Curso de actualización en Taller de actualización ginecología y anticoncepción en en anticoncepción atención primaria2016 ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

Preservativo

31.3 %

AHO Anillo Parche

16.2 %

PSG

0.3%

Inyectable

0.1 %

Implante

0.5 %

Mirena

2.5 %

DIU

3.6 %

Vasectomia

7.2 %

Ligadura

5.5 %

Naturales

0.1 %

Otros

0.1 %

3.2 % 1.3 %

Encuesta anticoncepción SEC 2014

20.7% combinados

3.4% gestágenos

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FSH estimula el folículo

El pico LH estimula la ovulación

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ESTRÓGENOS + GESTÁGENOS Mecanismo de acción Gestágeno:  inhibición ovulación (GnRH)  espesamiento del moco cervical  cambios endometrio Estrógeno:  receptores gestagénicos  inhibe la FSH  estabilidad endometrio SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

anticonceptivos hormonales Distintas clasificaciones COMBINADOS Según dosis de EE (35, 30, 20..) E+gestágeno

Variabilidad de dosis durante el ciclo Según vía de administración Según tipo de gestágeno SOLO GESTÁGENO

Según vía de administración SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

Clasificación de los gestágenos Derivados de la testosterona

Derivados de Derivados de progesterona espironolactona

1ª generación 2ª generación 3ª generación •Acetato de •19

•Norestisterona

•Gestodeno

nortestosterona

•Acetato de

•Desogestrel

•Nandrolona

norestisterona

•Etonogestrel

• Etisterona

•Acetato de

•Ac de Medroxi-

ethinodiol

progesterona

•Lynestrenol

•Drospirenona

Clormadinona •Ac Ciproterona

•Ac Nomegestrol

•Levonogestrel •Norgestimato

•Norelgestromin •Dienogest

GdT GdT Mujer SoMaMFyC

Atención a la Mujer SOMAMFyC

AOC

MONOFÁSICO

ESTRÓGENO

GESTÁGENO

NOMBRE

50 mcg EE

250mcg de LNG

NEOGYNONA

30 mcg EE

150mcg de LNG

MYCROGINON

OVOPLEX

21 comp 20 mcg EE

28 comp

20 mcg EE

100mcg de LNG

100mcg de LNG

LOETTE LOETTE diario

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OTRAS VIAS DE ADMINISTRACIÓN VIA

ESTRÓGENO

GESTÁGENO

VAGINAL

15 mcg EE

ETONOGESTREL

TRANSDERMICO

20 mcg EE

150 mcg NORELGESTROMINA

NUVARING

EVRA

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SEGURIDAD SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

SEGURIDAD

Categorías 1 y 2: USAR EL MÉTODO Categorías 3y4: NO USAR EL MÉTODO SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

CRITERIOS DE ELECCIÓN Categoría 4: no se deben usar - Lactancia materna 35 años y >15 cig/día

- Migraña con aura

- Múltiples FRCV

- Cáncer de mama actual

- HTA no controlada >160/100

- DM con vasculopatía o >20 años de evolución

- Historia personal de TVP/TEP - Cx mayor con inmovilización prolongada

- Hepatitis viral activa

- Trombofilia conocida

- Cirrosis descompensada

- Cardiopatía isquémica

- Adenoma hepático

- Ictus isquémico

- Hepatocarcinoma SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

CRITERIOS DE ELECCIÓN Categoría 3: los riesgos superan los beneficios - Lactancia materna 6s-6m

- Ictus hemorrágico

- Postparto sin lactancia35 años y 35? ¿Cree que puede estar embarazada? ¿Ha tenido un parto en los últimos 21 días? ¿Está amamantando? ¿Tiene o ha tenido Ca mama? ¿Presenta sangrado vaginal inusual? ¿Es HTA? ¿Tiene o ha tenido problemas cardiacos o vasculares? ¿Cefalea o visión borrosa? ¿Toma anticonvulsivantes o rifampicina? ¿Tiene problemas hepáticos o de vesícula? ¿Ha tenido ictericia durante la toma de AOC? ¿Tiene planeada alguna intervención quirúrgica? Si se responde NO A TODAS, SE PUEDEN USAR los AOC. Si se responde SI A ALGUNA, debe estudiarse la situación antes.

