SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO RESIDENCIA HOSPITAL ALVAREZ 2006

DEFINICION
El síndrome antifosfolipídico es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por la combinación de trombosis arterial y/o venosa, pérdidas fetales recurrentes y presencia de anticuerpos antifosfolípidos a título moderado a elevado.

Especificidad antigénica

Y Y

Y Alloanticuerpos

Autoanticuerpos

Sífilis / HIV / HCV / ..

SAF / Lepra

β2GPI protrombina

EC EC

tPA

PAI-1

TM EPCR TM EPCR PC TT PC

Plat

PS PSAPC APC Plat

PS PS

Plasmin Plg

PT PT β2GPI

aPL aPL PT PT

Plat

TT TT

AnnA5

AT AT

TFPI

Xa

Va Xa

Plat

X

VIIa TF TF EC

Forastiero et al, Current Rheumatol Reviews 2005

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS
Familia heterogénea de inmunoglobulinas que reaccionan contra una proteína unida al fosfolípido
Son autoAc que prolongan los test de coagulación dependientes de fosfolípidos. Los ACA no presentan reactividad contra cardiolipina, sino contra la β2GPI unida a fosfolípidos



Galli et al, Lancet 1990 – McNeil et al, PNAS 1990 – Matsuura et al, Lancet 1990

La actividad de LA requiere los cofactores proteicos β2GPI o protrombina



Oosting et al, Thromb Haemost 1992 – Bevers et al, Thromb Haemost 1991

B2 GPI Proteína con 326 AA, PM:54.2 kd Gen :17q23-24 Es una apolipoproteina Producida por el hígado y la placenta. Concentración plasmática:200mg/dl Circula libre y unida a lípidos . Posee V dominios Dominio V: cargas positiva (múltiples Lisinas),se une a los FL cargados Negativamente, también es clivado por la plasmina. Incrementos: edad, sexo masculino, Fumadores, hiperlipidemias, infección Crónica y aguda (RFA) .

FISIOPATOLOGIA EC Up-regulation of adhesion molecules E-sel, VCAM-1, ECAM-1

EC

β2GPI

Enhance secretion of cytokines

Increase monocyte adhesion to EC Enhance tissue factor expression

Stimulate the procoagulant activity of EC and monocytes

FISIOPATOLOGIA

Y

Formacion de Fibrina

aFL

Y Ann V

Xa-Va Xa-Va

Y Y

Y Y Bicapa Lipídica

IIa

Bicapa Lipídica Cofactor Proteico

FISIOPATOLOGIA

Interacción con el sistema Proteína C/S
Los anticuerpos a IgG inhiben la degradación del FVa porque están dirigidos contra los complejos PC-PL y otro contra PS-PL.
La PC es target de los aFL al formar complejos con los fosfolípidos aniónicos y β2GPI produciendo disfunción de la PC.

Interferencia con el sistema fibrinolítico
El estado de hipofibrinolisis es debido a los niveles incrementados de PAI-1.
Presencia de Ac anti-tPA.
La β2GPI se une y protege al tPA de la inhibición por el PAI-1 , los autoAc antiβ2GPI suprimen este efecto protector llevando a un estado de hipofibrinolisis.

Criterios revisados para el SAF - Sydney 2004 JTH 2005

Clínica 



Trombosis vascular Uno o más episodios de trombosis arterial y/o venosa en cualquier órgano o tejido, confirmada por estudios de imágenes o histopatológicos (a excepción de trombosis venosa superficial). Clasificar a los pacientes con SAF con presencia o ausencia de factores de riesgo adicionales como: Pacientes con un primer episodio de IAM o stroke > 55 años (hombres) o > 65 años (mujeres) en presencia de cualquier factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. Pacientes con neoplasias y pacientes con otros factores importantes de riesgo de trombosis (inmovilización prolongada, etc). Las trombofilias congénitas también deben ser consideradas.

