Clases de Residentes 2013

Hemorragia Postparto

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada

HEMORRAGIA POSTPARTO Alicia Moreno-Manzanaro Corrales 7 De Marzo de 2013

INTRODUCCIÓN La Hemorragia Postparto (HPP) es una emergencia obstétrica que puede complicar un parto vaginal o por cesárea. Es una causa importante de morbilidad y una de las principales causas de mortalidad materna, tanto en los países desarrollados como en los subdesarrollados, aunque el riesgo absoluto de muerte es mucho menor en los países desarrollados (1/100.000 vs 1/1000 nacimientos en los países en vías de desarrollo)1. Por otra parte, la HPP es la primera causa de ingreso en la unidad de cuidados intensivos y la causa más prevenible de mortalidad materna. En el año 2000 la HPP fue la segunda complicación más frecuente relacionada con el embarazo en EEUU2. La incidencia de la HPP varía ampliamente, dependiendo de los criterios utilizados para definir el trastorno. Se considera que entre el 1 y el 5% de todos los partos se complican con una HPP1. Si nos ajustamos a las definiciones de la OMS, la hemorragia puerperal es la responsable del 25-30% de los casos de mortalidad materna por causas obstétricas directas, con una distribución muy desigual según se trate de países pobres o ricos. El riesgo de recurrencia de HPP en un embarazo posterior es el 10%.

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DEFINICIÓN La HPP es aquella que tiene lugar entre la expulsión fetal o inmediatamente después de la salida de la placenta y membranas, y mientras dura el puerperio. La definición exacta de HPP no está consensuada. Clásicamente, se ha definido la HPP como la pérdida de sangre ≥ 500 ml después de un parto vaginal o ≥ 1000 ml después de un parto por cesárea. La insuficiencia de esta definición se ilustra en varios estudios. En 2008 Stafford I. y cols. evaluaron la pérdida de sangre usando varios métodos objetivos: la pérdida media de sangre después de partos vaginales y por cesárea fue de aproximadamente 400-600 ml y 1000 ml, respectivamente, y los clínicos eran propensos a subestimar el volumen de sangre perdido. Por ello la HPP es mejor definida como aquel sangrado excesivo que provoca en la mujer síntomas (palidez, mareo, debilidad, palpitaciones, sudoración, inquietud, confusión, disnea, síncope) y / o signos de hipovolemia (por ejemplo, hipotensión, taquicardia, oliguria, disminución de la saturación de oxígeno). Según la clínica podemos dividir la HPP en: Pérdida hemática

TAS

Clínica

Debilidad, sudor, taquicardia.

LEVE

1000-1500cc

80-100mHg

MODERADA

1500-2000cc

70-80mmHg

GRAVE

2000-3000cc

50-70mmHg

Inquietud, confusión, palidez, oliguria

Letargia, colapso, disnea, anuria.

Según el momento de aparición, puede clasificarse del modo siguiente: • HPP precoz o inmediata (suponen la mitad de los casos de HPP): son las que ocurren en las primeras 24 horas después del parto. Son las más agudas y graves.

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• HPP tardía: tras las primeras 24 horas postparto

