TALLER FUNCION RENAL

Enrique Morales Ruiz Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre [email protected]

“Vale más saber alguna cosa de todo, que saberlo todo de una sola cosa”

Blaise Pascal

“La participación es el camino que nos conduce al éxito”

Anónimo

“El mal de las especialidades”

Caso clínico • Mujer de 75 años de edad que acude a su MAP por dolor en rodilla izquierda. Entre sus antecedentes destaca HTA de tiempo de evolución en tratamiento con Lisinopril. • Exploración física: PA 150/86, FC: 90 lpm, peso 75 kg, talla 1.65 m. • Pruebas complementarias: – Creatinina sérica 1.1 mg/dL, Urea 33 mg/dL, Colesterol 220 mg/dL, Úrico 7.2 mg/dL. – Orina: proteinuria y hematuria (negativa) resto parámetros dentro de los límites normales.

Caso clínico • ¿Qué filtrado glomerular presenta este paciente? 1. 2. 3. 4. 5.

FGR FGR FGR FGR FGR

> 60 ml/min. entre 30 y 44 ml/min. entre 15 y 29 ml/min. entre 45 y 59 ml/min. menor de 15 ml/min.

Caso clínico • Respuesta correcta: 3 • FGR: 49.09 ml/min por la fórmula Cockcroft-Gault y 48.4 ml/min por la fórmula de MDRD-4.

Clasificación NKF-KDOQI según filtrado glomerular (FG)

Estadio

Descripción

FG

1

FG normal

>90

2

FG ligeramente disminuido

60-89

3

FG moderadamente disminuido

30-59

4

FG gravemente disminuido

15-29

5

Fallo renal

60 ml/min/1,73 m 2

Impacto del MDRD

Usted padece una MDRDitis

Oiga doctor me mandan por algo de la analítica. ¿Esto qué es?

Comparación de la distribución del filtrado glomerular estimado con MDRD y CKD-EPI (NHANES, 1999-2004)

MDRD

Levey A, et al. Ann Intern Med 2009;150:604-12.

CKD-EPI

• 9.8% (18.9%) de los casos que eran catalogados como ERC 3B pasan a ser un 3A. • 17% (34.1%) de ERC 3A pasan a ser clasificados como un ERC2. • 15.7% (24%) pasan de ser ERC2 a ERC1. • (Mayores de 70 años)

03

Conocimiento de la ERC La ERC: sigilosa compañera

eTFG >60 ml/min o proteinuria

5%

eTFG 60-30 ml/min

7,5%

eTFG 30-15 ml/min

50%

Datos del periodo comprendido entre 1999 y 2006 The Message for World Kidney Day 2009 George L. Bakris, MD and Eberhard Ritz, MD on behalf of the World Committee* Kidney Day

Motivo de consulta • Mujer de 77 años remitida al MAP para valoración de resultados analíticos y de PA. Refiere gonalgia severa en rodilla izquierda que no cede con paracetamol • Antecedentes familiares: – Madre hipertensa fallecida de ictus a los 70 años

• Antecedentes personales: – – – – –

HTA (1989) Hipoacusia Colecistectomía Gonartrosis (prótesis de rodilla D) Osteoporosis

• No hábitos tóxicos • Tratamiento actual: HCTZ (25 mg/día) más ácido alendrónico semanal más calcio/vitamina D3 • Traumatología recomienda diclofenaco oral, si hay dolor intenso

Exploración clínica y complementaria • • • • •

Peso: 58 Kg; talla: 155 cm; IMC: 24,1 Kg/m2; p. abd.: 70 cm PA: 159/82 mmHg (promedio de dos medidas); FC: 78 lpm Pulsos periféricos presentes Exploración por aparatos: Sin alteraciones significativas Analítica: – Glucemia: 98 mg/dl; creatinina: 1,1 mg/dl; CT: 197 mg/dl – HDL-colesterol: 51; LDL-colesterol:117; TGC:147; Na 141 y K 4,7 meq/l – Resto bioquímica y hematología normal (Hb: 13,3 g/l) – Orina elemental normal – Microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina): 144 mg/g

¿Cómo cree que está el filtrado glomerular (FG) en nuestra paciente?

