Taller: Abordaje del paciente con Síndrome de piernas inquietas en Atenció Atención Primaria.

Dr. Iñ Iñaki Garcí García de Gurtubay Unidad multidisciplinar de trastornos del sueñ sueño Complejo Hospitalario de Navarra

Pamplona , 17/03/2015

Taller: Abordaje del paciente con Sí Síndrome de piernas inquietas en Atenció Atención Primaria. I Parte

¿De que estamos hablando? ¿Cómo es de frecuente?

1- Introducción. Síndrome de piernas inquietas 1685 Sir Thomas Willis 1945 K.A. Ekbom … “piernas inquietas”. 1985-90 trastorno NEUROLOGICO que afecta a sistemas S-M, en VIGILIA y durante el SUEÑO 1995 IRSLSSG primeros criterios de estandarización 2003 Criterios diagnósticos IRSLSSG por CONSENSO, NO es por evidencia científica Criterios esenciales (para el dx DEBEN CUMPLIRSE TODOS) 1- Impulso de mover las piernas, … por sensaciones molestas y desagradables 2- Comienzan y/o empeoran durante el descanso o inactividad 3- Se alivia total o parcialmente con el movimiento 4- Aparece o empeora a última hora de la tarde o por la noche Criterios de apoyo 1- Historia familiar de primer grado de SPI 2- Buena respuesta a agonista dopaminérgicos 3- Asocian movimientos periódicos de las extremidades Características clínicas asociadas 1- Evolución clínica natural (progresiva con oscilaciones) 2- Trastornos del sueño 3- Evaluación médica y exploración física N
En Europa se cuestiona 16% que cumplen 4 criterios y NO son SPI

(Allen RP et al. Sleep Med 2003;4:101-9)

Dx Clínico

Respaldan el Dx

“posible” SPI

Hening WA et al. Sleep Med 2009;10:976-81

Falsos + y -, en estadios iniciales, crónicos, ancianos, …


Sensibilidad clínica en el SPI es del 85%, aunque poco específica. 15% SPI NO cumplen 1-4

2013 Criterios diagnósticos 1 a 4+, y descartar otras enfermedades

1- Introducción. Síndrome de piernas inquietas 2003-2013: El avance es su conocimiento ha sido tal que: Actualmente SPI = Enfermedad de WILLIS-EKBOM = RLS / WED (Willis-Ekbom disease) Constantes CAMBIOS: ¡ Parte de lo escrito recientemente NO sirve ! 2013 Cambio en el circuito del paciente

Especial atención a grupos poblacionales de riesgo: IRC, embarazo, niños !

Nefrología

Ginecología

Pediatras

1- Introducción: Actualmente sigue siendo POCO CONOCIDO INFRA Dx y RETRASO DX x heterogenicidad fenotípica. Casos atípicos Neurology 2011;77:1283-88 x dificultad para describir síntomas, evolución natural progresiva con oscilaciones … x casos crónicos y severos: síntomas difusos, apenas mejoran con mov, no circadianos, … Dx ERRONEO Tras la consulta solo un 6,2% son correctamente Dx AMF 2010;6(1):18-26 Dx :Insuficiencia venosa 12%, Problemas de columna lumbar 11% Neuropatía DM 8%, Depresión 5%, Dolor muscular 4%, Otra neuropatía 4%

TTO INADECUADO 2010 Recibía medicación incorrecta x especialistas 35% CAMBIOS CONTINUOS Guías Europeas 2004, 2006, 2012. Ultima Guia Española: 2013 .

¡ Cabergolina !

1- Introducción: Actualmente sigue siendo POCO CONOCIDO Info local: “urgencia psiquiatrica”

No figura pauta de tratamiento concreta y solo generalidades, pero tiene links a tto de 2004

FALTAN

1- Situación actual en Navarra 2012: 713 estudios de sueño, 115 pacientes con posible SPI, 76 diagnósticos (50 de novo) 36% de los diagnósticados nunca interrogados por síntomas 73 % de pacientes enviados a NR/Nm son redirigidos a AP ..

