Su Guía de inicio rápido para beneficios

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Inscríbase en los planes de seguro de Aetna ofrecidos a través de Michaels hoy mismo Cosas inesperadas nos pasa a todos nosotros. Es por eso que usted necesita estar listo con opciones de seguro de los Planes Voluntarios de Aetna. Esta es su oportunidad de inscribirse para obtener los beneficios. Así que, ¡tómese unos minutos para averiguar sobre sus opciones ahora! Tenga en cuenta, estos planes ofrecen beneficios suplementarios y no constituyen un sustituto de un seguro médico integral.

Usted tiene un tiempo limitado para inscribirse. Si usted acaba de ser contratado, tiene 60 días a partir de la fecha que es contratado para inscribirse.

Plan de Cuidado de la vista de Aetna Le reembolsa por un examen, marcos, anteojos o lentes de contacto hasta un límite anual. Plan Dental de Aetna Cubre una porción de su factura para los procedimientos dentales comunes. Seguro de Vida a término de Aetna Si usted fallece, paga a su beneficiario para ayudar con los gastos funerarios o de otro tipo.

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Dental PPO

MICHAELS STORES, INC. GROUP NUMBER: 800905 YOUR NAME: FOR MEMBER SERVICES CALL 1-888-772-9682

Recorte su identificación temporal de miembro sobre las líneas entrecortadas.

Estos planes no cuentan como cobertura esencial mínima de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio. Estos son un suplemento al seguro de salud y no son un sustituto para la cobertura médica principal. Falta de cobertura médica principal (u otra cobertura esencial mínima) puede resultar en un pago adicional con sus impuestos.

8009051SGS B (05/16) 12.03.436.2 C (11/15)

¡Comenzar sus beneficios! ¿Cómo me puedo inscribir? Luego de la elegibilidad, vaya al sitio de Internet michaelsbenefits.avpenroll.com para acceder a sus beneficios. Completar su inscripción a través de Oracle HR en https://hris.michaels.com o llamando al Equipo de Servicios al Miembro de Michaels al 1-855-432-MIKE (6453). ¿Tengo derecho de inscribirme? Todos los miembros de equipo a tiempo parcial en Michaels U.S. pueden inscribirse en el programa de beneficios. Si usted es un miembro del equipo elegible, también puede inscribir a sus dependientes elegibles. Sus dependientes elegibles son su cónyuge legítimo o pareja de hecho y sus hijos desde su nacimiento hasta los 26 años de edad, hasta cualquier edad si son incapacitados y no pueden ganarse la vida, o hasta que ya no puedan ser declarados legalmente como dependientes. Los requisitos de edad y condición de dependiente pueden variar según el estado. ¿Cómo puedo pagar? El pago es simple. Los costos de las primas serán deducidos de su cheque salarial. Si no realiza un pago, puede pagar directamente y mantener su cobertura activa. Hay un formulario en este paquete para utilizar al enviar pagos de primas pendientes. ¿Cuándo comienza la cobertura? Su cobertura es vigente el primer dia después de la fecha en su cheque salarial en el cual ocurre una deducción.

¡Inscribirse es fácil! Primero, lea su información de inscripción. Para inscribirse, vaya a Oracle HR en https://hris.michaels. com o llame al Equipo de Servicios al Miembro de Michaels al 1-855-432-MIKE (6453). Para cualquier otra pregunta, los miembros del equipo también pueden llamar a Aetna al 1-888-772-9682, de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m.

Si usted necesita asistencia lingüística, por favor llame a Servicios al Miembro al 1-888-772-9682, y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marcar 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones. Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando.

Si elige cobertura Dental, por favor utilice esta identificación de miembro temporal hasta que reciba su tarjeta de identificación de miembro de plástico.

www.aetna.com/docfind/custom/avp INSURED: The person listed on the card has been enrolled in a Limited Dental plan sponsored by the employer. Available benefits are subject to exclusions and limitations. This card does not guarantee coverage. For verification of coverage, filing a claim or for questions other than the discount programs, contact us at the number printed on the front of this card or mail us at the address below. EMERGENCY: Call 911 or go to the nearest emergency facility. Aetna Voluntary Plans P.O. Box 14079 Lexington, KY 40512

Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención médica ni garantiza acceso a servicios médicos. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Consulte el documento de limitaciones y exclusiones incluido en este paquete para los planes de seguro de Aetna ofrecidos por su empleador. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N. ©2016 Aetna Inc. 8009051SGS B (05/16) 12.03.436.2 C (11/15)

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Planes voluntarios de Aetna

Cupón de pago por prima pendiente

Aetna Life Insurance Company Nombre de la compañía Michaels Stores, Inc. Nombre del miembro (apellido, primer nombre, inicial 2º nombre)

Número de grupo

Fecha de hoy (mm/dd/aaaa)

800905 Número de teléfono del miembro durante el día

El pago se aplicará a la brecha de cobertura más antigua dentro de los últimos 45 días a partir de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llámenos sin cargo al 1-888-772-9682. _______________________ X $ ___________________________ = $ ________________________ Número de período Monto de la deducción Fecha de pago de pagos pendientes por período de pago de la prima completa

