TECNICA DE INSULINIZACIÓN. VENCER RESISTENCIAS ESMERALDA MARTÍN Enfermera Educadora de Endocrinología y Nutrición. Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid)

Barreras para la insulinización

Internas

F

Psicosociales Físicas Culturales

Barreras internas Miedos y temores: • A la insulina y su aplicación

• Al aprendizaje

-

-

-

Último recurso Sensación de culpa o fracaso Testimonios negativos. Percepción de empeoramiento de la enfermedad Aumento de peso Riesgo de hipoglucemia Dolor al pinchazo Rigidez de horarios Cambio y limitación en el estilo de vida Ansiedad por la inyección

-

-

Actitud negativa para nuevas habilidades Inseguridad ante la complejidad del tratamiento Edad avanzada

Barreras culturales • • • •

Analfabetismo completo o funcional Culturas diferentes al del profesional Falta de comprensión oral o escrito No entendimiento de conductas agresivas como el pincharse

Barreras físicas y psicosociales • Físicas:

• Psicosociales

– Limitaciones en la movilidad (artrosis severas de las manos) – Dificultad en la visión – Enfermedades neurológicas: parkinson u otras que cursan con temblor)

– – – –

Limitaciones sociales Aislamiento social Sensación de dependencia Estigma social

Dificultades por parte del profesional sanitario para iniciar el uso de la insulina • Dudas acerca de la eficacia • Complejidad del tratamiento aumento de la demanda asistencial • Percepción de fracaso • Temor a la respuesta negativa del paciente • Temor a la falta de cumplimiento por parte del paciente • Riesgo de hipoglucemia • Aumento de peso

Discrepancias

Discrepancias  El profesional El profesional considera su tratamiento como algo urgente (conocedor de complicaciones a medio-largo plazo)

 El paciente No considera urgente el tratamiento de algo que no le produce dolor y que tiene mucha más gente No considera urgente el tratamiento de algo que no le produce dolor y que tiene mucha más gente

Evolución del tratamiento

Evolución del tratamiento

Diagnóstico Diabetes

Años de Evolución de la Diabetes

Alimentación

Antidiabéticos Orales

Insulina

Ejercicio Educación Terapéutica en diabetes

Cuando iniciar insulinización en la diabetes tipo 2 No puede iniciarse hasta que el paciente la acepta y comprende  Hablar de la insulina antes de que se produzca el requerimiento y como parte del proceso educativo.

INSULINAS Isofánicas/NPH

Lentas/Basales

Rápidas/Prandiales

Mezclas NOVOMIX 30 FLEXPEN 100 UI/ml 3 ml (env 5)

NOVOMIX 50 FLEXPEN 100 UI/ml 3 ml (env 5)

LANTUS OPTISET SOLOSTAR VIALES

APIDRA SoloStar

LEVEMIR FLEXPEN INNOLET VIALES

NOVORAPID FlexPen y Vial

HUMALOG MIX

HUMALOG KwikPen y Vial

25 kwikPen 100 UI/ml 3 ml (env 5)

HUMALOG BASAL KWIKPEN

ACTRAPID Innolet

50 kwikPen 100 UI/ml 3 ml (env 5)

INSULATARD NPH VIAL

ACTRAPID vial

INSULATARD FLEXPEN

HUMULINA NPH KWIKPEN HUMULINA NPH VIAL

NOVOMIX 70 FLEXPEN 100 UI/ml 3 ml (env 5)

HUMULINA REGULAR vial

HUMULINA 30:70 KwikPen 100 UI/ml 3 ml (env 6)

30:70 VIAL 100 UI/ml (10 ml) MIXTARD Mixtard 30 vial 100 UI/ml (10 ml) Mixtard 30 Innolet 100 UI /ml 3ml (env 5)