NR: Informe con “recomendación terapéutica …. …. que NO se siguió en el 43%

El 26 % de prescripciones o combinaciones incumple las guías 47% no figuraban dosis, o respuesta en HCI Tanto en primaria como en especializada

2- Epidemiología SPI Prevalencia bruta del SPI (5-15%) o del SPI clínicamente significativo* (2-5%)


Variables según edad, frecuencia e intensidad

(RP Allen et al. Arch Int Med 2005 165: 12861286-1292)


España: 11,1% SPI

Prevalencia bruta similar a la de DM-II.

A los 65 años, prevalencia 10-35% Las formas severas son el 2% población El 50% consulta, pero solo un 25% llegan a Dx

Se estima que en España mas del 80% de la población con SPI está por diagnosticar Cleve Clin J Med. 2005;72:769-70,73-4,76 // BMJ. 2006;333:457-8. // AMF 2010;6(1):18-26

2- tipos SPI
El 70% de los casos son IDIOPATICOS. Las formas primarias son crónicas y su severidad aumenta con el tiempo
Casos secundarios: … x estados que cursan con déficit de hierro - anemias - ttno absorción (ojo celiacos!) - embarazo Pv 25% en último trimestre… … x I Renal crónica … x Fármacos:

Se discute el grado de causalidad directa de estos condicionantes, .. Cuando se resuelven, los síntomas disminuyen o mejoran, no desaparecen Excepción : EMBARAZO (desparecen a las 4s tras el parto)

- Antagonistas dopaminérgicos - Antagonistas H2 (antihistaminicos, antipruriginosos, ..) - Casi todos los antidepresivos (inhibidores de la recaptacion de serotonina triciclicos y antagonistas del receptor de la dopamina - Litio Como norma general, se evita o se retira el fármaco, .. solo si es posible ….

Taller: Abordaje del paciente con Sí Síndrome de piernas inquietas en Atenció Atención Primaria. ¿De que estamos hablando? ¿Cómo es de frecuente? Se trata de un cuadro sensitivo motor, con afectación en vigilia y sueño, bien definido por sus criterios diagnósticos Pv elevada!! 11% Los casos severos, que requieren tto son el 2% de la población

Taller: Abordaje del paciente con Sí Síndrome de piernas inquietas en Atenció Atención Primaria.

¿Qué Qué síntomas produce? ¿Cómo se diagnostica?

3- Síntomas DIURNOS 3.1 Parestesias/disestesias DIFICIL DE DESCRIBIR .. Son desagradables Serpenteo

Hormigueo

Prurito

Como si corriera agua

Indescriptible

Tirantez

Tirones

Sensación de quemazón

Intranquilidad

Dolor

Hierven las venas

Insectos corriendo

Palpitaciones

Estiramiento

Rayadas

Como flujo de agua

Dolorimiento

DescribirloCalor es de trascendencia capital porque el dx esCorriente clínico eléctrica Tracciones

En parte inferior de las piernas “por dentro”, … menos en zona superficial o solo pie En formas severas brazo cadera, tronco y cara. (50% de los clínicamente relevantes) Marcado ritmo circadiano (tarde-noche, alivio x la mañana, ..) Solo los casos severos tienen clínica por la mañana Decúbito / reposo / relajación desencadenan (coche, trabajo, cine, etc) Mover o maniobras que lo mejoran

V1

Semiología SPI U de sueño CHN

Es importante especificar frecuencia, intensidad, topografía, hora de inicio, exacerbación, pico de sintomatología (ritmo circadiano), cuantificar (usar escalas) http://www.aespi.net/sindrome-piernas-inquietas/pdf/libro_spi.pdf

3- Síntomas DIURNOS

Característica definitoria de capital importancia: ¡Distribución horaria al final del día! Pico de síntomas entre 22 h y 1h, con remisión hacia las 4 am Hacer un calendario de síntomas es sumamente útil Los casos crónicos, ritmo circadiano difuso pudiendo adelantarse mucho mueve malestar

mejora reposo

3- Síntomas NOCTURNOS 3.3 MPP (PLMS) Movimientos periódicos en sueño En el 80-90% de los SPI relevantes - Expresión variada. Típicamente “1-extensión rítmica de dedo gordo 2-flexión dorsal de tobillo, 3- flexión de rodilla y cadera esporádicas” = Triple retirada Indices patológicos I-MPP>15 (adultos) …. >120 veces en una noche Cuanto mas MPP ----- SPI mas severo…… predicen respuesta + a AD

¡¡ Preguntar si dan PATADAS!!

