SOCIEDAD AGENTE DE BOLSA (SAB)

FICHA DE REGISTRO DE CLIENTE Fecha de inscripción [dd|mm|aa]:

Fecha de actualización [dd|mm|aa]:

Código de identificación Código CAVALI:

Código de oficina:

1. DATOS DEL CLIENTE Personas naturales Apellidos:

Nombres:

Documento de Identidad:

Fecha de nacimiento[dd|mm|aa]: Lugar de nacimiento: Sí No Residente: Peruana Otra Nacionalidad: Grado de instrucción: Primaria Secundaria Superior Sí Señas particulares: (Cicatrices, tatuajes, quemaduras, otros)

DNI

Carné de extranjería

Estado civil: Soltero Casado Capacidad legal: Sí Cónyuge

Pasaporte

Viudo

RUC

Divorciado

No

Cliente mancomunado (llenar una ficha por cada cliente)

Apellidos:

Nombres:

Documento de Identidad:

Fecha de nacimiento[dd|mm|aa]: Lugar de nacimiento: Sí Residente: No Peruana Otra Nacionalidad: Grado de instrucción: Primaria Secundaria Superior Sí Señas particulares: (Cicatrices, tatuajes, quemaduras, otros)

DNI

Técnica No

Carné de extranjería

Estado civil: Soltero Casado Capacidad legal: Sí

Pasaporte

Viudo

Divorciado

No

Técnica No

Personas jurídicas Razón o Denominación Social: R.U.C:

Fecha de constitución [dd|mm|aa]:

Lugar de constitución:

Perú

Otro

Residente:

Sí

No

País de residencia: Nacionalidad:

Patrimonio Autónomo Nombre (*): (*) Los datos del Administrador deberán ser completados en la página 4. 2. UBICACIÓN DEL CLIENTE Tipo de dirección: Mz.:

Lote:

Código Postal:

www.sabsura.pe

Dirección (Jr. | Av. | Calle): Legal Domiciliaria Sector | Etapa | Zona: Piso | Dpto. | Interior: Urb. | Barrio | AAHH: Distrito:

Provincia:

Departamento:

N°:

Nacionalidad: Peruana Otra

1

SOCIEDAD AGENTE DE BOLSA (SAB)

FICHA DE REGISTRO DE CLIENTE Teléfono: Celular:

Fax:

E-mail o dirección electrónica corporativa:

3. INFORMACIÓN SOBRE LA ACTIVIDAD DEL CLIENTE Solo personas naturales Ocupación:

Tipo de actividad o negocio:

Teléfono:

Dirección de la empresa:

Nombre de la empresa:

Cargo de confianza

Cargo que ocupa en la empresa:

Empleado

Independiente

Solo personas jurídicas Actividad Económica Principal: Fondo mutuo de inversión en valores Fondo de inversión Fondo privado de pensiones

Objeto Social:

Otros

4. ENVÍO | ACCESO AL ESTADO DE CUENTA DEL CLIENTE Remisión física al domicilio señalado Entrega en la oficina de la sab Acceso a través de web de la sab Remisión al e-mail*: *El cliente asume los riesgos de recepción de la información

5. INFORMACIÓN DE CUENTAS BANCARIAS PARA LIQUIDACIÓN DE OPERACIONES Nombre del banco

S/.

USD

N° de cuenta

Ahorro

Cta. Cte.

