Sintomatología de las infecciones del tracto urinario inferior Jasus Hm A/QUE! i/QrmRI.{Do, ANísÑm. Sns~i Mov~uso, Josul ANGEL Duu..o,\no MáwíIN, ANc,rm. GÓ=.wy.VEc,As, 3/vIrg Cosa/E Rosmíto y ENnmouít RÑDONno GoNzÁLEZ (Áítecmra de I.½omogí

1 1< )s[)iL 1 Cliilico Muí u u Ca Ños. liii

~esi riad C,mji

taa de Mad I-l(m

La freemiencia de las infecciones uriliarías suele ser bastante elevada y su medio clínico cubre un amnplio espectro que va desde la bacteriuria asintomatíca hasta una septicemia mortal en esasos dmas La sintomnatologia de la i¡mfecciómí urinaria ~a a depender de su localiza(non amíatómumica cmi el tracto urinario. Emí la prat tica, el calificativo de cistitis, prostatitis, píclonefritis. etc, irucluve una lot ulízación que está basada fundanmcnt’ulmnente cmi la expresión clínica del proceso. Por lo tanto, los síntomas (lije presente un íaciente pueden ser síulieientc s para establecer una sLui)uesta localiztut ion (It la infección urinaí bu que suele ser i)elmigna cuando afecta a la vejuga, y gr-u-e cumando alcanza el p n’enquima menal. En ocasiones estas iniecelomn s dcben sospeclíarse en personas con ciertas cond.icion s pn existentes, dad u su mayor susceptibilidad para presentar c()mplitatmoncs El antecedente de unlección íuede ser dudoso y en algunos casos la an,umní. sus suele ser mu~ confusa, especialmente en los lactantes donde pued inteí pi cUrse de forma cmi onca. Durante el desarrollo & estos ¡urocesos también se debe tener en cuenta que la inflamación de dichas regiones anatómicas puede ser abacteriana o. por 1(1 menos el germen responsablc puede ser muy difícil tic aislar. La frecuencia de la cistitus [ forma aparatosa, y a menudo dolorosa, de sIm sintomatologia hacen que est afección sea una de las enfermedades más frecuentes en la práctica umologa 1 (JI utia. Su cuadro clínico traduce Ja inflamación de harte o cíe toc]a la unucosm esícal y depende del gém-.men responsal)le, de su virulencia. de ¡a importancia de la infección y, por último dc la teacemon inmunológica del paciermte. Las infecciones y/o inflamaciones del tracto urinario iumfe rior pueden afeelar a amnbos sexos, independientemente de la edad, pero con mayor incidenCí¿hica.« Urolú~gicas cíe la Conupluteese,

~,

105—1 18. Scrxicio de Puiblicaciones. UCM, Madrid, 998

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4. Blazquez,.4. Silpil, JA. Delgado, A. (ióíuez, 1. Corral vE. Redondo

