Boletín de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol. 12 Nº1 - 1999

TRABAJOS ORIGINALES

Síndrome Apnea Sueño Obstructiva. Descripción clínica y Polisomnográfica en 48 pacientes Jorge Rey de Castro* y Darwin Vizcarra** * Médico Neumólogo Clínica Stella Maris y Profesor de Medicina UPCH. ** Médico Neurólogo Clínica Stella Maris y Profesor de Medicina UPCH. Fellow UAB Sleep/Wake Center. University of Alabama. Birminham (*) (**) Co-directores de Hypnos Instituto del Sueño.

RESUMEN Entre enero de 1997 y junio del 98 fueron practicadas 60 polisomnografias (PSG) en 51 pacientes con sospecha de Síndrome de Apnea del Sueño obstructiva (SASO). El diagnóstico de SASO fue documentado en 48 casos y tres pruebas fueron normales. Cuarenta y dos fueron hombres y la edad media fue 50.43± 13.3 [34 – 81] años. El ronquido intenso y apneas observadas por las esposas originó la consulta médica al especialista en la tercera parte de la población. Cuarenta (84%) pacientes afirmaron que roncaban y sólo 6 (14%) reconocieron la presencia de hipersomnia. El Indice de Masa Corporal (IMC) fue mayor de 27 en 28 (59%) pacientes y sólo uno tuvo obesidad mórbida. El Indice de Apnea-Hipopnea (IAH) fue 18.6 ± 8.4 [6-74] por hora, con saturación de la hemoglobina promedio de 89 ± 3.6 [91-85]% y desaturación máxima durante el sueño promedio 82 ± 4.7 [84-59]%. Los índices de microdespertares respiratorios 46 ± 12 [32-92] por hora. Se documentó ronquido en todos los casos. Catorce pacientes (29%) presentaron comorbilidad de uno o más transtornos del sueño, siendo el movimiento periódico de los miembros el más frecuente. Los pacientes rechazaron el uso de CPAP en diferentes niveles de manejo. Diez compraron el equipo y lo usan regularmente nueve, La polisomnografía nocturna vigilada es el método de estudio estándar dorado en la evaluación del SASO; carece de complicaciones relevantes, garantiza un adecuado registro de variables neurofisiológicas y cardiorespiratorias, permite establecer diagnóstico y severidad de enfermedad, detecta comorbilidad asociada y evalúa los resultados de la terapia. Palabras clave: Polisomnografía, sindrome de apnea sueño obstructiva, apnea sueño, obesidad, ronquido, hipersomnia.