Custodio

6. NIVEL DE CONOCIMIENTO DEL MERCADO Ninguno

Poco

Regular

Conoce

¿Ha efectuado algún tipo de inversión en valores? Sí No Acciones Administración de cartera Participación ciudadana Futuros Fondos mutuos

Bonos Operaciones de reporte Opciones Certificados de depósito Otros:

¿Cómo se contactó con SAB SURA? Referencias del mercado Publicidad Otros:

www.sabsura.pe

Recomendación de clientes Visita directa

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SOCIEDAD AGENTE DE BOLSA (SAB)

FICHA DE REGISTRO DE CLIENTE ¿Vinculado a SAB SURA? Sí No Trabajador o directivo de SAB SURA Trabajador o directivo de empresas relacionadas con SAB SURA Pariente de trabajador o directivo de SAB SURA Empresa vinculada a SAB SURA 7. MEDIO DE COMUNICACIÓN DE LAS ÓRDENES Escritas Telefónicas

Aplicación implementada desde la página web de SAB SURA E-mail con confirmación posterior

8. TIPO DE CUENTA Operaciones de contado Operaciones de mutuo Operaciones en el extranjero Opciones/ Futuros Bonos

Renta fija Asesoría Administración de cartera* Otros:

*Firmar contrato para el servicio de Administración de Cartera, Operaciones de mutuo, Operaciones en el extranjero.

9. PERSONAS AUTORIZADAS A REALIZAR OPERACIONES POR CUENTA DEL CLIENTE Solo personas naturales Nombre del Apoderado 1: Documento de Identidad (adjuntar copia): Carné de extranjería Pasaporte DNI

N°:

Dirección (Jr. | Av. | Calle): Mz.:

Lote:

Piso | Dpto. | Interior:

Cod. Postal:

Distrito:

Nacionalidad: Peruana Otra Capacidad legal: Sí Teléfono:

Provincia:

Fax:

Datos de registros públicos: Asiento:

Sector | Etapa | Zona:

N°:

Departamento: Fecha de nacimiento[dd|mm|aa]: Lugar de nacimiento: Sí Señas particulares: (Cicatrices, tatuajes, quemaduras, otros)

No Celular:

Urb. | Barrio | AAHH:

No

E-mail: Firma:

Ficha o partida electrónica:

Nombre del Apoderado 2: Documento de Identidad (adjuntar copia): Carné de extranjería Pasaporte DNI

N°:

Dirección (Jr. | Av. | Calle): Mz.:

Lote:

Cod. Postal:

www.sabsura.pe

N°:

Piso | Dpto. | Interior: Distrito:

Provincia:

Urb. | Barrio | AAHH:

Sector | Etapa | Zona:

Departamento:

3

SOCIEDAD AGENTE DE BOLSA (SAB)

FICHA DE REGISTRO DE CLIENTE Nacionalidad: Peruana Otra Capacidad legal: Sí Teléfono:

Fecha de nacimiento[dd|mm|aa]: Lugar de nacimiento: Señas particulares: Sí (Cicatrices, tatuajes, quemaduras, otros)

No Celular:

Fax:

E-mail:

Datos de registros públicos: Asiento:

No

Firma:

Ficha o partida electrónica:

Solo personas jurídicas Nombre del Apoderado 1 o Administrador 1 (Los Administradores deben llenar una ficha de cliente con su información): Documento de Identidad (adjuntar copia): Carné de extranjería Pasaporte DNI Nacionalidad: Peruana Otra Capacidad legal: Sí No

RUC

Datos de registros públicos: Asiento:

Foja:

N°: Fecha de nacimiento[dd|mm|aa]: Lugar de nacimiento: Sí Señas particulares: (Cicatrices, tatuajes, quemaduras, otros)

No

Firma: Ficha:

Nombre del Apoderado 2 o Administrador 2 (Los Administradores deben llenar una ficha de cliente con su información: Documento de Identidad (adjuntar copia): Carné de extranjería Pasaporte DNI Nacionalidad: Peruana Otra Capacidad legal: Sí No Datos de registros públicos: Asiento:

Foja:

RUC

N°: Fecha de nacimiento[dd|mm|aa]: Lugar de nacimiento: Sí Señas particulares: (Cicatrices, tatuajes, quemaduras, otros)

No

Firma: Ficha:

Nombre del Apoderado 3 o Administrador 3 (Los Administradores deben llenar una ficha de cliente con su información): Documento de Identidad (adjuntar copia): Carné de extranjería Pasaporte DNI Nacionalidad: Peruana Otra Capacidad legal: Sí No Datos de registros públicos: Asiento:

www.sabsura.pe

Foja:

RUC N°: Fecha de nacimiento[dd|mm|aa]: Lugar de nacimiento: Sí Señas particulares: (Cicatrices, tatuajes, quemaduras, otros)

No

Firma: Ficha:

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SOCIEDAD AGENTE DE BOLSA (SAB)

FICHA DE REGISTRO DE CLIENTE DECLARACIONES DE SAB SURA SAB SURA declara que, las pólizas de las operaciones realizadas por el cliente estarán a su disposición en las oficinas de SAB SURA, en un plazo no mayor a tres (03) días hábiles posteriores a la ejecución de la operación. SAB SURA manifiesta expresamente tener la potestad de modificar sus tarifas de manera unilateral con comunicación previa al cliente no menor a ocho (08) días hábiles para su aplicación. La referida comunicación de las mencionadas modificaciones será informada a SMV y estará a disposición de los clientes a través de la página web de SAB SURA. SAB SURA indica que la SMV (www.smv.gob.pe) es el órgano del estado peruano que tiene por función la supervisión del mercado de valores y la protección de los inversionistas. Su domicilio es Av. Santa Cruz No. 315 Miraflores, teléfono 610-6300. SAB SURA expresa que el cliente tiene la opción de confirmar los saldos o movimientos de sus valores e instrumentos financieros que se encuentran anotados en el registro único de titulares del registro contable administrado por Cavali ICLV S.A., a través de los medios habilitados para tal fin. El cliente podrá solicitar a la Sociedad, previamente a la presentación de los reclamos en la vía administrativa, resolver cualquier controversia suscitada por los servicios y operaciones prestados por la empresa. Este procedimiento no constituye cuestión previa en el caso que el cliente opte por el procedimiento en la vía administrativa y que tampoco suspende el plazo para la presentación del reclamo ante la autoridad respectiva. A fin de dar inicio al procedimiento interno de reclamos, el cliente deberá presentar el reclamo por escrito en las oficinas de la Sociedad. Se le proporcionará un Formato de “Solicitud de Reclamo”. Se podrán recibir reclamos vía telefónica y/o por otros medios no escritos, los cuales deberán ser formalizados en el transcurso del día siguiente por escrito a fin de darle el trámite correspondiente. La sociedad se encuentra obligada a atender directamente cualquier reclamo por parte de sus clientes sobre los servicios que les brindan, en un plazo máximo de treinta (30) días calendario desde la fecha de presentación del respectivo reclamo. Dicho plazo puede ser extendido por otro igual cuando la naturaleza del reclamo lo justifique, situación que es puesta en conocimiento del reclamante antes de la culminación del plazo inicial. La formulación de un reclamo conforme a esta disposición no constituye vía previa ni supone limitación alguna para que los clientes puedan utilizar otros mecanismos de solución de controversias o para interponer las denuncias administrativas correspondientes. Transcurrido el plazo de evaluación, la SAB se pone en contacto con el cliente para hacer de su conocimiento las razones por las cuales procede o no procede su reclamo. Las comunicaciones de la SAB con el cliente podrán ser vía mail o escritas. Si el reclamante lo requiere, la respuesta deberá realizarse por escrito. En relación al ingreso de órdenes a través de la página web de SAB SURA, las obligaciones que asumirá la SAB respecto a proveer la continuidad, soporte y seguridad de ese medio de comunicación, así como los planes de contingencia respectivos, estarán establecidos en su Política de Clientes. SAB SURA señala que, como medida de control interno para la realización de sus operaciones, el cliente en ningún caso deberá entregar dinero a sus representantes, debiendo efectuar sus pagos únicamente a través de las cuentas de intermediarios que mantiene SAB SURA. DECLARACIONES DEL CLIENTE

