82,4% del otro grupo desearía un procedimiento ambulatorio en caso de repetir la polipectomía.

INDICACIONES En general, cuando se realiza el diagnóstico de pólipo endometrial el tratamiento óptimo es la resección histeroscópica, preferentemente de forma ambulatoria. Sólo bajo deteminadas condiciones se puede optar por la actitud expectante: •

Pólipos menores de 1 cm

•

Asintomáticos

•

Premenopausia

•

Sin deseos de fertilidad

•

Mujeres menores de 50 años

Por tanto, en pacientes postmenopáusicas se debe proceder a la extirpación siempre y en pacientes premenopáusicas se optará por un manejo activo siempre en pólipos mayores de 1 cm o que tengan sintomatología. Aida González Paredes / Antonio Rodríguez

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CONTRAINDICACIONES Una de las mayores ventajas de la técnica es que carece de auténticas contraindicaciones. •

Infección pélvica: Es la única contraindicación absoluta para la realización de la histeroscopia, aunque no parece que cuando se produce el hallazgo casual de una endometritis purulenta se relacione la histeroscopia con un agravamiento del cuadro.

•

Embarazo: Debido al teórico riesgo de inducción de aborto.

•

Perforación uterina o cirugía reciente sobre el útero: Se debe a que impide la hemostasia de los vasos afectados por la rotura al evitar una adecuada contracción muscular en esa zona, expone boquillas vasculares al medio de distensión y aumenta considerablemente el riesgo de infección.

•

Cáncer de cérvix: Puede dar lugar a sangrado y diseminación de células tumorales.

EVALUACIÓN HISTEROSCÓPICA DEL PÓLIPO ENDOMETRIAL Cuando en la histeroscopia encontramos pólipos endometriales, debemos tener en cuenta los siguientes puntos y referirlos en el informe final: •

El aspecto de la lesión

•

Su tamaño

•

Su número

•

Situación en la cavidad uterina

•

Su vascularización

•

Aspecto del endometrio adyacente

•

Lesiones asociadas

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Nos encontramos ante un pólipo atípico cuando éste presenta una superficie irregular, vascularización atípica y áreas blanquecinas densas. En estos casos es fundamental realizar una polipectomía completa para el estudio histológico de la pieza, ya que podemos estar frente a un proceso neoplásico maligno. La presencia de atipicidad en la histeroscopia aumenta las probabilidades de estar ante un cáncer hasta el 22% (probabilidad postest).

Técnica quirúrgica • Técnica de resección 9 Electrocirugia mediante resectoscopio: Es la técnica que goza de mayor aceptación en la actualidad para el tratamiento histeroscópico en quirófano de formaciones endouterinas, incluyendo pólipos endometriales. Utiliza corriente monopolar de alta frecuencia. Si el tamaño del pólipo lo permite, se procederá a resecarlo por su base con el electrodo de asa y, si son de tamaño voluminoso, se fragmentarán mediante corte electroquirúrgico, facilitando su extracción para el estudio histológico. 9 Exéresis con láser de Nd-Yag mediante puntas de zafiro o fibra desnuda: Puede realizarse una sección de la base del pólipo o reducirlo a piezas más pequeñas si es de voluminosos tamaño. También puede realizarse una destrucción del pólipo por fotovaporización con láser de Nd-Yag, aunque ésta es una técnica inadecuada, pues no permite obtener material para estudio histológico. La extirpación de pólipos endometriales con láser es una técnica costosa y lenta que únicamente ofrece como ventaja

la posibilidad de usar como medio distensor

uterino

suero

fisiológico,

evitando

las

posibles

consecuencias de la absorción de líquidos hiperosmolares usados en electrocirugía.

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9 Morcelador intrauterino: Consiste en dos tubos de metal huecos, rígidos y desechables que se introducen uno dentro e otro y a su vez en un histeroscopio rígido con canal de trabajo de 9 mm, por lo que será necesaria la dilatación del cérvix y su realización en quirófano. El tubo interno gira dentro del externo a una velocidad de 750 revoluciones por minuto. Ambos tubos tienen una ventana distal por donde el tejido es absorbido mediante aspiración con una potencia de 200 mm de Hg y donde se encuentran unas cuchillas con las que es triturado el pólipo. El material se recoge para estudio histológico. La principal ventaja con respecto al resectoscopio es que se usa suero salino para la distensión del útero y que disminuye el tiempo operatorio.

