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Sistema cardiovascular
ACCESO ARTERIAL
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Concepto
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Técnica que consiste en llegar hasta el interior de una arteria con una aguja.
Del paciente Se promoverá su máxima intimidad. Una vez elegida la zona para el acceso, se le colocará en la posición más adecuada. Las posibles zonas para llevar a cabo la técnica son aquéllas en las que las arterias sean fácilmente detectables por palpación y en las que resulte sencillo efectuar compresión tras el pinchazo. Las arterias para el acceso, la posición del paciente, los ángulos para introducir la aguja respecto a la piel y el tiempo de compresión tras la punción, según la arteria, son:
Objetivo Acceder al interior de una arteria para la extracción de sangre con fines de diagnóstico.
Contraindicaciones y precauciones Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de salud y los tratamientos que está recibiendo que pudieran contraindicar la técnica o hiciesen tomar determinadas precauciones, como sería un aumento en el tiempo de compresión tras la técnica en el caso de que estuviera tomando anticoagulantes. Hay que hacer previamente una inspección y palpación de la zona donde se decida realizar la técnica en busca de hematomas, edemas, induraciones o signos de infección que la excluirían como opción para el pinchazo. Si se va a pinchar la arteria radial, se llevará a cabo previamente el test de Allen, explicado más adelante.
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Si el paciente estuviese recibiendo oxigenoterapia en el momento de realizar la técnica, habría que dejarlo reflejado para tenerlo en cuenta a la hora de valorar los resultados.
Hielo para conservar la muestra si no va a ir inmediatamente al laboratorio. Venda enrollada para facilitar el acceso radial o humeral.
Arteria radial: paciente sentado, en semi-Fowler o en decúbito supino, con el antebrazo extendido y en ligera rotación externa. Es posible colocar una venda enrollada debajo de la muñeca para mantenerla en hiperextensión. El ángulo de la aguja respecto a la piel será de 45º. Tras la punción, se comprimirá entre 5 y 10 minutos (Ver Imagen 1). Arteria humeral: paciente en decúbito supino o en semi-Fowler, con el brazo extendido y en rotación externa. Se puede colocar una venda enrollada debajo del codo para mantenerlo en hiperextensión. El ángulo de la aguja respecto a la piel será de 60º. Tras la punción, se comprimirá entre 10 y 15 minutos (Ver Imagen 2). Arteria femoral: paciente en decúbito supino con ligera abducción y rotación externa de la pierna. El ángulo de la aguja respecto a la piel será de 90º. Tras la punción, se comprimirá entre 10 y 20 minutos (Ver Imagen 3).
Una vez elegido el punto de punción se desinfectará la zona con antiséptico.
Información al paciente Realización del procedimiento
Preparación Del material • Orden médica firmada. • Guantes estériles de un solo uso. • Batea, set para acceso arterial de jeringa con anticoagulante, aguja y tapón. • Antiséptico, gasas estériles, esparadrapo hipoalergénico. • Contenedor para el desecho de material punzante. Como material opcional, destacar: • Anestésico local sin vasoconstrictor. • Jeringa y agujas subcutáneas para anestesia. 2
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Lavarse las manos. Dar al paciente la información pertinente. Preparar el entorno preservando la intimidad. Elegir la zona de punción y colocar al paciente en la posición adecuada.
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Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar y por qué se va a llevar a cabo y las precauciones posteriores que debe tener. Asimismo, se le comunicará la sensación de dolor que puede experimentar y se le explicarán las posibles zonas en las que se pueda efectuar la técnica para que él también participe en la elección de la que le resulte más cómoda.