Insulinas de acción intermedia Insulina lenta isofánicas/NPH

Pico:4-8 h

www.novonordisk.es

1-2 h

12 h

Tiempo de espera comidas: 30 - 40' Control glicemia post-prandial: 2 h Zona recomendada: Nalgas

www.lilly.es

Insulinas de acción intermedia Insulina lenta isofánicas/NPH Viales

Pico:4-8 h

www.novonordisk.es

1-2 h

12 h

Tiempo de espera comidas: 30 - 40' Control glicemia post-prandial: 2 h Zona recomendada: Nalgas www.lilly.es

Insulina de acción prolongada

Insulina ultralenta Análogo Insulina Detemir

www.novonordisk.es

Tiempos de espera comidas: Indiferente Control glucemia post-prandial: Indiferente Zona recomendada: Indiferente 1-2 inyecciones al día Duración según dosis

Insulina ultralenta Análogo Glargina

Lantus OPTISET •5 plumas (3ml) desechables por envase • Dosificación 2 en 2 UI • Max. 40 UI por inyección

Lantus SOLOSTAR •5 plumas (3ml) desechables por envase • Dosificación 1 en 1 UI • Max. 80 UI por inyección Glucose utilization rate (mg/kg/min)

Insulina

5 4 3

NPH

2 LANTUS®

1 0

0

10

20

Time (hour) after sc injection

30

Insulinas de acción intermedia y mezclas

Insulina Mezcla 30/70

MIXTARD 30/70 MIXTARD 30/70 INNOLET/VIAL INNOLET/VIAL

HUMULINA 30/70 VIAL

HUMULINA HUMULINA 30/70 30/70 KIWKPEN KIWKPEN

Tiempos de espera comidas: 30' Control glucemia post-prandial: 2 h Zona recomendada: Abdomen

Pico:3-8 h

30’

12 h

Insulinas de acción intermedia y mezclas

Insulina Mezcla de Análogos

Humalog MIX25 Kwik Pen

Pico:3-8 h

Humalog MIX50 Kwik Pen

Tiempo espera comidas 0’ Control glucemia post-prandial: 1h Zona recomendada: Abdomen

10’-15’

12 h

Insulinas de acción intermedia y mezclas

Insulina Mezcla de Análogos Viales

Pico:3-8 h

Humalog

Humalog

MIX 75/25 vial

MIX 50/50 vial

10’-15’

Tiempo espera comidas 0’ Control glucemia post-prandial: 1h Zona recomendada: Abdomen

12 h

Insulinas de acción intermedia y mezclas

Insulina Mezcla de Análogos

NovoMix 30 FlexPen

Pico:3-8 h

NovoMix 50 FlexPen

10’-15’ NovoMix 70 FlexPen

Tiempo espera comidas 0’ Control glucemia post-prandial: 1h Zona recomendada: Abdomen

12 h

Insulina Regular Acción máx.2-4h

30'

6h

Tiempo espera comidas: 15-30’ Control glucemia post-prandial: 2h Zona recomendada: Abdomen

Insulina Ultrarrápida

Pico:1-2h Acción máx.1-2h

10’-15’

Tiempo espera comidas: 0’ Control glicemia post-prandial: 1h Zona recomendada: Abdomen

3-5 h

Insulina Ultrarrápida Viales Pico:1-2h Acción máx.1-2h

10’-15’

Tiempo espera comidas: 0’ Control glicemia post-prandial: 1h Zona recomendada: Abdomen

3-5 h

Vía de administración de la insulina  Vía subcutánea:  Inyecciones con jeringa o pluma de insulina  Bomba de infusión continua de insulina (BICI)  Vía endovenosa  Vía intramuscular  Vía peritoneal

Jeringuillas de insulina •

0.3 ml con 30 UI (graduada de 1 en 1 unidad)

• 0.5 ml con 50 UI (graduada de 1 en 1 unidad) • 1 ml con 100 UI (graduada de 2en 2 unidades)

30 30 unidades unidades aguja aguja 88 XX 0,30 0,30 mm mm

50 50 unidades unidades aguja aguja 88 XX 0,30 0,30 mm mm aguja aguja 12,7 12,7 XX 3,33 3,33 mm mm