9 Electrodo bipolar (Versapoint®): No precisa dilatación cervical ni colocación de espéculo o pinzas de cérvix, ya que se procede a la localización del orificio cervical externo mediante vaginoscopia. Generalmente se usan electrodos quirúrgicos tipo berbiquí a una potencia de 50 W y con la opción de corte intermedio (VC3) de manera que disminuyen

mucho

la

formación

de

burbujas

que

entorpecen la visión y las molestias experimentadas por la paciente a potencias más grandes. En caso de que se trate de pólipos de gran tamaño en los que se prevea que pueden aparecer problemas a la hora de su extracción se recomienda la fragmentación previa a la resección de la base, ya que una vez desinsertado el pólipo de la pared resulta muy complicada su fragmentación.

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En los pólipos de pequeño tamaño se puede proceder a la extirpación simplemente cortando la base con tijeras. Los pólipos que presentan una mayor dificultad para su extirpación son aquellos que se localizan en el fundus uterino. • Técnica de extracción: Se deben extraer los fragmentos al final de la cirugía siempre que sea posible para evitar las molestias ocasionadas durante el paso a través del canal cervical en pacientes despiertas. En ocasiones, debido a su tamaño resulta muy dificultosa la extracción de alguna porción del pólipo ya extirpado, pudiendo disminuir la presión de irrigación del medio de distensión en el momento de la extracción y si a pesar de ello resultara imposible, se puede dejar que la paciente lo expulse de forma espontánea, siempre y cuando, tengamos suficiente material para el estudio histológico.

RESULTADOS TRAS POLIPECTOMÍA La polipectomía histeroscópica produce una mejoría en el sangrado uterino anormal a corto plazo en la mayoría de las mujeres (67-90%). A medio y largo plazo un porcentaje nada despreciable volverá a presentar alteraciones en el sangrado: un 56%, disminuyendo hasta el 45% si la polipectomía se acompaña de otras terapias adyuvantes como resección endometrial o colocación de DIU de Levonorgestrel. En pacientes postmenopáusicas la polipectomía conlleva generalmente la resolución del sangrado de forma definitiva. Esto puede hacer pensar que tal vez el pólipo endometrial en muchas ocasiones se corresponde más con un

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hallazgo incidental que con la verdadera causa de la hemorragia uterina disfuncional. Los pólipos endometriales pueden ser la causa de esterilidad y de aborto de repetición, y en este caso, la restauración de una cavidad normal es indispensable. La polipectomía mejora la fertilidad de estas pacientes con tasas de embarazo que oscilan entre el 23 y el 78% según las series. El intervalo medio de tiempo entre polipectomía y gestación es de 5,4 meses. El tamaño del pólipo extirpado no parece guardar relación con la tasa de embarazos. Los estudios concernientes a la fertilidad tras polipectomía son poco numerosos y sobre un número pequeño de pacientes, lo que no permite un buen análisis de resultados. Por último, un 3% aproximadamente de las pacientes presentarán recurrencia en esta patología, aunque dependerá mucho de los factores de riesgo que presenten. Diferentes estudios encuentran mayor tasa de recidivas en polipectomías mediante fórceps o tijeras que en las realizadas con resectoscopio, mientras que el tamaño del pólipo no parece influir de forma significativa.

Complicaciones En las polipectomías las complicaciones son raras, de 4 a 7 veces menos frecuentes que en miomectomías y resección de tabiques, pudiendo encontrar las siguientes: •

Dolor: Aunque se trata de una técnica invasiva y por consiguiente molesta, sólo una mínima parte de las pacientes califica la técnica como muy dolorosa. Generalmente el momento de mayor incomodidad se produce al atravesar el canal cervical sobre todo en pacientes nulíparas y menopausicas. También puede ocasionar molestias la distensión de la cavidad uterina y los estímulos eléctricos sobre el miometrio que se pueden producir al trabajar sobre la base del pólipo.