SUMMARY Between 1997 and June 1998 we practiced 60 polysomnographies in 51 patients we suspected they had Obtructive Sleep Apnea (OSA). This diagnosis was documented in 48 cases. Fortytwo were men and the mean age was 50.4 ± 13.3 [34 - 81] years old. Intense snore and apneas seeing by patient wife's caused the office visit in more than 30% of the conditions. Forty (84%) patients affirmed they snore and only 6 (14%) accepted they had hypersomnolence. The Body Mass Index (BMI) was over 27 in 28 (59%) patients. Apneahypopnea Index mean (AHI) 18.6 ± 8.4 [6-74] per hour, hemoglobin saturation mean 89 ± 3.6 [91-85] % and mean maximal desaturacion during sleep 82 ± 4.7 [84-59]% and respiratory arousal per hour 46 ± 12 [36-92]. All patients snored during the study and fourteen (29%) had comorbid sleep related disorders, periodic limb movements was the most frequent. The CPAP compliance was low, only ten patients brought the device and nine used it regularly. Key words: Polysomnography, obstructive sleep apnea, sleep apnea, obesity, snore, hypersomnolence. INTRODUCCIÓN El Síndrome del Apnea del Sueño Obstructiva (SASO) es el trastorno del sueño evaluado con mayor frecuencia en los laboratorios especializados de medicina del sueño (1) y asimismo responsable de la mayor morbilidad y mortalidad entre todas las enfermedades que alteran el ciclo sueño-vigilia. Desgraciadamente las escuelas de medicina en el Perú no tienen incorporado en sus programas un entrenamiento formal relacionado a esta condición y por ello es muy probable que el síndrome no pueda ser identificado en su real magnitud. El SASO es una condición insidiosa y progresiva, caracterizada por episodios recurrentes de apnea y/o hipopnea durante el sueño, causados por colapso de la vía aérea alta al nivel de la faringe. La obstrución intermitente provoca microdespertares no concientes, también llamados «aurousals» respiratorios. Estos pacientes son roncadores habituales y generalmente padecen hipersomnia diurna que puede ser una de las causas de accidentes automovilísticos (2,3,4). Como consecuencia de los múltiples despertares nocturnos el sueño se fragmenta y el paciente suele presentar irritibilidad, ansiedad, agresividad o depresión. Los enfermos con SASO también pueden manifestar dificultades para la concentración y pérdida de memoria (5,6,7) El presente informe describe la primera sede trabajada en el Perú, conformada por pacientes con SASO evaluados en un laboratorio de sueño que opera de acuerdo a normas internacionales de consenso. MATERIAL Y METODOS Todas las pruebas fueron practicadas en el laboratorio de Hypnos Instituto del Sueño en la Clínica Stella Maris. Los estudios polisomnográficos se realizaron durante la noche por un periodo no menor de 6 ni mayor de 8 horas bajo supervisión de enfermera adiestrada y sin emplear medicación sedante. Se utilizó el programa Alice 3 v 1.19 de la Healthdyne Technologies Inc, Marietta-Georgia. De acuerdo a las recomendaciones de la ASDA (8) y criterios de INSALUD - Sociedades Científicas de España (9) y otras publicaciones (10,11,12), los canales de registro empleados en el arreglo polisomnográfico fueron: cuatro de EEG (C3 A2, C4 A1, 01 A2, 02 A1), dos electrooculograma (EOG), electromiografía del mentón, flujo oro-nasal (thermistor), esfuerzo torácico y abdominal, oximetría de pulso con equipo Healthelyne 930, electrocardiograma, electromiografía de músculos tibiales anteriores en ambas extremidades, canal de posición y micrófono de ronquido en el área pre-traqueal. Toda la información así adquirida fue

almacenada en el disco duro de una computadora personal IBM PC 100 para su ulterior validación manual realizada por los autores. La calificación de estudios de sueños fue realizada en épocas de 30 segundos de acuerdo a la descripción original de Rechtschaffen y Kales (13). Se emplearon los siguientes criterios de definición: Inicio del sueño primeras tres épocas de estadio o una época de estadio 2 ó 3 ó REM. Despertares arousal de acuerdo a la propuesta de la ASDA de 1992 (14). Apneas ausencia de flujo oro-nasal de 10 o más segundos seguida por desaturación mayor o igual a 3%. Apnea central si no estaba acompañada de esfuerzo respiratorio y apnea obstructiva si el esfuerzo respiratorio estaba presente a lo largo de la pausa. Apnea mixta si la pausa respiratoria central era seguida de esfuerzo ventilatorio obstruido . Hipopnea disminución del flujo de aire oro-nasal en por lo menos 50% del valor basal seguido por caída de saturación del oxigeno arterial de 3% o más. Movimiento periódico de los miembros (MPM) caracterizado por cuatro movimientos de los miembros con duración entre 0.5 - 5 segundos e intervalo de 20 - 90 segundos (15). Todos los pacientes fueron tallados y pesados antes de la prueba. Se midió el perímetro del cuello de acuerdo a la técnica de Lohman y col. (16). Se calculó el índice de masa corporal (IMC) del cociente Kg/m2 y determinó la presencia de obesidad de acuerdo a los criterios de StockweIl y col. (17,18 ). Los pacientes respondieron un cuestionario antes de la polisomnografía. Este cuestionario fue previamente sometido a una prueba piloto y con una muestra de 65 pacientes fue posteriormente validado por medio de análisis de item-área con la técnica de correlación de Pearson. Todos los items evaluados fueron válidos con un p < 0.05. Empleando la técnica de alfa de Cronbach se encontró nivel da alta confiabilidad interna del instrumento con un alfa de 0.79 (19,20,21 ) TABLA 1 Sintomas (según cuestionario) Pregunta ¿Usted ronca¿Su ronquido se detiene por breves periodos? ¿Su compañero(a) se perturba por su ronquido? ¿Tiene sueño inquieto o con sobresaltos? ¿su respiración se detiene durante el sueño? ¿Hace siesta durante la tarde? ¿Ha tenido dificultades con la erección? ¿Tiene problemas de concentración? ¿Tiene dificultades para mantenerse despierto? ¿Tiene dolor de cabeza al despertar por la mañana? ¿Hace siesta durante la mañana? ¿Se queda dormido cuando maneja?