Imagen 1. Punción en arteria radial
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técnicas y procedimientos habituales en enfermería
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Si se va a pinchar en la arteria radial habrá que asegurarse de que la arteria cubital es permeable para irrigar la mano por sí sola, ya que con la técnica se podría alterar el riego por la arteria radial y, si la cubital no fuese permeable, se comprometería el riego de la mano. Si se va a pinchar en la arteria cubital el procedimiento a seguir sería el mismo. Para ello, se llevará a cabo el test de Allen: − Pedir al paciente que, con la mano elevada, cierre el puño y apriete fuertemente con el objeto de vaciarla de sangre. − Localizar las arterias radial y cubital y con los dedos presionar ambas hasta que cese la circulación a la mano (Ver Imagen 4). − Pedir al paciente que abra la mano y constatar la palidez de la misma, fruto de la isquemia a la que se está sometiendo (Ver Imagen 5). − Soltar la presión sobre la arteria cubital y comprobar que la coloración sonrosada normal de la mano regresa a ésta antes de cinco segundos (Ver Imagen 6). − Repetir la operación con la arteria radial. Si en cualquiera de los dos casos la coloración tardara más de cinco segundos en volver, seleccionar otra arteria para realizar la técnica. Desinfectar la zona con el antiséptico. Ponerse los guantes estériles. Si se fuese a anestesiar la zona, éste sería el momento de hacerlo. Eliminar el aire y el anticoagulante de la jeringa. Con la mano no dominante, localizar la arteria palpando con los dedos segundo y tercero. Con el ángulo detallado anteriormente, según la arteria, introducir la aguja de manera firme y segura buscando el trayecto de la misma. Una vez en el interior de la arteria, la jeringa se llenará de sangre arterial sin necesidad de aspirar (Ver Imagen 7). Dejar que la jeringa se llene con entre 1 y 2 ml de sangre. Retirar la jeringa y la aguja con un movimiento firme. Inmediatamente a la extracción de la aguja, presionar con una gasa du-
Imagen 5. Pedir al paciente que abra la mano y constatar la palidez de la misma © J.A. Mariana
Imagen 3. Punción en arteria femoral
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Imagen 4. Localizar la arteria radial y cubital y con los dedos presionar ambas
Imagen 6. soltar la presión de la arteria cubital y comprobar que la coloración de la mano regresa © J.A. Mariana
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Imagen 2. Punción en arteria humeral
Imagen 7. Una vez en el interior de la arteria, la jeringa se llenará de sangre sin necesidad de aspirar
rante el tiempo especificado según la arteria. Antes de retirar la presión directa sobre el vaso habrá que asegurarse de que no sangra el punto de punción y se dejará colocada una gasa con esparadrapo ejerciendo 3
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una ligera presión. Lo antes posible se retirará la aguja de la jeringa, se eliminarán las burbujas de aire que pudiera contener y que podrían alterar el resultado, se pondrá el tapón pertinente y, tras etiquetarla, se enviará al laboratorio. Si no es posible mandarla inmediatamente, se colocará en un recipiente con hielo, donde permanecerá hasta que llegue al laboratorio. La aguja que se ha retirado de la jeringa, sin reencapsular, se depositará en el contenedor de desechos punzantes. Recoger y desechar el resto del material utilizado. Quitarse los guantes. Lavarse las manos. Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
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Cuidados posteriores
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Posibles complicaciones
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Dolor: es normal que aparezca un cierto nivel de dolor; para evitarlo se puede elegir la opción de anestesiar la zona. Reacción vagal por el dolor: si fuese necesario, se abandonaría la técnica y se colocaría al paciente en posición de Trendelemburg.
Sangrado en la zona de punción: puede ocurrir sobre todo en pacientes tratados con anticoagulantes; para solucionarlo se aumentará, por encima del aconsejado, el tiempo de presión sobre la zona y únicamente se cesará dicha presión cuando haya finalizado el sangrado.
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Evaluar el estado general del paciente al acabar la técnica por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada, como podría ser una reacción vagal. Hacer una valoración neurológica de la zona inervada por los nervios que pasen cercanos a la zona puncionada para verificar que no han sido dañados. Valorar el pulso cada diez minutos en la media hora posterior a la punción para evaluar el buen funcionamiento de la arteria. Si el paciente estuviese recibiendo oxigenoterapia al realizar la técnica, habría que dejarlo apuntado para tenerlo en cuenta a la hora de valorar los resultados. Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Te conviene recordar...
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El acceso arterial es una técnica que consiste en llegar hasta el interior de una arteria con una aguja. Se debe obtener del paciente la información acerca de su estado de salud y los tratamientos que está recibiendo que pudieran contraindicar la técnica o hiciesen tomar determinadas precauciones. Una vez elegida la zona para el acceso, se colocará al paciente en la posición más adecuada. Las posibles zonas para llevar a cabo la técnica son aquéllas en las que las arterias sean fácilmente detectables por palpación y en las que resulte sencillo efectuar compresión tras el pinchazo. Es normal que aparezca un cierto nivel de dolor o cierto sangrado en la zona de punción. Será necesario evaluar el estado general del paciente al acabar la técnica por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada.
ACCESO INTRAVENOSO CENTRAL CON CATÉTER POR VÍA PERIFÉRICA
narse y quedar un fragmento, en forma de émbolo, en la circulación. Hay que sacar la aguja y el catéter a la vez.
Concepto
Al ser una cateterización venosa central, la técnica ha de realizarse de una manera estéril.
Técnica que consiste en llegar con un catéter desde una vena periférica hasta la desembocadura de la vena cava.