100 100 unidades unidades aguja aguja 12,7 12,7 XX 0,33 0,33 mm mm

Dispositivo Flexpen

Dispositivo Flexpen

Dispositivo Kwik Pen

Dispositivo Innolet

Glucose utilization rate (mg/kg/min)

Dispositivo Optiset/Solostar

5 4 3

NPH

2 LANTUS®

1 0

0

10

20

Time (hour) after sc injection

30

Agujas para plumas

La elección de la longitud y del grosor de la aguja está determinada básicamente por el tejido celular subcutáneo del paciente, edad y sexo.

BOMBAS DE INSULINA

¿QUÉ SON? • Dispositivo que administra insulina de forma continua las 24h. del día • Tamaño similar buscapersonas • No es automática • Requiere entrenamiento por parte del paciente

EQUIPO DE INFUSIÓN

CÁNULAS

Conservación de la insulina • Viales de insulinas, plumas y jeringas precargadas: – Almacenar refrigerados entre 2º y 8º, hasta fecha de caducidad – La insulina en uso a temperatura ambiente entre 15ºy 30º, durante 1 mes, alejados de fuentes directas de luz y calor. – Viajes, excursiones, playas: termos o neveras – Viajes por avión, en bolso de mano, nunca en la bodega. – Evitar cambios bruscos de temperatura.

Inyección de insulina • Manos y lugar de inyección limpias • Elección del lugar adecuado teniendo en cuenta: – IMC – Largo de la aguja – Zona corporal – Actividad física posterior • Comprobar insulina, etiqueta, color, caducidad • Preparar el material sobre un paño limpio

Inyección de insulina con jeringa Un solo tipo de insulina (I)

• Mezclar bien las insulinas lentas haciéndolas rodar sobre la mano, (excepto las ultralentas que son trasparentes).

Inyección de insulina con jeringa Un solo tipo de insulina (II) • Retirar todos los capuchones protectores de la jeringa. • Bajar el émbolo hasta introducir una cantidad de aire igual a la dosis de insulina.

Inyección de insulina con jeringa Un solo tipo de insulina (III)

• Pinchar el tapón del frasco

Inyección de insulina con jeringa Un solo tipo de insulina (IV)

• Inyectar todo el aire

Inyección de insulina con jeringa Un solo tipo de insulina (V) • Dar la vuelta al frasco, tirar del embolo hacia fuera hasta extraer 1ó 2 unidades más de la insulina a inyectar • Retirar el aire de la jeringa, golpeando suavemente la jeringa.

Inyección de insulina con jeringa Mezcla de dos tipos de insulina • La insulina Glargina no se puede mezclar • Repetir los mismos pasos • Se inyecta en ambos frascos el aire correspondiente a las dosis de insulina respectivas • 1º se carga la insulina rápida • 2º la insulina lenta. • Inyectar la mezcla inmediatamente.

Suspensión de NPH después de agitación mecánica 24 horas sin agitar

7 ciclos de 180º

20 ciclos de 180º Jehle PM et al: Lancet 1999;354:1604-07

Inyección de insulina con pluma o bolígrafo (I) • Si contiene insulinas turbias o mezclas se deben girar entre las manos 20 veces o moviéndolo abajo hacia arriba 10 veces. • Las insulinas trasparentes no necesitan agitarse. • Colocar la aguja en el dispositivo

Inyección de insulina con pluma o bolígrafo (II) • Marcar 2 unidades, presionar el botón de inyección y comprobar que aparece insulina por la punta de la aguja • Cargar la dosis indicada • Inyectar la insulina manteniendo 10 segundos antes de sacar la aguja

Técnica de inyección (I) Pliegue correcto

Pliegue incorrecto

Pliegue dedos índice, corazón y pulgar cogiendo dermis y tejido celular subcutáneo sin tocar músculo.

