PROTOCOLO LAL - LACTANTES / SHOP - 02 DATOS INICIALES (enviar los Datos Iniciales antes del día +14) Número de paciente: Centro: Nombre del paciente Código de Historia: Edad:

años

Sexo:

Peso:

kg

Talla:

1. Masculino 2. Femenino

cm

Fecha de nacimiento:

/

/

Fecha Diagnóstico:

/

/

m2

s.c.:

Sangre Periférica: Hb:

g/dl

9

Leucocitos:

10 /l

9

10 /l

Plaquetas:

Blastos:

%

Médula Osea: Blastos:

LCR: Testiculos:

%

1. Normal 2. Patológico

FAB:

1. L1

Nº blastos:

2. L2

3. L3

4. No evaluable

cél/mm 3

1. Normal 2. Infiltrado 3. Sexo Femenino

DATOS INICIALES - 1/11

PROTOCOLO LAL - LACTANTES / SHOP - 02 Nombre del Paciente: Centro:

DIAGNÓSTICO INICIAL Exploración: (Marcar con una X) RX Tórax:

Masa Mediastínica:

Normal:

Otros Infiltrados: Ausente:

Amigdalar:

Cutáneo:

TC Craneal:

Normal:

No efectuado:

Hepatomegalia

Normal:

Aumento densidad aracnoides:

Infecciones:

Infiltración pulmonar:

Oseo:

Renal:

Cardiomegalia:

Gingival:

Parotídeo:

Otros:

Masa Abdominal no HEM:

ECO Abdominal: No efectuada:

Derrame Pleural:

Esplenomegalia

Adenopatías:

Masa Abdominal:

Atrofia Cortical:

Dilatación ventricular:

Calcificaciones:

Hemorragia:

Metastasis:

Otros:

Ausencia:

Sd Febril s/foco:

Sepsis:

Urinaria:

Tuberculosis:

Otras:

Cutánea:

Neumonía:

Gastroenteritis:

Coagulación: TP:

1. Normal 2. Alargado

TTPA:

g/l

Fibrinógeno:

CID:

1. Sí 2. No

Bioquímica: ALT:

U/l

Ac. Urico:

µmol/l

mg/dl x 59,5 = µ mol/l

LDH:

U/l

Creatinina:

µ mol/l

mg/dl x 88,4 = µ mol/l

ESTUDIO FENOTÍPICO Fenotipo Inmunológico: 1. Pro-B 4. T

Fenotipo Inmunológico

2. Común 3. Pre-B ( µ citoplasmática+) 5. Bifenotípica

Marcadores Mieloides:

1. Sí 2. No

ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR Citogenética: 1. No realizada 2. No valorable 3. Normal 4. Patológica Cromosopatía Constitucional:

1. Ninguna 2. Sd. Down 3. Otras

Citogenética Patológica: (Marcar con una X) Alteraciones Numéricas:

Casi haploidia (24-29 cromosomas): Hipodiploidia (30-45 cromosomas): Diploidia (46 crom sin alteraciones estructurales): Pseudodiploidia (46 crom con alteraciones estructurales): Hiperdiploidia baja (47-50 cromosomas): Hiperdiploidia alta (51-81 cromosomas): Casi tetraploidia (82-94 cromosomas):

Alteraciones Estructurales:

t(12;21) o TEL-AML1+:

t(4;11):

t(9;22) o BCR/ABL+:

Reordenamiento MLL+:

Otras Alteraciones Citogenéticas: Estudio Molecular: Indice DNA:

No Realizado: 1. No realizado

1. Sí 2. No Realizado: 2. 1-1,16

6. >1,16

DIAGNÓSTICO INICIAL / ESTUDIO FENOTÍPICO / ESTUDIO CITOGENÉTICO MOLECULAR - 2/11

PROTOCOLO LAL - LACTANTES / SHOP - 02

INDUCCIÓN Nombre del Paciente: Centro: DNR e.v. (48 h.) 4 mg/kg

Filgrastim (5)

VCR e.v. (bolus) 0,05 mg/kg

↑

↑

↑

↑

0,2 mg/kg/día

0,05

DXT e.v. u oral 0,2 mg/kg/día

0,02

ARA-C (30 min) 2,5 mg/kg/día

↑

Triple i.t.

Fecha: (dd/mm/aa)

↑

/ /

/

/ /

/

/

8

15 16

20

22 23

2

/

/

/

/

↑

↑

↑ (si afectación SNC)

1

/

/

/

/

/ / /

/

27 28 29

/

/

32

/ 36

/

Mielograma día +14

Blastos:

% 1. Sí 2. No

Toxicidad:

%

Blastos: (especificar valor máximo alcanzado)

Hemoglobina (g/dl): Neutrófilos

0. >=11 g/dl; 1. 9,5-10,9 g/dl; 2. 8-9,4 g/dl;

(mm 3):

0. >=2000; 1. 1500-1900; 2. 1000-1400;

Plaquetas (mm 3):

Digestiva:

↑

↑

↑

Mielograma día 0

Hematológica:

↑

↑

ASP i.m. 170 u/kg/día

0. >=100.000;

Bilirrubina:

1. 75.000-99.000;

3. 6,5-7,9 g/dl; 3. 500-900;

2. 50.000-74.000;

3. 25.000-49.000;

0. 10xN*

1. 1,26-2,5xN*;

2. 2,6-5xN*;

3. 5,1-10xN*;

4. >10xN*

GOT/GPT:

0.