TEMA8: FARMACOS ANALGESICOS OPIOIDES

Analgésicos Opioides Complejidad del sistema

1.- Lugar y mecanismo de acción 2.-Relevancia relativa de cada receptor 3.-Tipo de analgésico opioide 4.- Aspectos Farmacocinéticos 1 .- Lugar y mecanismo de acción

 Unión a receptores opioides

localizados en SNC y SNP.

 Diferentes receptores opioides (μ, , δ, , κ y ORL1)

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 Diferentes distribuciones y densidades 2. Relevancia relativa de los receptores

 Receptor μ: : Componente fundamental del sistema opioide para las acciones de morfina.

 Cooperación entre receptores: μ −δ MECANISMOS DE ACCIÓN OPIOIDES A.-Los receptores opioides están acoplados a proteínas Gi/G0 B.-Su activación produce inhibición de AMPc y aumenta la

apertura canales potasio.

C.-El aumento de la conductancia para potasio produce

hiperpolarización y

altera la liberación de diferentes neurotransmisores´. D.- Activación PKC, fosfatil-inositol.

3.- Tipo de fármaco analgésico opioide

 Agonistas puros (μ) MORFINA, FENTANILO METADONA CODEÍNA

PEPTIDINA,TRAMADOL,

OXICODONA HIDROMORFONA

 Agonistas(κ) antagonistas (μ)

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PENTAZOCINA , NALBUFINA , BUTORFANOL

 Agonistas parciales (μ) BUPRENORFINA •

4.- Aspectos farmacocinéticos Absorción Distribución Metabolismo Eliminación

Absorción de morfina oral ■ Equivalencia de las formulaciones/preparados ■ Aplicabilidad de resultados de voluntarios a pacientes ■ Acumulación de morfina  R.S. de Cmax y Tmax de morfina oral ¿factores responsables de la variabilidad? ■ Formulación ■ Sujetos ■ Duración del tratamiento •

Metabolismo: –

Meperidina : metabolito tóxico

–

Morfina : metabolitos “activos”

–

Indices metabolitos morfina en plasma –

–

Gran variabilidad: edad

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función renal vía de administración Utilización clínica de opioides •

1.- ¿Qué opiaceo ?

•

2. ¿Con qué frecuencia de administración?

•

3. ¿Por qué vía?

•

4. ¿Problemática del tratamiento crónico?

•

1.- Elección del Opiaceo

•

a.- Eficacia –

amplio rango de dosis y alto techo analgésico

–

Agonista puro, mixto o parcial.

–

b. Rapidez de comienzo y duración de efecto :

-rapidez: “medicación a demanda -larga duración: menor número de tomas/día –

c. Efectos secundarios

-Comunes y específicos •

2.- Frecuencia de administración

“El dolor continuo precisa medicación regular” Intervalos según duración del efecto  Administración “a demanda” si aparece dolor adicional � •

3.- Vías de administración

.-Cómodas y de larga duración de efecto:  Oral  Sublingual

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 Transdérmica .- De segunda elección:  Rectal  Subcutánea .- Especiales  Intravenosa  Epidural , intratecal , intraventricular •

4.- Problemática del tratamiento crónico Progresión de la enfermedad

 Respuesta a opiaceos  Tolerancia  Dependencia  Adicción CLASIFICACIÓN FARMACOS 1.-Agonistas Puros: Morfina, Heroína, Peptidina, Metadona, Fentanilo, Tramadol, Codeína, Oxicodona y Hidromorfona 2.-Agonistas-Antagonistas: Pentazocina y Butorfanol 3.-Agonistas Parciales: Buprenorfina 4.-Antagonistas: Naloxona y Naltrexona, Metilnaltrexona

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La heroína se desarrolló comercialmente por la compañía Bayer Pharmaceutical…. …… y se lanzó al mercado en 1900 para varios usos medicinales incluyendo la supresión de la tos. El jarabe relajante de la señora Winslow era indispensable para ayudar a las madres y al personal que cuidaba niños. Contenía un grano (65 mg) de morfina por onza, y en realidad calmaba a los niños inquietos. También relajaba a las madres después de un día pesado de trabajo. Se promocionaba en libros de cocina, calendarios y tarjetas de intercambio (trading cards) como la que se mustra aquí.

