TALLER DE ANALISIS DE GASES ARTERIALES Dr. Menfil A Orellana-Barrios Medicina Interna Cursos Precongreso Congreso de Residentes 2012 HGSJDD © www.drmenfilorellana.wordpress.com

Para qué se utilizan los Gases Arteriales? • • • •

Oxigenación: PO2 y Saturación arterial O2 Ventilación: PCO2 Equilibrio ácido base: pH, Bicarbonato Pueden medir Electrolitos y Hemoglobina

• Es importante conocer los niveles basales del paciente

Aspectos técnicos • Prueba de Allen • Analizar en 15 minutos y guardar en hielo • Manejar jeringa con delicadeza

FISIOLOGIA • La regulación del pH sanguíneo es esencial para la homeostasis • Se producen a diario – 15,000 mmol de CO2 – 50-100 mEq de ácido no carbonico

• Definición de Bronsted-Lowry – Acido DONA H+ – Base RECIBE H+ H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2

FISIOLOGIA H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2

• El pH describe la cantidad de H+ que hay en un líquido • [H]=24xPCO2/HCO3 • pH = log-1[H+] • pH = 6.10 + log (HCO3/0.03xPCO2) (Ecuación H-H)

• pH 7.40 = 40 nmol/l 80- (últimos 2 dígitos de pH)= [H]

FISIOLOGIA • 80- (últimos 2 dígitos de pH)= [H] 7.00 = 100 nmol/l 7.10 = 80 nmol/l 7.22 = 60 nmol/l 7.30 = 50 nmol/l 7.36 = 44 nmol/l 7.40 = 40 nmol/l 7.44 = 36 nmol/l 7.52 = 30 nmol/l 7.60 = 22 nmol/l 7.70 = 20 nmol/l 0.3 = factor de 2 Log 2 = 0.3

ECUACIONES • H+ + HCO3- H2CO3 H2O + CO2 • pH = 6.10 + log HCO3/0.03xPCO2 (Ecuación H-H) • [H +] = 24 x PCO2/HCO3-

Equilibrio de pH depende de múltiples factores Metabolismo de proteínas, carbohidratos y lípidos 50-100 mEq al día

BUFFERS HCO3HPO42Proteinas

Pulmones Eliminación de CO2

RIÑONES Eliminación de H+ (producción de NH4+) Producción de HCO3

VALORES NORMALES • pH 7.36-7.44 • CO2 36 – 44 mmHg • HCO3- 21-27 mEq/L • Sangre venosa periférica y mixta con pH 0.020.04 menor al arterial

PASOS 1) 2) 3) 4) 5)

Verificar la extracción Verificar la concordancia de valores Ver el pH Categorizar el trastorno primario Categorizar la compensación – El trastorno respiratorio tiene compensación metabólica – El trastorno metabólico tiene compensación respiratoria

PASOS 1) Verificar la extracción (burbujas, etc) 2) Verificar concordancia de valores [H]=24x(PCO2/HCO3) Por ejemplo: pH: 7.58 CO2:49 HCO3:44 H esperado = 24*49/44 = 26 H según pH= 80-58= 22 OK!

3) Ver el pH – Categorizar trastorno primario según pH – ≥ 7.45 ALCALOSIS - ALCALEMIA – ≤ 7.35 ACIDOSIS – ACIDEMIA 4) Categorizar el mecanismo de la alteración Hay que explicar el pH pH bajo Acidosis

pH alto Alcalosis

Trastorno primario HCO3METABOLICO

Bajo ↓

Alto ↑

Trastorno primario PCO2

Alto↑

Bajo ↓

RESPIRATORIO

Trastorno Mixto

4) Categorizar el mecanismo de la alteración Hay que explicar el pH HCO3 ↑

Alcalosis metabólica

PCO2 ↓

Alcalosis respiratoria

PCO2 ↑

Acidosis respiratoria

HCO3 ↓

Acidosis metabólica

≥7.45 ↑ pH ≤7.35 ↓

4) Categorizar el mecanismo de la alteración Hay que explicar el pH HCO3 ↑

Alcalosis metabólica

PCO2 ↓

Alcalosis respiratoria

PCO2 ↑

Acidosis respiratoria

HCO3 ↓

Acidosis metabólica

≥7.45 ↑ pH ≤7.35 ↓

4) Categorizar el mecanismo de la alteración Hay que explicar el pH HCO3 ↑

Alcalosis metabólica

PCO2 ↓

Alcalosis respiratoria

PCO2 ↑

Acidosis respiratoria

HCO3 ↓

Acidosis metabólica

≥7.45 ↑ pH ≤7.35 ↓

COMPENSACIONES El trastorno respiratorio tiene compensación metabólica El trastorno metabólico tiene compensación respiratoria PCO2 ↑

