P onentes Dr. Carlos Alvayero Dra. Alma Rosa Monterrosa
P REGUNTA P RI NCI P AL
¿Es correcta la forma en que insulinizamos?
Objetivos Mediante la discusión de casos clínicos el participante logrará: • Actualizar los conocimientos en relación al uso de
insulinas y las evidencias clínicas recientes para identificar de forma oportuna … • el paciente que requiere insulina • el paciente que necesita optimizar e intensificar la insulinización • conocer los tipos de insulinas disponibles y sus diferencias • aplicar los conocimientos adquiridos en la práctica clínica • mejorar la calidad de vida y pronóstico de los pacientes con DM2
Agenda 1. Razones para insulinizar 2. Por que, cuando y como iniciamos Insulina en el DM2 3. Por que es importante la titulación de la dosis 4. Tipos de insulinas disponibles y sus diferencias 5. Intensificación: por que, cuando y como 6. Seguimiento del paciente DM2 que usa insulina: Tips del experto
Agenda. Casos Diabetes M ellitus 2 • Caso 1: El paciente en monoterapia oral que no logra el control • Caso 2: El paciente en combinación de antidiabéticos orales que no logra el control • Caso 3: El paciente en terapia oral + insulina basal humana que presenta hipoglucemia: cambio a basal análoga • Caso 4:El paciente en terapia oral que inicia insulina basal análoga • Caso 5: El paciente en terapia oral + insulina basal que no logra el control
P aciente 1. El paciente en monoterapia oral que no logra el control. • Don Mario. 45ª. IMC 28 • DM 2 desde hace 5 años tratado con metformina • Inicialmente con “buena respuesta” a metformina • Reporta que desde hace 1 año su GA promedio es 150 mg/dl, y A1c 7.5% • Niega síntomas de hipoglucemia • Esta el paciente bien controlado? • A que glucosa promedio equivale una A1c de 7.5%?
Es importante llegar a las metas de control en Diabetes M ellitus porque…
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ADA. Standards of care 2011. AACE 2007, GPC SSA 09308, México, 2008
Un control glucémico adecuado disminuye complicaciones
Los niveles de A1c reflejan las cifras de glucosa en los últimos 3 meses Nivel de A1c (% )
Nivel promedio de glucosa plasmática (mg/ dl)
6
126
7
154
8
183
9
212
10
240
11
269
12
298
American Diabetes Association. Position Statement 2009. Valores ADAG
Función célula b
P rogresión de la enfermedad
Resistencia a insulina
Normal
Secreción de insulina
Resistencia a insulina
Deterioro de célula β
Adaptado de Bergenstal et al. In: Degroot et al (eds). Endocrinology 2001; pp. 821–35.
Falla a terapia antidiabética oral ADOP T
8.0
Falla a monoterapia (%)
Rosiglitazona Metformin Glibenclamida
7.5 7.0 6.5 6.0 0 0
1
2
3
4
5
Tiempo (años)
Tiempo (años) Kahn et al, (ADOPT), NEJM 2006;355(23):242743
12
P aciente 1. El paciente en monoterapia oral que no logra el control. • Don Mario. 45ª. IMC 28 • DM 2 desde hace 5 años tratado con metformina • Inicialmente con “buena respuesta” a metformina • Reporta que desde hace 1 año su GA promedio es 150 mg/dl, y A1c 7.5% • Niega síntomas de hipoglucemia • Fue muy pronto iniciar con metformina al momento del diagnóstico hace 5 años?
La importancia de iniciar metformina pronto
Brown J. Diabetes Care 2010
La importancia de iniciar metformina con descontrol leve
Brown J. Diabetes Care 2010
P aciente 1. El paciente en monoterapia oral que no logra el control. • Don Mario. 45ª. IMC 28 • DM 2 desde hace 5 años tratado con metformina • Inicialmente con “buena respuesta” a metformina • Reporta que desde hace 1 año su GA promedio es 150 mg/dl, y A1c 7.5% • Niega síntomas de hipoglucemia • Menciona 3 razones por las que pueda estar descontrolado Don Mario.
Adherencia al tratamiento?
• En el paciente con descontrol glucémico se debe evaluar el apego a: • Alimentación adecuada • Medicamentos orales • Insulina
• Identificar barreras para la adherencia
DAWN. International Diabetes Monitor, 2007
Causas secundarias de hiperglucemia?
• Existen factores que pueden afectar temporalmente el control glucémico: • Infecciones no aparentes: • Enfermedad periodontal • Osteomielitis
• Medicamentos: • Glucocorticoides
• Eventos vasculares silentes
Leibovitz H. Therapy for diabetes mellitus and related disorders. 4th edition. American Diabetes Association. 2004
P aciente 1. El paciente en monoterapia oral que no logra el control. • Don Mario. 45ª. IMC 28 • DM 2 desde hace 5 años tratado con metformina • Inicialmente con “buena respuesta” a metformina • Reporta que desde hace 1 año su GA promedio es 150 mg/dl, y A1c 7.5% • No hay datos de infección y refiere adherencia al tratamiento • Cuál es el siguiente paso?