FACTORES DE RIESGO En un estudio realizado en 2005 por Sheiner y cols. donde se incluyeron 154.311 partos, se comparó 666 casos de HPP con controles sin hemorragia3. Los factores significativamente asociados con hemorragia puerperal, en orden decreciente de frecuencia, fueron: Placenta retenida (OR 3,5, IC 95%: 2.01-5.08) Falta de progresión durante la segunda etapa del trabajo de parto (OR 3,4, IC 95% 2.4-4.7) Placenta ácreta (OR 3,3, IC 95% 1.7-6.4) Desgarros del canal blando del parto (OR 2,4, IC 95%: 2.0-2.8) Parto Instrumental (OR 2,3, IC 95% 1.6-3.4) Feto macrosoma (OR 1,9, IC 95% 1.6-2.4) Trastornos hipertensivos del embarazo (OR 1,7, IC 95% 1.2-2.1) Inducción del trabajo de parto (OR 1,4, IC 95% 1.1-1.7) Además de los factores de riesgo citados anteriormente, también se han asociado con HPP: placenta previa, antecedentes de HPP anterior, obesidad, multiparidad, raza asiática o hispana, parto precipitado, primera etapa del trabajo de parto de más de 24 horas, sobredistensión uterina e infección uterina. Sin embargo, sólo una pequeña proporción de mujeres con factores de riesgo desarrollan esta complicación. Las mujeres con la enfermedad de von Willebrand son propensas al sangrado después del aborto, pero es poco probable que experimenten HPP. Por otro lado, las mujeres con deficiencia de factor XI o que son portadoras de hemofilia tienen un mayor riesgo de hemorragia postparto temprana (16-22%) y tardía (11-24%), aunque es poco probable que llegue a ocasionar un sangrado importante. La HPP por sí sola no es una indicación fuerte para la detección durante el embarazo de estos defectos, dado que los trastornos de la coagulación rara vez son la causa del sangrado. Sin embargo, una HPP

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inexplicable que no responde a las medidas generales deben alertar al clínico sobre la posibilidad de un trastorno de la coagulación como factor causal, sobre todo en mujeres con antecedentes de menorragia, sangrado excesivo después de un trauma menor, o una historia familiar de un trastorno hemorrágico.

ETIOLOGÍA Las causas de HPP se pueden clasificar según la regla nemotécnica de las “4Ts”: Tono, Tejido, Trauma y Trombina. Es importante identificarlas y tenerlas en cuenta en el manejo del parto: • TONO: (La atonía uterina es la causa más frecuenta de HPP; complica 1 de cada 20 nacimientos y es responsable de al menos el 80% de los casos de HPP)4,5 -

Útero

sobredistendido

(gestación

múltiple,

polihidramnios

y

macrosomía). -

Músculo uterino exhausto (parto precipitado o prolongado y multiparidad).

-

Infección intraamniótica (fiebre intraparto, rotura prematura de membranas prolondada).

-

Alteración anatómica o funcional del útero (miomas, placenta previa).

• TEJIDO: -

Retención de restos placentarios.

-

Retención de coágulos (atonía uterina).

• TRAUMA: -

Desgarro en canal blando del parto (parto precipitado, parto instrumental).

-

Prolongación de histerotomía en cesárea (malposición fetal, gran encajamiento).

-

Rotura uterina (cirugía previa).

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Inversión uterina (gran paridad, placenta fúndica).

• TROMBINA (Alteraciones de la coagulación): -

Preexistentes: Hemofilia A, Enfermedad de Von Willebrand…

-

Adquiridas

durante

la

gestación:

plaquetopenia,

púrpura

trombocitopénica idiopática, coagulación intravascular diseminada (favorecida por la preeclampsia, muerte intraútero, infecciones severas, abrupto placentae y embolia de líquido amniótico)

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA HPP TRAS EL PARTO VAGINAL El diagnóstico de la hemorragia postparto resulta obvio, excepto en los casos en que la acumulación intrauterina, intraperitoneal o intravaginal de la sangre haga que pase desapercibida. Por fortuna, las causas de HPP grave son escasas y, en casi todos los casos responden a uno de los cuatro factores expuestos anteriormente. Como algoritmo diagnóstico para la evaluación de la HPP, tras un parto vaginal, se pueden seguir los siguientes pasos: 1º. Comprobar la expulsión de la placenta: cuando la hemorragia tiene lugar con la placenta retenida dentro del útero, es imprescindible el vaciamiento uterino de la forma más rápida posible. Si al tratar de realizar una extracción manual de la placenta no se encuentra un plano de escisión para su despegamiento, probablemente estemos ante un acretismo placentario. Tras la expulsión de la placenta, debe realizarse una inspección completa de las caras materna y fetal y de los anejos ovulares. La aparición de zonas sangrantes o pérdida de sustancia en la cara materna hará sospechar la retención de fragmentos placentarios. Ante la visualización de un trayecto vascular interrumpido en la cara fetal, debe descartarse la retención de un cotiledón accesorio de una placenta succenturiata. 2º. Comprobar el tono uterino: la presencia de un útero blando, mal contraído y voluminoso indicará que la atonía es la responsable de la hemorragia. Si persiste un sangrado rojo y brillante con un útero firmemente