Prognosis of renal disease by GFR and albuminuria

Levey AS. Lancet 2011

Riesgo ajustado de mortalidad de cualquier causa, complicaciones cardiovasculares y hospitalizaciones según el FG estimado

1.120.295 individuos

Go AS, et al. N Engl J Med 2004;351:1296-305.

¿Derivaría a esta paciente a Nefrología?

Protocolo de derivación

Alcazar R, et al. Documento Consenso SEN-semFYC. Nefrología 2008; 28:273-82.

¿El seguimiento compartido?

Estadios FG (ml/min/1,73 m2) de la ERC

Edad < 70 años

Edad > 70 años

Mantener el control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial) y monitorizar la albuminuria

Mantener el control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial) y monitorizar la albuminuria

Si FG > 45 ml/min Si FG < 45 ml/min

Mantener el control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial) y monitorizar la albuminuria

1

> 90

2

60-89

3

30-59

4

15-29

En todos los casos

En todos los casos a

5

< 15

En todos los casos

En todos los casos

NO DERIVAR DERIVAR DERIVAR si hay albuminuria > 500 mg/g, complicaciones (anemia) o hipertensión arterial refractaria

Valorar no enviar cuando se trate de pacientes octogenarios sin albuminuria ni progresión renal Alcázar R, et al. Nefrología 2008;28:273-84. a

Detecting chronic kidney disease in older people; what are the implications?

n = 13.179 > 75 años

El FG < 60 ml/min es muy frecuente en ancianos Un FG < 45 ml/min identifica a un pequeño grupo de pacientes con significativamente mayor comorbilidad, peor estado funcional y mayor riesgo potencial de complicaciones (anemia). Quedan por determinar los beneficios de identificar pacientes ancianos con FG > 45 ml/min

Roderick PJ, et al. Age and Ageing 2008;37:179-86.

Filtrado glomerular < 30 ml/min en ancianos • En pacientes ancianos con ERC claramente relacionada con nefroangioesclerosis, sin proteinuria y sin complicaciones (anemia), el médico de Atención Primaria debe controlar al paciente (control de factores de riesgo). Sólo remitir si se presentan «signos de alarma» • Repetir control analítico pasados entre 3 y 6 meses • No derivar si la creatinina está estable, no hay proteinuria (> 300 mg/g) ni anemia renal • Control de los factores de riesgo cardiovascular y evitar la yatrogenia • Derivar si se plantea la necesidad de diálisis (FG < 15 ml/min) • Considerar la derivación para una única valoración

Manejo del paciente con ERC por AP (detección precoz de anemia)

→

Caso clínico •

Paciente varón de 44 años de edad, DM tipo II (dieta y metformina), HTA y nefropatía diabética (Biopsia renal) en tratamiento con Enalapril y espironolactona. Después de la última visita en la que presenta una función renal normal y proteinuria < 0.5 g/24 horas. Sin embargo, en la siguiente visita anual el paciente acude con la siguiente analítica:

• –

• • •

Crs 1.6 mg/dL, FG 58.5 ml/min, Pru 0.2 g/24h (Previa Crs 0.9 mg/dl, FG 97.4 ml/min, Pru 0.3 g/24h), resto de parámetros sin alteraciones significativas.

PA: 121/73 mmHg, Peso 90.3 kg. No refiere ninguna sintomatología. Actualmente su medicación habitual es: –

Enalapril 20 mg/24h, Espironolactona 25 mg/24h, Fenofibrato 160 mg/día, Metformina 850 mg 2 cps/24h, Adiro 100 mg/24h.