Contraindicaciones y precauciones
Respecto al punto de punción • Se hará previamente una inspección y palpación de la piel de la zona que cubre la vena en busca de hematomas, induraciones, quemaduras o signos de infección que la excluiría como opción para el pinchazo. Está contraindicado el uso de venas con infección, infiltración o trombosis. • Nunca se utilizará un miembro en el que existan problemas de drenaje linfático, como ocurre en mastectomías, ya que es más probable la existencia de edema que dificultará la técnica, además de ser un miembro predispuesto a la infección.
Generales Es necesario obtener del paciente la información acerca de su estado de salud, alergias y tratamientos que está recibiendo y que pudieran contraindicar la técnica. En pacientes agitados o confusos se debe contar con la colaboración de un ayudante que inmovilice la extremidad.
Respecto al compresor La distancia del compresor al punto de punción debe ser de, aproximadamente, 10 cm. El compresor nunca se anudará, simplemente se pasará un extremo sobre el otro para facilitar su posterior retirada con una sola mano (Ver Imagen 8).
Una vez que el catéter ha sido introducido en la circulación venosa nunca se extraerá, ni parcial ni totalmente, a través de la aguja, ya que podría seccio-
El objetivo del compresor es interrumpir el retorno venoso y, con ello, lograr la repleción de las venas, pero no interrumpir el flujo arterial. Por lo tanto, una
Objetivo Acceder al interior de la circulación venosa central (vena cava o aurícula derecha) con la finalidad de mantener abierta una vía para realizar procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
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técnicas y procedimientos habituales en enfermería
vez puesto, se palpará el pulso distal por debajo del mismo para verificar que está presente. No se debe mantener puesto el compresor más de tres minutos.
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Información al paciente Se le informará detalladamente de la técnica que se le va a realizar, por qué se va a llevar a cabo y las precauciones posteriores que debe tener. Además, se le avisará de la sensación de dolor o escozor que puede experimentar a la hora de realizar la punción y se le comunicará la limitación de movimientos a la que debe someter la extremidad en la que se deje alojado el catéter para evitar su salida accidental.
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Preparación
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Del material • Prescripción médica firmada. • Guantes estériles de un solo uso, mascarilla, bata estéril, paño estéril, paño fenestrado estéril. • Catéteres intravenosos tipo tambor. • Suturas cutáneas adhesivas. • Compresor de goma (torniquete). • Antiséptico, gasas estériles, esparadrapo hipoalergénico. • Equipo de perfusión, con suero montado. • Seguir las instrucciones de utilización de la casa comercial que suministra el catéter.
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Realización del procedimiento
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Lavarse las manos. Dar al paciente la información pertinente. Preparar el entorno preservando la intimidad. Elegir la zona de punción y colocar al paciente en la posición adecuada. Poner el compresor en situación correcta, cerca de la axila. Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces para una mejor repleción venosa. Otras medidas para lograrlo son: colocar la extremidad en declive varios segundos, friccionar el trayecto de la vena de dis-
Imagen 8. Precauciones con respecto al compresor
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Desinfectar ampliamente la zona de punción y colocar de nuevo el compresor. Ponerse la mascarilla, la bata estéril y los guantes estériles. Colocar el paño fenestrado sobre la extremidad dejando preparado el campo estéril. Intentar que el paciente se relaje e insistir en que no mueva el miembro en el que se le va a pinchar. Palpar el trayecto de la vena entre 2 y 3 cm por debajo del punto de punción con el segundo y tercer dedo de la mano no dominante y fijar la piel con ellos, o con el primer dedo, para facilitar el acceso. Introducir la aguja del catéter, con un movimiento suave y seguro, en la dirección del flujo sanguíneo, en un ángulo de entre 30º y 45º con la piel y siempre con el bisel hacia arriba, hasta que aparezca sangre en el trayecto del catéter, lo que indicará que se está en la luz de la vena. Una vez que se ha entrado en la vena, poner la aguja prácticamente paralela a la piel e introducirla unos 5 mm más (Ver Imagen 10). Ya efectuado el acceso, con la mano no dominante se retirará el compresor. Para no perder la esterilidad se usarán gasas estériles al retirarlo. Pedir al paciente que gire la cabeza mirando hacia el punto de punción y con la mandíbula inclinada sobre el pecho (para cerrar la yugular interna y evitar su canalización accidental). Colocar su brazo en ángulo de 90º respecto al cuerpo para facilitar el paso del catéter por las venas en la zona axilar (Ver Imagen 11). Introducir ahora el catéter de manera suave hasta la longitud deseada. Retirar la aguja y guardarla en el soporte plástico correspondiente (Ver Imagen 12). Retirar el mandril del catéter. Conectar el sistema de suero al catéter y comprobar la permeabilidad del mismo. Sujetar el catéter a la piel del paciente con las suturas cutáneas adhesivas y cubrirlo con un apósito estéril sobre el que se apuntará el día y la hora de colocación (Ver Imágenes 13, 14 y 15). Se tendrá que realizar una comprobación radiológica para verificar la correcta colocación del catéter.