últimos cuatro números del Seguro Social

Instrucciones: Haga una copia de esta página. Llene el cupón de pago. Corte por la línea entrecortada. Envíe el cupón por correo con el monto completo, pagadero a Aetna Life Insurance Company, a: Missed Premiums P.O. Box 534739 Atlanta, GA 30353

¿Qué sucede si me salto una deducción de nómina? Su cobertura no comenzará hasta que se haga su primera deducción de nómina. Cada deducción de nómina paga por la cobertura durante un período de nómina. Si se salta una deducción de nómina después de que comience su cobertura, usted no tendrá cobertura durante el tiempo correspondiente a dicha deducción de nómina, a menos que pague la prima pendiente completa directamente a Aetna Voluntary. ¿Será cancelado mi seguro si no hago una prima pendiente? Una vez que su cobertura ha comenzado, no se cancelará debido a que no hizo una prima pendiente. Sin embargo, no se pagará ningún reclamo por pérdidas o gastos cubiertos que se producen durante el período para el cual la prima no es pagada. ¿Cómo pago mi prima pendiente? Para pagar con cheque personal, cheque bancario, o giro postal, hacer pagadero a Aetna Life Insurance Company y enviar una copia completa del cupón anterior a: Missed Premiums, P.O. Box 534739, Atlanta, GA 30353. Usted puede obtener cupones adicionales de pago llamando al 1-888-772-9682. ¿Puedo elegir cuales primas pendientes deseo pagar? No. Su pago de prima pendiente se aplicará siempre a la brecha de cobertura más antigua dentro de los últimos 45 días (a partir de la fecha del matasellos de su pago enviado por correo). Usted no puede elegir cubrir una brecha más antigua de la cobertura si tiene una brecha anterior dentro de los últimos 45 días a partir de la fecha del matasellos de su pago. Para averiguar las brechas de la cobertura que pueda tener, por favor llame sin cargo al 1-888-772-9682, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m. ¿Cuánto tiempo tengo para pagar una prima pendiente? Usted puede pagar por una brecha de cobertura que es de hasta 45 días de antigüedad, a partir de la fecha del matasellos de su pago. Tenga en cuenta, si usted tiene una brecha de cobertura de más de 30 días, su período de espera de 3 a 12 meses se restablecerá para servicios dentales. ¿Puedo pagar sólo una parte de una prima pendiente? No. Usted debe pagar la deducción completa de la prima que se perdió en su cheque de pago, por toda la cobertura que tiene. No podemos aceptar pagos parciales. Si pierdo mi elegibilidad o mi empleo termina, ¿puedo continuar la cobertura con pagos de las primas pendientes? No. Si su cobertura se termina, usted no puede continuar la cobertura mediante el pago de primas pendientes.

Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción; está sujeta a cambios. © 2015 Aetna Inc. 12.03.386.2 D (03/15)

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Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes

Tome mejor cuidado de su vista Plan Aetna Vision® Tome buen cuidado de su vista Para la mayoría de nosotros, la vista es uno de los más preciosos de nuestros sentidos. Los exámenes de los ojos regulares no sólo detectan cambios en la vista, también pueden ayudar a detectar problemas médicos tempranos, incluyendo la presión arterial alta y la diabetes.

El plan de seguro para el cuidado de la vista de Aetna le puede proporcionar a usted y a sus seres queridos con: • Beneficios para ayudar a pagar los servicios de la vista, de un examen de la vista de rutina a anteojos, marcos, lentes o lentes de contacto • Acceso a los descuentos a través de una amplia red nacional de proveedores para el cuidado de la vista • Tarifas de grupo asequibles • Deducción de nómina fácil

57.02.353.2 (03/15)

Busque un proveedor de la vista preferido local visitando el sitio de Internet: www.aetna.com/docfind/custom/avp

En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local; o vaya directamente a un centro de atención de emergencia.

Exclusiones y limitaciones Los reembolsos por servicios para el cuidado de la vista que no sean exámenes de la vista, monturas o lentes no están incluidos en este plan. Lea la información de inscripción para el monto de reembolso de su plan.

80% de todo impedimento de la vista se puede prevenir o corregir.1 Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción.

El período de beneficios consiste en 12 meses consecutivos comenzando en la fecha de vigencia o su examen de la vista más reciente cubierto por este plan. Este plan médico limitado no cumple las normas de Cobertura Comprobable Mínima de Massachusetts. Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. • Formación ortóptica para la vista (ejercicios oculares para mejorar la vista), ayudas para la vista subnormales (herramientas como dispositivos de aumento, libros que hablan, etc., utilizados para las personas con baja visión o vista parcial), cualquier prueba complementaria asociada • Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o soporte de estructuras • Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier lente correctivo para la vista, requerido por un empleador como condición de empleo

[Required State manadate language] Vision Disability: Types, News & Information. Disponible en: http://www.disabled-world.com/disability/types/vision/#stats. Obtenido marzo de 2015.