Caso clínico Pregunta 5

• ¿Cuál sería su actitud en este paciente? 1. Suspender la combinación IECA+ALDACTONE. 2. Dejar IECA y suspender ALDACTONE 3. Retirar Metformina. 4. Esperar y ver evolución. 5. Ninguna de las anteriores.

Caso clínico Pregunta 5

• ¿Cuál sería su actitud en este paciente? 1. Suspender la combinación IECA+ALDACTONE. 2. Dejar IECA y suspender ALDACTONE 3. Retirar Metformina. 4. Esperar y ver evolución. 5. Ninguna de las anteriores.

“Cuando veas burbujas en la superficie de la orina, esto indicará una dolencia de los riñones y su daño será prolongado”

Mecanismos de progresión de la IRC Hipertrofia glomerular Alteraciones hemodinámicas

Angiotensina II y endotelina

Hipertensión intraglomerular

PDGF, FGF, TGFβ

Hiperfiltración glomerular

Proteinuria endotelina, TGFβ, IGF, MCP-1, RANTES

Alteraciones tubulointersticiales Amonio, concentración urinaria

Trastornos lipídicos Anemia

INDICADOR DE DAÑO VASCULAR

Albuminuria/proteinuria: marcador de progresión renal

Hazard Ratio ajustada en la enfermedad renal en fase terminal

Riesgo de desarrollar insuficiencia renal crónica terminal según el nivel de albuminuria/proteinuria 400 50

8

1 Microalbuminuria

Normal

Macroalbuminuria

0 0

4

10

25

75 IAC (mg/g)

n = 65.589. Estudio HUNT II Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:1069-77.

200

550

1500

4000

Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in Hypertensive patients: Losartan intervention for endpoint reduction in Hypertension study (LIFE) Ibsen H et al. Hypertension 45: 198-202, 2005

VALOR PRONÓSTICO DE LA ALBUMINURIA • Como factor de riesgo de progresión de la enfermedad renal – En nefropatía diabética. – En nefropatía no diabética. – En hipertensión arterial. – En pacientes de alto riesgo CV con o sin DM. – En población general. • Como factor de riesgo cardiovascular – Predictor potente de eventos CV en DM tipo 2. – Predictor de eventos en pacientes con HTA. – Predictor de eventos en pacientes con ECV establecida. – Predictor de eventos CV en población general y pacientes ancianos.

Métodos de determinación de la albuminuria NO RECOMENDADOS • Tiras reactivas y tests diagnósticos semicuantitativos (Micral-Test y Clinitek): • Frecuentes falsos positivos • Sensibilidad y especificidad alrededor del 80-97% y del 33-80%, respectivamente • Miden la concentración de albúmina en orina en un volumen de orina y no tienen en cuenta el volumen de diuresis total ni el estado de hidratación

• Albuminuria en orina de 24 horas: • Importantes errores derivados de la recogida incompleta de la orina, por ello no se debe utilizar como screening

Detección de albuminuria Métodos recomendables de detección y periodicidad Cociente albúmina/creatinina (de elección): • Unidad de medida: mg/g de creatinina (cociente) ‒ Al utilizar un cociente con la creatinina se evitan los errores derivados del estado de hidratación o variaciones del volumen de diuresis

• Muestras válidas: ‒ Primera orina de la mañana, media mañana y media tarde

• Método de laboratorio específico (generalmente nefelometría o colorimetría) (menos de dos €/determinación) • Variabilidad: ¿cuántas muestras debo realizar? ‒ Son necesarias de dos a tres determinaciones positivas en un período de tres a seis meses para considerarla como patológica

Limitaciones del uso del cociente albúmina/creatinina para la determinación de albuminuria Situaciones que aumentan la albuminuria: • Ejercicio físico intenso, fiebre, infección, insuficiencia cardíaca, descompensación hiperglucémica Falsos positivos: • Hematuria, piuria, orina muy concentrada Menor precisión del cociente albúmina/creatinina en valores extremos de creatinina: • Sobreestima en masa muscular disminuida (denominador ↓) • Infraestima en personas musculadas (denominador ↑)