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contraído, la causa de la hemorragia será probablemente una lesión del canal blando del parto. 3º. Revisión manual de la cavidad uterina: la exploración asegurará que la placenta se ha expulsado por completo y que el útero está intacto. 4º. Revisión del canal blando del parto: pondrá de manifiesto los desgarros y las zonas sangrantes que será necesario abordar para detener la hemorragia y restablecer su integridad anatómica. 5º. Descartar causas de coagulopatía: una vez descartados la atonía, los traumatismos del canal blando y la retención de la placenta o fragmentos de ella, debe investigarse la presencia de una coagulopatía que ocasione o mantenga la hemorragia. Ante la sospecha clínica de alteración de la coagulación, se iniciará su tratamiento sin esperar la confirmación analítica. 6º. Laparotomía exploradora: se planteará en los casos en los que no se llegue al diagnóstico etiológico tras completar los pasos anteriores.

PREVENCIÓN El mejor tratamiento de la HPP es su prevención. Se estableció así, en una revisión de la Cochrane en 20096, que para reducir la hemorragia postparto se debe realizar un manejo activo de la tercera etapa del parto. Esta actuación ha demostrado reducir la pérdida media de sangre y la tasa de HPP7-10. Consiste en: -

Administración profiláctica de agentes uterotónicos tras la salida del

hombro anterior o en el primer minuto tras el nacimiento. Según una revisión de la Cochrane realizada en 2010, el momento óptimo de administración de oxitocina no está claro. Se ha dado antes de la expulsión placentaria para acelerar el proceso, y después para mejorar la contracción del útero y reducir el volumen de pérdida de sangre. Se realizó un ensayo que comparó los dos regímenes, incluyendo 1486 mujeres que fueron asignadas al azar para recibir la oxitocina (20 unidades en 500 ml de solución salina normal) tras la salida del hombro anterior o después de la expulsión de la placenta11. No

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hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a pérdida de sangre o placenta retenida. -

Pinzamiento y corte precoz del cordón. Aunque no se ha demostrado

que esta medida por sí sola reduzca la tasa de HPP -

Tracción controlada del cordón y ligera presión en fondo uterino: Se

puede traccionar ligeramente del cordón umbilical y favorecer su expulsión realizando un suave masaje uterino que facilite una contracción al tiempo que se ejerce una ligera compresión uterina. La maniobra de Brandt-Andrews también ayuda al desprendimiento placentario y consiste en una tracción firme y suave sobre el cordón umbilical con una mano mientras que la otra ejerce una presión contraria suprapúbica12. -

Comprobar que el útero está bien contraído y revisar la placenta, para

comprobar su integridad, una vez expulsada ésta. Datos actuales muestran que la administración del uterotónico es el componente más importante del manejo activo del alubramiento13,14. El agente de primera elección es la oxitocina, ya que tiene un rápido mecanismo de acción, no eleva la tensión arterial ni provoca contracciones tetánicas del útero. Existes diversos protocolos para su administración igualmente efectivos. En el Hospital Virgen de las Nieves las pautas usadas son: Bolo iv lento de 3UI o 1040 UI/L a 100-150cc/h. Tiene una vida media corta por lo que se debe mantener en perfusión IV durante 4-6 horas postparto para mantener su eficacia y evitar atonías secundarias. Otra fármaco es carbetocina, primer agente uterotónico de acción prolongada estudiado para la prevención de la HPP. Se trata de un análogo de la oxitocina, pero con efecto agonista. La similitud estructural con la molécula de oxitocina permite la unión a los receptores del miometrio con una afinidad similar. Sin embargo, los cambios en su molécula le confieren mayor estabilidad en su unión al receptor. Posee una vida media más larga que la oxitocina. La dosis óptima es de 100mcg mediante inyección IV en bolo. Una revisión sistemática de la Cochrane realizada en 2012 comparó el riesgo de HPP en pacientes que recibieron carbetocina profiláctica (100 mcg en bolo IV) versus oxitocina (dosis variables) en la tercera etapa del parto. El