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Los planes de seguro para el cuidado de la vista están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Ciertos servicios de administración de la red se proporcionan a través de EyeMed Vision Care (“EyeMed”), LLC. Los proveedores que participan en la red de Aetna Vision son contratados a través de EyeMed Vision Care, LLC. EyeMed y Aetna son contratistas independientes y no empleados o agentes de cada uno. Los proveedores de la vista participantes están acreditados por y sujetos a los requisitos de acreditación de EyeMed. Aetna no proporciona atención médica/cuidado de la vista o tratamiento y no es responsable de los resultados. Aetna no garantiza el acceso a los servicios para el cuidado de la vista o el acceso a los proveedores para el cuidado de la vista específicos, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios sin aviso previo. Los planes de seguro de la vista contienen exclusiones y limitaciones. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N.

www.aetna.com ©2015 Aetna Inc. 57.02.353.2 (03/15)

Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes

Esté preparado con la atención dental Plan Aetna Dental® Proteja su sonrisa hoy y mañana

Si tuvieras una carie dental, ¿tendrías el dinero disponible para repararla? Ahora usted puede estar listo con un plan de Aetna Dental. El plan de seguro dental es económico y una gran forma para ayudar a usted y a sus seres queridos a mantener sus sonrisas saludables. El plan ofrece: • Beneficios para ayudarle a pagar por chequeos, limpiezas y servicios dentales comunes • La flexibilidad de ver al dentista que usted quiera • Acceso a tarifas de descuento a través de la amplia red de dentistas de Aetna • Tarifas de grupo que suelen ser más bajas que aquellas que usted puede encontrar por su cuenta • Deducción de nómina fácil

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Cómo funciona el plan Una vez que se haya cumplido el deducible anual, el plan ayuda a pagar por muchos de los servicios dentales más comunes hasta llegar al límite anual indicado. Estos incluyen: • Servicios preventivos, como chequeos y limpiezas • Servicios básicos, como empastes y cirugía oral • Servicios mayores, como coronas, puentes, dentaduras y tratamientos de conducto (los beneficios varían según el plan) Los períodos de espera se pueden aplicar a algunos servicios. Consulte su información de inscripción para obtener detalles.

Busque un proveedor dental preferido local visitando el sitio de Internet: www.aetna.com/docfind/custom/avp

En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local; o vaya directamente a un centro de atención de emergencia.

Exclusiones y limitaciones La red dental de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) no está disponible en Alabama, Arkansas, Idaho, Hawaii, Louisiana, Mississippi, New Mexico o Puerto Rico. Para buscar un proveedor preferido, llame sin cargo al 1-888-772-9682.

¿Sabía que existe un enlace entre la salud dental y la salud en general?

Aetna pagará beneficios sólo por los gastos incurridos mientras esta cobertura está en vigor, y sólo para el tratamiento médicamente necesario de lesiones o enfermedades. Un servicio o suministro es necesario si se determina por Aetna de ser apropiado para el diagnóstico, la atención o el tratamiento de la enfermedad o lesión en cuestión. El plan exige que se cumpla un deducible antes del pago de un beneficio a excepción de los servicios preventivos.

Investigaciones han demostrado que las enfermedades de los dientes y las encías son factores de riesgo de diabetes, enfermedad renal, enfermedad del corazón e incluso cáncer. De manera que ir al dentista dos veces al año es algo más que tener una linda sonrisa.1

Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción.

Un deducible es el monto que usted debe pagar por los gastos elegibles antes que el plan comience a pagar beneficios. Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y cuenta con exclusiones y limitaciones. Su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Los cargos a continuación no están cubiertos por el plan dental, y no serán reconocidos para cumplir con algún monto de deducible: • Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios debido a una lesión • Cualquier procedimiento, servicio o suministro que está incluido como gastos médicos cubiertos por otro plan de beneficio de gastos médicos de grupo • Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general • Servicios prestados para todo tipo de temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofascial • Cargos que exceden el Cargo reconocido Everyday Health. What Your Mouth Tells You About Your Health. Disponible en: http://www.everydayhealth.com/dental-health/experts-oral-hygiene-and-your-overall-health.aspx. Obtenido junio de 2014.

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Los planes de seguro dental están suscritos y administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación de un proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios dentales. Los planes de seguro dental contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N.

www.aetna.com ©2015 Aetna Inc. 57.02.352.2 (03/15)

Planes de salud y beneficios de calidad Vida más saludable Bienestar económico Soluciones inteligentes

Proteja el futuro financiero de aquellos a quien amas Plan de Seguro de vida a término de Aetna Protección para los que dependen de usted ¿Podrían sus seres queridos permitirse el lujo de pagar por un funeral? ¿Podrían pagar los gastos de vida cotidianos, o pagar las deudas después de su muerte? El seguro de vida le proporciona a sus seres queridos con dinero que pueden utilizar para ayudar a ser las cosas como: • Pagar las deudas y los gastos funerarios • Pagar el alquiler o la hipoteca mensual • Crear un fondo de ahorros para la educación o jubilación Incluso los adultos jóvenes solteros pueden necesitar seguro de vida para ayudar a los miembros de la familia enfrentar los gastos. ¿Están usted y su familia listos?

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Ahora puede estar listo con un seguro de vida a término económico que incluye estos excelentes beneficios: • Opciones flexibles para cubrir sólo usted o su familia entera. • No hay preguntas de salud. • Deducción de nómina fácil. • Pago de beneficio adicional si su muerte es el resultado de un accidente cubierto. (Esto se aplica a usted, pero no a los dependientes cubiertos.)