La detección de albuminuria se llevará a cabo mediante la realización del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina aislada Orina de 24 h (mg/24 h)

Muestra de orina aislada: cociente albúmina/creatinina (mg/g o mg/mml)

< 30

< 30

Microalbuminuria

30-299

30-299

Proteinuria

≥ 300

≥ 300

Normal

Paso de mg/mmol a mg/g: × 8,82

Se desaconseja el uso de tiras reactivas: baja sensibilidad y especificidad En las guías europeas de la ESH/ESC, los puntos de corte son: varones > 22 mg/g; mujeres > 31 mg/g European Guidelines for Management of Hypertension 2007. ADA. Diabetes Care 2007;30(Suppl 1):S1-130.

Caso clínico • Mujer de 18 años de edad que acude al Hospital por un cuadro de artralgias y edemas en miembros inferiores. • Examen físico revela una PA 145/90 mmHg, peso de 66 kg, altura 168 cm (IMC 23.4 kg/m2), edemas ¾ en miembros inferiores • Laboratorio: Crs, 1.4 mg/dl, FGe 45 ml/min, Pt 4.4 g/dl, Alb 1.9 g/dl, Col 345 mg/dl, Tg 215 mg/dl. Proteinuria 7.5 g/24h, y sedimento urinario con microhematuria, leucocituria y cilindros hialinos. ANA y aniti-DNA titulos muy elevados, C3 y C4 disminuidos.

Class IV-G A

Copyright Jan J. Weening

Caso clínico • Doce meses después, cuando la paciente estaba en el mes 18 de tratamiento, acude a la consulta y observamos un incremento de la proteinuria a 6 g/24 horas. • Solicitamos rápidamente un nuevo estudio inmunológico (ANA y anti-DNA son negativos y complemento dentro de los límites normales. • La presión arterial es de 115/73 mmHg sin medicación, peso 80 kg. En la analítica efectuada presenta PT 7 g/dl y Alb 3.7 g/dl. Sedimento urinario normal.

Definiciones. Remisiones y Recaídas en LES • Remisión completa: Proteinuria < 0.2 g/24h, sedimento normal y función renal normal • Remisión Parcial: Mejoría al menos de un 50% en proteinuria, creatinina y alteraciones del sedimento, siempre que proteinuria sea < 3.5 g/24h. • Recaída Proteinúrica: Duplicación de proteinuria, siendo además > 1 g/24h si la previa era 2 g/24h si la previa era 0.2-1 g/24h • Recaída nefrítica: Incremento de creatinina > 30% de la basal, con sedimento activo y aumento de proteinuria

Caso clínico • ¿Cuál sería tu actitud ante el cuadro clínico de esta paciente? – – – – –

Volver a realizar una segunda biopsia renal. Incrementar la medicación inmunosupresora. Cambiar la medicación inmunosupresora. Repetir la analítica para confirmar los datos. Ninguna de las anteriores.

8 7 6 5 4 3 2 1 0

IMM

80

ACEI

75 70 65 60 0

6

12

18

MONTHS

20

30

PROTEINURIA (g/24h)

WEIGHT (Kg)

85

Glomeruloesclerosis por obesidad – Desarrollo lento proteinuria – Proteinuria menor (*) – Ausencia de edema, hipoproteinemia e hipoalbuminemia – Evolución lenta a la I.R.C. – Glomerulomegalia – Fusión pedicelar irregular – Dieta, IECA o ARA, hipolipemiantes

– – – – – – –

Glomeruloesclerosis primaria Aparición rápida Proteinuria mayor Síndrome nefrótico clínico y bioquímico cuando la proteinuria llega a r. nefrótico Evolución rápida Volumen glomerular normal Fusión pedicelar difusa Inmunosupresores, IECA/ARA

Caso clínico PIC ENDOCRINOLOGIA CONSULTA

• Paciente varón de 44 años de edad. • DM tipo 2 diagnosticada hace 14 meses – Tratamiento con dieta y metformina.