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riesgo de HPP fue similar en ambos grupos, aunque la tendencia sugiere un beneficio potencial del uso de carbetocina en cesárea (RR 0,66, IC 95% 0.421.06; cuatro ensayos, 1195 mujeres), pero no en el parto vaginal (RR 0,95, IC 95% 0.43-2.09; un ensayo, 131 mujeres). En las mujeres sometidas a parto por cesárea, el uso de carbetocina se asoció con una reducción de la consiguiente necesidad de administración de otros agentes uterotónicos y realización de masaje uterino, pero no en las que se sometieron a parto vaginal. En los casos en que los agentes uterotónicos no están disponibles o son rechazados por la paciente, la lactancia materna puede reducir la incidencia de HPP.

MANEJO El manejo de la HPP es multifactorial y requiere la participación de profesionales de varios ámbitos dentro del hospital (Obstetras, matronas, anestesistas, personal del banco de sangre, especialistas en cirugía y radiología intervencionista). A menudo estos equipos se ven obligados a trabajar juntos bajo condiciones de gran estrés y las presiones de tiempo. La coordinación es esencial y puede ser facilitada por protocolos y diagramas de flujo. El obstetra debe iniciar una secuencia operativa de intervenciones no quirúrgicas para el control de la HPP inmediata y evaluar el éxito o fracaso de cada medida. El objetivo es: -

restaurar o mantener un volumen circulatorio adecuado para evitar la hipoperfusión de órganos vitales.

-

restaurar o mantener una oxigenación tisular adecuada.

-

revertir o prevenir la coagulopatía.

-

eliminar la causa obstétrica de la HPP.

Si una intervención no tiene éxito, rápidamente se debe pasar al siguiente escalón de la secuencia, ya que la indecisión y retrasos en la

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instauración de otras medidas conllevan una pérdida que tiempo que acabará provocando una hemorragia excesiva sin control. Todo ello puede dar lugar finalmente a una coagulopatía dilucional, hipovolemia severa, hipoxia tisular, hipotermia y acidosis. Esto hará que el control de la hemorragia sea mucho más difícil y aumentará la probabilidad de histerectomía. El enfoque para el tratamiento de la hemorragia postparto varía un poco dependiendo de la causa y si la hemorragia se produce después de un parto vaginal o tras un parto por cesárea. Lo ideal sería que las intervenciones iniciales de cada unidad de trabajo siguieran un protocolo de hemorragia postparto en pacientes con pérdida de sangre estimada superior a un umbral predefinido (generalmente 1000 ml). Estos protocolos proporcionan un enfoque estandarizado para la evaluación y el seguimiento del paciente. Medidas generales •

Coordinación

del

personal

necesario

(obstetras,

enfermeras,

anestesistas…) y trabajo en equipo. • Iniciar masaje uterino. Se deben dar masajes vigorosamente presionando en fondo, durante al menos 15 segundos y continuar hasta que el útero esté contraído y el sangrado disminuya. En caso contrario, mantener masaje mientras se instauran otras medidas. • Monitorizar constantes y sondaje vesical para control de la diuresis. • Establecer un acceso intravenoso de calibre adecuado. • Administrar oxígeno, garantizando la máxima FIO2 con máscara reservorio, Ventury al 35-50% o gafas nasales a 4 litros/minuto. El equipo de anestesia debe evaluar la vía aérea y controlar la respiración, procediendo a la intubación si fuese necesario. • Solicitar Hemograma, Pruebas de coagulación, Grupo y Rh y Pruebas cruzadas.