cia en la mujer en edad fértil y habitualmente en relación con la actividad sexual. El gérmen responsable aislado más frecuen(emente en los urocultivos es la Estimen chía ccii. En diferentes investigaciones se ha po(lido comprobar que aproximadamente. el 5O/~ de las mujeres tienen un episodio de cistitis antes de los 18 años y entre el 10 y el 1.5% de las pacientes mayores de 60 años sufren de ella, estimándose que un 5004> de las cistitis que afectan a las mujeres pueden evolucionar hacia una pielonefritis más o menos moderada. En el varón la tasa permanece por debajo del 1 9/o hasta los 65 anos aproximadamente, y cuando aparece suele ser más grave y se asocia con alteraciones estructurales del tracto urinario inferior. La senectud, el prostatismo y el empleo de instrumentos en el tracto genitourinario la aumentan a un 2-4%. También se ha comprohado que la cistitis es casi dos veces más frecuente en mujeres que tornan anticonceptivos que en las pacientes control pero no se sabe si la afección está relacionada específicamente con el fármaco o se asocia con la frecuiencia de relaciones sexuales. El papel de las bacterias es muy importante en la génesis de la recidiva de una iumfeeción urinaria asociada o no con la sintomatología de una cistitis; el desconocimiento y la ausencia de tratamiento permiten la reinfeccion constante del aparato urinario. Es míecesario recordar la localización de posibles focos infecciosos lejanos, por ejemplo a nivel de la orofaringe particularmente dicuites y amígdalas, o bien más próximos al aparato genital masculino (prostatitis, uretritis, orquiepididimitis), que pueden ser responsables en un momento de su evolución de un cuadro de cistitis más o menos duradero. Cuando hay recidivas de una cistitis (después de eliminar todo agente causal), interesa practicar un estudio bacteriológico y serológico de la flora vaginal y perineal, ya que la similitud entre esta flora y la encontrada en la orina infectada, constituye un valioso argumemuto para iniciar y mantener un tratamiento local y antibacteriano prolorigado. En cl caso de la pareja, es necesaria y de gran trascendencia la búsqueda de una infección genital y/o urinaria para tratar de evitar la cronificación de una cistopatía. Hay que tener en cuenta, por otra parte, el papel que desempeñan las relaciones sexuales en el desencadenamiento de una cistitis al actuar como vectores de gérmenes y como factores de inflamación del introito vaginal. Por este motivo algunos autores han preconizado la toma regular de un producto antimierobiano en las horas y día siguiente a las relaciones sexuales. Existen factores generales CO~() la fatiga, el surntenage, un mal estado de nutrición, procesos neoplásicos, etc., que son causas bien conocidas que favorecen todo tipo de infecciones, y cii particular la urinaria sintomática. Durante el embarazo puede existir entre un 20% y un 40% de mujeres couu bacteujemm asintomática que posteriormente desarrollan con cierta frecuencia un cuadro de cistitis. La diabetes juega un papel importante en el manteniniien-

Sintornatologmi¡ dc las tn/Pcckmes del tracio urinario uz/=rlor

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to de una cistopatia, bien por la presencia dc una glucosuria que favorece la proliferación bacteriana o por el desarrollo de una neuropatía con afección sensitiva de la vejiga. Los diferentes procesos infecciosos del parénquima renal o de la vía excretora pueden ser focos responsables del mantenimiento de una sintomatología vesical cromen. Entre los factores locales, la existencia de cualquier modificación en la uretra. sin tener en cuenta su naturaleza, y fumídarnentahnente en el sexo femeumíno, puede ser responsable de la recidiva de umia cistopatía. En la mujer se incluyen como factores precipitantes, una deficicuite higiene perineal, la ínenstru.ación y utilización de tampouies, el flujo vaginal, cl uso de antíconceptlvos orales o dispositivos intrauterinos, y ciertas enfermedades intestinales y imeurológicas que puedemí afectar la dinámica uretrovesical. Se ha se~alad() la existencia de tun grupo importante de niñas y jóvenes con frecuentes cimadmos clínicos de infección urinaria recidivanfe. i’arece qtme la causa fundamental del mantenimiento de estas infecciones vesicales radicaba en la presencia en el extremo d istal de la uretra de una gran cantidad de tejido colágeno en sustitución del muscular. Esta aííomalia histológica se comnporta como un verdadero anillo en el tramo distal (le la uretra, con la consiguiente alteración u rodinámnica del flujo micciomial. Algunas pacientes presentan imna uretra en general de calibre normal pero con su orificio en jimia situacmoum anomala y que se emicuentra solidario couí el llimen. La sección de las bridas himeneales latera es y la liberación de la parte terminal de la uretra. sueleru restablecer el aspecto anatónmico normal con lo qtue, en la mayoría de los casos, se logra una desaparición de las crisis de cistitis qume sol)revenian en estas pacientes después de cada acto sexual. CISTITIS ~acistitis aguda en los pacientes de ambos sexos se caracteriza por la escasez de hallazgos físicos, aunque en ocasiones se presente con alteraciomies del estado gemieral o incluso modificaciones cml el ritmo del sueño debido a la presencia de un inconstante y frecuemíte deseo jniccional. La presentación de síntomas generales con fiebre puede hacer sospechar que se esté desarrollando una pielonefritis aguda y además cii el varón una prostatitis La presentación de estas complicaciones ya reqtuieren un amllpli() estudio mnorfofuncional del aparaW urinario. En la regióím suprapuibica podría presentarse dolor a la palpación proftmnda e incluso durante la simple percusión; sin embargo la ausencia de cualquier dolor definido, en modo alguno puede descam-tar el diagnóstico de umna cistitis aguda. Debe tenerse en cuenta que en los lactantes y en los niños los síntomas pueden ser más sutiles y, por tanto, interpretarse de forma erronea, puesto que no siempre se relacionan con infecciones del tracto turinario.