Cómo funciona el plan:

Proteja a los que dependen de usted

El beneficiario que usted elige recibirá un pago de suma global cuando usted fallece. Si usted muere en un accidente cubierto, su beneficiario recibirá un pago adicional, dependiendo del plan que usted selecciona.

¿Sabía usted que algunos ataúdes pueden tener un costo de más de $10,000 dólares?1

Exclusiones y limitaciones

Inscríbase hoy mismo. Siga las instrucciones provistas en sus materiales de inscripción.

Este plan tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar cuáles servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos. Sin embargo, su plan puede tener excepciones a esta lista de acuerdo a los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Exclusiones del seguro de vida a término: • Suicidio o intento de suicidio (mientras este cuerdo o no). Tenga en cuenta que los beneficios se reducen en un 50 por ciento cuando llegue a los 70 años de edad.

La Comisión Federal de Comercio: Comprar servicios fúnebres. Disponible en: www.consumer.ftc.gov/articulos/s0301-costos-y-lista-de-verificacion-de-precios-de-un-funeral. Obtenido febrero de 2015.

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Las pólizas de seguro de vida son ofrecidas y suscritas por Aetna Life Insurance Company (Aetna). Este material sólo tiene fines informativos. Los planes de seguro contienen exclusiones y limitaciones. Si bien se cree que la información dada es precisa a la fecha de producción, está sujeta a cambios. Para obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte el sitio de Internet www.aetna.com. Los formularios de póliza emitidos incluyen: GR-9N, GR-29N.

www.aetna.com ©2015 Aetna Inc. 57.02.355.2 (03/15)

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Michaels Stores, Inc. 800905

RESUMEN DE BENEFICIOS Planes Voluntarios de Aetna Los beneficios y el diseño del plan son asegurados y administrados por Aetna Life Insurance Company (Aetna). A menos que se indique lo contrario, todos los beneficios y limitaciones aplican a cada persona cubierta.

Dentro de este Resumen de Beneficios: • Cuidado de la vista • Atención dental

• Seguro de Vida a término y Muerte accidental

Cuidado de la vista Exámenes de la vista

Reembolsos de hasta $100 cada 12 meses para un examen, marcos de lentes, lentes o lentes de contacto.

Las tarifas para otros servicios deben ser pagados por usted. Período de beneficios es de 12 meses consecutivos comenzando en la fecha de entrada de vigencia o de su examen de la vista más reciente cubierto por este plan. Exclusiones para el Cuidado de la vista Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos . No obstante, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. • Capacitación de la visión ortóptica, visión subnormal, cualquier prueba suplementaria asociada. • Tratamiento médico y/o quirúrgico de los ojos o la estructura de soporte. • Cualquier examen ocular o de la vista, o cualquier lente correctivo, requerido por un empleador como condición de empleo.

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Benefits Summary

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Michaels Stores, Inc. 800905

Atención dental Beneficio máximo por año de cobertura

$500

Deducible por año de cobertura

$50

Servicios preventivos (incluye chequeos y limpiezas)

Usted es responsable de pagar hasta el 20%† de los cargos reconocidos. Estos servicios no tienen un período de espera.

Servicios básicos (incluye empastes, cirugía oral y reparación de dentaduras, coronas y puentes)

Usted es responsable de pagar hasta el 40%† de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 3 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios.

Servicios mayores (incluye periodoncia y endodoncia, coronas, puentes y dentaduras)

Usted es responsable de pagar hasta el 50%† de los cargos reconocidos. Usted debe estar cubierto por el plan dental sin interrupción por 12 meses antes de que el plan comience a pagar por estos servicios.

† El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor preferido se basa en un cargo negociado. Un cargo negociado es el monto máximo que un proveedor preferido ha acordado cobrar por una visita, servicio o suministro cubierto. Después de llegar a los límites de su plan, el proveedor puede exigir que usted pague el cargo completo en lugar del cargo negociado. El porcentaje del costo que usted tiene la responsabilidad de pagarle a un proveedor no preferido se basa en un cargo reconocido. Un cargo reconocido es el monto que Aetna reconoce como pagadero por el plan por una visita, servicio o suministro. En el caso de proveedores no preferidos (excepto pacientes hospitalizados, centros médicos ambulatorios y farmacias), el cargo reconocido generalmente es igual al 80° percentil de lo que los proveedores del área geográfica cobran por ese servicio, de acuerdo con la base de datos de FAIR Health RV Benchmarks de FAIR Health, Inc. Esto significa que el 80% de los cargos de la base de datos del área geográfica por un servicio o suministro son de ese monto o menos, y el 20% son mayores. En el caso de los proveedores preferidos, el cargo reconocido es igual al cargo negociado. Un proveedor no preferido puede exigir que usted pague más que el cargo reconocido, y este monto adicional sería su responsabilidad. La red PPO dental no está disponible en Idaho, Hawaii, Montana, New Mexico ni Puerto Rico. Para ubicar a un proveedor preferido, llame sin cargo al 1-888-772-9682 o visite el sitio de Internet www.aetna.com/docfind/custom/avp. En Texas, la red Organización de Proveedores Preferidos (PPO) se conoce como la Red Dental Participante (PDN). Exclusiones dentales: Este plan no cubre todos los gastos de atención médica y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué servicios de atención médica están cubiertos y en qué medida. Lo siguiente es una lista parcial de los servicios y suministros que generalmente no están cubiertos . No obstante, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Los siguientes cargos no están cubiertos por el plan dental, y no serán reconocidos para cumplir con cualquier monto de deducible. • Procedimientos estéticos a menos que sean necesarios como resultado de una lesión. • Cualquier procedimiento, servicio o suministro incluido como gastos médicos cubiertos por otro plan de beneficios de gastos médicos de grupo. • Medicamentos bajo receta, premedicación, analgesia o anestesia general. • Servicios provistos por cualquier tipo de estructura temporomandibular (TMJ) o estructuras relacionadas, o dolor miofascial. • Los cargos que excedan el cargo reconocido, basado en el 80° percentil del FAIR Health RV Benchmarks.