Morfina: •

Bienestar, euforia, sedación,

•

Analgesia: No existe techo terapéutico( la analgesia aumenta hasta la anestesia)

•

Depresión respiratoria

•

Miosis, hipotermia

•

Depresión motilidad intestinal

•

Bradicardia, nauseas, vómitos

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•

Alteraciones endocrinas:

PRL y

•

Tolerancia y dependencia física y psíquica

•

Absorción eficaz diferentes vías

•

Tras la administración i.V. comienzo de acción a los 6-30 minutos

•

Metabolismo: glucuronoconjugación y CYP:2D6

•

Vida media corta 3-4 horas

•

Pasa BHE

LH, FSH y ACTH.

Morfina: Indicaciones y Efectos Indeseables Indicaciones: Dolores agudos y crónicos de intensidad alta. •

Efectos indeseables: No tolerancia, estreñimiento, miosis, retención urinaria. Tolerancia , nauseas, vómitos, depresión respiratoria, hipotensión

postural AGONISTAS PUROS PRINCIPALMENTE µ PETIDINA O MEPERIDINA Dolantina Demerol) .- 10 veces menos potente que morfina .- Tiempo de vida medio corto, .- Estreñimiento, anticolinérgico, .- No indicada en ancianos. Mayor toxicidad cardiaca y riesgo de

convulsiones, sobre todo asociados a

IMAO o en Insuficiencia Renal .-Dolores agudos. CYP:2D6 •

METADONA: ( Metasedin)

•

Mayor potencia morfina,

•

Vida media intermedia,

•

Iguales efectos indeseables que morfina pero produce menor euforia. 7

•

Dolor crónico y mantenimiento adictos.

•

CYPs: 1A2,2D6,3A4, inhibe 2D6

•

TRAMADOL: (Adolonta,Ceparidin,Tioner

•

Tradonal,Tralgiol, Zytram) .- Menor potencia morfina, .-Tiempo vida media intermedia. .-Produce poca depresión respiratoria. .-Dolores moderados. .-CYP: 2D6 y 3A4

•

A dosis altas aumenta la TA y FC

•

FENTANILO: (DUROGESIC )

•

50 veces o más potente que morfina

•

Se usaba principalmente anestesia, vida media corta. Dolor fuerte e irruptivo

•

Iguales efectos indeseables morfina, menor cardiotoxicidad , menor liberación histamina mejor tolerado insuficiencia renal.

•

CYP: 2D6 y 3A4

•

Formas de adminisración : parches, aerosol ( Nalssafent), tabletas bucales( Fentora)

•

CODEINA: (Codeisan ) .CYP: 3A4 Antitusigeno Fentanilo aerosol nasal (Nassalfent)

•

Indicaciones : dolor irruptivo oncologico 8

•

En ensayo clínico faseIII

•

Una nebulización cada cuatro horas

•

Efecto a los 15 o 20 minutos.

•

Alta satisfacción pacientes

Fentanil bucal ( Fentora) •

Fentora: utiliza la técnica Ora Vescent. Causa una reacción efervescente con la saliva, permite que la tableta se disuelva rápidamente y la absorción es rapida y mayor que con pastillas, efectos a los 15 min comparados con los 35-40 de las pastillas normales

AGONISTAS PUROS PRINCIPALMENTE µ HIDROMORFONA ( JURNISTA) Derivado semisintético de la morfina Es 5 veces más potente que morfina Administración cada 24 horas OXICODONA ( OXYCOTIN y OXYNORM) Es derivado de tebaina Efecto analgésico mediado parcialmente por receptor µ y k Su metabolización hepática CYP450 enzima CYP2D6 a OXIMORFONA y NOROXICODONA INACTIVO; interacciona con fármacos con igual vía de metabolismo Evidencia neuropatía periférica BIEN TOLERADA LC con 40% de fase rápida y el resto se libera en 6 horas. LI por todas las vías de administración 9

AGONISTAS-ANTAGONISTAS MIXTOS •

Tienen actividad por diferentes receptores ,con escasa actividad 

•

Producen menor depresión respiratoria

•

Efectos : desorientación, cansancio, mareos vértigos, nerviosismo

•

PENTAZOCINA:

•

Menos potente morfina,

•

Escasa absorción oral, vida media corta,

•

Dolores agudos

•

TAQUICARDIA E HIPERTENSIÓN. CYP: 2D6

•

Contraindicada en pacientes con infarto de miocardio o angina de pecho

•

BUTORFANOL = PENTAZOCINA

•

Pero tiene mayor potencia analgésica. CYP: 2D6

•

NALBUFINA = PENTAZOCINA

•

Menos efecto sobre corazón y presión

AGONISTAS PARCIALES ( Y  ) BUPRENORFINA: .-Mayor potencia que morfina .-Vida media larga .-Dependencia muy lenta, no produce ni estreñimiento ni alteraciones

cardiovasculares, .- Dolores agudos ,crónicos y dependencia. Efectos Indeseables Opioides •

Sedación y somnolencia

•

Depresión respiratoria (disminuye la respuesta al aumento del CO 2)

•

Hipotermia hipotalámica con diaforesis 10

•

Miosis

•

Náuseas y vómitos: •

Frecuentes en la 1ª administración y en posición erguida

•

Ceden con : Metoclopramida , Haloperidol , Domperidona

•

Rigidez muscular

•

Hipotensión arterial y bradicardia brusca tras dosis altas

ANTAGONISTAS PUROS 1-NALOXONA: absorción oral buena, vida media corta 2.-NALTREXONA: mayor potencia naloxona, tiempo de vida media larga. 3.- Se pueden utilizar en caso de intoxicación con opioides 4.- Metilnaltrexona.No pasa BHE. Tratamiento estreñimiento por morfina o fármacos opioides. Administración subcutanea cada 48 horas.

USO CORRECTO DE LOS OPIOIDES 1.- ANALGESIA: Potencia Tiempo latencia Duración 2.- FARMACOCINETICA: Vías de administración Metabolismo hepático

Conocimiento Estratégico •

Los ancianos tienen mayor probabilidad de desarrollar efectos adversos por analgésicos.

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•

Los ancianos parecen ser mas sensibles a las propiedades analgésicas, especialmente de los opioides.

•

Comparado con jóvenes una simple dosis de opioides (morfina y otros opioides) de acción inmediata provee al anciano mayor intensidad y tiempo del alivio del dolor.

•

La incidencia de adicción a derivados opioides prescritos por patologías especificas en ancianos es muy baja.

•

La baja tasa de prescripción de opioides esta en directa relación al escaso conocimiento y entrenamiento en el uso de estos fármacos y a las presiones de políticas de salud y presiones sociales generadas por miedo al uso ilícito de los mismos.

SINDROME DE ABSTINENCIA 1.- SINTOMAS: ansiedad, inquietud e irritabilidad calambres musculares, disforioa, nauseas sudoración, diarrea, síntomas refriado, midriasis 2.-TRATAMIENTO: clonidina, sedantes y agonistas opioides, matadona y buprenorfina

Escala de Expresión Facial

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Escalas Numéricas Escala numérica verbal 0

NO dolor

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MÁXIMO dolor imaginable

Escala de graduación numérica

Escala Objetiva: Observación de comportamientos y actitudes del paciente •

Expresión facial

•

Movilidad

•

Tensión muscular

•

Postura corporal

•

Presión arterial

•

Frecuencia cardiaca

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Escalas de Valoración del Dolor VENTAJAS •

Pone valor objetivo a la experiencia dolorosa.

•

Todos utilizamos el mismo lenguaje.

•

Evitan sesgos derivados de nuestras creencias y percepciones.

•

Permiten evaluar de forma continua el dolor.

•

Uso sencillo. Útiles para todos los tipos de dolor.

•

Se pueden aplicar a niños, adultos y ancianos independientemente del nivel cultural.

INCONVENIENTES •

Dificultad de utilización ocasional con ancianos debido a: Los trastornos de memoria ya que dificultan la recogida de

información. Pueden tener disminuida la capacidad de abstracción. Habitualmente les duele en más de una zona

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Educación terapéutica al paciente Es más efectiva la educación individualizada con un lenguaje sencillo. •

Para reforzar la información oral es importante que los pacientes reciban información escrita sobre la importancia del tratamiento del dolor, las diferentes formas de tratamiento y sus efectos adversos.

•

La adecuada información del paciente es una de las formas más eficaces de tratar el dolor, en combinación con adecuados protocolos analgésicos.

•

Esto implica incremento de la confianza del paciente y disminución de los niveles de ansiedad. El dolor está ligado a la ansiedad y puede

reducirse con una correcta preparación y educación preoperatoria.

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Metadona puede ofrer ventajas frento a otros opioides en el tratamiento crónico del dolor

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