Asocian a activación periódica autonómica y son la CAUSA del > riesgo cardiovascular SPI+MPP x 2,5

x 1,5

Enf cardio-vasc. Enf cerebro-vasc.

HTA

V2 Semiología MPP U de sueño CHN

Kang et al Science 2009 326: 1005; Winkelman JW et al.Neurology 2008;70:35-42; Yafflek et al. JAMA 2011;306;613.

La HTA nocturna, es el principal FR para eventos cardiovasculares Los despertares nocturnos del SPI producen HTA

Solo se contabilizan en casos complicados o severos

3- Sintomas: Sobre sueño 3.4 Alteración del sueño motivo frecuente de cta en AP - 30-60% refieren ESD o “cansancio”. (Es lo que mas mejora con tto) - 40-70% Insomnio y/o otros ttnos del sueño secundarios (parasomnias … “por rebote”…) - Déficit cognitivo, falta de concentración, baja tolerancia a sedentarismo, … El INSOMNIO como queja aislada es la causa principal de consulta en AP, en ancianos y en Insuf Renal crónica

Es una enfermedad de 24 horas, síntomas diurnos y nocturnos. Hay que preguntar / observar por la noche

3.5 El 85% refiere disfunción de Calidad de Vida ¡¡¡ Puntuaciones de CdV similares a las de E. Parkinson, ictus, depresión, DM-II y artrosis !!!

4- Fisiopatología 4.1 Fe: SPI secundario (déficit de Fe, nefropatía crónica y embarazo) asocian a carencia de Fe [ferritina sérica] y transferrina NO reflejan las reservas de Fe corporal total. Aun así … en el SPI se mide [ferritina sérica] 15 indica necesidad de ser tratado

Escala de referencia para “remisión clínica” (IRLS ≤10), y “ausencia de síntomas” (IRLS=0). Walters AS et al. Sleep Med 2003;4:121-32

5- Diagnóstico: diagnóstico diferencial
Neuropatía periférica
Acatisia
Vasculopatía periférica
Radiculapatía lumbosacra
Estenosis canal medular
Artritis de EEII
Fibromialgia
Movimientos volitivos (golpeteo de pies, …)
Síndrome de las piernas dolorosas y los movimientos de los dedos
Trastornos del movimiento relacionados con el sueño (Categoría VI del ICSD-2)

- SPI * V5 - MP extremidades (MPP y otros)** Mioclono que remeda - Calambres de las piernas MPP - Ttno del mov. Rítmicos: subtipo leg rolling, leg banging U de sueño CHN
Trastornos de sueño: síntomas aislados, variantes normales o no resueltos (Categoría VII de ICSD-2) - Temblor hipnagógico del pie (HFT) y activación alternante de músculos de la pierna durante el sueño (ALMA) - Mioclono de inicio de sueño
Otros trastornos del sueño: Con insomnio o ESD y trastorno motor - Insomnio - Ttno conducta de sueño REM - SAHS, …

Caso: Se pueden tener DOS COSAS!!!: SAHS corregido, persiste somnolencia 53 a. 1,65m / 120k, 120k obesidad grado III, HTA, hiperuricemia, hipercolesterolemia, ... Epworth 19/24 PSG IAH 92, 92 por PR. SAHS severo. CPAP a 14. “No MPP” Nov 2011 Cirugí Cirugía bariá bariátrica Sept 2012. Peso 76. 76 Persiste ESD. ESD Neumología. Lleva CPAP a 8 (empírica). PSG con CPAP. IAH 9 Índice de MPP 37. 37 Índice de arousal por MPP 22. 22 Rehistoriado refiere SPI

CASO SAHS “curado” y ESD por SPI

Taller: Abordaje del paciente con Sí Síndrome de piernas inquietas en Atenció Atención Primaria.

¿Qué Qué síntomas produce? ¿Cómo se diagnostica? De día: somnolencia Al final del día: molestias sensitivas que obligan a mover De noche: Insomnio de conciliación y mantenimiento, Mov Periodicos de las piernas El dx ex CLINICO Ayudan las escalas y los calendarios de síntomas Si hay duda se puede probar tto con AD buscando respuesta

Taller: Abordaje del paciente con Sí Síndrome de piernas inquietas en Atenció Atención Primaria II parte. ¿Cuá Cuándo se trata? ¿Con qué qué?