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Seguro de Vida a término y Muerte accidental Beneficio de vida a término de miembro del equipo

$20,000

Beneficio de muerte accidental de miembro del equipo

$20,000

Cobertura opcional para dependientes

$2,500 por seguro de vida a término para los dependientes mayores de 6 meses de edad. $500 para los niños desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad.

Los beneficios se pagan al beneficiario de su elección; beneficios reducidos en un 50% cuando cumple los 70 años. Exclusiones del Seguro de Vida a término y Muerte accidental: Este plan no cubre todas las circunstancias y tiene exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar su folleto certificado para determinar qué circunstancias están cubiertas y en qué medida. Ésta es una lista parcial de las circunstancias que generalmente no están cubiertos . No obstante, su plan puede contener excepciones a esta lista de acuerdo con los mandatos estatales o el diseño de plan adquirido. Exclusiones de Seguro de Vida a término: • Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no). Exclusiones del beneficio por Muerte accidental: • El uso de alcohol, estupefacientes o drogas, excepto según lo recetado por un médico. • Suicidio o intento de suicidio (si está cuerdo o no). • Una lesión autoinfligida intencionalmente. • Una enfermedad, tomaína o infección bacteriana a excepción de la que se derive directamente de una lesión. • El tratamiento médico o quirúrgico, a excepción de la que se derive directamente de una lesión. • La inhalación voluntaria de gases venenosos. • Comisión de o intento de cometer un acto criminal.

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Preguntas y respuestas ¿Qué debo hacer en caso de una emergencia? En caso de emergencia, llame al 911 o la línea directa de emergencia local, o vaya directamente a un centro de atención médica de emergencia. ¿Qué debo hacer si no comprendo algo de lo que leí aquí, o tengo más preguntas? Por favor, llámenos. Queremos que usted comprenda estos beneficios antes de decidir inscribirse. Puede comunicarse con uno de nuestros representantes de Servicio al Cliente de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m., llamando el número sin cargo 1888-772-9682. Estamos disponibles para responder a sus preguntas antes y después de inscribirse.

Información importante sobre sus beneficios Haga una búsqueda en nuestra red para los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica Aquí es cómo usted puede averiguar si su proveedor de atención médica está en nuestra red. Inicie sesión en www.aetna.com/voluntary y seguir el camino para encontrar un médico, o llámenos al número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Si desea una lista impresa de los médicos, póngase en contacto con el departamento de Servicios al Miembro en el número sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Nuestro directorio en Internet es algo más que una lista de nombres y direcciones de los médicos. Incluye también información respecto a la escuela médica donde asistió el médico, estado de la certificación de la junta, el idioma hablado y el género. Incluso puede obtener instrucciones de conducir al consultorio médico. Si usted no tiene acceso a Internet, llame a Servicios al Miembro para preguntar acerca de esta información. Queja y apelaciones Por favor díganos si usted no está satisfecho con la respuesta que recibió de nosotros o con la forma en que hacemos negocios. Llame al departamento de Servicios al Miembro para presentar una queja verbal o solicitar la dirección para enviar por correo una queja por escrito. También puede enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro a través del sitio de Internet seguro del miembro. Si no está satisfecho después de hablar con un representante de Servicios al Miembro, puede pedirnos que enviemos su problema al departamento correspondiente. Si usted no está de acuerdo con un reclamo denegado, puede presentar una apelación. Para presentar una apelación, siga las instrucciones de la carta o de la declaración de explicación de beneficios que explica que su reclamo fue denegado. La carta también le indica lo que necesitamos recibir de usted y qué tan pronto le responderemos. Nosotros protegemos su privacidad Consideramos que la información personal es privada. Nuestras políticas protegen su información personal del uso ilegal. Por “información personal,” nos referimos a la información que le puede identificar como persona, así como su información financiera y de salud. La información personal no incluye lo que está disponible para el público. Por ejemplo, cualquier persona puede acceder a la información acerca de lo que cubre el plan. También no incluye informes que no le identifican. Cuando sea necesario para su atención o tratamiento, operación de nuestros planes de salud u otras actividades relacionadas, utilizamos la información personal dentro de nuestra empresa, la compartimos con nuestras afiliadas y podemos revelarla a: sus médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de cuidados, otros aseguradores, proveedores, departamentos gubernamentales y los administradores de terceros (TPA).