Técnica de inyección (II) Sin pliegue

Con pliegue

Mantener pliegue durante la inyección y hasta la retirada de la aguja

Técnica de inyección de insulina (I) • Zona a inyectar limpia. • Si antiséptico esperar a que seque • Eliminar burbujas de aire y/o si funciona el sistema • Coger pliegue • Insertar la aguja

Técnica de inyección de insulina(II) • Inyectar suavemente la dosis • Esperar 10 segundos en caso de utilizar plumas • Retirar la aguja • Soltar pliegue • Presionar con algodón limpio, no frotar

Áreas de inyección de la insulina

Rapidez de absorción según las zonas de inyección (de mayor a menor) • El abdomen, evitando la zona de la cintura y cercana al ombligo • La cara externa de los brazos • La zona anterior y lateral de los muslos • La parte superior de las nalgas • La inmediatamente superior a la cintura por la espalda • La insulinas ultralentas se absorben igual en cualquier zona

Rotación de zonas de inyección • Es imprescindible la rotación de las inyecciones • Se debe rotar dentro de las zonas de inyección, a las mismas horas • No intercambiar zonas y horas de inyección

Trastornos tróficos (I) • Lipoatrofia – Reacción trófica da modo de pequeñas hendiduras de la superficie de la piel

Trastornos tróficos (II) • Lipohipertrofia – Consecuencia de la acción de la insulina sobre los adipocitos. – Pequeños bultitos de grasa en los puntos de inyección

Trastornos tróficos (II) • Lipohipertrofia

Cómo disminuir el dolor de la inyección • Inyectar la insulina a temperatura ambiente • Eliminar las burbujas de la jeringuilla antes de inyectar • Mantener los músculos de la zona de inyección relajada. Penetrar la piel rápidamente • No cambiar la dirección de la aguja durante la inserción ni al retirarla • Evitar el uso de alcohol o esperar a que se evapore • No reutilizar la misma aguja

Factores que influyen en la acción de la insulina (I) • Tipo de insulina • Riego sanguíneo del tejido subcutáneo • Espesor del tejido subcutáneo • Profundidad de la inyección • Zonas de inyección • Técnica de inyección

Factores que influyen en la acción de la insulina (II) • Ejercicio de la musculatura bajo la zona de inyección • Inyección en lipodistrofias • Presencia de anticuerpos de insulina • Masaje en la zona de inyección

¿Qué necesita saber el paciente que necesita insulina? Programa Educativo de iniciación a la insulina y/o debut de diabetes que precisa insulina

Educación de seguridad: Día 1 Debut de diabetes tipo 1 (niños, adolescentes, adultos - Recabar información necesaria sobre historia personal del paciente - Dar a conocer el diagnóstico

Tratamiento indefinido con insulina (tipo 1 )

- Qué es la diabetes tipo 1/ tipo 2 - Enfermedad crónica - Vida autónoma

Que es la insulina Manejo de jeringas y plumas Técnica y lugar de autoinyección Ttº individualizado

Resolver dudas sobre la repercusión de la diabetes en el paciente y en su familia

Que es la hipoglucemia Como reconocerla y tratarla

Entrega de glucómetro y pinchador

Autoanálisis Manejo del glucómetro

Entrega de material educativo Información escrita sobre los contenidos explicados

Educación de seguridad: Día 2 Recordatorio de la información del día anterior

Alimentación Dieta equilibrada y saludable

Grupos de alimentos Resolución de dudas

Hipoglucemia Como corregirla y como prevenirla Glucagón

Concepto de unidades de intercambio de los macronutrientes

Educación de seguridad: Día 3 Recordatorio de la información del día anterior

Relación: ejercicio alimentación hipoglucemia e hiperglucemia

Días de enfermedad

Alimentación: 2ª parte

Qué es la hiperglucemia. Como corregirla

Evaluación subjetiva de las habilidades adquiridas

Recomendaciones para la realización de ejercicio físico

Cuando medir la cetonemia/cetonuria Como corregirla

Entrega de material educativo: información escrita sobre ejercicio y diabetes, hiperglucemia y cetonuria / cetonemia