% 84 65 47 40 35 28 16 16 14 5 5 0

El tipo de estudio practicado en el laboratorio de sueño fue clasificado como sigue: Polisomnografía (PSG) ya descrita. PSG para titulación de CPAP (PSG-CPAP) practicada en pacientes con diagnóstico, previamente documentado por criterios de PSG, de síndrome de apnea sueño obstructiva (SASO). para ello el paciente pasó necesariamente una noche en el laboratorio. En esta oportunidad se hace un PSG y aplica al paciente la mascarilla nasal conectada al CPAP cuya presión es regulada con dispositivo de control remoto para definir la presión crítica de la apertura de la vía aérea. PSG-Estudio dividido (PSG-DIV) o también denominado diagnóstico - terapéutico. En este caso las primeras horas de PSG fueron empleadas para establecer diagnóstico de SASO con los siguientes criterios: 1.- Un total de 50 o más episodios de apnea-hipopnea en las primeras dos

horas ó 2.- Indice de apnea-hipopnea de por lo menos 20 por hora en 2 horas. Cumplido los criterios señalados se despertó al paciente y se le procedió a colocar la máscara nasal y CPAP. De esta manera lo que resta de la noche fue empleada para regular los requerimientos de presión del CPAP. Toda la información fue acumulada prospectivamente en una hoja de cálculo Excel 97. Los datos son presentados en forma porcentual simple. RESULTADOS En el periódo enero 97 y junio 98 se practicaron 60 pruebas en 51 pacientes con sospecha clínica de SASO. Según tipo de prueba, treinta y ocho fueron PSG, trece PSG-DIV y nueve PSG-CPAP El diagnóstico de SASO, fue documentado por polisomnografía en 48 pacientes y en 3 las pruebas fueron normales. Cuarenta y dos (88%) fueron hombres y 6 (12%) mujeres con una edad media de 50.4 ± 13.3 [34-81] años. Los pacientes llegan al laboratorio del sueño en las siguientes formas. Dieciseis casos fueron traídos por sus esposas debido a un ronquido fuerte y/o pausas respiratorias observadas durante el sueño, seis tenían dificultades laborales causadas por hipersomnia diurna, cinco presentaron apneas y ronquidos observados durante la hospitalización en la fase inmediata a un accidente cerebro vascular y cuatro fueron enviados por el cardiólogo de nuestra institución pues presentaban hipertensión arterial nocturna detectada en estudio de monitoreo ambulatorio que no se corregía con medicación hipotensora. Sólo dos médicos que no pertenecían a nuestra institución, refirieron dos pacientes al laboratorio por sospecha clínica de SASO. El resto de casos fue referido por los autores. De acuerdo a la información obtenida a través de los cuestionarios, 40 (84%) pacientes afirmaron que roncaban durante el sueño, 31 (65%) referían que según observaciones de su pareja los ronquidos se detenían durante breves periodos y 16 (35%) tenían apneas visualizadas por la pareja. Con relación al síntoma subjetivo hipersomnia diurna, la respuesta fue afirmativa sólo en 6(14%) casos (tabla N° 1). Las variables antropométricas de los pacientes fueron como sigue: perímetro del cuello 40.04 ± 4.6 [35 -50] cm. e IMC 26.4 ± 5.6 [20 - 45] kg/m2. Veintiocho (59%) pacientes tuvieron IMC mayor de 27 y uno (2%) mayor de 40. El índice de apnea-hipopnea (IAH) fue 18.6 ± 8.4 [6-741 por hora, la saturación de hemoglobina promedio durante el estudio 89 + 3.6 [91 - 85] % con desaturación máxima de 82 ± 4.7 [84 - 59]% los índices «aurosal» respiratorios 46 ± 12 [36 - 92] por hora. Todos los pacientes roncaron durante el estudio y el porcentaje del tiempo que roncaron durante el estudio con relación al tiempo total del sueño fue 41 ± 15 [37- 59]%. Catorce pacientes (29%) con diagnóstico polisomnográfico de SASO tuvieron comorbilidad de uno o más trastornos del sueño . Las condiciones que acompañan a este diagnóstico primario se presentan en la tabla N° 2.