Criterios revisados para el SAF– Sydney 2004 JTH 2005

Clínica 

Morbilidad obstétrica  A) Uno o más MFIU (>10ª semanas de gestación) de fetos morfológicamente normales documentado por ultrasonido o por examen directo del feto, o  B) Uno o más nacimientos prematuros (99 percentilo), en al menos 2 oportunidades separadas más de 12 semanas, por ELISA estandarizado para medir ACA dependientes de β2GPI  Anticoagulante lúpico (AL), en al menos 2 oportunidades separadas más de 12 semanas (ISTH guidelines,1995)  Anti- β2GPI (IgG y/o IgM), (>99 percentilo) en al menos 2 oportunidades separadas más de 12 semanas, por ELISA estandarizado  Categorizar pacientes de acuerdo al tipo de aFL presente: I cualquier combinación de aFL IIa sólo AL IIb sólo ACA IIc sólo anti- β2GPI

Criterios revisados para el SAF– Sydney 2004 JTH 2005


Define SAF: 1 criterio clínico + 1 criterio de laboratorio
Estudiar aFL al menos 12 semanas después del episodio clínico
No diagnosticar SAF en el caso de encontrar aFL positivos si la manifestación clínica ocurrió hace más de 5 años
Se desaconseja el uso del término SAF secundario y se propone por ejemplo “SAF asociado a LES”

Criterios revisados para el SAF– Sydney 2004 JTH 2005 No son criterios clínicos de SAF
Enfermedad valvular cardiaca asociada a aFL
Livedo reticularis asociada a FL
Trombocitopenia asociada a aFL ( 1.30 Anormal
Se altera en presencia de heparina y en presencia de inhibidor de V.
No se altera en presencia de inhibidor de VIII.

Estudios de mezclas P/N: 1:1 o

1:4 (mas sensibles a inhibidores débiles)

P

N

P

N

IR:

(P+N) - N P

CORRIGE

NO CORRIGE

> 0.15

DEFICIT DE FACTORES

PRESENCIA DE INHIBIDORES

Test Confirmatorio
Prueba de neutralización con lisados de plaquetas (APTT, dRVVT, dPT)
Alta concentración de fosfolípidos.
Prueba de neutralización con fosfolípidos hexagonales.
TTI (con lisado de plaquetas)

PNP-APTT
El lisado plaquetario proporciona un exceso de fosfolípidos que reaccionan con los Ac neutralizándolos acortando el tiempo del test de coagulación.
El lisado puede ser in house (250-300 x 103/µL) o comercial.
El PNP-APTT debe acortarse 7 o mas segundos con respecto al basal para considerarlo Positivo.
Falsos positivos: Presencia de heparina (factor plaquetario que contiene el lisado neutraliza la heparina) y presencia de inhibidor de factor V( el factor V plaquetario)

Fosfolípidos hexagonales
El AL se une preferentemente a los fosfolípidos de configuración hexagonal ( fosfatidiletanolamina en solución acuosa)
Se realiza: T1 : Paciente + Buffer ∆T T2 : Paciente + FL hex
∆T < 8 seg. NEGATIVO
∆T > o = 8 seg. POSITIVO
Alta especificidad: Negativo en inhibidor de VIII, V y XI
Alta sensibilidad: prueba confirmatoria positiva en inhibidores débiles

Anticardiolipinas (ACA)





Se trabaja con suero en lugar de plasma Se miden por ELISA, los isotipos IgG e IgM Método estandarizado: dependiente de β2GPI. Se utilizan estándares de calibración, control positivo y negativo
Los resultados se expresan en unidades estándares para cada Ig uGPL o uMPL : Actividad de unión a Cardiolipina de 1 µg/ml de ACA purificado de un suero estándar Negativo : < 15 uGPL / < 20 uMPL Positivo bajo: 15 - 40 uGPL/ 20 – 40 uMPL Positivo moderado : 40 – 80 uGPL /uMPL Positivo alto : >80 uGPL/uMPL

Anticuerpos anti-β2GPI
Se detectan por ELISA que mide Ac dirigidos contra proteínas sin presencia de FL
Las placas están irradiadas lo que aumenta la concentración antigénica.
Los grados de positividad son definidos arbitrariamente dependiendo si el ensayo es in house o comercial.

Estudio interlaboratorio de los ensayos para anticuerpos antifosfolípidos(2002)
Realizado por el Comité de Síndrome Antifosfolípido del Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis


Objetivos: Conocer la metodología utilizada por cada laboratorio para evaluar el AL y ACA, mediante una encuesta. Evaluar los resultados de ACA informados en una serie de sueros enviados a cada laboratorio participante.

Resultados:
Preanalítica: El 100% realiza doble centrifugación, sin embargo el 54% utiliza muestras congeladas.
Pruebas de detección: El 85% usa mas de 2 ensayos diferentes para AL, el 15% usa solo 2.Predominando el APTT( sensibilidad reconocida para AL PTT-LA), el dRVVT (casero o comercial), el dPT (tromboplastina recombinante humano) y el KCT.
Ensayos de corrección: El 85% usa pool de plasmas normales para APTT y dRVVT, el 96% en proporción 1:1.
Ensayos de confirmación: PNP con lisado plaquetario casero para APTT(77%), para dRVVT(62%) y dPT(23%), neutralización con FL hexagonales del APTT(50%), prueba de alta concentración de FL del dRVVT(46%) y comparación del tiempo de protrombina con el reactivo estándar con el dPT (TTI) solo el 39%.