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El nivel de fibrinógeno en el momento del diagnóstico de la HPP es predictivo de la gravedad y se puede utilizar para guiar la agresividad del manejo de la HPP. En un estudio realizado en 2007 por Charbit y cols., un nivel de fibrinógeno bajo (menos de 200 mg / dL) fue predictivo de hemorragia postparto severa definida como la necesidad de transfusión de múltiples unidades de sangre, necesidad de embolización angiográfica o tratamiento quirúrgico o muerte materna. • Reposición de fluidos: Se recomienda infundir al menos 3 litros por cada litro de pérdida estimada de sangre (Ej. Solución salina al 0.9%, Ringer Lactato, Voluven®). • Transfusión: No existen directrices universalmente aceptadas para la sustitución de componentes sanguíneos. Las recomendaciones se basan generalmente en la opinión de expertos, puesto que no hay pruebas convincentes de ensayos aleatorios. Si hemodinámicamente no mejora tras la infusión de 2-3 litros de fluidos y el sangrado continúa, se deben administrar productos sanguíneos, inicialmente dos unidades de concentrados de hematíes (CH). No hay consenso sobre la relación óptima de reemplazo entre CH y plasma fresco congelado (PFC). La experiencia clínica, así como varios estudios, sugieren la administración de 1 unidad de PFC por cada 1 ó 2 unidades de CH hasta que la situación clínica es estable o se confirma la ausencia de coagulopatía por las pruebas de laboratorio15,16. Se estimará la pérdida de sangre y se repetirán los estudios de laboratorio cada 30 a 60 minutos para guiar el reemplazo de productos sanguíneos. El objetivo es: hemoglobina > 7,5 g / dl, recuento de plaquetas > 50,000 / uL, fibrinógeno > 100 mg / dl, protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TTPA) menos de 1,5 veces el control. • Administración de uterotónicos para revertir la atonía: Lo importante no es la secuencia de los fármacos, sino el inicio rápido del tratamiento y la pronta evaluación de su efecto. Debe ser posible determinar

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dentro de los primeros 30 minutos si el tratamiento farmacológico será capaz de revertir la atonía. Si no es así, la intervención invasiva suele estar justificada. 1. OXITOCINA (Syntocinon®): 10-40 UI en 1litro de Suero salino fisiológico o Ringer lactato en bomba de perfusión a una velocidad de 10-40mU/min (la velocidad de perfusión dependerá de la cuantía del sangrado). Si no se dispone de acceso intravenoso, otra opción es una dosis de 10UI via intramuscular (IM) o intramiometrial (IMM). Deberá evitarse la inyección rápida en bolo IV por la posibilidad de hipotensión y colapso en pacientes con hipovolemia y cardiopatías. No hay contraindicaciones absolutas para la administración de oxitocina en el tratamiento de la HPP. -

CARBETOCINA (Duratobal®) en dosis de 10mcg via IV en

inyección lenta en dosis única, es una alternativa potencial si la infusión de oxitocina no es factible. 2. METILERGOMETRINA (Methergin®): 0.2mg via IM/IMM/2-4 horas hasta un máximo de 1mg (5 dosis). Esperar respuesta en 2-5minutos. Si la primera dosis es ineficaz, añadir rápidamente un agente uterotónico diferente. No administrar

en

mujeres

con

hipertensión,

fenómeno

de

Raynaud

o

Esclerodermia. 3. PROSTAGLANDINAS -

Carboprost (PGFα, Hemabate®): 250 mcg vía IM/15-90 minutos,

según sea necesario, hasta un máximo de 2 mg (8 dosis). La concentración plasmática máxima se alcanza tras 30 minutos de la inyección. Debe evitarse en

mujeres

con

asma/broncoespasmo

o

hipertensión.