TABLA 2 Co-morbilidad SASO +MPM SASO+Actividad Ictal SASO+Actividad Epileptógena SASO + Reflujo Gastro-Esofágico SASO+ MPM + SPI TOTAL SASO: MPM: SPI:

Nº de casos 8 3 1 1 1 14/48 (29%)

Síndrome Apnea Sueño Obstructiva Movimiento Periódico de los Miembros Síndrome de Piernas Inquietas

El algoritmo en el diagrama N° 1 resume el camino terapéutico que siguieron los pacientes. En dos la obstrucción de vía aérea alta dependía exclusivamente de la posición decúbito supino y la recomendación estuvo centrada en dormir en posiciones decúbito lateral. Dos casos no aceptaron el CPAP como opción y optaron por someterse a la uvulopalatofaringoplastía. Dieciséis rechazaron practicarse una segunda polisomnografía para titulación de CPAP y cinco se negaron a usar la mascarilla nasal con el CPAP durante la PSG -DIV. Diecisiete casos completaron satisfactoriamente la prueba PSG-CPAP o PSG-DIV Finalmente 10 compraron el equipo y actualmente lo usan en forma regular 9. Registramos tres complicaciones derivadas de la polisomnografía, una queratitis leve sin secuela causada por crema conductora y dos dermatitis de contacto ocasionadas por material adhesivo del sensor de flujo oral-nasal. DISCUSION La prueba practicada con mayor frecuencia en nuestro laboratorio fue la PSG - DIV lo que representa una predominancia de formas severas de enfermedad que permiten establecer diagnósticos y titulación del CPAP en una sola noche de estudio. Esta alternativa tiene la gran ventaja de reducir sustantivamente los costos por paciente ya que es posible determinar si las anormalidades documentadas en la primera parte de la prueba pueden ser corregidas con el uso de CPAP. Esta propuesta es parte de los procedimientos operativos de los laboratorios de sueño de otras latitudes (22,23). La condición clínica SASO ha sido descrita predominantemente en hombres por encima de los 35 años de edad y de acuerdo a los estudios epidemiológicos de Young (24) Duran (25) y Marín (26) la prevalencia se encuentra alrededor del 5%. En las mujeres este valor es 1.2 2% y se incrementa progresivamente llegando a alcanzar las cifras del género masculino en la fase de post menopausia. Aunque las cifras aqui presentadas no representan población general y tienen sesgo de selección es destacable la predominancia de hombres con edad promedio de cincuenta. Un aspecto que deseamos destacar es la forma como acuden los pacientes a la consulta en un medio caracterizado por escasa información relacionada a trastornos del sueño, tanto en el ámbito médico como de la población general. Son las esposas quienes incentivan a los maridos a consultar con el especialista, pues ellas son testigos del sueño de su cónyuge. El ronquido intenso no permite dormir y percibir apneas genera angustia en la pareja . Esta vivida experiencia aunada a la información recibida, permite a estas esposas sospechar la presencia de la enfermedad. La hipertensión arterial sistémica ha sido asociado fuertemente con el SASO (27,28,29,30) y en tal sentido no es casual que un estudio de monitoreo ambulatorio de la presión arterial con valores elevados durante la noche y no es corregida con tratamiento obligue al cardiólogo plantear interrogantes relacionadas a la presencia de ronquido e hipersomnia diurna en el

paciente en cuestión. El referido hallazgo justificó la polisomnografía en 10% de los casos. Los cuestionarios constituyen instrumento fundamental para obtener información en pacientes con trastornos del sueño y es recomendable su llenado con la presencia física de la pareja. Estos instrumentos no definen diagnósticos y es importante destacar que el síntoma subjetivo hipersomnia muchas veces es sistemáticamente negado por el paciente. Aparentemente aceptar la presencia de este síntoma implica para el paciente un síntoma de holgazanería. La negativa a reconocer la existencia de hipersomnia ha sido también descrita por Osuna en pacientes colombianos (6). Este hallazgo requiere un estudio adicional.

Diagrama 1 Camino Terapeutico en 48 pacientes con sindrome Apnea Sueño Obstructiva

HYPNOS lnstituto del Sueño Enero 1997 - Junio 1998

La caricatura del paciente con trastornos respiratorios del sueño es la del hombre obeso en edad media de la vida. Sin embargo, como lo destaca Guilleminault, dos terceras partes o más de los casos evaluados en la Clínica de Desórdenes del Sueño de Stanford tiene un peso por encima del ideal (7). Aunque la obesidad, especialmente la de tipo central, es un factor de riesgo conocido para desarrollar Apnea Obstructiva (31,32) un número importante de casos no son obesos. En la serie aquí presentada cerca de la mitad tuvo un índice de masa corporal menor de 27 Kg/m2.