Ensayos para ACA: El 100% utiliza ELISA, 79% utilizan equipos comerciales, el resto un método desarrollado en el laboratorio. El 96% usa curva de calibración en cada ensayo. Todos evalúan IgG e IgM.

En cuanto a los resultados de las muestras remitidas los grados de concordancia para cada muestra oscilaron entre 14-95 % para ACA- IgG entre 10-90% para ACA-IgM

Al agrupar los datos en resultados positivos y negativos: El consenso mejoraba significativamente pero la concordancia entre diferentes laboratorios no era OPTIMA.

Distribución de los datos informados por los 20 laboratorios participantes aCL-IgM

200

250

150

200 uMPL

uGPL

aCL-IgG

100

150 100

50

50

0

0 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

1

2

3

4

Muestra

5

6

7

Muestra

Valor promedio de referencia (in house method)

Causas probables: Heterogeneidad de los ACA inter- e intra-pacientes Diferencias en las condiciones del ELISA (in house-kit comercial) No evaluación del pegado inespecífico para ACA-IgM Uso de distintos calibradores Diferentes puntos de corte para resultados positivos y negativos Diferentes rangos de positividad para definir los títulos

8

9

10 11 12

Recomendaciones del foro Europeo de estandarización
Usar calibradores y controles basados en anticuerpos monoclonales.
Usar unidades arbitrarias para los resultados.
Hacer cada test por duplicado.
Usar el valor de cut-off determinado por cada laboratorio con al menos 30-50 muestras normales(97-99 percentilo).

Muestras recibidas a través de la red de hematología en el período 2003-2005 Se recibieron 769 muestras para estudio de trombofilia, inhibidor lúpico, anticardiolipinas y homocisteínas Distribución por hospital 8,5%

2,2%

17,7%

ALVAREZ

0,8%

FERNANDEZ IREP PENNA PIROVANO RIVADAVIA SARDA

27,2%

TORNU 33,0%

7,8% 0,9%

2,0%

OTROS

Con solicitud de estudio de inhibidor lúpico y ACA
Se procesaron 306 muestras 238 eran mujeres (77 %) 68 hombres (23%).


La edad media fue de 43 años en un rango de 16 a 91 años
Se encontraron 86 muestras positivas (28%)

Distribución segun solicitud 25

23

21 17

20 15 10 5

13

11

9

6

Otros

neurológicos

Sínt

ACV

Sin diag

Trombosis

Autoinmunes

perd fetales

Abortos y/o

0

%

ACA título > 40 20

Distribución de Resultados Positivos

16 13

15

35 30 25 20 15 10 5 0

10

33

5

4

2

0

18

1

16

12

IL solo

7

IGM

1 IL solo

IL + ACA

IL + ACA

IGG

AMBAS

IL Positivos(n:30) 23%

IGG

13% 13%

IGM

AMBAS

17% 17%

17% Autoinmunes SAF(Abortos y/o Tromb). Enf. Hansen Pioderma gangrenoso y otras Control IL KPTT Prolongado Sin Diagnóstico

Muestras con Solicitud de ACA Total de muestras recibidas:313 Total de positivos : 80 pacientes

Título > 40 : 22 pacientes

Distribución de ACA

250 200 171

150 100 50

Negativos Positivos

62 34

46

0 Con Enf. Auto

Sin Enf.Auto

DIAGNOSTICO DE ANTICOAGULANTE LUPICO PROCEDIMIENTOS DE DETECCION APTT+ dRVVT +TTI Anormal TIEMPO DE TROMBINA Normal IDENTIFICACION DE UN INHIBIDOR Estudios de Mezclas Corrige

No corrige

Def. de Factores

INHIBIDOR

Anormal Neutralización de heparina

Corrección Heparina

No corrección Ensayo de Fibrinogeno

PROCEDIMIENTOS CONFIRMATORIOS

PRUEBA DE NEUTRALIZACION CON PLAQUETAS PRUEBA DE NEUTRALIZACION CON FL HEXAGONALES CORRECCION

ANTICOAGULANTE LUPICO

NO CORRECCION

INHIBIDOR ESPECIFICO