Relativamente

contraindicado en la insuficiencia renal o hepática o disminución del gasto cardíaco. Puede causar taquicardia, fiebre y diarrea. -

Misoprostol (PGE1, Cytotec®): 400-600 mcg vía sublingual u 800-

1000 mcg vía rectal. El tiempo medio hasta la concentración máxima es de aproximadamente 30 minutos después de la administración sublingual frente a 40 a 60 minutos después de la administración rectal. Se puede administrar a mujeres con hipertensión o asma / broncoespasmo. Es improbable que sea útil si se administró Carboprost y resultó ineficaz.

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Dinoprostona (PGE2, Propess®, Prostin®): 20mg vía intravaginal

o rectal, es una alternativa al misoprostol. Esperar respuesta dentro de los 10 minutos. Puede ser repetido a intervalos de 2 horas. Debe evitarse en mujeres hipotensas. Puede provocar fiebre. Medidas específicas • Revisión del canal blando del parto (en los casos de parto vía vaginal o cesárea si trabajo de parto previo) y cavidad uterina: Al mismo tiempo que se establecen las medidas de reanimación, se debe examinar la vagina y cuello uterino para descartar la presencia de laceraciones. Para realizar la revisión de forma adecuada, deben utilizarse valvas y pinzas de anillo que permiten traccionar el cuello uterino para, posteriormente, proceder a la visualización de las paredes de la vagina. Ante la presencia de una laceración vaginal que se extiende por encima del fondo de saco vaginal, está indicada la laparotomía para su adecuada reparación. Se procederá a la revisión manual de la cavidad uterina ante la sospecha de retención de tejido placentario o restos de membranas. La ecografía puede ser útil para el diagnóstico de tejido retenido y guiar su eliminación. Se llevará a cabo un legrado puerperal con cuchara de Pinard si la extracción manual no tiene éxito. A pesar de que la inversión uterina es rara, suele presentarse como HPP y es fácilmente diagnosticada en el examen de vagina. Se procederá a reponer el útero con el puño presionando en el interior de la cavidad, realizándose bajo anestesia para favorecer su relajación. • Descartar rotura uterina: La rotura uterina es más común en el útero con cicatrices previas, pero puede ocurrir en el útero sin cicatrices, especialmente si el parto fue inducido o precipitado. Después del parto, la rotura uterina se caracteriza por dolor y sangrado vaginal persistente a pesar del uso de uterotónicos. La hematuria puede ocurrir si la rotura se extiende dentro de la vejiga. La aparición de síntomas de hipovolemia materna desproporcionados con respecto a la pérdida de sangre observada y distensión abdominal, también nos deben hacer pensar en una hemorragia intraabdominal. Dra. Moreno-Manzanaro/ Dra. Pérez-Herrezuelo

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• Taponamiento uterino: Aunque es muy efectivo en el control de la hemorragia, su uso es discutible por la posibilidad de ocultar una hemorragia, así como el incremento del riesgo de infección. Dispositivos como el taponamiento con balón de Bakri, la sonda-balón de Sengstaken-Blakemore, y la sonda Foley del nº24 con balón de 30 ml se han utilizado con éxito para taponar la cavidad uterina. Para cada dispositivo, el balón se llena hasta que el sangrado se controla. Si continúa el sangrado excesivo, indica que el taponamiento no es efectivo y se deberá valorar la necesidad de cirugía o embolización. El balón de Bakri es el dispositivo más ampliamente utilizado en la actualidad. Entre sus ventajas destaca la fácil colocación tanto vía transvaginal como transabdominal, el rápido efecto de taponamiento sobre la cavidad uterina y la posibilidad de permitir el uso combinado de varias técnicas para evitar la histerectomía. Su eficacia varía según las series publicadas, pero en cualquier caso >80%. Otra forma de taponamiento que se ha utilizado para el control de la hemorragia, consisten en rellenar toda la cavidad uterina con una tira de gasa ancha. Ésta se puede impregnar en 5000UI de trombina disueltas en solución salina estéril para mejorar la coagulación. Se deberá instaurar un régimen de antibióticos de amplio espectro y mantener hasta que permanezca el taponamiento. Estos dispositivos se deben retirar pasadas 24-48 horas. • Factor VII activado recombinante (rFVIIa-Novoseven®): Aunque este tratamiento parece prometedor cuando falla la terapia estándar, el medicamento es muy caro y puede aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos, por lo que debe reservarse para los casos de hemorragia intratable y coagulopatía. La eficacia de rFVIIa depende de los niveles de otros factores de la coagulación, temperatura del paciente, y pH. Para una eficacia máxima, el paciente debe tener un recuento de plaquetas (> 50.000 / mm3) y un nivel de