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Obtenemos información de muchas fuentes diferentes, en particular de usted, su empleador o el patrocinador del plan de beneficios, si corresponde, otras aseguradoras, organizaciones de mantenimiento de la salud o TPA, y los proveedores de atención médica. Dichas partes están obligados a mantener su información privada como lo exige la ley. Algunas de las formas en las que podemos usar su información incluye: el pago de reclamos, la toma de decisiones acerca de lo que cubre el plan, coordinación de pagos con otras aseguradoras, evaluación de calidad, actividades para mejorar nuestros planes y auditorías. Consideramos estas actividades clave para la operación de nuestros planes. Cuando lo permite la ley, utilizamos y divulgamos su información personal de las maneras que se explicó anteriormente sin su permiso. Nuestro aviso de privacidad incluye una explicación completa de las maneras en que usamos y divulgamos su información. También explica cuando necesitamos su permiso para usar o divulgar su información. Estamos obligados a proporcionarle acceso a su información. Si usted piensa que hay algo mal o falta en su información personal, puede solicitar que sea cambiado. Debemos completar su solicitud en un plazo razonable de tiempo. Si no estamos de acuerdo con el cambio, usted puede presentar una apelación. Si desea una copia de nuestro aviso de privacidad, llame al 1-888-772-9682 o visítenos en www.aetna.com. If you require language assistance, please call Member Services at 1-888-772-9682 and an Aetna representative will connect you with an interpreter. If you’re deaf or hard of hearing, use your TTY and dial 711 for the Telecommunications Relay Service. Once connected, please enter or provide the Aetna telephone number you’re calling. Si usted necesita asistencia lingüística, por favor llame a Servicios a Miembro a 1-888-772-9682, y un representante de Aetna le conectará con un intérprete. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, use su TTY y marcar 711 para el Servicio de Retransmisión de Telecomunicaciones (TRS). Una vez conectado, por favor entrar o proporcionar el número de teléfono de Aetna que está llamando. Este material tiene sólo fines informativos y no constituye una oferta ni invitación de contrato. Los planes de seguro tienen exclusiones y limitaciones. Los proveedores son contratistas independientes y no son agentes de Aetna. La participación del proveedor puede cambiar sin aviso previo. Aetna no proporciona atención ni garantiza acceso a servicios médicos. No todos los servicios médicos están cubiertos. Consulte los documentos del plan para obtener una descripción completa de los beneficios, exclusiones, limitaciones y condiciones de la cobertura. Las características y disponibilidad del plan pueden variar por ubicación. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es exacta a la fecha de producción; está sujeta a cambios. Cláusula de las exclusiones de sanciones financieras Si la cobertura proporcionada por esta póliza viola o violará las posibles sanciones económicas o comerciales de los EE.UU., la cobertura es considerada inválida inmediatamente. Por ejemplo, las compañías de Aetna no pueden realizar pagos o reembolsar para atención médica u otros reclamos o servicios si infringe un reglamento de sanciones financieras. Esto incluye las sanciones relacionadas con una persona o entidad bloqueada, o en un país en virtud de sanción por parte de los Estados Unidos, salvo que esté permitido bajo una licencia válida y por escrito de la Oficina de Control de Activos Extranjeros (Office of Foreign Assets Control u OFAC). Para obtener más información acerca de la OFAC, visite el sitio de Internet en http://www.treasury.gov/resource-center/sanctions/Pages/default.aspx. Los formularios de póliza emitidos incluyen GR-9N, GR-29N.

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Planes voluntarios de Aetna Solicitud de Inscripción o Cambio

Los planes de seguro están suscritos por Aetna Life Insurance Company (Aetna).

Instrucciones: Lea y complete esta Solicitud de Inscripción o Cambio (todas las páginas). Haga una copia para usted. Dé el original a su empleador. SI NO ESTÁ CAMBIANDO SU COBERTURA ACTUAL, NO NECESITA COMPLETAR ESTA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN O CAMBIO.

INFORMACIÓN SOBRE USTED Llene toda la información. Escriba su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Dirección residencial Número de teléfono de casa

Número de apartamento Número de teléfono del trabajo

Número de Seguro Social Ciudad

Dirección de e-mail

( ) ( ) ACCIÓN QUE DESEA TOMAR Marque la casilla de al lado de la acción que desea tomar.

Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Estado

Sexo  Masculino  Femenino

Código postal

Idioma principal

No estoy actualmente inscrito y deseo…

 Inscribirme en las coberturas seleccionadas abajo.  Declinar esta oportunidad de participar.

Estoy actualmente inscrito y deseo…

 Cambiar mis selecciones de cobertura actual (agregar, aumentar, cancelar, reducir) según las selecciones de abajo. Todas mis otras opciones de cobertura permanecerán igual que antes. (Si está fuera del período de inscripción abierta, vea “Cambios fuera del período de inscripción abierta.”)  Poner al día mi información personal y/o de dependiente y/o de beneficiario.  Cancelar todas mis opciones de cobertura actual.

Sus deducciones salariales serán descontadas antes de impuestos. (Las deducciones de Seguro de vida a plazo fijo se harán después de impuestos.)