6- Tratamiento: Info general

1. TTO - No farmacológico : en todos - Farmacológico: en síntomas moderados o intensos (Mas de 2/3 días/semana), Escala>15-20 2. Siempre iniciar a la MINIMA DOSIS RECOMENDADA 3. Usar GUIAS ESPECIFICAS 4. Evaluar efecto de los síntomas 5. Controlar repuesta a tto inicial 6. Vigilar progresión o adelanto de los síntomas 7. Vigilar tolerancia 8. Es un tratamiento “para siempre”. Modificar tto si 7 u 8

6- Tratamiento 1.

Medidas de higiene de sueño

2.

Prevención de síntomas Baño caliente, estirar-masajear piernas, bolsa de agua, caliente o hielo, …

3.

Evitar precipitantes (FARMACOS!). - Casi todos los antidepresivos - Litio - Antagonistas H2 (antihistaminicos, antipruriginosos, ..) - Antagonistas dopaminérgicos - Antieméticos (metoclopramida, …)

Antiemético de elección en el SPI DOMPERIDONA 1 cucharada antes de las comidas

4. Corregir causa Objetivo: Conseguir ferritina sérica >50 ug/ml e índice de saturación 20% Fe oral : Sulfato fe 150-200 mg/d, repartido 3 tomas, ayunas, x 3-4 meses, control analítico cada 3 m. Otros Fe IV: Fe-sacarosa iv, carboximaltosa férrica iv En diálisis: la eritropoyetina corrige la anemia y los MPP, pero no el SPI

En general, en casos moderados-severos, y ancianos, solo ATENUAN

6- Tratamiento: farmacológico SPI PRIMARIO Primera lílínea: Agonistas Dopaminergicos NO ergó ergóticos Grado recomendació recomendación A Pramipexol (Mirapexin y genéricos) Cp 0.18 y 0.7 mg Inicio 0.088 Aumentar 0.18 mg x s Máx 1cp de 0,7 ** Antes de acostarse

Ropirinol (Adartrel, ..y genéricos) Cp 0.25, 0.5 y 2mg. Comenzar 0.25 Aumentar 0.25 x s Máx 4 mg 0-3 h antes de acostarse

Rotigotina (Neupro) Parche de 24 h: 1, 2 y 3 mg Inicio 1mg Aumentar 1 mg x s Máx 3 mg Ya NO nevera

Subir y mantener en MINIMA dosis que controle sí síntomas No resistencia cruzada. . Sirven para dd (NO son ú tiles en dolor neuropá cruzada neuropático, tico, reumá reumático, circulatorio..) Efectos secundarios dopaminé é rgicos: : nauseas vó ó mitos, mareo, dolor abdominal dopamin rgicos v Dan 3 problemas: fenó fenómenos de rebote, resistencia y potenciació potenciación

**Sept **Sept 2012: 2012: Ligandos alphaalpha-2 delta (Gabapentina y Pregabalina), Pregabalina), pueden ser primera lílínea en ttno. ttno. de sueñ sueño desproporcionado, insomnio comó comórbido, rbido, dolor, ttno. ttno. control de impulsos y desorden generalizado de ansiedad

Adaptado de J. J Poza. Abordaje de SPI. D M 2011

6- Tratamiento: farmacológico SPI PRIMARIO

En A. Primaria: Si con AD NO se controla, derivar …al menos 2 AD durante 3 meses

Segunda lílínea: nea: Gabapentina: elección si predomina el dolor. Cada 8 h. h. Inicio 300mg por la noche. Aumentar 100 mg cada 4d, Gabapentina: De elecció hasta 600 mg (Max total 3600 mg). mg). Tb en neuropatí neuropatías y enf degenerativas. GRGR- A. Ojo somnolencia y alteració alteración de la marcha. GabapentinaGabapentina-enacarbil (Horizant® Horizant®) solo en USA. Clonazepam: Aumentar 0.5mg x s hasta 2 mg. mg. Buena Clonazepam: Si predomina dolor o ansiedad. Inicio 0.5mg por la noche. Aumentar tolerancia incluso ancianos. GRGR-A Util si ttno de sueñ sueño. Se usar + con AD Tercera lílínea Opiaceos: Opiaceos: Tramadol, Tramadol, codeina. codeina. GR B Alta potencia Fentanilo parches, Oxicodona,Hidrocodona,Metadona. Oxicodona,Hidrocodona,Metadona. Otros Propanolol, Propanolol, Carbamacepina, Carbamacepina, Amantadina, Amantadina, PregabalinaPregabalina-Lyrica (25, hasta 150), Madopar ¼ cp hasta 1cp, Sinemet, Sinemet, Stalevo, Stalevo, Baclofen, Baclofen, Clonidina… Clonidina… Evitar AD ergó ergóticos: ticos: cabergolina y pergolide (fibrosis vá válvula cardiaca)

