MATERIA CONFIDENCIAL SOLICITUD DE PRE-KINDERGARTEN 2013-2014 Distrito Escolar 241 de Albert Lea

Antes de llenar esta solicitud, favor de leer la hoja de Derechos de Privacidad de Información en la página 3 de esta solicitud.

Nombre de niño/a __________________________________________________________________________ Apellido

Primero

Fecha de Nacimiento _____________

Segundo

Sexo ________

(Mes/día/año)

Dirección de casa ____________________________________________ Número Telefónico _____________________ _____________________________________________ Número Celular _______________________

¿Necesita usted intérprete?

SI

NO

Correo Electrónico _________________________

Nombre de persona llenando esta solicitud _________________________________ Relación con el estudiante: Madre

Padre

Tutor Masculino

Madrastra Abuela

Padrastro

Abuelo

Tía

El estudiante vive con: Ambos Padres ______

Madre Sustituta Tío

Padre Sustituto

Otro Pariente Femenina Madre Solamente ______

Tutor Femenina

Otro Pariente Masculino Padre Solamente _____

Otro (explique): _________________________________________________________________________ ¿Quién tiene custodia legal del niño/a? ______________________ Nombre de Padre _______________________________ Nombre de Madre _____________________________ Favor de marcar para indicar todos los programas en que usted o su niño/a han participado. Ponga un Círculo para indicar los programas en que su niño/a va a participar en el año escolar entrante:

□ a. Clases de Padres y niños de la educación familiar De la niñez temprana

□ b. Clases Prescolares Discovery Place (ECFE) □ c. Head Start □ d. Educación Especial de Niñez temprana □ e. United Preschool (Albert Lea)

□ f. The Children’s Center(Centro de Niños) (Albert Lea) □ g. Cuidado de niño/a en el hogar de alguien □ h. Escuela Dominical □ i. Educación Básica de Adultos/ Cuidado de niños ELL □ j. Hora de lectura para los niños en la biblioteca pública

Llene el formulario incluido de Vacunaciones (Última página): La información de vacunas puede ser encontrada en los formularios del doctor o clínica, o del formulario que envían con los padres. Llene el formulario, fírmelo, y ponga la fecha. Entregue el formulario de vacunaciones con la solicitud. 1

1. Describa el comportamiento emocional y social de su niño/a, por ejemplo: rasgos de su personalidad y como se conlleva con los demás. __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 2. ¿Tiene preocupaciones en cuanto al comportamiento de su niño/a? _________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 3. ¿Tiene preocupaciones en cuanto a la salud o el desarrollo de su niño/a? __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 4. ¿Ha tenido su niño/a enfermedades graves, accidentes, o ha sido hospitalizado? Describa___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 5. ¿Sabe su niño/a usar el inodoro? Día _____ Noche _____ 6. ¿Tiene usted como padre o madre preocupaciones o estreses significantes en su vida actualmente? ¿Cuáles son? __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 7. ¿Hay en su familia un historial de alcoholismo o drogadicción? __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 8. ¿Por qué cree usted que su niño/a necesita participar en un programa prescolar, y hay cualquier otra información que nosotros deberíamos saber al considerar su solicitud? __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

9. ¿Está recibiendo su niño/a servicios de educación especial de la niñez temprana? _____ Sí _____ No Tipo(s) de servicio(s) ____________________________________________________________________________

10. ¿Ha recibido su niño/a las evaluaciones de niñez temprana? ______Sí ______No ¿Había recomendaciones, revaluaciones, o sugerencias para otros tratamientos hechos por los que administraron las evaluaciones en cuanto al aprendizaje de su niño/a? __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________

2

ATENCIÓN: Es un requisito tener las evaluaciones prescolares antes de o durante el primer mes de participación en las clases Prescolares o de Pre-Kindergarten. Para más información, llame a Megan Gooden a 379-4838. Doy mi permiso para que Las Escuelas del Área de Albert Lea den a conocer los resultados de las Evaluaciones de La Niñez Temprana a los programas de Pre-kindergarten. Firma de Padre/Tutor _____________________________________ Fecha ________ Por mi firma, confirmo que toda la información que he provisto es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento. También he recibido una copia del formulario Derechos de Privacidad de Información de Solicitante. (Abajo) Parent/Guardian Signature _____________________________________ Date ________

DERECHOS DE PRIVACIDAD DE INFORMACIÓN DE SOLICITANTE Las leyes Federales y del Estado protegen su derecho a la privacidad. Estamos pidiendo información privada de su niño/a y casa. No es un requisito legal que nos provea esta información. El propósito de dicha información es determinar calificación para los programas. Ninguna información que identifica a usted o a cualquier miembro de su familia será dada a ninguna otra persona o grupo a menos que tengamos su permiso escrito. Solamente los trabajadores del programa cuyos trabajos exigen que tengan acceso a su información tendrán acceso a su información.

Opciones de Clases en el Dorso

3

Opciones de Clases Vamos a ofrecer seis opciones para las clases de Pre-Kindergarten en dos diferentes lugares. Las clases tomarán lugar cuatro días por semana. Los horarios de las clases están descritos abajo. ¿Cuáles opciones prefiere usted? Favor de ponerlos en orden de preferencia: 1, 2, 3

¿Necesita su niño/a transporte de autobús?

_____SÍ (Consulte los asteriscos abajo) _____NO

Las siguientes selecciones están disponibles solamente a los niños que tengan por lo menos 4 años de edad antes del 1 de septiembre 2014.