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/,

Blazqéez, A Si/mi

1. Delga.do,A. bóntez, /. Corral ~.‘ E Redondo

Clásicamente, en este síndrome miccional se acepta una triada característica cine puede presentarse con una intensidad y frecuencia muy variable: dolor, polaquiuria y modificaciones de la orina. Dolor. L~a accuon diurna y noctuirna de orinar resulta extremadamente dolorosa, exacerbada en el momento de finalizar la micción y mantenida por la pi-esencia de deseos reiterados de orinar. La mucosa vcsuÁl con signos de in flamación presenta una sensibilidad especial a la distensmomí x (re u cl deseo imperioso de realizar las micciones, llegando imiéluso h mst u u uncontmnen(1 u en los casos avanzados. Generalmente, al iniciarse la ¡muiccion el dolor suele atenuarse para reapa recer con amia agudeza extrema duriuute las últimas contrac eíones de Ii x ejí ga. Este dolor presenta, cmi ocasiones. umía irradiación lu~(i u el liajo \ ¡entrc con una repercuisión (le dicluo sufrimiento en todo el trayeto del u urclía r gión perineal y recto. .l>oco después cje terminar el acto de U inmecuon el do br cesa para reaparecer cuando se va a producir la nuexa repicuon xesu A veces sienten dolor ejí la vejiga, aún en el intervalo cíe lis mmc clones ~ los pacientes sienten umna sensación urente y molestias suprapubicas constantes I’olaqunniu. I~one de manifiesto un estado de bipercxcñ ibilíd al dc. 1 unucosa vesical debido a la presencia cíe umn proceso inflamatorio /o ínfec cío so localizado en el propio órgano o cn su xecindad (neoplasias vesicoprostatica, uterina y rectal, prostatovesien lítis lití isis xc sic u] tuberculosis urogenital, cte.>. Puiede ser de presentación dmurnri . En ocasiones Ii piur~a va acompamiacla de filamentos blancíuecinos que suelen presentarsc cu’índo las infecciones se localizan en la uretra o próstata. Si es de origen vesme ml por id) general no es muy intensa, ya que las ~I)feccic)nes (le dicho órgano dime no repercumten sobre el funcionamiento reumal no provocalí modificaciones de la mineralización de la orina y se. aclara coii el reposo. En otros casos se asocía a una hematuria más o menos importante, que