Caso: SPI severo y Tratamiento “inadecuado” CASO: Mujer de 68 a. AP sin interé interés Clí Clínica de SPI, con TODOS los criterios. Dx Correcto PERO …. Tto para SPI Gabapentina en diversas dosis (oscilando 15001500-2500 mg/ mg/dia) dia) en los últimos 2 a (AP, MI, NR) Los primeros meses mejorí mejoría parcial. Despué Después nada Desde hace un añ año, importante somnolencia diurna

NO SAHS. Insomnio de conciliacion, Sueño fragmentado x MPP

Han añadido Clonazepam 1 mg/noche, mg/noche, con poca mejoria Le dicen que “No hay otro tratamiento” tratamiento”. De primaria a neumologí neumología. De allí allí, nos la remiten para PSG para descartar apneas ¿Qué es lo que NO es correcto? ¿El tratamiento de elección seria?

¡¡¡No ¡¡¡No tiene clí clínica SAHS ... Ni motivo para iniciar tto de SPI con Gabapentina, Gabapentina, … ni para mantenerlo 2a!!! ¿y si no hiciera efecto?

En revisión, (con 2 mg de Rotigotina) refiere sintomatología de SPI ocasional (1-2 dias por semana) y ausencia de ESD. ¿Cómo sabemos si ha mejorado?

Caso: SPI severo y Tratamiento inadecuado. SEGUIMIENTO Se le dió calendario de sueño los próximos dos meses

Taller: Abordaje del paciente con Sí Síndrome de piernas inquietas en Atenció Atención Primaria. ¿Cuá Cuándo se trata? ¿Con qué qué? Se tratan los casos severos:

- molestias >2-3/d x semana - puntuaciones en escala IRLSSG>15

Con Agonistas dopaminergicos: Rotigotina>Ropirinol>Pramipexol SI hay >> dolor Gabapentina Si ttno de sueño, asociar Clonazepam Si un AD no funciona, probar con otro

Taller: Abordaje del paciente con Sí Síndrome de piernas inquietas en Atenció Atención Primaria. ¿Qué Qué complicaciones tiene el tratamiento? - Nauseas -Fenó Fenómeno de –off // -rebote -Resistencia -Fenó Fenómeno de aumento

7- Problemas de AD: NAUSEAS El principal efecto adverso de los AD son las NAUSEAS, autolimitadas en el tiempo

Antiemético de elección en el SPI DOMPERIDONA 1 cucharada antes de las comidas

7- Problemas de AD: REBOTE Definició Definición REBOTE: REBOTE: Desarrollo de sí síntomas de SPI durante segunda parte de la noche (y madrugada) Es por un efecto de final de dosis (fenó (fenómeno de –off) off) Ocurre con AD de V. media corta

Manejo gral: gral: relativamente fá fácil 1 Indagar por otros F e higiene de sueñ sueño 2 Medir ferritina sérica. Si es 2-3 días a la semana Escala IRLS >20 (>10 si clínicamente interfiere)


Administración de hierro y control de la anemia: Objetivo: ferritina >50 Fe iv: corregir el déficit de Fe mejora el SPI si es leve En crónico, ancianos y SPÎ severos solo disminuye los síntomas nocturnos, no mejora el SPI
TTO específico: AGONISTAS DOPAMINERGICOS. Nota: +++ Subir dosis progresivamente hasta notar mejoría y mantener. Eficacia a los 3 semanas. Puede quedar clínica residual. Si hay INSOMNIO, asociar Clonacepam.

…. el Dx pacientes típicos de SPI/MPP es básicamente clínico y sencillo, … ... pero cuando hay DUDAS o se COMPLICA se pueden hacer OTRAS MUCHAS COSAS ...

¡ Gracias !