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Del paciente • Se promoverá su máxima intimidad. • Elegir la vena para realizar la punción. Las venas de elección para llevar a cabo la técnica son, a la altura de la flexura del codo, la vena basílica y la cefálica. La basílica del brazo derecho es preferible porque tiene un trayecto más directo a la vena cava (Ver Imagen 9). • Colocar al paciente en la posición más adecuada: decúbito supino con la extremidad extendida, en rotación externa, ligera abducción y apoyada sobre una superficie plana.
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tal a proximal, aplicar calor a la extremidad y dar golpes suaves con el dedo sobre la vena, lo que favorece la dilatación venosa. Una vez elegida la vena en la que se va a realizar el acceso, se soltará momentáneamente el compresor para preparar el campo de punción de una manera estéril. Preparar sobre el paño no fenestrado todo el material estéril a utilizar: − Catéter. − Gasas estériles impregnadas en antiséptico. − Gasas estériles secas. − Bata, guantes, paño fenestrado, estériles. − Suturas cutáneas adhesivas.
Imagen 9. Las venas de elección son la basílica y la cefálica 5
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Imagen 10. Poner la aguja prácticamente paralela a la piel e introducirla
Imagen 12. Guardar la aguja en el soporte de plástico correspondiente
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Imagen 11. Colocar el brazo en ángulo de 90º respecto al cuerpo
Imágenes 13, 14 y 15. Sujetar el catéter con las suturas cutáneas adhesivas y cubrirlo con un apósito estéril
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Recoger y desechar el resto del material utilizado. Verificar la velocidad de perfusión. Quitarse la mascarilla, los guantes y la bata. Lavarse las manos. Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
Posibles complicaciones Si, una vez canalizada la vena, al deslizar el catéter aparece resistencia, se deberá parar la técnica para no forzar la entrada del mismo, ya que se podría romper la vena. Para intentar finalizar la introducción del catéter se podrá masajear el recorrido de la vena; si aun así no progresara, habrá que abandonar la técnica e intentarlo de nuevo. Nunca se retraerá el catéter a través de la aguja metálica por el riesgo de crear un émbolo. Para retirar el dispositivo se tirará simultáneamente del catéter y de la aguja. 6
En caso de arritmias cardiacas, éstas pueden deberse a la excesiva introducción del catéter, que estimulará tejido miocárdico provocando las arritmias. Será útil tener monitorizado al paciente a la hora de realizar la técnica; si aparecen arritmias, cesar la introducción y, siempre habiendo quitado la aguja metálica de la vena, retirar ligeramente el catéter. Si se produjese reacción vagal por el dolor o por la impresión de ver la sangre, y si fuese necesario, se abandonaría la técnica y se colocaría al paciente en posición de Trendelemburg.
Cuidados posteriores
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Valorar el estado del paciente durante y al acabar la técnica por si pudiese aparecer alguna reacción inesperada, como podría ser una reacción vagal o arritmias cardiacas. Dejar todo reflejado en la hoja de enfermería.
técnicas y procedimientos habituales en enfermería
Te conviene recordar...
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El acceso intravenoso central con catéter por vía periférica es una técnica que consiste en llegar con un catéter desde una vena periférica hasta la desembocadura de la vena cava. Es necesario obtener del paciente la información acerca de su estado de salud, alergias y tratamientos que está recibiendo y que pudieran contraindicar la técnica. Está contraindicado el uso de venas con infección, infiltración o trombosis. El objetivo del compresor es interrumpir el retorno venoso y, con ello, lograr la repleción de las venas, pero no interrumpir el flujo arterial. Si al deslizar el catéter aparece resistencia, se deberá parar la técnica para no forzar la entrada del mismo, ya que se podría romper la vena.
ACCESOS VENOSOS CENTRALES Concepto El reservorio consiste en un portal de titanio con una membrana de silicona comprimida a alta presión. Esta membrana es de silicona y permite múltiples punciones. Tipo Port-a-Cath (Ver Imágenes 16 y 17), es decir, todo el dispositivo completo que se utiliza como catéter central con reservorio subcutáneo. El portal se conecta a un catéter de silicona y la base posee orificios para su fijación a los tejidos (Ver Imagen 18). Es el dispositivo o cámara de titanio con una membrana de silicona autosellante unida a un catéter tunelizado bajo la piel (Ver Imagen 19).
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Contraindicaciones
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Lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción. Imposibilidad de poder realizar una técnica estéril (aun en los casos de emergencia deben seguirse los pasos de antisepsia). Edematización en la zona de punción. Dolor durante la perfusión de líquidos a través del catéter.