CLASES DE NINOS DE 4-5 AÑOS DE EDAD Escuela Primaria Halverson

_____ Lunes – Jueves 8:30-11 AM _____ Lunes – Jueves 12-2:30 PM

Centro Educativo Brookside

*_____ Lunes – Jueves 8:30-11 AM (A) * _____ Lunes – Jueves 8:30-11 AM (B) *_____ Lunes - Jueves 12-2:30 PM

Las siguientes selecciones de clases estarán disponibles a los niños que tengan por lo menos 3 años de edad antes del 1 de septiembre 2014.

Clases de niños de 3 años ¡NUEVO! Centro de educación Brookside

*______ Lunes – Jueves 2:45-5:15 PM

* SOLAMENTE habrá transporte de autobús disponible para El Centro Educativo Brookside.

El

costo será determinado por la compañía de autobús de Albert Lea. Hay que esperar hasta después de recibir la carta de aprobación de Pre-Kindergarten para comunicarse con la compañía de autobús. El espacio es limitado. 4

Verificación De Ingresos Usted tiene dos opciones para verificar sus ingresos. ESCOJA UNA de las siguientes opciones. Opción 1 – Provea comprobante de que su niño/s está/n participando en uno de los siguientes programas públicos o de asistencia pública abajo:       

Minnesota Family Investment Program (MFIP) Child Care Assistance Program (CCAP) Food Support (SNAP) Free and Reduced-Price Lunch Program (CACFP) Head Start Foster Care Food Distribution Program on Indian Reservations

Usted tiene que proveer documentación escrita que sirve de comprobante de participación en cualquier programa. Opción 2 – Haga una lista de todas sus fuentes de ingresos en la tabla abajo. Hay que enumerar CADA persona que vive en la casa (Incluyendo usted, su pareja, o tutores legales). Hay que proveer comprobantes para todas las fuentes de ingresos.

Miembro de Familia

Fuente de Ingresos

Cantidad Recibida(con comprobante)

¿Cuan a menudo le pagan?

TOTAL:

Hay que proveer comprobante para CADA persona en la tabla arriba. Los comprobantes pueden incluir:     

Un formulario de impuestos reciente Formulario W-2 Dos talones de cheque de pago recientes Formularios de Ayuda Financiera Una carta de su gerente en membrete oficial de la compañía 5

Tabla de Costos del Programa de Pre-Kindergarten Favor de llenar el formulario abajo con la información requerida y su firma.

Se exige comprobante de ingresos. Por ejemplo: Una copia del formulario de impuesto W-2 del año pasado, o una carta de su empleador con sus ingresos imprimida en el membrete de la compañía, o un talón de cheque con sus ingresos del año entero (year-todate), MFIP, TANF, GA, CCA, Seguro Social, SSI, manutención de niño, Pensión alimenticia, Pagos de discapacitación, Beneficios de veterano, Indemnización por accidentes laborales(Worker’s Compensation) u Otros Trabajos o cualquier otro ingreso que usted reciba.

Tamaño de Familia

Tabla de Costos de Pre-Kindergarten 2013-2014 Ingreso Anual total (antes de los impuestos)

2

Menos de

$19,999

20,000-24,999

25,000-29,999 30,000-39,999

40,000-49,999

50,000 y 

3

Menos de

$24,999

25,000-29,999

30,000-34,999 35,000-44,999

45,000-54,999

55,000 y 

4

Menos de

$29,999

30,000-34,999

35,000-39,999 40,000-49,000

50,000-59,000

60,000 y 

5

Menos de

$34,999

35,000-39,999

40,000-44,999 45,000 -54,999

55,000-64,999

65,000 y 

6

Menos de

$39,999

40,000-44,999

45,000-49,999 50,000-59,999

60,000-69,999

70,000 y 

Categoría

A

B

C

D

E

F

Costos Mensuales de Clases Recipiente de beca- 4 Días por semana

Gratis para las familias que califican

Gratis para las familias que califican

Gratis para las familias que califican

Gratis para las familias que califican

Gratis para las familias que califican

Gratis para las familias que califican

4días por semana

$40

$52

$63

$81

$92

$115

3 días por semana

$30

$39

$47

$60

$69

$86

Categoría

A

B

C

D

E

F

 Para calcular el costo: 1. Determine el tamaño de su familia 2. Encuentre su ingreso anual antes de los impuestos 3. Mire a la columna correspondiente para encontrar el costo

Se puede pagar los costos por mes o en su total. (Puede calcular el costo total multiplicando el Costo Mensual por 9 meses)

Ingreso Anual Total de la Familia $ _______________

Categoría (Indique cuál) A B C D E

F

Costo de clases para 3 días por semana para mi familia $ _______________ Costo de clases para 4 días por semana para mi familia $ _______________ ¿Está llenando la solicitud para una beca? (Página 6)

SÍ _____

NO _____

Yo confirmo que esta información es correcta y verdadera. Entiendo que los oficiales del distrito escolar pueden verificar la información, y tergiversación deliberada puede resultar en acusación legal bajo las leyes pertinentes. Voy a notificar inmediatamente si: (1) Nuestro ingreso total aumenta a más de $100 por mes. Firma de miembro adulto de familia (requerido) __________________________________________ Nombre ________________________________________ Nombre de estudiante ____________________________________ Dirección______________________________________

Número Telefónico _______________________________ 6

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