El Cliente declara que ante cualquier cambio en los datos consignados en su ficha de registro, informará inmediatamente a SAB SURA el cambio producido a fin de subsanar los datos en la ficha de registro del Cliente. El Cliente acepta conocer y estar de acuerdo con el Tarifario vigente. El Cliente manifiesta tener pleno conocimiento de la Política de Clientes de la SAB. El Cliente autoriza expresamente a SAB SURA a cobrar, por cuenta del cliente, todos los dividendos generados a su favor, respecto de todos los instrumentos financieros administrativos y/o custodiados por SAB SURA a través de los cuales el cliente mantenga participación accionaria. El Cliente declara y reconoce que SAB SURA no tiene ninguna responsabilidad ni obligación de informarle y/o asesorarle con respecto al régimen legal aplicable a los valores, anuncios, comunicados o información en general de los emisores de dichos valores, o del tratamiento tributario de sus inversiones tanto en el mercado local como en mercados del extranjero, siendo el Cliente el único responsable de informarse sobre el tratamiento legal y tributario de sus inversiones, así como efectuar el pago de tributo que le corresponda en su debida oportunidad, salvo en los casos en que actúe en cumplimiento de su función de administración de cartera y la negociación de instrumentos en los que la Sociedad Agente de Bolsa sea el titular de valores o instrumentos financieros negociados en el extranjero.

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SOCIEDAD AGENTE DE BOLSA (SAB)

FICHA DE REGISTRO DE CLIENTE Será de entera responsabilidad del Cliente informar a SAB SURA sobre cualquier actualización que pudiera haber habido al estado de los poderes de representación que hubiera otorgado. El Apoderado o Representante Legal del Cliente deberá presentar la actualización de sus poderes cada vez que sufran modificación. SAB SURA no se hace responsable por el mal uso de los poderes que el Cliente hubiera otorgado a su Apoderado o Representante Legal. En cumplimiento de la Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, Ley N° 29733 y Decreto Supremo N° 003 - 2013 - JUS, respectivamente, ponemos en su conocimiento que con la firma de este documento, usted acepta y autoriza de forma libre, previa, expresa e inequívoca que su información (datos personales, productos y tenencias) pueda ser utilizada por SAB SURA. Asimismo, usted autoriza a que SAB SURA pueda compartir con el resto de empresas que conforman el Grupo SURA en el Perú, así como transferir a terceros, la información antes aludida para los fines comerciales relacionados al rubro de sus actividades de negocio, la misma que podrá presentarse y/o recopilarse en forma consolidada por alguna, todas o una tercera entidad. Asimismo, usted mantiene el derecho a solicitar la actualización, inclusión, rectificación y /o supresión de los datos proporcionados en cualquier momento. Para conocer nuestra Política de Privacidad integral, sírvase acceder al siguiente enlace a las Políticas de Privacidad que se encuentra en nuestra página Web www.sabsura.pe Declaro que he sido informado previamente por SAB SURA de las condiciones de registro de las órdenes impartidas por vía telefónica, por lo que otorgo mi autorización para que dicha orden sea grabada, y para que dicha información esté a disposición de la SMV a su solo requerimiento para efectos de su labor de supervisión. Me comprometo con SAB SURA a cumplir con las obligaciones que se deriven de las órdenes de operaciones que le instruya, así como a liberarla de toda responsabilidad en las posiciones de los valores y fondos, por las operaciones que no sean por mí liquidadas dentro de los plazos establecidos de acuerdo a ley. Declaro que toda la información contenida en el presente documento se ajusta a la verdad.

Fecha: ____/____/______

Firma del titular

Firma del funcionario que obtuvo la información

Firma del gerente o representante

Nombres del titular

Nombres del funcionario

Nombres del gerente o representante

“Sírvase completar el presente documento con letra imprenta legible sin borrones y/o enmendaduras, consignando datos actualizados”.

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