SUS OPCIONES DE COBERTURA Marque () la casilla para el nivel de cobertura que desea. Tipo de cobertura

Nivel de cobertura

Cuidado de la vista, Seguro dental y Seguro de vida a plazo fijo

 No al Cuidado de la vista, Seguro dental y Seguro de vida a plazo fijo  Sólo usted ..................................................................................................... $ 7.09 ........................................................$ 14.18  Usted más uno .............................................................................................. $ 12.64 ........................................................$ 25.28  Usted y familia .............................................................................................. $ 19.23 ........................................................$ 38.46 Beneficiario_________________________________ Parentesco: ________________ Número de Seguro Social_________________

Por favor nombre a su beneficiario.

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Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye una prueba de cobertura.

Costo semanal

Costo quincenal

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INFORMACIÓN SOBRE USTED Repita su nombre y número de Seguro Social aquí. Escriba su nombre en letra de imprenta (nombre, inicial del segundo nombre, apellido)

Número de Seguro Social

INFORMACIÓN PARA SUS DEPENDIENTES Indique los dependientes cuya cobertura está agregando, cambiando o retirando. Si tiene más dependientes, escriba la información correspondiente en una hoja suelta y adjúntela a esta Solicitud de Inscripción o Cambio.  Agregar Escriba en letra de imprenta el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Número de Seguro Social  Cambiar  Retirar Sexo Fecha de nacimiento Inscrito en:  Cuidado de la vista /  Seguro dental /  Seguro de vida a plazo fijo  Masculino /  Femenino Parentesco:  Cónyuge

 Pareja doméstica

 Hijo

Dirección (si difiere de la suya)

 Agregar  Cambiar  Retirar

 Otro (Especifique): ___________________________________________ Ciudad

Estado

Escriba en letra de imprenta el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Sexo  Masculino /  Femenino

Fecha de nacimiento

Código postal

Número de Seguro Social

Inscrito en:  Cuidado de la vista /  Seguro dental /  Seguro de vida a plazo fijo

Parentesco:  Cónyuge

 Pareja doméstica

 Hijo

Dirección (si difiere de la suya)

 Agregar  Cambiar  Retirar

 Otro (Especifique): ___________________________________________ Ciudad

Estado

Escriba en letra de imprenta el nombre del dependiente (nombre, inicial del segundo nombre, apellido) Sexo  Masculino /  Femenino

Fecha de nacimiento

Código postal

Número de Seguro Social

Inscrito en:  Cuidado de la vista /  Seguro dental /  Seguro de vida a plazo fijo

Parentesco:  Cónyuge

 Pareja doméstica

 Hijo

Dirección (si difiere de la suya)

 Otro (Especifique): ___________________________________________ Ciudad

Estado

Código postal

CAMBIOS FUERA DEL PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ABIERTA Por favor lea abajo para ver si puede hacer cambios a su cobertura. Si sus deducciones se hacen antes de la deducción de impuestos sobre sus ingresos puede cambiar su cobertura durante el año del plan solo si tiene un Evento de Vida Permisible. Los Eventos de Vida Permisibles corresponden a una de estas dos categorías: Pérdida de Otra Cobertura (POC): Si usted previamente declinó cobertura médica debido a que usted o sus dependientes contaban con cobertura bajo otro plan médico y han perdido esa cobertura, es posible que usted y sus dependientes puedan inscribirse. Si ha tenido una pérdida de otra cobertura reciente, vea la lista de la derecha y marque la casilla de al lado de su POC e indique la fecha de la POC. Cambios en Estado Familiar (CEF): Si actualmente está inscrito o previamente declinó cobertura, es posible que pueda agregar o aumentar, cancelar o reducir su cobertura cuando experimente ciertos eventos de CEF. Si ha tenido un cambio en estado familiar reciente, vaya a la lista de la derecha y marque la casilla de al lado de su CEF e indique la fecha del CEF. Luego, complete el resto de esta Solicitud de Inscripción o Cambio. Al terminar, haga una copia y entréguesela a su empleador con la documentación adjunta. Debe entregar esta Solicitud de Inscripción o Cambio, junto con la documentación correspondiente a su empleador en el plazo de 31 días de la POC/CEF.

Pérdida de Otra Cobertura (POC):  Divorcio, separación legal o muerte  Cese de empleo de su dependiente  Reducción de las horas de trabajo de su dependiente  Terminación de los derechos de COBRA de usted o sus dependientes  Pérdida de la contribución del empleador a la cobertura de su cónyuge o pareja doméstica  Pérdida de la elegibilidad como dependiente de su dependiente  Otra pérdida de cobertura Cambios en Estado Familiar (CEF):  Divorcio, separación legal o muerte  Matrimonio  Nacimiento o adopción de un dependiente  Otro Fecha de la POC o del CEF (mm/dd/aaaa)

SU AUTORIZACIÓN Debe firmar y fechar esta Solicitud de Inscripción o Cambio para todos los cambios nuevos de inscripción o cobertura.