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Objetivos Administración rápida de líquidos y drogas. Monitorización de la presión venosa central.
Administración de medicamentos incompatibles. Disminución de venopunciones. Facilidad de canalización de múltiples y continuas muestras de laboratorio. Administración de: − Citostáticos. − Drogas. − Hemoderivados. − Nutriciones parenterales. − Sueroterapia. − Otros fluidos, como contrastes para pruebas diagnósticas.
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Imagen 18. Portal
Imágenes 16 y 17. Reservorio
Imagen 19. Colocación del reservorio 7
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Inflamación al prefundir líquidos. Resistencia o imposibilidad de perfusión.
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Tener todo el material preparado para la técnica.
Realización del procedimiento Precauciones
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Minimizar el riesgo de infección relacionada con el catéter. Mantener el catéter permeable y aséptico. Prevenir las posibles complicaciones.
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Situar al paciente cómodamente. Explicarle la técnica. Lavado de manos. Colocar un paño estéril. Colocar en el paño: − Aguja especial para punción de reservorio. − Gasas estériles. − Jeringa de 10 cm3 cargada con suero fisiológico. − Jeringa de 10 cm3 cargada con 6 cm3 de heparina diluida. − Gasas con povidona yodada. − Tapón de heparina.
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Ponerse los guantes estériles. Poner tapón de heparina en aguja especial para punción. Purgar dicha aguja con parte de los 10 cm3 de suero fisiológico y clamparla (Ver Imágenes 20 y 21). Dejar conectada la jeringa en la aguja. Pintar con povidona yodada la zona de punción. Siempre extender la povidona de dentro hacia fuera. Con la mano no dominante sujetar el reservorio subcutáneo, con los dedos pulgar e índice. Con la mano dominante coger la aguja especial purgada con suero fisiológico y la jeringa. Indicar al paciente que coja aire profundamente. Insertar la aguja en el centro del reservorio, sujetado a la vez con la mano no dominante, hasta notar un tope y un sonido metálico, que es el tope del reservorio. Desclampar la aguja especial e introducir los 10 cm3 de suero fisiológico. Antes de introducir el suero total, aspirar una pequeña cantidad para ver si el catéter tiene buen retorno venoso. Terminar de introducir todo el suero fisiológico y clampar. Retirar la jeringa de 10 cm3. Colocar un apósito con gasa de povidona yodada alrededor de la aguja especial de punción. Sujetar con apósito transparente (Ver Imágenes 22 a 31).
Información al paciente
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Explicar al paciente que notará un pinchazo en la zona de colocación del catéter. Notificar a la enfermera cualquier molestia. Procurar no tocar la zona de punción. Evitar tirones bruscos o enganchones con algún objeto para evitar que la aguja rasgue la piel al salirse. No realizar ejercicios bruscos.
Preparación Del material • Paño estéril. • Guantes estériles. • Gasas estériles. • Dos jeringas de 10 cm3. • Povidona yodada. • 10 cm3 de suero fisiológico. • 6 cm3 de heparina diluida de 20 UI vial. • Aguja especial para punción de reservorio. • Tapón de heparina. Del paciente • Colocarle sentado cómodamente y con la espalda recta. • Informarle de la técnica.
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Del personal • Lavado de manos. • Guantes estériles.
Imagen 20. Situar el tapón de heparina para punción 8
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Imagen 21. Purgar la aguja
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Imagen 26. Desclampar la aguja
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Imagen 28. Introducción de todo el suero fisiológico y clampaje
Imagen 30. Colocar un apósito con gasa alrededor de la aguja
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Imagen 25. Inserción de la aguja en el centro del reservorio © M.C. Gallego
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Imagen 24. Cojer aguja especial en el centro del reservorio
Imagen 23. Sujección del reservorio subcutáneo
Imagen 27. Aspirar una pequeña cantidad por el catéter © M.C. Gallego
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Imagen 22. Cubrir la zona de punción con povidona yodada
Imagen 29. Retirada de la jeringa © M.C. Gallego
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Imagen 31. Sujeción del apósito transparente 9
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Para extracción de analítica • Pasar los 10 cm3 de suero fisiológico. • Aspirar hasta 10 cm3 de sangre, clampar y desechar. • Conectar otra jeringa de 10 cm3 limpia y desclampar. • Extracción del volumen de sangre necesario para analítica y clampar. • Conectar otra jeringa con 10 cm3 de suero fisiológico y desclampar. • Introducir los 10 cm3 íntegros de suero fisiológico y clampar. • Conectar jeringa de 10 cm3 cargada con 6 cm3 de heparina diluida y desclampar. • Introducir los 6 cm3 de heparina diluida y clampar. • Terminada la extracción, retirada de la aguja: − Sujetar con la mano no dominante el reservorio subcutáneo. − Sujetar con la mano dominante la aguja especial de punción. − Tirar de la aguja especial a la vez que se sujeta el reservorio.