Adaptado de Hatcher et al. Lo esencial de la tecnología anticonceptiva. Baltimore

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No olvidar que la mayoría de las mujeres son sanas • Demoras en las citas • Consultas programadas • Exploraciones innecesarias

Aumento del riesgo de embarazo SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

INSTAURACIÓN DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL

• Clásica: -Primer día del ciclo -Cinco primeros días del ciclo

• Rápida o inmediata: -En cualquier momento del ciclo GdT Mujer SoMaMFyC

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PAUTAS de ADMINISTRACIÓN 21 comprimidos activos 21 activos + 7 placebo 24 activos + 4 placebo 26 activos + 2 placebo SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

PAUTA CONTINUA 28 comprimidos activos sin descanso

No comercializados en 84 activos + 7 placebo España 91 activos E.M. Coutinho. To bleed or not to bleed, that is the question Contraception 76 SoMaMFyC (2007) 263–266 GdT Mujer

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SEGUIMIENTO Y CONTROLES POSTERIORES

 Una visita al 3º-6º mes  Una toma anual de TA  Actualizar historia clínica  Acceso telefónico/e-mail SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

DESCANSOS SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

GdT Mujer SoMaMFyC VII Encuesta Bayer-Equipo Daphne de anticoncepción en mujeres españolas

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ACEPTABILIDAD

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ACEPTABILIDAD DE AHC Los mayores determinantes de aceptabilidad

• la eficacia • el control del ciclo • los efectos secundarios No hay diferencias significativas con las distintas formulaciones. SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

ACEPTABILIDAD DE AHC Efectos secundarios menores »Cefalea »Tensión mamaria »Nauseas SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

ACEPTABILIDAD DE AHC Cloasma: -Incidencia del 5%

-Solo desaparece tras suspender AHC

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ACEPTABILIDAD DE AHC Cambios de humor y Disminución de libido no existe evidencia E. Toffol et al. Further evidence for lack of negative associations between hormonal contraception and mental health. Contraception xx (2012) xxx–xxx J.M. Duke et al. Is there an association between the use of oral contraception and depressive symptoms in young Australian women? Contraception 75 (2007) 27–31 SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

AUMENTO DE PESO

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AUMENTO DE PESO

Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Anticonceptivos combinados: efectos sobre el

peso. Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Núm 2. Disponible en: http://www.updatesoftware.com.

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• Combination contraceptives: effects on weight (Review) 2011 • Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst F.

Combination contraceptives: effects on weight. 2014, 29 de enero.

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ACNÉ y AHC Reducción de lesiones faciales

No diferencia entre AOC Arowojolu AO et al. Píldoras anticonceptivas combinadas orales para el tratamiento del acné. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Núm2. http://www.updatesoftware.com. 2006

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SANGRADO INTERMENSTRUAL Spotting:

Inicio: 15-20% de primeros ciclos

•Explicar, tranquilizar y esperar •Cambiar a otro preparado

Tardíos: investigar

Metrorragia:

Descartar patología orgánica.

El tabaco influye de forma negativa en el control del ciclo y favorece los sangrados. SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS

Beneficios no anticonceptivos • Tratamiento de: – – – –

Acné Sangrado Menstrual Abundante Dolor en Dismenorrea y Endometriosis Síndrome Premenstrual

• Protección frente al Cáncer Colo-rectal, Ovario y Endometrio

• Disminución de mortalidad • Sociales SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

Hannaford 2010

46112 mujeres seguidas durante 39 años Menos mortalidad por: -Cáncer -IAM -Enfermedades circulatorias -Otras enfermedades GdT Mujer SoMaMFyC

ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS Beneficios no anticonceptivos

Sociales Los AHC mejoran la salud de las mujeres en todos sus aspectos: biológico, psicológico y social SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

INTERACCIONES Y AHC

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Olvido 1 píldora

Olvido ≥2 píldoras activas

Continuar toma: Continuar toma

la última olvidada tan pronto sea posible continuar la toma de las siguientes como corresponda precaución 7 días y valorar toma de Píldora de Urgencia(PAU)

Olvido en 1ª semana PAU si coito desprotegido

Olvido en 2ª semana Continuar toma de forma adecuada y precaución 7 días

Olvido en 3ª semana Omitir la semana de descanso

Combined Hormonal Contraception Clinical Effectiveness Unit. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance (UK). October 2011 SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