• HTA diagnosticada en la misma fecha, en tratamiento con un IECA (Enalapril 20 mg/día). • Función renal normal y proteinuria 1.2 g/24 horas. • “Ruego valoración de su nefropatía”.

Caso clínico

ENALAPRIL 20 MG

Consulta de Nefrología

08/04

01/05

03/05

PA (mmHg)

146/92

140/88

130/80

IMC (kg/m2)

28

28.1

28.1

Crs (mg/dL)

0.6

0.6

0.8

MDRD-4 (ml/min)

155.6

155.6

111.6

Pru (g/24h)

1.0

Albuminuria (mg/24h)

1.543

1.253

HbA1c%

6.1

5.7

6.8

Caso clínico • Exploración física – PA: 143/89 – Peso 87 kg, Talla 1.76 m, IMC: 28.09 kg/m2 – Fondo de ojo: sin signos de retinopatía diabética. – Resto de la exploración: sin hallazgos relevantes

Caso clínico • Pruebas complementarias – Hemograma: Hb 15.7 g/dl, Leu 5.530, Plaq 180.000 – Nefrología: Crs 0.8 mg/dl, Na 143 mEq/L, K 4.7 mEq/L, Pru 1 g/24h, SO: 4 hematíes por campo – Bioquímica: Glu 158 mg/dl, HbA1c 6.8%, Colesterol 204 mg/dl, HDL-col 47, LDL-col 141, Tg 198, Pt 7.1 g/dl, Alb 3.65 g/dl, resto sin alteraciones significativas. – Eco-Doppler: riñones de tamaño y ecogenicidad dentro de los límites normales. No signos de EAR.

Prognosis of renal disease by GFR and albuminuria

Levey AS. Lancet 2011

Renoproteccion por inhibicion del sistema reninaangiotensina (SRA) y efecto antiproteinurico

• Estrecha correlación entre la reducción de proteinuria inducida por IECA/ARA y el efecto renoprotector de estos fármacos • El efecto antiproteinúrico de la inhibición del SRA se observa ya en las primeras semanas/meses de tratamiento • La cuantía de la PROTEINURIA es un excelente marcador de la efectividad renoprotectora de la inhibición del SRA

¿Cuando deberiamos iniciar tratamiento con un inhibidor del SRAA?

El tratamiento con un IECA o un ARA debería iniciarse en cualquier paciente con una nefropatía crónica y proteinuria significativa (¿0.5-1 g/24 h?), independientemente de la TA y preferentemente antes de la aparición de insuficiencia renal

Multifactorial intervention antiatherosclerosis therapy

Dyslipideaemia

Hypertension

Life style

Statinas Fibrates

Atherosclerosis Hiperglycemia Insulin-resistance Insulin Metformin Glytazones ? I-DPP4

ACEI ARB -blockers Calciumantagonists Diuretics

Aggregation & Plattelet activation Aspirin Clopidogrel

Caso clínico Pregunta 1

• Con los datos clínicos y analíticos del paciente, ¿cuál sería la actitud a tomar?: 1. Incrementar dosis de IECA. 2. Asociar al IECA un ARA 2. 3. Cambiar a un ARA a dosis máximas. 4. Asociar un inhibidor de la renina. 5. Realizar una biopsia renal.

Caso clínico Pregunta 1

• Con los datos clínicos y analíticos del paciente, ¿cuál sería la actitud a tomar?: 1. Incrementar dosis de IECA. 2. Asociar al IECA un ARA 2. 3. Cambiar a un ARA a dosis máximas. 4. Asociar un inhibidor de la renina. 5. Realizar una biopsia renal.

