Taquicardias de Complejo Ancho

Dr David Acuña

Introducción Más de 100 lpm y QRS > 120ms  Diagnóstico difícil, algoritmos complejos e imperfectos  Intervención urgente, ya que el paciente puede estar inestable o empeorar en cualquier minuto  Manejo de TSV como TV es tanto inocuo como efectivo y no al revés. 

Si Ud. No va a pescar nada, aquí viene lo importante 

Inestable??

… pero con sedación  Propofol  Etomidato  Con lo que tenga a mano y se sienta seguro!

Si Ud. No va a pescar nada, aquí viene lo importante Estable  Lo más probable es que sea TV, si la trato como tal (aunque sea TSV) no pasa nada  Apoya TV si es añoso, cardio operado, patología estructural o QRS ancho mayor a 160ms  Apoya TSV si tiene electro previo con bloqueo de rama, fc 150x`y QRS no tan ancho (menos de 140ms) 

Si Ud. No va a pescar nada, aquí viene lo importante Use el algoritmo que conozca, quizás el Verekei es más simple  Si esta irregular apoya que sea el temido Wolff 

Complejo Ancho 

Supra ventriculares Taquicardia preexitada +-1-5%  TPSV c/aberrancia +-15-25% 



Ventriculares TV +-80% 95% si cardiopatía estructural  Torsades pointes (polimorfa)  FV Ann Intern Med. 1986;104(6):766. 

Med Clin North Am. 2001;85(2): 245.

TV  

Más de 100 lpm y QRS > 120ms +-80% WCT 95% si cardiopatía estructural

Puede ser monomorfa (morfología y eje del QRS única y estable durante el episodio) o polimorfa (morfología y eje del QRS variable durante el episodio).  Según su duración: TVNS < 30 seg TVS > 30 seg. 

Supra ventriculares Las TSV con QRS ancho ocurren generalmente por asociación con BR (funcional o preexistente) 



En ocasiones pueden no asociarse a BR , sino que a transtornos de conducción intraventriculares 2º a cirugía , dilataciones , transtornos electrolíticos o por acción de fármacos



Trastorno de conducción en ECG basal no garantiza que TCA corresponda a una TSV con aberrancia (mientras más similar sea el QRS durante la taquicardia y durante el ritmo sinusal es más probable que sea una TSV con aberrancia)

T. preexcitadas -Es difícil de diferenciar de una TV ya que en ambas la activación ventricular se origina fuera del sistema de conducción normal del corazón. -Es una causa infrecuente de TCA (6%) -Sospecharla con preexitación ventricular conocida

T. preexcitadas 

Mecanismos múltiples: taquicardia ortodrómica con bloqueo de rama, taquicardia antidrómica, taquicardia o aleteo auriculares con conducción por la vía accesoria e incluso taquicardia intranodal preexcitada.

¿Cómo diferencio TV de Supra ventricular? Historia: taquicardias previas apunta a TSV. Si tiene cardiopatía estructural, es añoso o usa marcapasos apunta a TV  Examen Físico: inestable, shock cardiogénico o cicatriz en el pecho TV!!  Al EKG: siempre es más común TV, pero con fc de 150x`apoya TSV 

 

Tres posibilidades: TV / TSVcAberrancia x bloqueo rama /o WPW

Queremos diferenciarlo  Distinto tratamiento 





TSV responden bien a bloqueo AV

No siempre vamos a poder diferenciarlos 

Tratar como TV

Algorritmos Algoritmo de Brugada - S 89%, E 59.2%.  En DII tiempo desde R al peak - S 60%, E 82.7%.  Algoritmo aVR - S 87.1%, E 48%.  Algoritmo Bayesiano – Usa 19 patrones morfológicos. S 89%, E 52%.  Algoritmo Griffith - S 94.2%, E 39.8%. 

Jastrzebski M, Kukla P, Czarnecka D, and Kawecka-Jaszcz K. Comparison of five electrocardiographic methods for differentiation of wide QRS-complex tachycardias.Europace 2012 Aug; 14(8) 1165-71. doi:10.1093/europace/eus015 pmid:22333239.

1.-¿Ausencia complejo RS?

2.- RS mayor a 100ms en una precordial?

3.-¿Hay disociación AV?

4.-¿Cumple criterios morfológicos en V1-V2 y V6? 

V1  

R dominante, buscar criterios de BCRD S dominante, buscar criterios de BCRI

S dominante v1 BCRI

R dominante v1 BCRD v1-v2  



Onda R monofasica Notch en la caida de la R, oreja izq mas grande del conejo (= signo Marriott) Complejo QR en V1

R dominante v1 BCRD v6  

Complejo QS sin R Relación R/S menor a 1

Vereckei



LR(+): 34,8 para TV



Pava LF, Perafán P, Badiel M, Arango JJ, Mont L, Morillo CA, and Brugada J. Rwave peak time at DII: a new criterion for differentiating between wide complex QRS tachycardias. Heart Rhythm 2010 Jul; 7(7) 922-6.

Tratamiento TV 

Cardioversión eléctrica (hipotensión, angina, disnea, comp. conciencia)



Cardioversión medicamentosa Lidocaina    

Procainamida Amiodarona Magnesio Bicarb?

=) bloquear vía accesoria

Tratamiento TSV c/Aberrancia 

Cardioversión eléctrica



Cardioversión medicamentosa

- Bloquear el nodo AV o no?

Maniobras vagales  Adenosina  Verapamilo 



Preexitada 

CVE

Torsades Pointes  

Pueden ser autolimitados, si fc mayor a 220, tiende a durar más tiempo Gatillantes

FV

Otras cosas 

Puede una FV tener pulso?



TSV con reentrada nodal con BRI



TV con disociación AV en V1



Taquicardia sinusal con BRD



Intoxicación con tricíclicos



WPW (imposible distinguir, salvo con la historia)



Taquicardia asociada a MCP ventricular

Fuentes          

Kelly Williamsona, Amal Mattu MDb, Claire U. Electrocardiographic applications of lead aVR. AJEM-may 2006 Brugada P, Brugada J, Mont L.A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex Circulation. 1991 May;83(5):1649-59 Texto “Electrocardiografía clínica” Cap.Arritmias ventriculares p313-339. “Taquicardias complejo ancho” Dr. Fajuri “Taquicardias complejo ancho” Dr. R. Saavedra http://lifeinthefastlane.com/education/ccc/wide-complex-tachycardia/ http://lifeinthefastlane.com/2011/08/ecg-exigency-013/ http://lifeinthefastlane.com/2010/11/wolff-parkinson-white-syndrome/ http://lifeinthefastlane.com/2012/02/cardiovascular-curveball-013/ http://lifeinthefastlane.com/ecg-library/basics/vt_vs_svt/