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Colocar un apósito hemostático (Ver Imágenes 32 a 35).
Para sellado de catéter • Pasar los 10 cm3 de suero fisiológico, clampar. • Conectar otra jeringa de 10 cm3 con 6 cm3 de heparina diluida y desclampar. • Introducir los 6 cm3 íntegros de heparina diluida y clampar. • Retirada de la aguja: − Sujetar con la mano no dominante el reservorio subcutáneo. − Sujetar con la mano dominante la aguja especial de punción. − Tirar de la aguja especial a la vez que se sujeta el reservorio.
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Colocar un apósito hemostático.
Posibles complicaciones Problema Resistencia no habitual a la administración o imposibilidad de extracción de muestras de sangre.
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Posibles causas • La aguja no ha penetrado completamente la membrana.
Imagen 32. Aspirar sangre, clampar y desclampar 10
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El catéter puede estar bloqueado debido a: − Movimiento del portal o del catéter. − El extremo del catéter está apoyado en la pared o vena. − Acodamiento del catéter. − Formación de fibrosis. − El catéter está ocluido.
Soluciones • Rectificar la posición de la aguja y verificar que su emplazamiento es correcto inyectando solución salina normal. • Cambiar la posición del paciente moviendo el torso y los brazos para movilizar el catéter. • Revisar si existe una obstrucción externa, cierre del tubo de extensión o acodamiento. • Limpiar el sistema con 20 ml de solución salina normal para verificar la situación. • Notificar al facultativo, que indicará desobstrucción con uroquinasa si fuera preciso. • Dosis de uroquinasa: − Uroquinasa de 100.000 unidades. − Diluirla con 10 cm3 de suero fisiológico. − Coger 0,5 cm3 y volver a diluirla en 2 cm3 de suero fisiológico.
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Dejar puesto en reservorio durante 15 minutos y comprobar el retorno venoso. Dicha operación se puede hacer hasta tres veces. Comunicar al facultativo si no ha sido efectiva la desobstrucción y seguir sus pautas.
Cuidados posteriores
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Vigilar la aparición de signos de infección o inflamación en la zona de inserción, así como la aparición de edemas. Vigilar la aparición de edema en el brazo del lado donde esté colocado el catéter por posible trombosis. Heparinización de catéter, por lo menos una vez al mes. Dar pauta de heparinización para realizarse en centros de salud en caso de no poder asistir a un centro hospitalario. Facilitar material en casa para la posible heparinización en cualquier centro. Informar al paciente de que avise ante cualquier síntoma o signo de nueva aparición.
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Para perfusión de medicación o cualquier otro fluido Conectar directamente el fluido pertinente tras los pasos anteriores. Desclampar e iniciar perfusión.
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Imagen 33. Extraer sangre necesaria para analítica
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técnicas y procedimientos habituales en enfermería
Imagen 34. Introducción del suero fisiológico y clampaje
Imagen 35. Colocar la jeringa con heparina diluida
Te conviene recordar...
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El reservorio consiste en un portal de titanio con una membrana de silicona comprimida a alta presión. Esta membrana es de silicona y permite múltiples punciones. El portal se conecta a un catéter de silicona y la base posee orificios para su fijación a los tejidos. Algunas contraindicaciones para esta técnica pueden ser las lesiones cutáneas infecciosas en el sitio de la punción, la imposibilidad de poder realizar una técnica estéril, la edematización en la zona de punción, el dolor durante la perfusión de líquidos, la inflamación al prefundir líquidos o la resistencia o imposibilidad de perfusión.
PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) Concepto La presión venosa central (PVC) es la presión que hay en los grandes troncos venosos intratorácicos (venas cavas) o en la aurícula derecha. Refleja de forma directa la presión de esta aurícula y de forma indirecta la presión de llenado del ventrículo derecho y la capacidad de éste para recibir y expulsar sangre. Por tanto, puede ser un indicador indirecto de la volemia. Sus valores están íntimamente relacionados con el volumen de retorno (volemia), el tono venoso, la presión intratorácica y la función ventricular derecha. La elevación de los tres primeros aumentará los valores de la PVC. Asimismo, una función ventricular deprimida también elevará los valores de PVC al no ser capaz de eyectar el ventrículo toda la sangre recibida. Normalmente, la PVC se lee como un valor medio que oscila entre 2-8 mmHg, es decir, 2,7 y 10,8 cm H2O positivos.
Objetivos
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Conocer la presión en la vena cava o la aurícula derecha. Evaluar la volemia y el estado de hidratación del paciente. Valorar la capacidad funcional del corazón derecho. Valorar la respuesta al tratamiento pautado.