VIA VAGINAL

ESTRÓGENO

15 mcg EE

GESTÁGENO

ETONOGESTREL

150 mcg

TRANSDERMICO

20 mcg EE

13 mcg EE

NORELGESTROMINA

60 mcg GESTODENO

NUVARING

EVRA

LISVY

OTRAS VIAS DE ADMINISTRACIÓN GdT Mujer SoMaMFyC

NuvaRing®

15 mcg EE +120 mcg Etonorgestrel

Se coloca al inicio del ciclo 3 semanas y descansando una

Eficaz hasta 5 semanas SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

NuvaRing® • Se puede extraer para el coito.

• No interferencia con: • medicaciones tópicas. • vómitos y diarrea.

• Elevada adhesión, excelente tolerancia y aceptación. Vaginal ring contraception

Jennifer Kerns, Philip Darney. Contraception 83 (2011) 107–115. SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

NuvaRing® Principales inconvenientes: • Requiere manipulación genital • Precio • Fracaso del tratamiento: • caída del anillo • sangrados • Efectos secundarios: cefalea, prurito vaginal, aumento de flujo Contraceptive vaginal rings: a review.

V. Brache, A. Faundes Contraception 82 (2010) 418–427 SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

Colocación anillo vaginal

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Retirada anillo vaginal

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¿Qué puede pasar? Retraso de inicio de un nuevo ciclo o >3h sin anillo.

Poner y utilizar otro método 7d. Valorar PAU

Entre 3 y 4 semanas: Retirarlo y descanso normal.

Retraso en retirar el anillo Más de 4 semanas: Valorar PAU e iniciar un nuevo ciclo.

Expulsión accidental del anillo

Lavarlo con agua fría o tibia y colocarlo.

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® EVRA • Parche anticonceptivo

20 mcg EE + 150 mcg Norelgestromín • Un parche semanal. • Más discontinuidad, en relación con efectos adversos. Contraceptive efficacy, compliance and beyond: factors related to satisfaction with onceweekly transdermal compared with oral contraception.

Urdl W et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:202–10.

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® EVRA Principales problemas: – reacciones alérgicas locales – molestias en las mamas – caída del parche

– dismenorrea Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: a randomized controlled trial. Audet MC et al. JAMA 2001;285: 2347–54. SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

® EVRA

Si se despega 24 horas

Se pega el actual o, si no se puede, se cambia por otro.

Se pone uno nuevo y se comienza un nuevo ciclo utilizando otro método 7 días. SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

® EVRA

Retrasos Colocar uno nuevo

< 48 horas (Semana 2 o 3)

En el inicio del ciclo

En quitar el último parche

Poner y utilizar otro método 7 días. Valorar PAU Quitarlo y respetar el día de inicio del ciclo.

GdT Mujer SoMaMFyc

® LISVY Parche transdérmico anticonceptivo: 0,06 mg Gestodeno/0,013 mg de EE cada 24 horas

Comercializado en Abril 2016

GdT Mujer SoMaMFyC

® LISVY

GdT Mujer SoMaMFyC

Estradiol natural +

Nuevos gestágenos SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

® QLAIRA • Valerato de Estradiol(1-2mg)+Dienogest (23mg) • Disminución gradual de estrógeno y Aumento progresivo de gestágeno. • Envase con 28 compr: 26 activos y 2 placebo. SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

® QLAIRA • No existe ningún estudio epidemiológico sobre los efectos secundarios.

• Se desconoce el riesgo de TEV. • Spotting: 10-18% • Amenorrea: 15% SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

Olvidos de Qlaira®

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GDT Mujer- SOMAMAFyC

Julio 2011

GdT Mujer SoMaMFyC

® Zoely

Estradiol 1.5 mg + NOMAC 2.5mg • No usado previamente en anticoncepción

• Larga vida media - 50 horas • Actividad antiandrogénica y antigonadotropa

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® Zoely Monofásico.  24+4  Esperable buena tolerabilidad  Perfil de seguridad pendiente de evaluar en estudios. 

The pharmacology of nomegestrol acetate. Xiangyan Ruan. Maturitas. Volume 71, Issue 4:345-353, April 2012 SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer

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MUCHAS GRACIAS SOMAMFyC - GT de Atención a la Mujer