Caso clínico

ENALAPRIL 20 MG

08/04

01/05

03/05

06/05

PA (mmHg)

146/92

140/88

120/78

130/80

IMC (kg/m2)

28

28.1

28.1

28.4

Crs (mg/dL)

0.6

0.6

0.8

0.6

MDRD-4 (ml/min)

155.6

155.6

111.6

155.6

1.0

2

Pru (g/24h) Albuminuria (mg/24h)

1.543

1.253

HbA1c%

6.1

5.7

ENALAPRIL 30 MG+LOSARTAN 50

6.8

5.6

Caso clínico Pregunta 2 •

1. 2. 3. 4. 5.

Sin embargo, dos semanas después la proteinuria asciende a 3.4 g/24 horas. Mantiene función renal normal con proteínas y albúmina dentro de los límites normales. ¿Cuál sería la actitud a tomar?: Incrementar dosis de IECA. Asociar al IECA un ARA 2. Cambiar a un ARA a dosis máximas. Asociar un inhibidor de la renina. Realizar una biopsia renal.

Caso clínico Pregunta 2 •

1. 2. 3. 4. 5.

Sin embargo, dos semanas después se confirma la proteinuria, 3.4 g/24 horas. Mantiene función renal normal y Proteínas y albúmina dentro de los límites normales. ¿Cuál sería la actitud a tomar?: Incrementar dosis de IECA. Asociar al IECA un ARA 2. Cambiar a un ARA a dosis máximas. Asociar un inhibidor de la renina. Realizar una biopsia renal.

Lesiones histológias no diabéticas

Predictores clínicos

ND (49p)

NND (45 p)

p

Edad

61,4

66,1

0,05

% de pacientes con DM>3 años

NIA

13 p

NAE

7p

GNMP

5p

HFS

5p

87,5 %

70,8 %

0,05

GN IgA

4p

Retinopatía diabética

44,1 %

13 %

0,001

GNM

2p

Obesidad

52,3 %

53,8

Vasculitis

3p

Cardiopatía/ACVA/isquemía MMII

30,6 %

28,8 %

HTAM

2p

43,8 % 41,6 %

39,1 % 30,4 %

Cambios mínimos

1p

Ateroembolismo

1p

Amiloidosis

1p

Mieloma

1p

ADO Insulina

Crs mg/dl

2,3±1,3

3±1,6

10 pacientes con lesiones mixtas

0,03

Conclusiones Proteinuria (gr/día) Microhematuria (>20 H/C) Indicación de Biopsia - IR+DFR - ↑brusco proteinuria+ SN VHC +

4,8 (r 0,1-15,5)

3,1 (r 0,1-20)

0,02

4 %

28,8 %

0,02

42,8 % 57,1%

68,9 % 31,1 %

29 %

17,3 %

0,01

•Las indicaciones que llevaron a la biopsia renal en nuestra serie fueron la IR, el deterioro rápido de función renal, el incremento brusco de proteinuria o el síndrome nefrótico. • Los indicadores clínicos que se asociaron con NND fueron el DFR y la presencia de microhematuria >20 H/C. Por otra parte la ND se asoció con el aumento de proteinuria, la presencia de retinopatía y una duración de la DM >3años

Caso clínico Pregunta 3 •

1. 2. 3. 4. 5.

A la luz del resultado de la biopsia renal. ¿Cuál sería su alternativa terapéutica en este paciente, sobre todo teniendo en cuenta que ahora la proteinuria es de 5.3 g/24h? IECA a dosis máxima y ARA 2 a dosis máxima. Añadir un antagonista de los receptores de la aldosterona al tratamiento previo. Añadir un inhibidor del receptor de la renina al tratamiento previo. Añadir paricalcitol al tratamiento previo. Dejar el mismo tratamiento y esperar.

ESCAPE

Quimasa Catepsina G Enzima generadora AGII

“Fenómeno de escape” de la aldosterona (20% pacientes con I. cardíaca y 40% de pacientes con nefropatía diabética).

-1.4% -15.7% -42% -48.2%

27/41 (67%) de los pacientes tenían una nefropatía diabética

**

*

* *

(87)

(87)

* p