0 .7 * HCO3 +21

PCO2 ↓

Alcalosis respiratoria

HCO3 ↓

Agudo 2 x 10 Crónico 5 x 10

PCO2 ↑

Acidosis respiratoria

HCO3 ↑

Agudo 1 x 10 Crónico 4 x 10

HCO3 ↓

Acidosis metabólica

PCO2 ↓

1.5 * HCO3 +8

HCO3 ↑

Alcalosis metabólica

PASOS

HCO3 ↑

Alcalosis metabólica

PCO2 ↑

0 .7 * HCO3 +21

PCO2 ↓

Alcalosis respiratoria

HCO3 ↓

Agudo 2 x 10 Crónico 5 x 10

PCO2 ↑

Acidosis respiratoria

HCO3 ↑

Agudo 1 x 10 Crónico 4 x 10

HCO3 ↓

Acidosis metabólica

PCO2 ↓

1.5 * HCO3 +8

≥7.45 ↑

pH

≤7.35 ↓

PASOS

HCO3 ↑

Alcalosis metabólica

PCO2 ↑

0 .7 * HCO3 +21

PCO2 ↓

Alcalosis respiratoria

HCO3 ↓

Agudo 2 x 10 Crónico 5 x 10

PCO2 ↑

Acidosis respiratoria

HCO3 ↑

Agudo 1 x 10 Crónico 4 x 10

HCO3 ↓

Acidosis metabólica

PCO2 ↓

1.5 * HCO3 +8

≥7.45 ↑

pH

≤7.35 ↓

ANION GAP - DELTA GAP Brecha aniónica – Brecha delta AG = Na+ - Cl- + HCO3• Especialmente útil en Acidosis Metabólica de AG deben ser iguales a los cambios de Anion Gap – De lo contrario, existe una acidosis metabólica no anion gap presente tambien ∆ AG / ∆ HCO3 < 1 CAD 1-2 esperado >2 aumento de HCO3 concomitante

CASO 1 • pH 7.32

CO270

[H] esperada por pH: [H] esperada según datos :

HCO3 35

CASO 1 • pH 7.32

CO270

HCO3 35

[H] esperada por pH: [H] esperada según datos : pH Bajo > Acidosis > CO2 alto :

80-32= 48 24*70/35 = 48 OK!

CASO 1 • pH 7.32

CO270

HCO3 35

[H] esperada por pH: [H] esperada según datos : pH Bajo > Acidosis > CO2 alto : Compensación:

80-32= 48 24*70/35 = 48 OK! ACIDOSIS RESPIRATORIA

Aguda 40-70 = 30 (1 por cada 10, 3*1=3) HCO3 esperado es 24+3 = 27 Crónica 40-70=30 (4 por cada 10,3*4=12) HCO3 esperado es 24+12=36

Por esto la historia clínica es muy importante en cada caso.

CASO 2 • pH 7.24 CO224 [H] esperada por pH: [H] esperada según datos :

HCO3 10

CASO 2 • pH 7.24 CO224 HCO3 10 [H] esperada por pH: 80-24= 56 [H] esperada según datos : 24*24/10 = 57 OK! pH Bajo > Acidosis > HCO3 bajo :

CASO 2 • pH 7.24 CO224 HCO3 10 [H] esperada por pH: 80-24= 56 [H] esperada según datos : 24*24/10 = 57 OK! pH Bajo > Acidosis > HCO3 bajo : ACIDOSIS METABOLICA Anion Gap = 26 [135-(99+10)] Compensación: CO2 Esperado: 1.5*10+8=23 OK! ∆ AG / ∆ HCO3 = 26-12/24-10 = 14/14 = 1

CASO 3 • pH 7.52

CO2 35

[H] esperada por pH: [H] esperada según datos :

HCO3 30

CASO 3 • pH 7.52

CO2 35

HCO3 30

[H] esperada por pH: [H] esperada según datos : pH alto > Alcalosis > HCO3 alto :

80-52= 28 24*35/30 = 28 OK!

CASO 3 • pH 7.52

CO2 35

HCO3 30

[H] esperada por pH: 80-52= 28 [H] esperada según datos : 24*35/30 = 28 OK! pH alto > Alcalosis > HCO3 alto : ALCALOSIS METABOLICA Compensación: 0.7*35+21 = 45 + alcalosis respiratoria

CASO 3 • pH 7.52

CO2 35

HCO3 30

[H] esperada por pH: 80-52= 28 [H] esperada según datos : 24*35/30 = 28 OK! pH alto > Alcalosis > HCO3 alto : ALCALOSIS METABOLICA Compensación: 0.7*35+21 = 45 + alcalosis respiratoria pH alto > Alcalosis > CO2 bajo : ALCALOSIS RESPIRATORIA Compensación: 40-35= 5 (2 por cada 10, 2*.05=1) HCO3esperado = 24-1 = 23 + Alcalosis metabólica 40-35=5 (5 por cada 10, 5*.05=2.5) HCO3esperado = 24-2.5 = 21.5 + Alcalosis metabólica

CASO 4 • pH 7.27 CO2 70 HCO3 31 [H] esperada por pH: [H] esperada según datos : pH Bajo > Acidosis > CO2 alto :

CASO 4 • pH 7.27 CO2 70 HCO3 31 [H] esperada por pH: 80-27= 53 [H] esperada según datos : 24*70/31 = 54 OK! pH Bajo > Acidosis > CO2 alto :

CASO 4 • pH 7.27 CO2 70 HCO3 31 [H] esperada por pH: 27-80= 53 [H] esperada según datos : 24*70/31 = 54 OK! pH Bajo > Acidosis > CO2 alto : ACIDOSIS RESPIRATORIA Compensación: Aguda 40-70 = 30 (1 por cada 10, 3*1=3) HCO3 esperado es 24+3 = 27 Crónica 40-70=30 (4 por cada 10,3*4=12) HCO3 esperado es 24+12=36

Explicaciones: Acidosis respiratoria aguda (fallo ventilatorio) + alcalosis metabólica (diuréticos) Acidosis respiratoria crónica (EPOC) + acidosis metabólica (diarrea) Acidosis respiratoria aguda en transición a respuesta crónica No puede existir acidosis y alcalosis respiratoria en un mismo paciente simultáneamente