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fibrinógeno (> 50-100 mg / dL) adecuado17. Así, se deben controlar las principales fuentes de hemorragia y administrar productos sanguíneos para corregir las deficiencias importantes, antes de la administración de rFVIIa. • Embolización arterial: La embolización arterial por un radiólogo intervencionista es una opción adecuada si la mujer se encuentra hemodinámicamente estable y se dispone del personal e instalaciones adecuadas. Ofrece una serie de ventajas frente a los procedimientos quirúrgicos: - Es una técnica mínimamente invasiva - No imposibilita una intervención quirúrgica posterior. Si la embolización se realiza correctamente, la ligadura de la arteria uterina se puede intentar con posterioridad. Por el contrario, la embolización después de una ligadura de arteria uterina es más difícil, aunque no imposible. Por lo tanto, la embolización arterial uterina debe considerarse una opción incluso después del fracaso de la ligadura quirúrgica debido a la incompleta / ineficaz oclusión. - Puede repetirse en caso de persistir o reaparecer el sangrado - Evita

intervenciones

radicales,

preservando

así

la

capacidad

reproductiva. Bajo anestesia local se coloca un catéter en la ilíaca a través de la arteria femoral, y mediante fluoroscopia se obtiene un mapa arterial pelviano y se identifica el vaso sangrante por extravasación del contraste, el cual se emboliza, o los vaso iliacos internos si aquél no se identifica claramente. La elección del material empleado para la oclusión del vaso depende de su calibre. Gelfoam es el agente preferido para la embolización de las arterias uterinas o hipogástricas ya que la duración de la oclusión es temporal (2-6 semanas), pero suficiente para reducir la hemorragia. Es una esponja quirúrgica absorbible, estéril, capaz de absorber y retener dentro de su retículo 45 veces su peso en sangre. Para su traslado a la sala de radiología intervencionista, la paciente debe estar más o menos estable hemodinámicamente, y el sangrado no debe ser

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masivo. A pesar de ello, los trastornos de la coagulación no son una contraindicación para su realización. Las complicaciones graves son inusuales y la morbilidad relacionada con el procedimiento es mucho menor que con la laparotomía. La fiebre postembolización es la complicación más frecuente. Los informes de casos y series pequeñas de casos han informado que la función menstrual y la fertilidad retornan a la normalidad después de la embolización arterial por HPP y los embarazos posteriores no experimentan ningún incremento en los resultados adversos. Medidas invasivas Son varias las técnicas quirúrgicas que se pueden llevar a cabo, de forma que habrá que individualizar cada caso, teniendo en cuenta, siempre que se pueda, los deseos reproductivos de la mujer. • Ligaduras vasculares -

Ligadura uterina bilateral:

La ligadura bilateral de los vasos uterinos para el control de la HPP se ha convertido en el procedimiento quirúrgico de primera línea para el control del sangrado uterino. Es preferible a la ligadura de las arteria hipogástricas, ya que las arterias uterinas son más fácilmente accesibles, el procedimiento es técnicamente más fácil, y hay menos riesgo de lesión de grandes vasos adyacentes y uréteres. Se realiza una sutura reabsorbible con aguja grande alrededor de la porción ascendente de la arteria y vena uterinas, pasando a través del miometrio unos 2-4cm medial a los vasos y a través del área avascular del ligamento ancho. Su eficacia es superior al 90%. -