Contraindicaciones La única contraindicación de la medición de la PVC es cuando su determinación demore una actividad asistencial urgente, puesto que la PVC no es un parámetro vital de primer orden y su determinación no es urgente.
Precauciones
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Comprobar la correcta tolerancia del paciente al decúbito, desconexión de la ventilación mecánica o drogas (en caso de poder realizarse) durante la medición.
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Mantener la asepsia y la intimidad en todo momento. Idealmente tiene que existir una luz de la vía venosa central dedicada exclusivamente a la medición de la PVC. Dicha luz podrá mantenerse permeable con la infusión continua de sueroterapia o heparinizándola. Cuando se estuviera utilizando para infundir medicación u otras soluciones habrá de tenerse en cuenta: − Antes de efectuar la medición de la presión venosa central deberá lavarse dicha luz con suero salino. − Si por dicha luz se estuviera administrando medicación potencialmente peligrosa (p. ej.: catecolaminas) no se llevará a cabo un lavado enérgico de la vía con la finalidad de no introducir un bolo de medicación en el paciente. Consultar el protocolo de la unidad en ese caso.
Información al paciente El paciente será informado del propósito, el procedimiento y los posibles efectos adversos de la medición. Se incidirá en señalar que la técnica es indolora, rápida, segura y de muy sencilla realización.
Preparación Del material (Ver Imagen 36) • Equipo desechable de presión venosa central con llave de tres vías (llave en forma de T que presenta permeables tres de sus extremos). • Manómetro o regla de medición (longitud de 30 cm y graduada en centímetros) que se acopla al pie de gotero con equipo nivelador (nivel de burbuja o escuadra de 90º). • Suero fisiológico (las soluciones glucosadas pueden artefactar la medición al ser viscosas). • Sistema de suero convencional (a menudo ya viene incorporado en el sistema de PVC). • Pie para infusiones IV. • Gasas estériles. • Guantes estériles. 11
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Cerrar la llave del sistema de suero de purgado.
Del paciente Idealmente se colocará al paciente en decúbito supino sin almohada y con la cama a 0º. De no ser tolerada esta posición, se variará la misma anotándola siempre junto con el nivel de PVC que se corresponde con dicha medición (si se varía la posición del paciente será necesario variar también el nivel del 0 en la escala del manómetro para una correcta medición). • Localización del nivel de la aurícula derecha: este nivel se corresponde con el cuarto espacio intercostal de la línea media axilar y representa el 0 en la escala del manómetro (Ver Imagen 39). • Para la medición de la PVC es necesario que el paciente tenga insertado un catéter que llegue a la altura de las venas cavas o la aurícula derecha. Este catéter podrá ser una vía central o bien una vía periférica tipo Drum® que alcance el nivel comentado. La correcta colocación de dicho catéter deberá ser comprobada con radiografía de tórax (el extremo más distal del catéter es radiopaco). Si el catéter consta de varias luces, la medición normalmente se hará por la vía más distal. • Deberá comprobarse la permeabilidad del catéter por el cual se va a efectuar la medición e idealmente se cerrarán todas las infusiones que van al paciente durante la medición. • Durante la medición de la PVC habrá que desconectar al paciente de la ventilación mecánica si estuviera conectado a la misma, siempre que sea posible. De no serlo, se anotará en el registro de enfermería
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© A. Herráiz
Imagen 36. Material necesario para PVC
− Girar la llave de tres pasos a la posición que conecta el sistema de suero con la prolongación que va al paciente y abrir el suero para purgarlo. Ahora todos los sistemas se encuentran purgados (Ver Imagen 38).
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© A. Herráiz
Del personal • Lavado de manos. • Instalar la regla graduada en el pie de goteo de tal forma que la escala numerada quede situada en un eje vertical y la escuadra o sistema de nivel queden paralelos al plano del suelo (Ver Imagen 37). • Insertar el equipo desechable de presión venosa central en la escala graduada para que la llave de tres vías quede situada en la parte inferior. • Purgado del sistema de PVC: conectar el sistema de suero a la parte izquierda de la llave de tres vías (la parte derecha de la llave presenta un sistema que es el que se conecta con el catéter del paciente por donde se realizará la medición): − Verificar que la llave de la escala vertical de medición está abierta. − Girar la llave de tres pasos a la posición que conecta el suero con el manómetro y abrir el sistema hasta alcanzar un nivel en el manómetro de más de 20 cm aproximadamente. Es importante que no haya burbujas porque esto artefactaría la medición.