Sintom.atologta de las tn/iucciones del tracto o-mario inferior

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puede hacer su aparición al final o durante toda la micción. Estas cistitis licmatuiricas se sumelen presentar en ciertas fases de la evolución aguda del proceso, con más frecuencia en las mujeres, sin que tengan un significado patcular por su carácter hemorrágico. La cistitis crónica presenta lesiones anatómicas mnás marcadas, y sobre todo más profundas, cine engloban toda la pared vesical e incluso el tejido pe¡-ivesical. La mucosa lesionada tiende a desaparecer y el corion se transforma prog¡-esivameuíte en un tejido fibroso mal vascuiarizado. En la submueosa, el edema y la infiltración del período agudo evolucionan hacia la formación de un tejido escleroso que penetra en la capa muscular disociando sus fibras, las cuales se van atrofiando en función de la intensidad del proceso y alrededor de la vejiga se constituye una pericistitis lipofibromatosa con adherencias a los tejidos vecinos. Afortumuiadamente, con los actuales métodos terapéuticos estas lesiones terminales son cada vez más raras en su presenhíción. Además cíe [a cistitis bacteriana ya descrita como la más frectiente, existen ohas formas y ccnceptos clínicos de la cistitis, cuyo conocimniento es necesario, ya que traduce la reacción de la inucosa vesical a diversas agresiones ya sean físicas, químicas, inmunológicas. hormonales. cte. La sintomatotogía que presentan estas pacientes es semejante a la clásicamente descrita, pero diferente en si.i interpretación etiopatogénica. Entre las más frecumentes se deben citar las siguientes: (Stopalias endocrinas. Se considera a la nietaplasía vagumal como exclusiva del sexo femenino y su presencia suele ser l)ráct~camente normal. El trígono vesical se encuentra sometido a variaciones hormonales estrogénicas, como lo demuestra la enorme desproporción de las lesiones metaplásicas en las mujeres con ciclo ovármeo activo sol)re las mujeres menopáusicas. Existen autores qne sugieren que la hormonodependencia pai-ece ser la causa fundamental de la existencia de las alteraciones histológicas a nivel trigonal, pero sin descartar con absoLuta seguridad posjbh s f uctores inmumnd)lógicos, discrásicos, ínfecciouíes genitales, cte., como mci «lores y-/o mantenedores del proceso metapiasteo. Incluso algunos autt)res puensun (lije la mietaplasia vaginal podría ser considem-ada como una lesión pr~aneerosa potencial. Cistitis o cistalgía a orinas claras. Es otro tipo de cistopatia, descrita por 1 ieitz-l3over. Tiene un carácter casi exelmisix o del sexo femenino, se presenta en cualquier edad y su sijutomatología cursa con un cuadro de poi.aqíuuumr¡a, disuria, estranguiria, etc., sin ob¡etivación patológica en los exámenes rutinarios de Orimia; es decir, una clínica (le cistitis siim el cortejo infectoinflamnatorio del sedimnento urinario que debería corresponderle. La exploración endoscópica pone de manifiesto la existencia de lesiomies proliferativas, pe(licuiadas, de tinos tallos. quue se localizan preferentemente en la vertiente urebxíl dcl cuello vesical y en la parte profunda de la uretra. Sc puede considerar qume la sintomatología clínica de estas pacientes traduce una respuesta del epitelio c.erncouretral a procesos inflamatorios crónicos de diversa etiología, que ac-

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f liiazquez, A .5//nO, [A. Delgado,. 1. Gr/maz,

/. Coinil y /t’. Redocído

tuarian torpidamente sobre una posible base dt politaunmatismos. reacciones hormonales, etc. Gistitis intersticial crónica. Es una prcsentñeíoim ¡~ u ¡ dc cistitis abacleriana (iue iua sido a].npliamente descí-ita ~)or múltiplcs liltores con este nombre o con el de úlcera (le 1 lunner. Este sin(lrome es dt finido por la triada de síntomas mmccuonaies irritiutívos crónicos sin cansi -íp’u-e nte. orína estéril. citología negativa y con hallazgos cistoscópicos caí acte j istíccís. Parece que esta lesion es en realidad la manífestacion cíe una ermfe mcd cd general zada de la vejiga y que suele afectar de urna foruna casi excluscx m cl sexo feínenino. Su etiopatogenia tod.avmic no es bien conoejda auncíue se han mencionado mecanmsni.os infeceicisos. [infovasculares,neimí ogenít os endocrinos, psiconeuj-obcos, inflamatorios y autd)inmunes. Con c xt c pc ion de la alergia, ninguna de estas enfermedades se ha observado con un m regul niclad suficiente como para poder establecer una relación causal. l.{eeientc mente se lía suger~dlo tille tina dc ficic ncia de gí ucosamí noglicanos dc 1 m supc rfic h del epitelio vesical podna pc rmítír qu.¡e di iversos compone jites urínaruos qw. normalmente no atraves irí mu 1 u mucosa, alcanzaran las &upas mas proltuntías de la vejiga y originaí-an u nos fttmómenos inflamatorios romeos cori Ii :~pqríción de los síntomas ~ hill izgos histológicos caracterjstjcos