Ligadura arterial progresiva

Consiste en disminuir progresivamente el aporte sanguíneo al útero mediante ligadura progresiva de los distintos vasos que lo irrigan. Cada etapa solo se realiza si la anterior no ha cohibido la hemorragia en 10 minutos. 1. Ligadura unilateral de la rama ascendente de la arteria uterina. 2. Ligadura de la arteria uterina contralateral. 3. Ligadura baja de las dos arterias uterinas y de

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sus ramas cervivo-vaginales. 4. Ligadura unilateral de un pedículo lumboovárico. 5. Ligadura del pedículo contralateral. Su eficacia es del 100%. -

Ligadura bilateral de las arterias hipogástricas

Se aísla la arteria iliaca interna y se procede a realizar una doble ligadura de seda a 2cm de su origen desde la arteria iliaca común. No es una técnica fácil ni exenta de complicaciones, como la lesión de la vena iliaca y la isquemia de los glúteos y las nalgas cuando se realiza la ligadura por encima de la rama posterior. Además su abordaje puede ser dificultoso y puede lesionarse el uréter con facilidad. Su realización impide la embolización arterial selectiva al impedir la vía de acceso, por lo que hoy en día su uso es muy limitado. • Suturas de compresión uterina Son un método eficaz para reducir la pérdida de sangre uterina relacionado con la atonía. Se han documentado complicaciones relacionadas con el procedimiento, tales como necrosis uterina, erosión y piometra, pero su aparición es rara. -

Sutura en abrazadera de B-Lynch: técnica descrita para la resolución de

la atonía uterina postcesárea, pero también puede resultar útil en casos de atonía tras un parto vaginal. Para probar la efectividad de la técnica, antes de realizarla, se comprueba la disminución del sangrado vaginal cuando se comprime el útero con ambas manos. Utilizando una sutura reabsorbible gruesa con aguja grande, se puncionará el miometrio a 3cm bajo el borde inferior y 3cm por fuera del borde lateral derecho de la incisión. La sutura se llevará por la cara anterior rodeando el fondo del útero a unos 3-4cm del borde del cuerno derecho, y por la cara posterior verticalmente para entrar en la cavidad uterina al mismo nivel que el primer punto. Mientras se comprime bimanualmente el útero, se tensa la sutura y se lleva hacia el lado izquierdo, realizando el mismo procedimiento de manera simétrica en el lado contralateral, para finalmente anudar la sutura.

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Hay pocas publicaciones sobre la técnica, pero en la mayoría de ellas resulta eficaz y así incluso se está planteando realizar esta técnica de forma profiláctica en pacientes con parto por cesárea con riesgo significativo de HPP18. -

Se han publicado en pequeñas series de casos otras técnicas diferentes, pero la mayoría de ellas representan modificaciones de la sutura de B-Lynch, como por ejemplo la modificación de Hayman, los puntos de Gilstrop y la técnica de Cho. Esta última consiste en aplicar puntos de sutura desde la serosa de la cara anterior del útero hasta la serosa de la cara posterior en zonas sangrantes. Puede ser especialmente útil en casos de atonía, placenta previa y placenta ácreta.

• Histerectomía obstétrica: Constituye el tratamiento definitivo para la HPP. Las indicaciones cada vez son más restrictivas y se reducen a cuando falla el tratamiento conservador, cuando hay una rotura extensa del útero o en casos de placenta ácreta extensa. La técnica de elección es la histerectomía total con conservación de anejos. • Taponamiento pélvico: Está indicado tras histerectomía en casos de coagulopatía de consumo o hemorragia difusa incoercible.

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Vigilancia del postoperatorio: deberá controlarse la aparición de un nuevo sangrado, insuficiencia renal aguda, sobrecarga hídrica y fenómenos trombóticos. Para ello se ingresará a la paciente en una unidad de vigilancia intensiva. Se administrará heparina de bajo peso molecular de manera profiláctica para evitar fenómenos trombóticos y se instaurarán las medidas necesarias para el tratamiento de las posibles complicaciones asociadas.

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