Educación de seguridad: Día 1 Diabetes tipo 2: Debut,insulinización (definitiva o transitoria) Recabar información necesaria sobre la historia personal del paciente

Que es la insulina. Manejo de jeringas, plumas. Técnica y lugar de autoinyección

Entrega de material educativo: información escrita sobre los contenidos explicados

Informar al paciente por qué necesita insulina

Resolver dudas sobre la repercusión del tratamiento con insulina en el paciente y en su familia

Que es la hipoglucemia. Como reconocerla y tratarla

Cómo hacerse autoanálisis. Entrega de glucómetro y pinchador. Manejo del glucómetro Que es el autoanálisis

Educación de seguridad: Día 2 Recordatorio de la información del día anterior

Alimentación Dieta equilibrada y saludable

Grupos de alimentos Resolución de dudas

Hipoglucemia Como corregirla y como prevenirla Glucagón

Concepto de unidades de intercambio de los macronutrientes

Educación de supervivencia: Día 3

Recordatorio de la información del día anterior

Relación: ejercicio / alimentación / hipoglucemia e hiperglucemia

Alimentación. 2ª parte

Recomendaciones para la realización de ejercicio físico

Evaluación subjetiva de Entrega de material las habilidades educativo: información adquiridas escrita sobre ejercicio y diabetes

Caso clínico (I) • • • • •

Paciente 79 años. Debut DM tipo 2 hace 15 años. Mal control metabólico. Junio 2007 insulinización. No se hace autoanálisis, en una revisión 405 mg7dl Se hace más autoanálisis con glucemias > de 400 Comienza peregrinaje de urgencia en urgencia y en diferentes hospitales subiendo cada vez más las insulinas hasta que acude a nuestra consulta.

Caso clínico (II) • Repasamos técnica de inyección y encontramos: – Se la pone su mujer. (muy nerviosa) ttº Psiquiátrico – Bolígrafo en nevera – No agita la pluma. – Mala colocación de la aguja en la pluma – Purga y carga la dosis de la pluma bien, pero inyecta oblícuo, y únicamente da 2 toques al botón de inyección, sólo recorrido inicial – No mantiene aguja dentro 10 seg. la saca inmediatamente – Inyección sólo en abdomen con lipodistrofias objetivas – Una vez inyección en la muñeca y como le dolió ya no le pincha ahí.

Consideraciones a tener en cuenta con la insulina Insulinas que se pueden poner por vía intravenosa

Insulinas que NO se pueden poner por vía intravenosa

Insulinas que NO se pueden mezclar con otras insulinas

Insulinas que se pueden administrar en Bombas de insulina (BICI)

Insulinas que NO se pueden administrar en Bombas de insulina (BICI)

Ins. Lispro Ins. Aspart Ins Glulisina Ins. Humulina regular y Actrapid

Ins. de acción intermedia (NPH, NPL) Ins. Ultralentas: (Detemir, Glargina) Mezcla de insulinas lenta y humana Análogos de insulina premezclados

Ins. Glargina Ins. Detemir

Ins. Lispro Ins. Aspart Ins Glulisina Ins. Humulina regular y Actrapid

Ins. de acción intermedia (NPH, NPL) Ins. Ultralentas: (Detemir, Glargina) Mezcla de insulinas lenta y humana Análogos de insulina premezclados

Las imágenes que aparecen en esta presentación están recogidas de la información y textos divulgativos facilitados por las distintas casas comerciales

Bibliografía - Federación Española de Asociaciones de Educadores en Diabetes.

Guía práctica para educadores en diabetes: Inyección de insulina. 2004 - Diabetes mellitus. Guía para el manejo del paciente. Lippincott Williams & Wilkins Ed. 2007 - American Diabetes Association. Insulin delivery. Resource Guide 2004 (On line) - American Diabetes Association. Insulin storage and syringe safety information. 2005 (On line)

Gracias por vuestra atención