Más de la cuarta parte de pacientes evaluados en nuestro laboratorio presentó transtornos del sueño asociados. Este hallazgo ha sido descrito por Guilleminault (33). En la serie aquí presentada el Movimiento periódico de los miembros fue la comorbilidad asociada con mayor frecuencia. No se debe por ello subestimar la importancia de un arreglo polisomnográfico completo que incluya variables neurofisiológicas y cardio-respiratorias. Limitar el uso de sensores y canales en un estudio de sueño lleva de manera inevitable a aumentar los falsos negativos y sacrificar el rendimiento del test. Los estudios de siestas o con canales de registro limitados a vigilancia cardio-respiratoria en pacientes con alta sospecha de enfermedad no conllevan necesariamente a bajos costos pues los resultados negativos deben ser finalmente confirmados con una polisomnografía de toda la noche. Siendo la PSG una prueba compleja y costosa es imprescindible garantizar un estudio de calidad que permita definir con certeza los problemas del paciente y así un tratamiento específico. La terapia con presión positiva continua sobre la vía aérea (CPAP) fue rechazada por los pacientes en distintos niveles de evaluación y seguimiento. El primer nivel de rechazo fue observado luego de establecer el diagnóstico con una PSG, mediante la negativa a someter a la prueba PSG-CPAP. El segundo nivel fue documentado durante la prueba de titulación propiamente dicha; el tercer nivel por la negativa a adquirir el equipo propiamente dicho. Un último nivel de rechazo se observó en un caso que adquirió el equipo, inició el tratamiento y finalmente lo abandonó. La eficacia del entablillamiento interno de la vía aérea producido por el CPAP para corregir la obstrucción de la vía aérea en el síndrome de apnea del sueño es incuestionable. Este tratamiento fue utilizado por primera vez por Sullivan el año 1981 (34), aceptado por la mayoría de los centros de sueño el año 1985 y las primeras publicaciones sobre resultados aparecieron el año siguiente (35). Las dificultades inherentes a esta terapia están centradas en la aceptación por parte del paciente en el uso del dispositivo durante el sueño. La aceptación del CPAP es variable y al parecer depende de diferencias culturales. Las publicaciones describen una aceptación que puede fluctuar entre 50-90% (36,37,38,39). Consideramos que nuestros resultados reflejan una superposición de condiciones como: falta de información en población general y médicos relacionada a los riesgos inherentes a esta enfermedad y eficacia del tratamiento en el contexto de una «nueva propuesta» en nuestro medio, serias dificultades operativas y de servicio en las compañias proveedoras de equipos CPAP y limitaciones de orden económico en los pacientes. Las alternativas para enfrentar las dificultades descritas están centradas en un paciente y laborioso trabajo educativo en población general y médicos, promover el apoyo de la familia del paciente, corrección de toda la mecánica operativa que rodea a la introducción del CPAP al paciente con SASO y propuestas crediticias para el pago de los equipos así como aceptación parcial o total de los seguros médicos y/o sistemas de alquiler. La polisomnografía nocturna vigilada con electroencefalograma es el procedimiento de elección en el estudio del síndrome de apnea sueño, carece de complicaciones relevantes, permite establecer diagnóstico y severidad de enfermedad, detecta comorbilidad asociada y documenta los resultados de las distintas intervenciones terapeúticas según el caso. El término polisomnografía acuñado por Jerome Holland, miembro del grupo de Stanford el año 1972 (40), registra obligatoriamente variables neuro funcionales y cardiorespiratorias durante la noche. El procedimiento es el estándar dorado y por ello pilar fundamental del laboratorio e instrumento imprescindible para la evaluación de trastornos del sueño (8,9,10,11,12,41). La metodología de trabajo debe seguir pautas internacionales ya establecidas que permitan garantizar buenos resultados y tratamiento específico. La información inherente al síndrome de apnea sueño obstructivo, su diagnóstico y tratamiento debe ser difundidos entre la población general y la comunidad médica, el presente informe es parte de ese objetivo. BIBLIOGRAFÍA Chervin RD, Guilleminault C. Obstructive Sleep Apnea and Related Disorders. En: Steep

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