Represento que toda la información suministrada en ésta Solicitud de Inscripción o Cambio es verdadera y completa según mi mejor saber y entender. He leído y estoy de acuerdo con las Condiciones de Inscripción en la última página de ésta Solicitud de Inscripción o Cambio. Su firma

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Fecha de hoy (MM/DD/AAAA)

¿Tiene usted una incapacidad que afecta su habilidad de hablar o leer?  Si  No Si "Sí", por favor indique la naturaleza de su incapacidad. ____________________________

Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye una prueba de cobertura.

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CONDICIONES DE INSCRIPCIÓN Reconocimientos y declaraciones del solicitante En mi nombre y en nombre de los dependientes enumerados en esta Solicitud de Inscripción o Cambio, estoy de acuerdo con lo siguiente: 1. Reconozco que al inscribirme en un plan de Aetna, la cobertura está suscrito y administrado por Aetna Life Insurance Company (Aetna) 151 Farmington Avenue, Hartford, CT 06156. 2. Autorizo que se efectúe deducciones de mis ingresos para el pago de las contribuciones necesarias para recibir cobertura y estoy de acuerdo con hacer todos los pagos necesarios para recibir cobertura. 3. Para la cobertura de vida: Entiendo que la fecha de vigencia del seguro para mí y para cualquiera de mis dependientes, si corresponde, está sujeta a mi condición de empleado activo en dicha fecha y que dicha fecha de vigencia del seguro para cualquiera de mis dependientes también está sujeta a los requisitos de condición médica de dependientes del plan de beneficios. Entiendo que si no firmo este formulario en el plazo de 31 días de la fecha de vigencia o elegibilidad o que si por cualquier razón Aetna no recibe notificación de la Solicitud de Inscripción o Cambio dentro de un período razonable posterior a la fecha en que obtuve el derecho de inscripción o cambio de cobertura, mi elegibilidad y la de mis dependientes, si corresponde, podría verse afectada. Asimismo, entiendo que cualquier seguro sujeto a la obtención de evidencia de buena salud o información médica, cobrará vigencia cuando Aetna otorgue su consentimiento por escrito. 4. Entiendo y estoy de acuerdo con que esta Solicitud de Inscripción o Cambio puede ser transmitida a Aetna o su apoderado por mi empleador o su apoderado. Autorizo a cualquier médico, otro profesional de la salud, hospital o cualquier otra organización médica ("Proveedores") a suministrar a Aetna o su apoderado información relativa a la historia, servicios o tratamientos médicos provistos a cualquiera de las personas enumeradas en esta Solicitud de Inscripción o Cambio, incluyendo aquellos relativos a la salud mental y abuso de sustancias tóxicas y VIH o SIDA. Asimismo, autorizo a Aetna a utilizar dicha información y divulgarla a sus afiliados, proveedores, pagadores, otros aseguradores, administradores externos, distribuidores, consultores y autoridades gubernamentales con jurisdicción cuando sea necesario para mi cuidado o tratamiento, el pago por servicios, la operación de mi plan médico o para llevar a cabo actividades relacionadas. He hablado de los términos de esta autorización con mi cónyuge y dependientes mayores de edad competentes y he obtenido su consentimiento a dichos términos. Entiendo que esta autorización ha sido provista de acuerdo con las leyes del estado y que no corresponde a la "autorización" como se entiende de acuerdo con la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos. Esta autorización será válida durante el término de la cobertura y posteriormente siempre y cuando la ley lo permita. Entiendo que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización a solicitud y que una fotocopia será tan válida como el documento original. 5. Los documentos del plan determinarán los derechos y responsabilidades de los miembros y regirán en caso de conflicto con cualquier comparación o resumen de beneficios, o con cualquier otra descripción del plan. 6. Entiendo y acepto que todos los proveedores que pertenecen a la red son contratistas independientes y no son agentes ni empleados de Aetna. Aetna Rx Home Delivery, LLC y Aetna Specialty Pharmacy, LLC, subsidiarias de propiedad total de Aetna Inc., son proveedores y contratistas independientes de la red de Aetna, y no son agentes ni empleados de Aetna. La disponibilidad de algún proveedor en particular no se puede garantizar y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. Notificación de los cambios serán proporcionados de acuerdo con la ley estatal correspondiente. Aetna no proporciona servicios de atención médica o dental y, por lo tanto, no puede garantizar ningún resultado o consecuencia. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o a máximos. 7. Información falsa: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros u a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contiene información materialmente falsa proporcionada intencionalmente u oculta información, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material del reclamo, puede haber cometido un acto fraudulento de seguro, lo que constituye un delito y dicha persona puede quedar sujeta a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de Pennsylvania: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros u a otra persona, presente una solicitud de seguro o declaración de reclamo que contiene información materialmente falsa u oculta información, con el fin de engaño, relativa a cualquier hecho material del reclamo, habrá cometido un acto fraudulento de seguro, lo que es considerado un delito, y por lo tanto, dicha persona quedará sujeta a las sanciones penales o civiles correspondientes. Atención residentes de Rhode Island: Cualquier persona que, a sabiendas, presente un reclamo falso o fraudulento para el pago de un siniestro o beneficio, o, a sabiendas, presente información falsa en una solicitud de seguro, es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y encarcelamiento.

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Esta Solicitud de Inscripción o Cambio no constituye una prueba de cobertura.

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