© A. Herráiz
Imagen 38. Llave de tres vías: conexión suero-manómetro
Imagen 37. Instalar manómetro en el pie de goteo con llave de tres pasos en la parte inferior 12
Imagen 39. Punto cero de la escala coincidiendo con la línea axilar media del usuario
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que la medición se realizó con el paciente conectado a ventilación mecánica (la ventilación mecánica se hace con presión positiva que eleva la PVC). Durante la medición de la PVC el paciente no debe moverse, pues la medición se ve alterada en 2-3 cm H2O.
© M.J. Díaz
técnicas y procedimientos habituales en enfermería
Realización del procedimiento
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Conectar el extremo del sistema de PVC del paciente con la vía central del mismo por donde se va a llevar a cabo la medición. Previamente se le pedirá que haga una inspiración profunda seguida de una maniobra de Valsalva para crear presión positiva intratorácica y evitar una embolia gaseosa durante la desconexión. Realizarlo con ayuda de los guantes y gasas estériles. Abrir la llave del sistema de suero con la llave de tres vías en posición suero-paciente (Ver Imagen 40) e infundir unos ml de suero para poder valorar la permeabilidad de la vía por donde se efectuará la medición. Hacer coincidir el punto cero del manómetro con el nivel de la aurícula derecha (cuarto espacio intercostal línea medio axilar) con ayuda de la escuadra o sistema de nivel presente en el equipo de PVC. Medición de la PVC (para facilitar la mejor visualización de la imagen el suero ha sido teñido de rojo): − Situar la llave en la posición manómetro-paciente. El nivel de fluido caerá primero rápidamente. Posteriormente se estabilizará y oscilará con los movimientos respiratorios. − La ausencia de fluctuación puede indicar acodamientos o que el catéter esté pegado a la pared venosa. Se pedirá al paciente que tosa o que haga una inspiración profunda para variar la posición del catéter. − Un descenso rápido de la columna de agua puede indicar fugas en el sistema. Se comprobará la estanqueidad de las conexiones. El nivel de la PVC se lee cuando el descenso de la columna de agua se ha estabilizado y normalmente al final de una espiración (colocar los ojos en el mismo plano del menisco de la columna de agua del manómetro). Este valor se corresponde con la PVC medida en centímetros de agua. Actualmente es posible la medición de la PVC a través de manómetros digitales que se conectan directamente al catéter del paciente. Éstos miden en mmHg, con una relación de 1 mmHg igual a 1,36 cm H2O. Repetir la lectura para conseguir mayor precisión en la medición.
Imagen 40. Situación del catéter
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Girar la llave a la posición suero-paciente e iniciar la perfusión a la velocidad prescrita si estuviese indicado.
Posibles complicaciones
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Infección del catéter: se requiere una rigurosa asepsia durante el proceso, puesto que se va a acceder a una vía central. Movilización del catéter central: si accidentalmente se introduce la vía central, existe el riesgo teórico de lesionar estructuras cardiacas del corazón derecho: aurícula, válvula tricúspide o ventrículo. Esta complicación se puede sospechar por la presencia de extrasístoles auriculares o ventriculares en la monitorización del ECG del paciente. Embolia gaseosa: se evitará pidiendo al paciente que realice una inspiración profunda y posterior maniobra de Valsalva (para crear presión positiva intratorácica) antes de proceder a la conexión de la vía central y el sistema de PVC, evitando así la entrada de aire. Riesgo de hipervolemia/hipovolemia: se evitará comprobando la velocidad de la perfusión de sueros al nivel pautado una vez efectuada la medición.
Cuidados posteriores
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Colocar al paciente en una posición cómoda. Reiniciar la perfusión de sueroterapia y/o medicación a la velocidad pautada. Registrar la medición con fecha, hora, posición del paciente, velocidad de sueroterapia o drogas si las hubiere, valores de ventilación mecánica si la hubiera y valor de PVC.
Te conviene recordar...
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La presión venosa central (PVC) es la presión que hay en los grandes troncos venosos intratorácicos (venas cavas) o en la aurícula derecha. La única contraindicación de la medición de la PVC es cuando su determinación demore una actividad asistencial urgente. Es importante comprobar la correcta tolerancia del paciente al decúbito, la desconexión de la ventilación mecánica o las drogas durante la medición, mantener la asepsia y la intimidad del paciente en todo momento. Idealmente se colocará al paciente en decúbito supino sin almohada y con la cama a 0º. De no ser tolerada esta posición, se variará la misma anotándola siempre junto con el nivel de PVC que se corresponde con dicha medición. Después del procedimiento habrá que colocar al paciente en una posición cómoda, reiniciar la perfusión de sueroterapia y/o medicación a la velocidad pautada y registrar todos los datos significativos en las hojas correspondientes.
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Curso DAE de enfermería
BIBLIOGRAFÍA • • • • • • • • • • • • • •
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