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Reacción vagal: Se produce por la manipulación del cérvix uterino. Para su prevención se debe reducir al máximo el tiempo de la histeroscopia. Además se debe monitorizar a la paciente con un pulsioxímetro que informará en todo momento de la saturación de oxígeno y pulso, datos que son clave ya que la reacción vasovagal se manifiesta como bradicardia antes de cualquier otro síntoma. Cuando aparece hay que valorar la posibilidad de atropinización si se trata de una reacción severa, aunque en general se produce la resolución espontánea en poco tiempo.

•

Perforación uterina: Puede producirse en maniobras de dilatación cervical (cuando se realizan) o en la introducción del histeroscopio. Es menos frecuente en la histeroscopia en consulta ya que al encontrarse la paciente despierta puede avisarnos si presenta dolor durante la polipectomía. Se debe tener especial precaución en pacientes menopausicas. Cuando ésta se produce se debe interrumpir la exploración y proceder al ingreso de la paciente para observación junto con la administración de antibioterapia. Si se sospecha hemoperitoneo o lesión de órgano pélvico se realizará laparoscopia/laparotomía exploradora.

Cuando se produce una perforación electroquirúrgica existe un alto riesgo de lesión de órganos intrabdominales (asas intestinales, vejiga, vasos,...) por lo que se debe interrumpir la intervención y se realizará laparoscopia/laparotomía siempre, para evaluar posibles lesiones de órganos pélvicos. Además debe aspirarse el medio de distensión que haya podido pasar a la cavidad peritoneal a través de la perforación del útero. •

Falsas vías cervicales/endometriales: Se producen por introducción defectuosa del histeroscopio y pueden dificultar la exploración por sangrado.

En

los

casos

de

falsas

vías

cervicales

debe

interrumpirse la exploración, pues el riesgo de perforación uterina

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es alto. En las falsas vías endometriales se puede intentar continuar la exploración reposicionando el histeroscopio. •

Infección: Es una complicación rara. Generalmente se trata de infecciones leves y de buen pronóstico que sólo requieren tratamiento antibiótico vía oral.

•

Complicaciones hemorrágicas: 9 Intraoperatorias:

se

intentará

en

primer

lugar

la

coagulación del lecho sangrante con electrodo bipolar en histeroscopia ambulatoria o con bola o cilindro rodante a 80 w con el resectoscopio. Si no es posible cohibir la hemorragia se interrumpirá la intervención y se introducirá un catéter de Foley intrauterino hinchando el globo con 10.15 cc de suero fisiológico, retirándolo mínimo a las tres horas. 9 Postoperatorias: Son muy raras. En primer lugar se descartarán las lesiones cervicales y se procederá a la colocación de la sonda de Foley. En casos extremos valorar la histerectomía. •

Complicaciones derivadas de los medios de distensión:

La absorción del líquido irrigante durante la cirugía histeroscópica es una de las más temibles complicaciones que pueden aparecer. La sobrecarga de la volemia se manifiesta por disnea, cianosis, bradicardia, aumento de la presión venosa

central,

que

puede

desencadenar

edema

pulmonar,

shock

cardiogénico e incluso parada cardiaca. La glicina puede producir un cuadro neurológico característico que debuta con somnolencia, confusión, cefaleas y se continúa con nauseas y vómitos, pudiendo producirse incluso convulsiones y coma. Es bastante característica la aparición de trastornos visuales como midriasis y visión borrosa. A partir de cifras de natremia inferiores a 15 nmol/litro debe considerarse que ha habido una importante absorción de glicina, que se asocia a bajada del hematocrito e hipoproteinemia. Cuando se presente alguno de estos síntomas debe

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suspenderse inmediatamente el acto quirúrgico e iniciar el tratamiento: suero salino, furosemida intravenosa e ingreso en UCI. En la histeroscopia en quirófano es, por tanto, de gran importancia efectuar el balance del medio de distensión al final de la intervención. 9 Embolia gaseosa: En la distensión con CO2. Complicación muy rara y sólo posible cuando no se respetan los flujos y presiones, por mal funcionamiento del insuflador o al usar insufladores de laparoscopia.

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Polipectomía histeroscópica

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